脓毒症液体复苏知识讲稿

评估补液风险 灌注不足？ 水肿？
1.Does this patient have aduquate organ perfusion?
休克改善
通透性进一步增加
涨潮期-液体重分布
限制性液 体复苏
早期限制性液体复苏，晚期限制性 液体复苏
• 回顾性研究2004年3月—2007年4月 • 2个中心 • 212例感染性休克合并ALI患者 • 早期充分液体复苏：输液量≧20ml/kg,使用缩血管
药物之后6小时内继续补液至CVP≧8mmHg。 • 晚期限制性液体复苏：7天内至少连续两天负平衡。
HCO310.SmvO2、ScvO2 11. 混合静脉P CO2 12.组织CO2分压 13.胃阻抗光谱
评估血管内容量
1.中心静脉压力 2.肺动脉楔压 3.右心室舒张末期 容积 4.左心室舒张末期 容积 5.下腔静脉直径 6.胸腔内血容量指 数 7.心脏舒张末期总
容积指数
评估容量反应性
1.容量负荷试验 2.收缩压变异度 3.SVV,PPV 4.脉搏变异指数 5.被动抬腿试验 6.心脏彩超：下 腔静脉变异度?
结论： Positive fluid balance impede liberation from mechanical ventilation。 结论：液体过负荷加重腹腔间隔氏综合征。
限制性液体复苏改善病人预后
目的：评估ALI患者液体复苏策略 方法：
1） 前瞻性、临床随机研究 2）1000名ALI患者随机给予常规液体复苏及限制性液体复苏 3）观察60天病死率，肺外器官功能，机械通气时间和呼吸功能变 化
单日液体平衡
累计液体平衡
早期开放性液体复苏，晚期限制性 液体复苏死亡率最低
内容概要
1
为什么要液体复苏
2 开放性与限制性液体复苏概念
3 开放性与限制性液体复苏利弊
4 5
正确液体复苏 结论
正确液体复苏四部曲
评估病人容量
1.平均动脉压 2.尿量 3.精神状态 4.毛细血管灌注 5.皮肤灌注 6.四肢厥冷 7.大腿和膝盖温差 8.血乳酸 9.PH值、BE、
标准治疗组(n=133)
EGDT组（n=130）
生命体征、实验室数据、心电监护、留置导尿、动脉及中心静脉置管
CVP≧8-12mmHg MAP≧65mmHg U/O≧0.5ml/kg/h
标准治疗
持续ScvO2监测 EGDT治疗<6小时
每12小时采集生命体征，实验室数据共72小时
CVP≧8-12mmHg MAP≧65mmHg U/O≧0.5ml/kg/h
脓毒症液体复苏—开放or限制？
中南大学湘雅医院中心ICU 徐道妙
内容概要
1
为什么要液体复苏
2 开放性与限制性液体复苏概念
3 开放性与限制性液体复苏利弊
4 5
正确液体复苏 晶胶之争
1.液体复苏—
当患者处于全身组织缺氧 期时，根据斯塔林 （Starling）曲线，通过液 体复苏可使心脏前负荷增 加，从而提高心输出量或 每搏输出量，增加组织灌 注，并最终提高氧输送。
• 天哪，天哪！我好像深感淹没水 中之苦；浪涛声在耳朵边想着， 十分可怕！我眼睛里浮现出种种 死亡怪状！
查理三世
3.开放性液体复苏—弊
Fluid may be harmful in critical illness。
Unnecessary fluid (ie, fluid that does notenhance perfusion) will cause or exacerbate edema in lungs, heart, gut, skin,brain, and other tissues. At times, this creates clinically obvious organ failure, such as respiratory failure, abdominal compartment syndrome, or cerebral edema and herniation。
ScvO2>70%
随访
EGDT 6小时两组比较
早期开放性液体复苏降低病人病死率
N EngI J Med 2001;345:1368-1377
液体复苏：The more，the better？ NO!
• “O Lord, methought what pain it was to drown,what dreadful noise of waters in my ears! What sights of ugly death within my eyes!”
过度液体复苏增加病人病死率
前瞻性，多中心，观察性研究 芬兰17个ICU，2011年9月1日—2012年2月1日 搜集病人基本资料，RRT时间，RRT参数 评价RRT病人液体过负荷与90天死亡率之间关系 液体过负荷：累计液体积聚量大于体重10%。
液体积聚量与病死率正相关
过度液体复苏损伤肾功能
过度液体复苏损伤肺及腹腔
限开制放性性液液体体复复苏苏
对于失血性休克病 人，手术控制出血 前输入较少量液体， 使血压维持在低水 平，维持重要生命 脏器的血液灌注和 氧供。
脓毒症液体复苏
内容概要
1
为什么要液体复苏
2 开放性与限制性液体复苏概念
3 开放性与限制性液体复苏利弊
4 5
正确液体复苏 晶胶之争
SIRS标准 + 收缩压<90mmHg或Lac>4mmol/l
两组液平衡量比较
结果
结果： 1）60天病死率无统
计学差异 2）限制性液体复苏
组肺外器官器官损伤轻， 肺功能改善，机械通气 时间缩短。
何去何从？
限制性液体复苏 时机把握
6小时
急性炎症损伤 全身炎症反应综合征
微循环障碍 分布性休克：落潮期
开放性液 体复苏
脏器功能不全-MODS
48-72小时
休克改善
液体复苏目标：最佳心室舒张末容积——最佳收缩力SV、 CO、DO2增加——改善组织灌注。
内容概要
1
为什么要液体复苏
2 开放性与限制性液体复苏概念
3 开放性与限制性液体复苏利弊
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正确液体复苏 晶胶之争
限制性液体复苏
失血性休克液体复苏
开放Baidu Nhomakorabea液体复苏
对于失血性休克病 人，努力尽早、尽 快地充分进行液体 复苏 ,恢复有效血 容量和使血压恢复 至正常水平 ,以保 证脏器和组织的灌 注 ,阻止休克的进 一步发展。