脓毒症脓毒症休克诊治指南-2019年
2019脓毒血症指南医生版
10.建议大多数脓毒症或感染性休克相关的严重感染的抗生 素疗程为7-10天。（弱推荐）。
11. 建议对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡 萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减 少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程（弱推荐）。
如果非感染所致的严重炎症反应的患者，高度怀疑并发脓毒症 或感染性休克，提示可以行抗菌药物治疗
5.优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学/ 药效动力学原理以及每种药物的特性（BPS）。
·肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生 率较高和耐药菌感染的易感性较高
·积极的液体复苏导致细胞外容积迅速扩张，对大多数抗菌药物 而言分布容积增加了
Sepsis定义
Sepsis 2.0
器官功能障 碍的指标 严重脓毒血症 脓毒性休克
1991年
Sepsis 1.0 =SIRS(2项)+感染
2019年
2019年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Sepsis 3.0
感染引起的 宿主反应失 调的危及生 命的器官功 能障碍
Sepsis-3新定义 感染引起宿主反应失调导致的危及生命 的器官功能障碍。 感染性休克是指脓毒症伴循环及细胞/ 代谢功能障碍。
3.一旦确定病原体及药敏结果和/或临床体征充分改善，需 要将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗（BPS）
经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的 流行病学特点有关的很多复杂问题。
D. 抗生素治疗
由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经验性 抗生素治疗方案宁可过度治疗。
脓毒性休克诊疗规范2019版
脓毒性休克诊疗规范（2019年版）一、适用对象第一诊断为脓毒性休克（ICD-10：A41.900x003）二、诊断依据根据《中国重症医学专科资质培训教材》中脓毒症及感染性休克诊断和疗效标准（管向东陈德昌严静主编，人民卫生出版社，2019年，第3版），2016年脓毒症和感染性休克处理国际指南中国诊断与治疗指南（中华产科急救电子杂志，2017年8月第6卷第3期）。
诊断标准：1.脓毒症=感染+△SOFA≥2；2.感染性休克=脓毒症+持续低血压，接受充分的容量复苏治疗，仍然需要升压药物维持MAP≥65mmHg且Lac>2mmol/L。
序贯器官衰竭评分系统（SOFA评分）器官和系统指标0分1分2分3分4分呼吸系统氧合指数≥400 ＜400 ＜300 ＜200，呼吸支持＜100，呼吸支持凝血系统血小板计数( ×109 /L)≥150 ＜150 ＜100 ＜50 ＜20 肝脏胆红素( μmol/L) ＜20 20 ～＜33 33 ～＜102 102 ～＜104 ≥204循环系统平均动脉压≥70 mmHg 平均动脉压＜70 mmHg多巴胺＞15 或肾上腺素＞多巴胺＜ 5． 0或多巴酚丁胺( 任何剂量) *多巴胺5． 0 ～15或肾上腺素≤0.1 或去甲肾上腺素≤0． 1*多巴胺＞15 或肾上腺素＞0． 1 或去甲肾上腺素＞0． 1*中枢性系统Glasgow 评分15 13 ～＜15 10 ～＜13 6 ～＜10 ＜6肾脏肌酐( μmol/L尿量( ml/d) ＜110 110 ～＜171 171 ～＜300 300 ～＜440＜500≥440＜200注: * 儿茶酚胺类药物剂量单位为μg/( kg·min) ，至少1 h;1 mmHg =0. 133 kPa三、治疗方案的选择根据《中国重症医学专科资质培训教材》中脓毒症及感染性休克诊断和疗效标准（管向东陈德昌严静主编，人民卫生出版社，2019年，第3版），2016年脓毒症和感染性休克处理国际指南中国诊断与治疗指南（中华产科急救电子杂志，2017年8月第6卷第3期）。
2019中国感染性休克指南ppt课件
感染
• 初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合(1B) • 有明确病原学依据，考虑降阶梯治疗(1D) • 低水平的PCT可作为停用抗菌药物的参考(2C) • 疗程一般为7～10 d(2C) • 流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗 • 对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施(2C)
血压
15
缩血管药物
• 在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高MAP或减少去 甲肾用量(2B)；当其他缩血管药物未达到足够的MAP，可用 较大剂量的血管加压素用于挽救治疗
• 不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：(1) 应用去甲肾引起严重心律失常；(2)持续的高心输出量和低 血压；(3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联 合应用仍未能达到目标MAP时，用苯肾上腺素进行挽救治疗 (2C) （可减少每搏量）
中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%
8
初始复苏
推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中， 乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 (1 D )
EGDT可降低短期病死率，对远期病死率影响不大
9
液体与液体反应性
• 首选复苏液体为晶体液(1B) • 不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒性休克的液体复苏(2B)
11
碳酸氢钠
• 由低灌注引起的高乳酸血症，当pH值≥7.15时， 不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减 少血管活性药物的使用(2B)
12
血制品
• 建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血 症或急性出血的患者，可在Hb<70 g/L时输注红细胞， 使Hb维持在70～90 g/L(2B)
4
• 凝血障碍(国际标准化比值> 1.5)
2019脓毒症指南预览文档资料
证据等级
A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或升级的非随机
对照研究 C 非随机对照研究 D 个案报告或专家意见
2020/11/3
8
推荐程度
1 强 （recommend ） 2 弱 （suggest ）
2020/11/3
9
内
• 液体复苏 • 诊断 • 抗生素治疗 • 病因治疗 • 血管收缩药 • 正性肌力药 • 皮质类固醇 • 活化蛋白C
度。 (1D)
2020/11/3
30
F 血管加压类药物（2019）
• 1.推荐将MAP保持在≥65 mmHg(1C)。
➢ 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物 以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应 逐渐加量直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。 另外, 通过评估局部和全身灌注如血乳酸浓度和尿量确 定血压维护的终点。
2020/11/3
容
血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗
10
A 初期复苏（2019）
• 1、复苏的最初6小时目标
10.87-16.31 cmH2O
– 1) CVP
8-12 mmHg
Mechanical Ventilation 12-15mmHg
2020/11/3
18
C 抗生素治疗（2019）
• 3. 抗生素治疗的疗程一般为3～7天。对于临床反 应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷（包括中性 粒细胞减少症）的患者可能需要延长疗程。
4. 如果证实目前的临床症状是由非感染因素引起， 应该立即停止使用抗生素，以尽可能减少感染耐 药病原体或发生药物相关副反应的可能性。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2019规 (2)
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2019规范1. 简介中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2019规范是针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断和治疗制定的一套规范。
脓毒症脓毒性休克是一种严重的感染性疾病，往往导致多器官功能衰竭和死亡。
该指南旨在提供全面、系统和实用的治疗建议，以指导临床医生在治疗脓毒症脓毒性休克时的决策和操作。
2. 诊断标准脓毒症脓毒性休克的诊断标准包括以下几个方面： - 感染存在且证实或高度怀疑 - 存在全身炎症反应综合征（SIRS）的表现 - 存在明显的脓毒性休克的临床表现，如低血压、组织低灌注等3. 治疗原则治疗脓毒症脓毒性休克的原则包括以下几个方面： - 及早使用抗生素治疗，根据病原学和药敏试验结果选择适当的抗生素 - 给予液体复苏以纠正低血压和组织低灌注状态 - 支持性治疗，包括机械通气、肾脏替代治疗等 - 使用血管加压药物维持血压，如多巴胺、去甲肾上腺素等 - 控制炎症反应，如使用糖皮质激素等4. 治疗流程治疗脓毒症脓毒性休克的流程可根据以下步骤进行： 1. 早期评估和诊断：评估患者的病情和诊断脓毒症脓毒性休克，并尽早给予治疗。
2. 抗生素治疗：及早使用适当的抗生素治疗感染源。
3. 液体复苏：给予适量的液体复苏以纠正低血压和组织低灌注状态。
4. 血管加压药物应用：根据血压监测结果，使用血管加压药物维持血压稳定。
5. 支持性治疗：根据患者需要进行支持性治疗，如机械通气、肾脏替代治疗等。
6. 炎症反应控制：根据患者的病情和炎症反应程度，考虑使用糖皮质激素等药物来控制炎症反应。
5. 预后评估脓毒症脓毒性休克的预后评估是判断患者疾病严重程度和预后的重要指标。
常用的预后评估指标包括APACHE II评分、SOFA评分等。
6. 临床研究进展脓毒症脓毒性休克的治疗是一个不断进步的领域，临床研究对于指导治疗策略的制定具有重要意义。
近年来，随着对脓毒症脓毒性休克病理生理机制的深入研究，新的治疗方法和药物不断涌现。
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南ppt课件
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推荐意见
1.微生物：第一时间留取微生物（血液、痰液等）； 2.液体复苏：3h内30ml/kg的晶体液； 3.补液指标：脉压变化、被动抬腿、补液试验等； 4.复苏指标：MAP≥60mmHg以及LAC<2mol/L
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南
12
推荐意见
5.液体性质：初始选择晶体； 6.液体性质：不推荐羟乙基淀粉； 7.液体性质：可以联合白蛋白注射液；
18
推荐意见
25.器官支持、肾脏替代：CRRT；
26.器官支持、肾脏替代：肌酐升高或者少尿，无其他指征；
27.器官支持、机械通气：潮气量和平台压的选择；
28.器官支持、机械通气：俯卧位通气；
29.器官支持、机械通气：肌松时间。
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南
19
推荐意见
30.ARDS患者的液体复苏；
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南
13
推荐意见
8.输血治疗：Hb<7g/dL； 9.输血治疗：不预防性输血浆预防出血； 10.输血小板：计数以及出血或出血风险；
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南
14
推荐意见
11.抗感染：1h内尽快使用抗菌药物； 12.抗感染：广谱经验性抗感染治疗； 13.抗感染：药敏或临床症状改善后降阶梯治疗； 14.抗感染：优化药物剂量。
神经系统：意识状态（初期烦躁不安）；
镇静：三思而后行！
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南
7
诊断
至少符合两项，进一步行器官功能评分
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南
8
诊断
脓毒症休克 ：在脓毒症的基础上； 出现持续性低血压（SBP<90mmHg，MAP<70mmHg或者
《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南(2016)》解读-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2016）》解读
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（一）
1、多巴胺适用于下列哪一项病人（）
A、快速型心律失常风险很低
B、相对或绝对心动过缓
C、符合A与B项病人[正确答案]
D、低血压病人均适合
E、以上都是
2、指南中有关早期定向目标治疗的最新叙述是（）
A、可降低死亡率
B、对危重病人有害
C、不降低死亡率[正确答案]
D、宜用于轻症病人
E、以上都是
3、有关脓毒症诱导的低灌注补液量是（）
A、根据中心静脉压补液
B、开始3小时内给晶体液30ml/kg[正确答案]
C、初始1小时给500ml晶体液。
D、先给胶体液500ml
E、开始5小时内给晶体液30ml/kg
4、有关脓毒症与脓毒症休克，不推荐下列哪种液体（）
A、白蛋白
B、晶体液
C、羟乙基淀粉[正确答案]
D、平衡晶体液
E、生理盐水。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2019)
休克失代偿期的临床表现
血压进行性下降 70/50mmHg
脑灌流不足—— 表情淡漠，甚至昏迷 心灌流不足—— 心搏无力
脉搏细速
皮肤微血管瘀血——发绀、花斑
肾血流持续不足——少尿或无尿
3. 微循环衰竭期（休克难治期）
微循环改变：微循环内几乎完全被微血栓所填塞， 血液“不流不灌”
临床表现
① 循环衰竭 ② 并发DIC ③ 重要器官功能衰竭
脓毒性休克
休克的认识发展过程
• 1.症状描述阶段 • 2.急性循环衰竭的认识阶段 • 3.微循环灌流障碍学说的创立阶段
• 4.细胞分子水平研究阶段
19世纪末:症状描述阶段
休克综合征（Shock syndrome)
面色苍白或发绀 四肢湿冷，出冷汗 脉搏细速，脉压变小 尿量减少、甚至无尿 神志淡漠、昏迷 BP < 80mmHg
• ⑤胰腺：胰腺细胞内溶酶体破裂，释放水解酶、胰蛋白酶，可直接 激活Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ因子，容易引起肺血栓形成。
• ⑥胃肠道：休克低灌注下可引起胃肠道粘膜缺血，发生糜烂、溃 疡和应激性溃疡出血。
• ⑦脑：对缺氧最敏感，缺氧90s即可失去电活动，缺氧5min即可 发生不可逆损害，临床上早期脑缺氧表现为过度兴奋、烦躁不安， 缺氧加重可发生脑水肿及其他继发性改变，患者可由兴奋转为抑制， 最后昏迷。
明显降 低
5-15ml
60-90/
40-60
0
0
40-60/
20-40
休克的诊断
• 作为临床综合征-休克的诊断，常以低血压、微循环灌注不良、交 感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。
• 诊断条件：①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏快，超过 100次/分，细或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性， 粘膜苍白或发绀，尿量小于17ml/h或无尿；⑤收缩压小于 80mmHg；⑥脉压小于20mmHg；⑦原有高血压者收缩压较原 有水平下降30%以上。
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推荐意见
5.液体性质：初始选择晶体； 6.液体性质：不推荐羟乙基淀粉； 7.液体性质：可以联合白蛋白注射液；
推荐意见
8.输血治疗：Hb<7g/dL； 9.输血治疗：不预防性输血浆预防出血； 10.输血小板：计数以及出血或出血风险；
推荐意见
11.抗感染：1h内尽快使用抗菌药物； 12.抗感染：广谱经验性抗感染治疗； 13.抗感染：药敏或临床症状改善后降阶梯治疗； 14.抗感染：优化药物剂量。
此时我们怎么去识别及处置？ 神经系统：意识状态（初期烦躁不安）；
镇静：三思而后行！
诊断
至少符合两项，进一步行器官功能评分
诊断
脓毒症休克 ：在脓毒症的基础上； 出现持续性低血压（SBP<90mmHg，MAP<70mmHg或者
成人SBP下降40mmHg）； 在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉
压MAP≥65mmHg以及血乳酸浓度˃2mmol/L。
诊断
低血压：患者的症状及体征（金标准）； 组织器官灌注：毛细血管充盈时间、尿量及脑灌注； 血乳酸浓度˃4mmol/L，乳酸的清除速率。
诊断
推荐意见
1.微生物：第一时间留取微生物（血液、痰液等）； 2.液体复苏：3h内30ml/kg的晶体液； 3.补液指标：脉压变化、被动抬腿、补液试验等； 4.复苏指标：MAP≥60mmHg以及LAC<2m素：氢化可的松200mg/d； 24.抗凝药物：结合患者出血风险选择；
推荐意见
25.器官支持、肾脏替代：CRRT； 26.器官支持、肾脏替代：肌酐升高或者少尿，无其他指征； 27.器官支持、机械通气：潮气量和平台压的选择； 28.器官支持、机械通气：俯卧位通气； 29.器官支持、机械通气：肌松时间。
推荐意见
30.ARDS患者的液体复苏； 31.镇静镇痛； 32.脱机方案； 33.内环境的管理； 34.应激性溃疡的预防。
感谢聆听！
推荐意见
15.抗感染：7-10d疗程，由患者病情决定； 16.抗感染：测定降钙素原水平指导抗菌治疗； 17.抗感染：特定感染源的清除（手术、穿刺引流）。
推荐意见
18.血管活性药物：去甲肾首先，心动过缓可联用多巴胺； 19.血管活性药物：可联合加用血管加压素； 20.血管活性药物：不推荐多巴胺肾保护； 21.血管活性药物：联合多巴酚丁胺； 22.有创动脉测压。
为何不断变更
患病人数 ：全球每年患病人数超过1900万； 病死率：超过1/4； 预后：存活的患者中约1/6人存在认识障碍； 早期：但是早期识别和恰当处理可改善预后。
定义
脓毒症 ：指因感染引起的宿主反应失调导致的 危及生命的器官功能障碍；
脓毒性休克：脓毒症合并严重的循环、细胞和 代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高；
定义
有没有感染？ 体温；（≤36℃、≥38℃） WBC;（≤4.0×109/L、≥12×109/L） CRP; PCT;（≥0.5ng/ml、≥2.0ng/ml、≥10ng/ml） 标本的常规及培养。
诊断
脓毒症 = 感染 + SOFA≥2分
定义
SOAF评分 心血管系统：NT-pro-BNP、心肌酶谱、心电图及肌钙蛋白;
中国脓毒症/脓毒症休克诊治指南
----2018年版解读
重症医学科 涂学平
指南变更
前言
1991年sepsis 1.0 2001年sepsis 2.0 2016 年sepsis 3.0
2004年SSC 2008年SSC ……2018年SSC
中国2007年 中国2014年 中国2018年
前言