脓毒症液体复苏2017
脓毒症病人液体复苏策略护理课件
06
CATALOGUE
脓毒症病人液体复苏的未来展 望
新技术和新方法的探索和应用
创新性液体复苏药物
研究开发新型的液体复苏药物，如细胞因子抑制剂或抗炎药物， 以改善脓毒症病人的液体复苏效果。
先进的监测技术
利用无创、连续的生理监测技术，如超声心动图、生物阻抗分析等， 实时评估病人的液体状态和需求。
个体化治疗方案
根据病人的具体情况，如年龄、体重、疾病严重程度等，制定个体 化的液体复苏方案，提高治疗效果。
个体化治疗和精准医疗的展望
1 2 3
基因组学和精准医疗 利用基因组学技术识别脓毒症病人的遗传易感性， 为病人提供更加精准的治疗方案。
个体化护理计划 根据病人的具体情况和需求，制定个体化的护理 计划，包括液体复苏、营养支持、疼痛管理等。
人工胶体液复苏策略
人工胶体液复苏策略是指使用人工合 成的胶体溶液进行液体复苏的方法。
人工胶体液复苏适用于需要快速提高 血压和心输出量的脓毒症病人，能够 迅速改善组织灌注。
人工胶体溶液具有较高的粘稠度，能 够提高血浆胶体渗透压，促进组织液 回流到血管内。
人工胶体液复苏的优点是能够快速提 高血容量，且对维持血浆渗透压和电 解质平衡具有较好的效果。
并发症的预防和处理
心肺功能不全
密切监测病人的心肺功能，发现异常及时处理， 如减慢补液速度、吸氧等。
电解质紊乱
定期监测病人的电解质水平，发现异常及时调整 补液方案，同时注意补充缺乏的电解质。
感染
严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染；对已发 生的感染，及时使用敏感抗生素进行治疗。
05
CATALOGUE
建立多学科协作团队
03
建立由医生、护士、药师等多学科人员组成的协作团队，共同
液体复苏治疗小儿脓毒血症休克的临床效果观察
液体复苏治疗小儿脓毒血症休克的临床效果观察目的：探讨小儿脓毒血症休克的有效液体复苏治疗方法及效果。
方法：选取2015年1月-2017年1月本院收治的76例脓毒血症休克患儿，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组各38例。
对照组患儿采用单纯晶体液复苏方案，观察组患儿在此基础上给予白蛋白联合治疗，比较两组患儿的第1小时液体输注量、住院时间、循环稳定时间、肺水肿发生率以及血乳酸水平。
结果：观察组患儿的第1小时液体输注量为（40.8±7.3）mL，循环稳定时间为（183.2±49.1）min，住院时间为（10.1±5.2）d，在液体复苏30 min后的乳酸水平为（3.4±2.2）mmol/L，乳酸清除率为（0.4±0.2）%；液体复苏6 h后乳酸水平为（2.1±1.1）mmol/L，乳酸清除率为（0.6±0.2）%，均优均明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：液体复苏治疗小儿脓毒血症休克疗效确切，在液体复苏时联合应用白蛋白可缩短循环稳定时间与住院时间，迅速改善患儿血乳酸浓度，提高临床抢救成功率。
小兒脓毒血症休克主要是指因脓毒血症所引发的机体循环功能障碍[1]，其患儿通常均具有相对或绝对低血容量的特征，自身循环血容量不断降低[2]。
目前，临床主要采用液体复苏方式治疗脓毒血症休克患儿，通过充分、快速地补充血容量来改善患儿血流动力学紊乱等问题[3]。
近年来，脓毒血症性休克患儿的液体复苏治疗方法受到临床广泛关注，但部分患儿经足量液体复苏治疗后仍无法避免病情进展，甚至发生死亡事件。
本研究分别观察两种不同液体复苏方案治疗患儿的预后情况，分别采用单纯晶体液复苏方案及联用白蛋白复苏方案，旨在通过临床比较评估小儿脓毒血症休克的合理治疗方法，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取本院2015年1月-2017年1月收治的脓毒血症休克患儿76例，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组各38例。
脓毒症休克液体复苏
液体复苏的效果评估
A
监测生命体征：如血压、 心率、呼吸频率等
B
观察尿量：尿量是反映液 体复苏效果的重要指标
C
监测血气分析：了解酸碱 平衡、电解质等指标
D
观察精神状态：如患者意 识、反应、合作程度等
E
监测心功能：如心脏射血 分数、心输出量等
3
混合液复苏：根据患者情况，使用晶体液和胶体液进行混合复苏
4
限制性液体复苏：根据患者病情，限制液体输入量，防止肺水肿等并发症
5
目标导向液体复苏：根据患者血压、尿量等指标，制定个性化的液体复苏方案
6
早期液体复苏：在患者出现休克症状时，尽早进行液体复苏，提高抢救成功率
液体复苏的剂量和速度
液体复苏的剂量：根据患者的体重、年龄、病 情等因素确定
汇报人
状 02. 液体复苏的目标和原则 03. 液体复苏的方法和策略 04. 液体复苏的并发症和注意事
项
脓毒症休克的定 义和症状
1
脓毒症休克的定义
1
2
3
4
脓毒症休克是一种由感 染引起的全身性炎症反
应综合征。
主要表现为血压下降、 心率加快、呼吸急促等
损伤
适量复苏：根据患者病 情和生理状况，适量补
充液体
平衡复苏：保持水电解 质和酸碱平衡，避免过
度复苏
动态监测：密切监测患者 生命体征和实验室指标，
调整复苏方案
避免并发症：注意预防液 体复苏相关的并发症，如
肺水肿、心功能不全等
液体复苏的时机
01
04
调整策略：根据患者的 反应和病情变化，调整 液体复苏的速度和剂量
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段液体的特性不仅重要，其治疗策略也同样重要。
这从根本上改变了脓毒性休克的时间进程。
从中我们可以认识到四个不同的液体治疗动态阶段：复苏、优化、稳定和降阶梯（去复苏）（首字母缩写ROSE）（表1，图2）。
第一阶段：复苏首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。
这些打击可以是脓毒症，也可以是烧伤，胰腺炎或创伤。
这种危及生命的严重循环休克阶段可以发生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循环损伤（表1）。
它可能是伴随着高高动力性的循环冲击（如败血症、烧伤、严重急性胰腺炎、肝硬化、硫胺素缺乏症等等）或低心输出量（如脓毒性休克、严重低血容量或脓毒性休克与脓毒症引起的心肌病）。
在初始阶段，通常为治疗开始后的第一个3~6 h，液体复苏通常根据早期的、充分的、目标导向的液体治疗策略来实施。
在早期阶段，液体管理的方式一直争论很大。
在Rivers等人的研究中，一种基于协议的液体管理称为早期目标导向治疗（EGDT），与标准治疗相比，它能显著降低死亡率。
自从这篇文章发表以来，70多个观察性和随机对照研究报告了类似的疗效，这些研究包括超过70 000例患者。
因此，EGDT作为“复苏集束化”纳入了拯救脓毒症运动的最初6 h的脓毒症管理中。
它已在国际上广泛传播，作为早期脓毒症治疗的标准。
最近，三组试验（ProCESS，ARISE and ProMISe）虽然报告了空前的低脓毒症死亡率，按照EGDT 策略，但结果未显示有任何改善，同时质疑了对严重脓毒症休克患者进行原型化护理的必要性和潜在危险。
最近一项采用联合贝叶斯和频率主义方法评估12项随机试验和31项观察性研究的研究发现，EGDT对疾病严重程度最高的患者有潜在危害。
此外，虽然在撒哈拉以南非洲地区进行，但最近的三项试验表明，在脓毒性休克患者进行复苏液体推注时，结果会更差。
EGDT辩论中仍然存在的一点是，流体管理的迅速性和实现最初复苏的血液动力学目标是很重要的，尽管这个方面最近也受到质疑。
脓毒症的液体复苏
液体复苏的量与速度控制
目标导向
根据患者的血流动力学状态和器官功能情况，制定个体化的液体复苏方案，以恢复正常的血容量和血压为目标。
速度控制
在液体复苏过程中，应控制输液速度，避免过快输液导致肺水肿、心功能不全等并发症。
新型液体复苏药物的研究与应用
人造血浆代用品
研究新型的人造血浆代用品，以提供足 够的容量扩张和氧输送能力，同时避免 传统液体的副作用。
新鲜冰冻血浆含有多种凝 血因子和血浆蛋白，可用 于补充凝血因子和纠正凝 血障碍。
04
脓毒症液体复苏的注意事项
控制复苏速度
避免过快补液
过快的补液速度可能导致急性心肺功能不全、组织水肿等不 良反应，应合理控制补液速度，根据患者的实际情况进行调 整。
维持适当的血流动力学状态
在补液过程中，应密切监测患者的血压、心率等血流动力学 指标，确保患者处于稳定状态。
分类
根据严重程度，脓毒症可分为脓 毒症、严重脓毒症和脓毒性休克 。
脓毒症的病理生理
炎症反应
感染引发机体免疫系统过 度反应，导致炎症介质大 量释放，引发全身炎症反
应综合征。
微循环障碍
炎症反应导致微循环障碍 ，组织灌注不足，引起器
官功能不全。
内环境紊乱
炎症反应和微循环障碍导 致内环境紊乱，包括酸碱 平衡失调、电解质紊乱等
降低血液黏稠度
适当的液体补充可以降低血液黏稠度 ，改善血液循环，减少血栓形成的风 险。
改善组织灌注
增加组织氧供
通过改善血液循环，液体复苏可以增加组织细胞的氧供，满足其代谢需求。
减轻组织水肿
脓毒症患者常出现组织水肿，液体复苏有助于减轻水肿，恢复组织的正常功能 。
防止多器官功能衰竭
(医学课件)脓毒症液体复苏
脓毒症复苏的目标和时限
01
根据指南，对于严重脓毒症和感染性休克患者，应优先选择晶体液进行液体复苏，如生理盐水或乳酸林格氏液。
液体种类与输液顺序
02
对于需要输注胶体液的患者，指南建议选择白蛋白、血浆或全血等，并注意控制输液速度和量。
急性肾损伤(AKI)
多器官功能障碍综合征(MODS)
多器官功能障碍综合征是脓毒症液体复苏过程中最严重的并发症之一，其主要表现为多个器官功能衰竭。
总结词
多器官功能障碍综合征的处理主要包括液体复苏、抗感染、抗炎、机械通气支持等。液体复苏可以改善组织灌注，减轻器官损伤；抗感染、抗炎可以控制感染，减轻炎症反应；机械通气支持可以改善呼吸功能，维持生命体征。同时，针对不同器官功能障碍采取相应的治疗措施，如肾功能衰竭需要进行透析治疗等。
03
在液体复苏过程中，应注意患者的反应和监测指标，如中心静脉压、平均动脉压、尿量等，以评估复苏效果和调整输液速度和量。
脓毒症液体复苏的并发症及处理
05
VS
急性呼吸窘迫综合征是脓毒症液体复苏过程中常见的并发症之一，其主要表现为呼吸急促、低氧血症、肺水肿等。
详细描述
急性呼吸窘迫综合征的处理主要包括机械通气支持、限制液体入量、针对病因的治疗等。机械通气支持可以改善患者氧合，减轻肺水肿；限制液体入量可以避免过度液体复苏带来的负面影响；针对病因的治疗包括抗感染、抗炎等措施。
小儿液体复苏过程中易出现肺水肿、心衰等并发症，应注意预防和处理。
老年脓毒症液体复苏
老年脓毒症液体复苏需谨慎，注意老年人的生理特点和禁忌症。
重症视角丨脓毒症患者的液体复苏策略
重症视角丨脓毒症患者的液体复苏策略脓毒症已经成为一种全球性的健康危机，美国2009—2014年的数据显示，脓毒症发病率持续处于升高趋势，病死率虽有所下降，但仍超过20%，是危害人类健康的重大疾病之一。
液体复苏是治疗脓毒症/脓毒性休克的基石脓毒症/脓毒性休克易导致患者有效循环血容量减少、患者前负荷下降及心室舒张压下降，进而造成患者组织灌注不足，引起器官功能损伤。
早期脓毒症患者经常因摄入不足及隐性丢失而表现为血容量不足。
此外，炎症反应可改变血管阻力、静脉床容量、血管渗透性，从而产生“相对血容量不足”，导致每搏输出量及心输出量减少，氧输送和需求不平衡，组织缺氧，无氧代谢和乳酸性酸中毒。
脓毒症液体复苏的经典生理学原理是恢复血管内容量、心输出量和氧输送，使氧需及氧供相匹配。
液体复苏是脓毒症/脓毒性休克的治疗基石，早期识别和恰当处理对改善脓毒症患者预后非常重要。
尽管液体复苏的重要性不言而喻，但盲目复苏也是不可取的。
目前已经证实，脓毒症患者的液体超负荷与水肿的发生和预后不良有关。
液体超负荷对肾脏和其他器官系统的病理性影响已有文献作了详细阐述。
这在FACTT试验中得到了证实，在这项研究中，1000例急性肺损伤患者随机分为限制性液体治疗组和自由性液体治疗组，均使用明确的治疗方案治疗7天。
限制性液体治疗组患者肺功能明显改善，机械通气和重症监护时间更短，而除肺以外器官衰竭发生率并没有增加。
液体超负荷可由初始或持续进行的大量液体复苏治疗造成，亦可由维持性输液治疗或由输注量递增造成。
因此，限制性液体治疗策略可能会改善患者预后，液体超负荷的各种不良后果也强调了个体化治疗的潜在益处。
早期目标导向治疗（EDGT）的争议EGDT可以显著降低脓毒症性休克患者的病死率及临床并发症。
基于最初6 h的有效地液体复苏与脓毒症性休克患者28 d的病死率明确相关，所以在确定诊断的最初6 h内需要达到有效液体复苏，实现以下指标：①中心静脉压控制在8~12 mmHg；②平均动脉压≥65 mmHg；③尿量≥0.5 ml/（kg·h）；④静脉血氧饱和度≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%。
脓毒症休克液体复苏护理课件
脓毒症休克液体复苏护理的研究展望
脓毒症休克液体复苏护 理的重要性
研究方向和挑战
临床实践意义
脓毒症休克是一种严重的全身性感染， 液体复苏是关键的治疗措施之一。然 而，脓毒症休克的病理生理机制复杂， 单纯的液体复苏往往难以逆转病情。 因此，脓毒症休克液体复苏护理的研 究展望是寻找更有效的治疗方法，提 高患者的生存率和生活质量。
05
毒症休克液体复的理 展
新型液体复苏药物的研究进展
01
新型液体复苏药物
近年来，针对脓毒症休克液体复苏的药物研究取得了一些进展。一些新
型药物如血管收缩剂、抗炎药物等被开发出来，旨在改善患者的血流动
力学状态和减轻炎症反应。
02
药物作用机制
这些新型药物的作用机制各不相同，有的通过收缩血管、提高血压来改Байду номын сангаас
未来的研究需要关注新型药物和技术 的联合应用、个体化治疗方案的制定、 早期识别和干预等方面。同时，还需 要解决脓毒症休克液体复苏护理中的 一些挑战，如准确评估患者的容量状 态、选择合适的复苏目标、优化治疗 方案等。
脓毒症休克液体复苏护理的研究进展 对于提高临床实践水平具有重要意义。 通过不断探索和实践，医护人员可以 更加科学、精准地进行液体复苏治疗， 从而挽救更多患者的生命。
控制输液速度和量
根据患者的病情状况和医生的指示， 控制输液速度和量，避免过快或过 量补液导致心肺功能不全或水肿。
观察尿液情况
在液体复苏过程中，观察患者的尿 液情况，包括尿量、颜色、比重等， 以了解肾脏功能和补液效果。
液体复苏后的监测与护理
继续监测生命体征
在液体复苏后，继续密切监测患 者的生命体征，以确保患者的病
准备液体复苏所需的物品
儿童脓毒性休克液体复苏完整版
儿童脓毒性休克液体复苏完整版脓毒症或脓毒性休克是一个重大的全球健康问题，据估计，全球每年有120万例儿童脓毒症患者，每1000例5岁以下儿童患者中有6.3例死亡，因地域医疗水平差异，病死率在1%~25%［1］。
脓毒性休克是引起死亡的主要原因，最新的2024美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）发布《2024年国际共识标准：儿童脓毒症及脓毒性休克》，此共识应用Phoenix脓毒症评分，将脓毒症定义为疑似或确诊的感染，伴Phoenix评分≥2分。
脓毒性休克定义为脓毒症伴有心血管功能障碍（Phoenix评分的心血管评分≥1分），即年龄相关的严重低血压、血乳酸值>5mmol/L或接受血管活性药物治疗［2］。
脓毒性休克与单独的脓毒症相比，往往有严重的循环、细胞和代谢异常，并且与更高的病死率相关［3-4］。
脓毒症的管理在循证医学证据上被持续更新，以求更大程度改变疾病预后、降低不良结局的发生风险。
当前指南建议，除了治疗原发病、尽早使用抗生素和使用合理的血管活性药外，应实施血流动力学指导下的液体复苏策略［4］。
液体复苏疗法是脓毒症或脓毒性休克管理的基石之一［4］，对脓毒性休克的液体复苏虽然达成了全球共识，但对最理想、合理和优化的液体管理实践仍然存在一定争议。
本文希望结合脓毒性休克相关病理生理学特点、综合既往研究的液体复苏的评估及策略，以当前科学证据为基础，为同行提供一定的理论支持。
1 脓毒性休克液体复苏的病理生理学基础脓毒性休克属于感染导致外周血管阻力降低，有效循环血量不足，最终引发心脏前负荷减低及组织低灌注的临床综合征，属于分布性休克的经典类型。
分布性休克主要特征是交感系统活化，全身血管广泛舒张（血管平滑肌丧失反应）、外周血管麻痹（心脏后负荷降低）；同时，机体全身毛细血管内皮损伤以及血管内皮屏障功能的完整性丧失导致血管通透性增加，出现毛细血管渗漏，心脏前负荷进一步减少，诱发组织器官灌注不足导致器官功能障碍［5］。
新版脓毒性休克之液体复苏护理课件
血管活性药物
机械通气与氧疗
在液体复苏的基础上，根据患者的血压和 心输出量情况，合理使用血管活性药物， 如多巴胺、去甲肾上腺素等。
对于呼吸功能不全的患者，应给予机械通 气支持，同时根据血氧饱和度情况给予适 当的氧疗。
02
液体复苏在脓毒性
休克中的重要性
液体复苏的目的
01
02
03
维持组织灌注
通过补充血容量，改善微 循环，确保重要脏器和组 织的血流灌注。
新版脓毒性休克之液 体复苏护理课件
目录
CONTENTS
• 液体复苏在脓毒性休克中的重要 • 新版脓毒性休克液体复苏护理流
目录
CONTENTS
• 脓毒性休克患者的心理护理 • 脓毒性休克患者的健康教育 • 新版脓毒性休克液体复苏护理案
01
脓毒性休克概述
定义与分类
定义
脓毒性休克是一种由感染引起的 全身性反应，导致器官功能衰竭 和低血压。
详细描述
本案例介绍了一例脓毒性休克患者成功救治的过程，强调了早期识别、快速反应和精准治疗的重要性。通过及时 的液体复苏和恰当的护理措施，患者病情得到有效控制，最终康复出院。
案例二：液体复苏过程中的护理难点与对策
总结词
应对低血压、处理出血、预防感染
VS
详细描述
本案例重点讨论了液体复苏过程中可能遇 到的难点，如低血压、出血和感染等。针 对这些问题，提出了相应的护理对策，如 合理调整输液速度、严密观察出血征象、 严格执行无菌操作等，以确保液体复苏的 安全性和有效性。
分类
脓毒性休克可分为早期和晚期， 根据不同的发病时间和临床表现 进行区分。
脓毒性休克的症状与体征
症状
高热、寒战、呼吸急促、心率加快、 神志改变等。
ICU 或脓毒血症液体复苏
Fluid therapy is key
Improve organ perfusion and oxygenation Prevent organ failure
Crystalloid with or without colloid Natural or synthetic colloid Early goal-directed treatment widely advocated2 Avoid over-resuscitation and positive fluid balance3 Safety concerns with HES4–6
Secondary endpoints
•Length of ICU or hospital stay, duration of mechanical ventilation or RRT2
SAFE: 白蛋白 reduces the risk of mortality compared with saline in patients with severe sepsis
白蛋白: rationale for use in the ICU/ severe sepsis
Hypo白蛋白aemia is significantly more common in non-surviving sepsis patients
OR 2.85 (95% CI 1.11, 7.33) p=0.026 17/47
•Severe sepsis1 •All-cause mortality within 28 days of randomisation1
ICU, intensive care unit; RCT, randomised controlled trial; RRT, renal replacement therapy; SAFE, Saline versus 白蛋白 Fluid Evaluation 1. SAFE study investigators. Intensive Care Med 2011; 37: 86–96. 2. SAFE study investigators. N Engl J Med 2004; 350: 2247–2256
(医学课件)脓毒症液体复苏
对未来研究的建议
未来研究可以开展多中心、大规 模的随机对照试验，以增加样本
量和研究的可靠性。
未来研究应该对患者的长期预后 进行评估，并探讨液体复苏对不 同类型和严重程度脓毒症患者的
疗效差异。
未来研究还可以进一步探讨液体 复苏治疗脓毒症的作用机制和优 化治疗方案，以提高治疗效果和
减少并发症的发生。
THANKS
脓毒症的发病机制
感染
脓毒症的主要原因是感染，细 菌、病毒、真菌等病原体感染
均可引起脓毒症。
炎症反应
感染可引起机体炎症反应，激活 中性粒细胞、巨噬细胞等免疫细 胞，释放炎症介质，引起血管舒 张、通透性增加等反应。
液体流失
感染和炎症反应导致血管通透性增 加，血管内液体进入组织间隙，导 致有效循环血量减少，加重组织缺 氧和器官功能障碍。
细胞因子靶向治疗
针对脓毒症发病机制中的关键细胞因子，开发特异性的抑制剂或中和剂，以改善 患者预后。
寻找复苏液的最佳时机
早期复苏
进一步证实脓毒症早期液体复苏的重要性，以及延迟复苏对 患者的负面影响。
动态评估
通过实时监测患者的生理指标和血液动力学参数，评估患者 的液体需求，以制定最佳的复苏策略。
提高复苏效果及减少并发症的措施
03
脓毒症液体复苏的疗效及影响因素
液体复苏的疗效
改善组织灌注
液体复苏可增加心输出量 ，提高血压，改善组织灌 注，有助于恢复器官功能 。
减轻炎症反应
脓毒症常导致炎症反应和 血管通透性增加，液体复 苏可减轻炎症反应，降低 血管通透性。
降低死亡率
及时进行液体复苏可降低 脓毒症患者的死亡率。
疗效的影响因素
目标导向
液体复苏应结合患者病情和生理目标进行导向，如维持正常血压、达到尿排 出量等指标。
拯救脓毒症运动(二)：液体复苏
第2步：给予升压药使MAP≥65mmHg。
第3步：评估ScvO2以评价适当组织氧合。
如果早期液体复苏的6小时内 CVP已达8～12mmHg，而ScvO2 或SvO2仍未达到70％或65％，推 荐输注浓缩红细胞使Hct≥30％， 和（或）输注多巴酚丁胺（最大 剂量至20μg·kg-1· -1）。（推荐 min 级别：2C）
拯救脓毒症运动： 2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南
液体复苏
广东省中医院 芳村急诊 杨时鸿
病理生理
心血管功能不全和全身组织 缺氧是导致脓毒症患者并发症和 死亡率增加的重要原因之一，全 身组织缺氧可出现在低血压发生 之前，进一步引起内皮细胞激活 和全身炎症反应。
病理生理
心血管功能抑制的机制：
前负荷降低、血管调节功能障 碍、心肌抑制、代谢需求增加， 以及因微循环功能障碍和细胞病 理性缺氧引起的组织氧利用受损。
金时银天 Golden hour and silver day 诊断后最初6小时内达到血 流动力学最适化并解决全身组 织缺氧，通过纠正前负荷、后 负荷、氧含量达到组织氧供需 平衡的目标。
最初6小时内复苏目标
① 中心静脉压（CVP）8~12mmHg
② 平均动脉压（MAP）≥65mmHg ③ 尿量≥0.5ml· -1· -1； kg h ④ 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或 混合静脉血氧饱和度（SvO2）分别 ≥70％或≥65％。（推荐级别：1C）
病理生理
严重脓毒症、脓毒性休克 早期血流动力学特点：低血容 量性、心源性和分布性休克。 毛细血管漏出增加和静脉 容量减少导致回心血量减少。
液体复苏
液体复苏适应症
如果严重脓毒症和（或）脓毒 症休克患者经补液20-40ml/kg后仍 呈低血压状态，或不论血压水平如 何而血乳酸升高（≥4mmol/L）即 开始进行目标导向性治疗（early goal-directed therapy，EGDT）。 不应延迟到入住ICU才启动。
脓毒性休克初始液体复苏：该如何选择？
脓毒性休克初始液体复苏：该如何选择？脓毒性休克是重症医学科主要的致死性疾病之—。
根据sepsis 3.0的定义,脓毒性休克是脓毒症的特殊及严重状态,经积极液体复苏后仍需升压药物维持,且动脉血乳酸大于2mmol/L,并出现细胞代谢功能异常。
虽然对脓毒性休克的认识不断深入,治疗方法不断进步,目前脓毒性休克的病死率仍高达40%左右。
初始液体复苏已成为严重感染及脓毒性休克的基本治疗方法。
2016年拯救脓毒症运动(surviving sepsis campaign,SSC)指南建议3h内给予30mL/kg的晶体液。
2018年更新的SSC指南建议在1h内开始启动30mL/kg 的初始液体复苏。
然而指南推荐的初始液体复苏剂量存在很多的争议。
本文对脓毒性休克初始液体复苏的液体剂量、种类选择、完成时间及进一步液体复苏的评估方式进行综述,以期为临床提供参考。
1.脓毒性休克初始液体复苏的病理生理机制血容量相对和绝对减少是脓毒性休克的重要病理生理学机制。
一方面,脓毒性休克时,毛细血管内皮细胞损伤,位于血管内皮上的多糖-蛋白质复合物层脱落,炎症因子大量释放,血管内皮通透性增高，大量蛋白质及液体渗至组织间隙,从而引起有效循环血容量减少,组织灌注不足;另一方面,脓毒性休克时,机体产生大量的扩血管物质,使外周血管扩张,引起血容量相对不足。
此时机体处于Frank-Starling 曲线上升支，液体复苏可增加心脏的前负荷,使心排血量增加,从而改善组织器官灌注。
因此,初始液体治疗可以增加脓毒性休克的心排血量及氧输送,改善机体的氧供及器官灌注。
早期进行有效的液体复苏显得尤为重要,其是治疗脓毒性休克的基石,也是主要手段之—。
2.脓毒性休克初始复苏液的剂量脓毒性休克患者应该尽早启动初始液体复苏。
然而初始液体复苏的剂量目前存在很大的争议，很多研究采用的初始液体复苏方案也不尽相同。
2001年,Rivers等提出了早期目标导向治疗(early goal-directed therapy,EGDT),根据这个治疗方案,6h的初始液体复苏量通常大于5L。
肝硬化合并脓毒症患者的液体复苏完整版
肝硬化合并脓毒症患者的液体复苏完整版液体复苏是脓毒症患者初始血流动力学管理的标志，目的是减少脓毒症引起的器官灌注不足，从而减少急性器官衰竭。
然而，越来越多的证据表明，过多的液体管理与多器官衰竭的风险增加，以及更高的发病率和死亡率有关。
因此，确定恢复器官灌注所需的液体量以及何时开始降低剂量以避免液体过负荷至关重要。
肝硬化的特点是复杂的循环变化，随着疾病严重程度和门静脉高压的进展，系统和内脏循环发生相反的变化。
晚期肝硬化的特点是内脏血管扩张，门静脉压力和容量增加，同时存在相对的大循环低血容量状态。
此外，还存在高动力状态，至少部分原因是白蛋白浓度低，激活水和钠潴留，全系统炎症状态，在最晚期，肾血管收缩伴肾小球滤过率(GFR)降低。
这种血流动力学背景使脓毒症等急性叠加性疾病的管理复杂化，特别是那些伴有急性慢性肝衰竭(ACLF)的患者，其中动脉压显著降低与组织灌注受损的迹象相关。
虽然在重症监护病房(ICU)脓毒性休克患者的液体管理方面有具体的指导方针，但仍然缺乏对肝硬化患者的研究。
肝硬化的容量和循环状况容量扩张后血容量和血流动力学的变化关于肝硬化患者血容量区域分布的客观数据相对较少，因为大多数研究在有无白蛋白的情况下探讨血容量扩张的研究只报道了血浆肾素活性等间接标志物。
现有数据表明，Child-Pugh A型肝硬化患者在容量增加0.8L 后，其中心血容量的增加幅度与非肝硬化患者相似(10-15%)。
相比之下，接受相同液体量的Child-Pugh B和C型肝硬化患者的中心血容量没有明显增加。
Child-Pugh A型肝硬化患者和非肝硬化患者的非中心血容量在数值上变化不大且不显著，Child-Pugh B型肝硬化患者(6%)和C型肝硬化患者(23%)的非中心血容量有显著增加。
这些发现与另一项研究一致，该研究表明，虽然快速输注40g白蛋白与23%的血浆容量增加有关，但仅在Child-Pugh A型肝硬化患者中观察到中心血容量的显著增加，而在Child-Pugh B和C型肝硬化患者中则没有。
脓毒症患者的液体复苏策略
2、复苏液体的选择及使用方法
2008
Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resu scitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008;358:125-139，The use of intensive insulin therapy placed critically ill patients with sepsis at increased risk for serious adverse events related to hypoglycemia. As used in this study, HES was harmful, and its toxicity increased with accumulating doses Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer's Acetate in Severe Sepsis.N 367:124-134July 12, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa1204242.Patients with severe to fluid resuscitation with HES 130/0.42 had an increased risk of death were more likely to require renal-replacement therapy, as compared with Ringer's acetate. (Funded by the Danish Research Council and others; 6S number Engl J Med 2012; sepsis assigned at day 90 and those receiving
脓毒症液体治疗(终版)
设计、实施及参与者
主要结果
多中心，双盲，群集随机，双交叉试验，比较0.9%氯化 -两组患者的急性肾损伤发生率及对肾脏替代
钠与血浆-Lyte148，n=2262
治疗的需求无差异。
-两组的90天生存率无差异。
单中心、双盲RCT，比较0.9%氯化钠及血浆-Lyte A， -0.9％氯化钠组的血清氯化物和碳酸氢盐浓
Metaanalysis
CRYSTMAS study
羟乙基淀粉
Meta- analysis
Intensive Care Med 2013 39:558–568
JAMA 2013;309:678-688
Intensive Care Med 2013;39:811–822
BMJ 2013;346:f839
比较无差异。
多中心、双盲RCT，比较0.9%氯化钠和乳酸林格氏液， -两组在用于纠正酸中毒的时限上没有显着差
n=54，研究人群为糖尿病酮症酸中毒的急诊患者
异。0.9%氯化钠的使用可以缩短降糖时间。
-两组的住院时间无差异。
单中心、双盲RCT，比较0.9%氯化钠和血浆-Lyte A， -0.9%氯化钠组的血浆氯化物浓度升高，碳
对于重症患者， 应用羟乙基淀粉 复苏增加患者病 死率和肾损伤风 险
不推荐使用羟乙基淀粉( HES)对脓毒症及脓毒性休克患者进行扩容(强推荐，高质量证据)
白蛋白
✓ 天然胶体主要为白蛋白 ✓ 输入后大部分保留在血管内，不易渗透到组织间隙，
因此对于维持有效血容量可以起到较为持久的作用。 ✓ 脓毒症患者血管内皮细胞受损，胶体液也会渗漏至血
生理盐水VS平衡盐溶液 孰优孰劣？
The SPLIT trial, 2015