脓毒性休克的液体复苏治疗

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液体复苏护士应该注意什么

目录
CONTENTS
1
WHY
2
WHEN
3
HOW
1
Part one
WHY
什么是脓毒血症
本质：组织微循环障碍，引起组织气管缺血缺氧。血乳酸升高、酸碱平衡紊乱、胃黏膜ｐＨ升高、中心静脉血氧饱和度上升等，进一步发展可出现。血压下降
尿量减少、皮肤湿冷、嗜睡、兴奋甚至瞻望等。
结论：早期目标导向治疗对严重败血症和脓毒性休克患者的预后有显著的益处。结论：早期目标定向治疗对重度败血症和脓毒性休克患者的预后有显著的益处
脓毒性休克患者在早期往往意识清楚, 当他们处于 ICU 的陌生环境中 ,由于病情危重 ,进行各种有创治疗, 监护检测仪器的应用及报警声 ,以及医护人员紧张忙碌地抢救、与亲人的隔离,都会给患者造成巨大的压力,产生恐惧、焦虑、失去信心、脾气暴躁、不配合治疗等各种心理反应。因而 ,我们在紧张抢救、操作的同时 ,一定要评估病人的心理状态 , 在做各种操作前要与病人做好解释和简短的宣教 ,要给病人充分的心理支持,尽可能的减少病人的痛苦 ,以和蔼的态度和娴熟的技术赢得病人的信任和配合
指标监测-血糖监测
血糖监测—SSC2016版指南推荐
血糖控制： 1.我们推荐对于 ICU 脓毒症患者，使用基于规范流程的血糖管理方案，在两次血糖> 180 mg/dL 时，启用胰岛素治疗。目标是血糖上限≤ 180mg/dL ，而不是≤ 110 mg/dL （强推荐，高证据质量）。 2.我们推荐应该 1-2h 对血糖进行监测，直到血糖水平以及胰岛素剂量已经稳定，然后改为每 4h 对血糖进行监测（ BPS）。
为什么要进行早期液体复苏
Conclusions
SSC2016版指南提出早期目标导向治疗对严重败血症和脓毒性休克患者的预后有显著的益处，能尽早改善灌注，减少组织缺氧的时间。

2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南

2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南根据新的定义，将脓毒症定义为因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。

脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有较高的病死率。

每年全球有数百万人罹患脓毒症，其中1/4或更多的患者死亡。

与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，及时识别与恰当处理脓毒症患者可改善预后。

拯救脓毒症运动（SSC）自2022年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2022年、2022年进行更新，2022年的更新于2022年1月正式发布。

本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。

本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级，无法分级的强推荐那么为最正确实践声明（BPS）。

具体的推荐内容如下：一、初始复苏1.脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）。

2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3小时内输注至少30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。

3.在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）。

4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。

5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。

6.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg（1mmHg=0.133kPa）（强推荐，中等证据质量）。

7.乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。

二、脓毒症筛查与质量改良本指南推荐在医院内设立脓毒症筛查流程，并对筛查结果进行质量改良（强推荐，低证据质量）。

同时，建议开展脓毒症教育活动，提高医务人员对脓毒症的认识和处理水平（弱推荐，低证据质量）。

脓毒症和脓毒性休克治疗流程图

脓毒症和脓毒性休克治疗流程一、诊断脓毒症3.0定义：宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭脓毒症休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。

二、入科或诊断后一般处理卧床休息，头低位；开放气道并保持通畅，必要时气管插管建立大静脉通道吸氧，保持sPaO295%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿，有条件行中心静脉置管测中心静脉压（CVP）记每小时出入量（特别是尿量）三、检验与检查急查：血培养（双侧双瓶）、可疑感染部位或途径的样本留取、血气分析+电解质、血常规、DIC、降钙素、急诊生化+急诊肌酐、心梗三项、BNP；非急查：G试验、G-M试验、淋巴细胞亚群监测、白介素-6、CD64感染指数、CRP、生化、尿液常规、大便常规+潜血。

急查：心电图（新入、心脏病情变化时）、可疑或感染部位的检查（X-R、CT、超声）。

非急查：床头胸片、心脏超声、下肢静脉超声、上肢静脉超声、肝胆胰脾肾超声、胸腔积液超声等。

四、沟通病情、签署相关知情同意书入重症医学科告知书、病危病重告知书、常用自费药品耗材知情同意书有创操作相关知情同意书（气管插管+机械通气、深静脉置管、动脉置管等）、特殊治疗、监测相关耗材知情同意（血液净化自费耗材知情同意书、PICCO耗材等）、特殊治疗相关知情同意书（血液净化等）五、治疗1小时内给予广谱抗感染药物早期容量复苏：3小时内给予至少30ml/Kg晶体液早期容量复苏下仍持续低血压则给予血管活性药：MAP<65mmHg：5%GS 45ml+去甲肾上腺素10mg-----3ml/h起始，据病情、血压调泵速5%GS 40ml+去甲肾上腺素20mg加：5%GS 30ml+多巴酚丁胺200mg------3ml/h起始，据病情、血压调泵速加：血管加压素（最大剂量0.03U/min）加：肾上腺素0.9%NS 40ml+肾上腺素10mg------3ml/h起始，据病情调泵速纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml （PH≤7.15）存在消化道出血危险因素：应用PPI或H2RA：0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg qd或bid洛赛克耐信0.9%NS 100ml+西咪替丁0.6g bid糖皮质激素：充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg。

液体复苏对创伤致严重脓毒症和脓毒性休克患者心肌损伤的影响

Ａｂｓｔｒａｃｔ：０ｂｊｅｃｔｉｖｅＩｔｉｓｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｉｎｌｆｕｅｎｃｅｏｆｌｆｕｉｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｊｕｒｙｉｎｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅ
ｓｅｐｓｉｓｏｒｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋｃａｕｓｅｄｂｙｔｒａｕｍａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ２６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓｏｒｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄａｎｄｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｌｕｉｆｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｐｒｏｇｎｏｓｉｓ，ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｗｏｇｒｏｕｐｓ：２１ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒ３ｄｇｔｒｅａｔ — ｍｅｎｔａｓｓｕｒｖｉｖａｌｇｒｏｕｐ．５ｐａｔｉｅｎｔｓｄｉｅｄａｆｔｅｒ３ｄ§ ｔｒｅａｔｍｅｎｔａｓｄｅａｔｈｇｒｏｕｐ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｉｎｄｅｘｓｔａｎｄａｒｄｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ．２１ｐａｔｉｅｎｔｓ

休克病例：脓毒性护理方案

休克病例：脓毒性护理方案介绍本文档旨在提供一份关于脓毒性休克病例的护理方案。

脓毒性休克是一种严重且高风险的情况，需要迅速而有效的护理干预。

目标- 早期识别和干预脓毒性休克病例，以减少病情恶化和死亡风险。

- 提供简明的护理方案，避免法律复杂性并发挥LML的专业优势。

- 不引用无法确认的内容，确保文档的准确性和可信度。

护理方案1. 早期识别与干预：- 注意患者的症状和体征，如高热、心动过速、低血压等。

- 快速进行全面评估，包括生命体征、血液检查等。

- 立即建立静脉通路，开始液体复苏。

2. 液体复苏：- 快速输入晶体液体，如生理盐水或平衡盐溶液。

- 根据患者的液体需求进行个体化的液体管理。

- 监测血压、心率和尿量等指标，调整液体复苏方案。

3. 抗感染治疗：- 根据患者的感染部位和病原体选择适当的抗生素。

- 注意抗生素的给药途径、剂量和频率。

- 监测患者的体温和感染指标，评估抗感染治疗效果。

4. 血流动力支持：- 根据患者的心功能和血压状况，考虑使用血管活性药物。

- 监测血压、心率和中心静脉压等指标，调整血流动力支持方案。

5. 重症监护：- 将患者转入重症监护室进行密切观察和有针对性的治疗。

- 监测患者的生命体征、血气分析和器官功能等指标。

- 进行合理的液体管理和药物治疗，以保持患者的稳定状况。

结论脓毒性休克是一种严重的疾病，需要快速而有效的护理干预。

本文档提供了简明的护理方案，旨在帮助护理人员早期识别和干预脓毒性休克病例，以提高治疗效果和患者生存率。

中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南

抗生素治疗
总结词
抗生素治疗是严重脓毒症脓毒性休克治疗的重要组成部分，旨在控制感染和预防并发症。
VS
详细描述
在选择抗生素时，应根据患者的病情、感染病原体和药敏试验结果进行选择。抗生素治疗应尽早开始，并足量、足疗程使用，以控制感染并预防并发症的发生。
机械通气与氧疗
总结词
机械通气与氧疗是严重脓毒症脓毒性休克治疗中常用的辅助治疗措施。
06
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南制定与实施
指南制定背景与目的
背景
脓毒症是导致患者死亡的主要原因之一，而中国脓毒症的发病率和死亡率均较高。制定针对中国严重脓毒症脓毒性休克的治疗指南，旨在提高临床医生的诊疗水平，降低患者
的死亡率。
目的
为临床医生提供针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断、治疗、护理等方面的指导，规范临床实践，提高救治成功率。
04
严重脓毒症脓毒性休克护理与支持治疗
护理措施
密切监测生命体征
保持呼吸道通畅
定期记录患者的体温、心率、呼吸、血压等指标，以及尿量、中心静脉压等血流动力学指标，及时发现异常情况。
及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道通畅，必要时给予吸氧或机械通气治疗。
维持有效循环血容量
疼痛与镇静管理
根据患者情况，及时补充血容量，维持有效循环血容量，保证组织灌注。
Байду номын сангаас
指南制定方法与过程
方法
采用文献回顾、专家咨询、临床实践经验总结等方法，制定针对中国严重脓毒症脓毒性休克的治疗指南。
过程
收集国内外相关文献，组织专家进行讨论和评估，结合中国实际情况，制定出适合中国国情的严重脓毒症脓毒性休克治疗指南。

国际脓毒症和脓毒性休克指南解读

2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.20推荐尽快明确或排除需紧急控制的具体解剖部位的感染源，并尽早采取措施（强推荐，无证据分级）
• 1.21推荐在新的血管通路建立后，尽快拔除可疑引起脓毒症的血管内植入物（强推荐，无证据分级）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.11不推荐对非感染原因所致严重全身炎症反应（如重症胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物（强推荐，无证据分级）
• 1.12推荐优化抗菌药物给药策略需基于公认的药代动力学 /药效动力学原理及每种药物的特性（强推荐，无证据分级）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
•
12、人乱于心，不宽余请。2021/7/242021/7/242021/7/24Saturday, July 24, 2021
•
13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021/7/242021/7/242021/7/242021/7/247/24/2021
•
14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年7月24日星期六 2021/7/242021/7/242021/7/24
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.16推荐脓毒性休克患者临床症状有所改善或感染症状有所缓解时，在最初的几天内停止联合用药（强推荐，无证据分级）
• 1.17推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗生素疗程为7-10天（弱推荐，低质量证据）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制

脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段

脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段液体的特性不仅重要，其治疗策略也同样重要。

这从根本上改变了脓毒性休克的时间进程。

从中我们可以认识到四个不同的液体治疗动态阶段：复苏、优化、稳定和降阶梯（去复苏）（首字母缩写ROSE）（表1，图2）。

第一阶段：复苏首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。

这些打击可以是脓毒症，也可以是烧伤，胰腺炎或创伤。

这种危及生命的严重循环休克阶段可以发生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循环损伤（表1）。

它可能是伴随着高高动力性的循环冲击（如败血症、烧伤、严重急性胰腺炎、肝硬化、硫胺素缺乏症等等）或低心输出量（如脓毒性休克、严重低血容量或脓毒性休克与脓毒症引起的心肌病）。

在初始阶段，通常为治疗开始后的第一个3~6 h，液体复苏通常根据早期的、充分的、目标导向的液体治疗策略来实施。

在早期阶段，液体管理的方式一直争论很大。

在Rivers等人的研究中，一种基于协议的液体管理称为早期目标导向治疗（EGDT），与标准治疗相比，它能显著降低死亡率。

自从这篇文章发表以来，70多个观察性和随机对照研究报告了类似的疗效，这些研究包括超过70 000例患者。

因此，EGDT作为“复苏集束化”纳入了拯救脓毒症运动的最初6 h的脓毒症管理中。

它已在国际上广泛传播，作为早期脓毒症治疗的标准。

最近，三组试验（ProCESS，ARISE and ProMISe）虽然报告了空前的低脓毒症死亡率，按照EGDT 策略，但结果未显示有任何改善，同时质疑了对严重脓毒症休克患者进行原型化护理的必要性和潜在危险。

最近一项采用联合贝叶斯和频率主义方法评估12项随机试验和31项观察性研究的研究发现，EGDT对疾病严重程度最高的患者有潜在危害。

此外，虽然在撒哈拉以南非洲地区进行，但最近的三项试验表明，在脓毒性休克患者进行复苏液体推注时，结果会更差。

EGDT辩论中仍然存在的一点是，流体管理的迅速性和实现最初复苏的血液动力学目标是很重要的，尽管这个方面最近也受到质疑。

护理实践：脓毒性休克的处理

护理实践：脓毒性休克的处理1. 脓毒性休克简介脓毒性休克是一种严重的感染性疾病，由细菌感染引起。

它会导致全身性炎症反应，并引发多器官功能障碍。

脓毒性休克的处理需要综合性的护理干预和紧急治疗。

2. 护理干预策略2.1 快速识别和评估护理人员应迅速识别脓毒性休克的症状和体征，并对患者进行全面评估。

这包括监测生命体征、评估意识状态、观察皮肤颜色和温度、检查血压和心率等。

通过及时评估，可以确定患者的病情严重程度，并采取相应的护理措施。

2.2 提供有效的液体复苏脓毒性休克患者常常存在低血容量和循环血量不足的情况。

护理人员应根据患者的体重、血压和尿量等指标，制定合理的液体复苏方案。

常用的液体包括晶体液和胶体液，可以通过静脉输液途径进行补充。

2.3 控制感染源和使用抗生素脓毒性休克的病因是细菌感染，因此护理人员应积极控制感染源。

这包括清创、引流感染灶、正确使用抗生素等。

护理人员应遵循感染控制的相关指南，以减少感染的风险。

2.4 支持器官功能脓毒性休克可能导致多器官功能障碍，护理人员应积极监测和支持患者的器官功能。

这包括监测呼吸功能、维持氧合、支持心脏功能、维持肾功能等。

根据患者的具体情况，可以采取相应的护理干预措施。

2.5 提供心理支持和教育脓毒性休克对患者和家属来说是一次严重的生命威胁，护理人员应提供心理支持和教育。

这包括解释疾病的病因和治疗过程，提供情绪支持，帮助患者和家属应对病情和治疗。

3. 结论脓毒性休克的处理需要综合性的护理干预和紧急治疗。

护理人员应快速识别和评估，提供有效的液体复苏，控制感染源和使用抗生素，支持器官功能，并提供心理支持和教育。

这些护理干预策略有助于提高患者的疾病预后和生存率。

脓毒症液体复苏的ROSE策略

优化 (Optimization)
• 停止静脉液体的触发因素：无液体反应性 • MAP/APP < 65/55mmHg • GEDVI: 640~800ml/m2 • CI > 2.5L/min/m2 • PPV/SVV < 12%
优化 (Optimization)
• 停止静脉液体的触发因素：无液体反应性 • PLR试验阳性 • 乳酸 < 2mmol/L • LVEDAI：8~12cm2/m2 • IAP < 15mmHg
• 开始清除液体的触发因素：FAS/GIPS • LVEDAI > 14cm2/m2，VExUS评分高。 • IAP > 12~15mmHg • COP < 16~18mmHg，CLI > 60。 • BIA:ECW/ICW > 1，VE > 5%
稳定 (Stablization)
• 稳定期—器官支持期 • 目的：阻止器官功能障碍和并发症的发生。 • 干预措施：液体清除、血管加压剂和正性肌力药物的撤出。 • 监测指标：血压、CRT、皮肤花斑、心脏超声、乳酸、尿量、 SvO2或ScvO2，Pv-aCO2、TPTD或超声（EVLW）、液体反应性。 • 目标：保持组织灌注，减少液体量。
复苏 (Resuscitation)
• 启动静脉液体的触发因素：休克 • CI < 2.5L/min/m2 • PPV/SVV > 12~15% • PLR试验阳性 • 乳酸 > 3mmol/L • IVCCI < 50%
复苏 (Resuscitation)
• 抢救期—初始液体复苏 • 目的：改善灌注亏损，保证能够维持生命的血压和心输出量，挽救生命。 • 干预措施：主要为输液和使用血管加压剂，给予30 ml/kg晶体液，以达到足够的灌注压力（3小时内）。 • 监测指标：血压、CRT、皮肤花斑、心脏超声、乳酸。 • 目标：MAP≥65 mmHg，舒张压≥45 mmHg。

脓毒性休克的液体复苏治疗

Ringer’s Lactate
乳酸、醋酸林格氏液可以在血管内外自由出入，因此输入RL液体后可以均匀的分布在细胞外液。
RL液
20%
ECF: 80%
Crystalloid vs Colloid：体内分布的差异
HES
正常情况下 HES仅可以保存留在血管内，除非存在毛细血管渗漏
细胞内液
已为众多权威机构和指南所认可，早期标准的复苏策略，极大降级 MOF和死亡
液体复苏的重要地位脓毒性休克
严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT)
复苏目标的优先顺序: CVP - MAP - ScvO2
复苏措施的优先顺序:
(1)调节血容量 (2)调节血管活性药物 (3)输注红细胞 (4)正性肌力药物使用 (5)降温、镇静、镇痛处理ood-/Components
e.g. 0.9 % NS、HS
Ringer´s Lactate
Ringer´s
Acetate
Natural colloids
Artificial colloids
Albumin
Gelatin Dextran Starch
Whole blood Packed red cells Plasma
组织间液血浆
Crystalloid vs Colloid：争议
晶体与胶体的选择- 1998 Meta分析
Fluid resuscitation with colloid or
crystalloid solutions in critically ill
patients: a systematic review BMJ 1998;

脓毒症的液体复苏

液体复苏的量与速度控制
目标导向
根据患者的血流动力学状态和器官功能情况，制定个体化的液体复苏方案，以恢复正常的血容量和血压为目标。
速度控制
在液体复苏过程中，应控制输液速度，避免过快输液导致肺水肿、心功能不全等并发症。
新型液体复苏药物的研究与应用
人造血浆代用品
研究新型的人造血浆代用品，以提供足够的容量扩张和氧输送能力，同时避免传统液体的副作用。
新鲜冰冻血浆含有多种凝血因子和血浆蛋白，可用于补充凝血因子和纠正凝血障碍。
04
脓毒症液体复苏的注意事项
控制复苏速度
避免过快补液
过快的补液速度可能导致急性心肺功能不全、组织水肿等不良反应，应合理控制补液速度，根据患者的实际情况进行调整。
维持适当的血流动力学状态
在补液过程中，应密切监测患者的血压、心率等血流动力学指标，确保患者处于稳定状态。
分类
根据严重程度，脓毒症可分为脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克。
脓毒症的病理生理
炎症反应
感染引发机体免疫系统过度反应，导致炎症介质大量释放，引发全身炎症反
应综合征。
微循环障碍
炎症反应导致微循环障碍，组织灌注不足，引起器
官功能不全。
内环境紊乱
炎症反应和微循环障碍导致内环境紊乱，包括酸碱平衡失调、电解质紊乱等
降低血液黏稠度
适当的液体补充可以降低血液黏稠度，改善血液循环，减少血栓形成的风险。
改善组织灌注
增加组织氧供
通过改善血液循环，液体复苏可以增加组织细胞的氧供，满足其代谢需求。
减轻组织水肿
脓毒症患者常出现组织水肿，液体复苏有助于减轻水肿，恢复组织的正常功能。
防止多器官功能衰竭

脓毒性休克液体复苏的治疗进展

血管特别是内脏血管收缩，增加了回心血量 ’ ，应用利尿剂或降压药物会改变这种反应。④ 肾上腺皮质一髓质激素如氢化可的松、醛固酮和儿茶酚胺类
物质的释放，充血性心力衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭、肾上腺皮质功能不全都会影响激素水平导
中图分类号：Ｒ５４１．６
文献标志码：Ａ
文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１３）３８－０１０２－０４
脓毒性休克因全身血管广泛舒张、毛细血管通透性增高、液体渗漏至第三间隙等出现有效循环容量不足、组织器官低灌注，液体复苏是基本的治疗手
机体代偿反应的程度取决于脓毒症的发生时
间、损伤强度及基础器官功能。休克前期，代偿反应有利于提高组织灌注，而休克不可逆转期会出现一系列失代偿反应，造成内皮细胞损伤、促炎和抑炎因子产生、微循环功能障碍、组织缺氧及器官功能衰
２．１．２抑制炎症反应在人体内毒素血症模型中
肌及内脏血流减少，保证心、脑重要脏器的灌注¨ ’ 。血管内外液体的流向取决于血管与组织间隙的静水压和渗透压，毛细血管前括约肌收缩导致微循环内压力降低，液体由组织问隙进入血管内，此阶段液体种类的选择很重要。② 心脏收缩力增强、
竭。
１．１低血容量的原因

中国脓毒症脓毒性休克急诊治疗指南(2018)(1)

平均动脉压=舒张压+1/3脉压差或=(收缩压 +2X舒张压)/3
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图1
诊断标准
诊断
推荐意见1:对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者,在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下,推荐常规进行微生物培养(至少包括两组血培养)(BPS)。
在抗菌药物治疗开始之前先采样培养与改善预后有关。如果能及时采样,则先采集血样进行培养;如果不能马上获得标本, 尽快启动抗菌药物治疗。患者的标本来源包括血液、脑脊液、尿液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液,一般不包括有创操作的标本来源。如果临床检查明确提示感染部位,则不需要对其他部位进行采样(除血样外)。对于留置静脉导管超过48h且感染部位不明的患者,建议至少进行需氧瓶和厌氧瓶两组血培养。对于怀疑导管感染的患者,建议一组血标本经皮肤穿刺抽取,一组血标本由每个血管通路装置分别抽取。
推荐意见6:不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗(强推荐,高证据质量)。
目前已有多项研究对羟乙基淀粉(HES)在脓毒症患者中的安全性问题进行了报道。一项比较HES与白蛋白或晶体液的Meta分析结果显示,HES可导致更高的死亡及需进行连续性RRT(CRRT) 的风险。一项RCT研究显示对于严重脓毒症液体复苏的患者,使用HES的90d死亡及RRT风险与醋酸林格氏液比较,均显著增加。
对于感染或疑似感染的患者,当脓毒症相关序贯器官衰竭[Sequential(Sepsisrelated)OrganFailureAssessment,SOFA]评分较基线上升≥2分可诊断为脓毒症
诊断标准
诊断标准
诊断标准
脓毒性休克为在脓毒症的基础上,出现持续性低血压,在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以及血乳酸浓>2mmol/L。

脓毒性休克的诊断与治疗研究进展

脓毒性休克的诊断与治疗研究进展脓毒性休克是一种严重的感染并发症，常常导致多器官功能衰竭和死亡。

本文将对脓毒性休克的诊断和治疗的研究进展进行综述。

在脓毒性休克的诊断方面，目前主要采用的是全身炎症反应综合征（SIRS）准则和感染性休克定义标准。

SIRS准则包括体温升高或降低、心率加快、呼吸频率增加和白细胞计数异常等指标。

感染性休克定义标准在SIRS准则的基础上增加了明确的感染源和持续的低血压等要素。

这些诊断标准能够帮助医生判断患者是否患有脓毒性休克，但对于早期诊断仍然存在一定的限制。

近年来，许多研究致力于寻找早期诊断脓毒性休克的新方法。

其中包括细胞因子、炎性标志物、生物标记物和基因表达谱等方面的研究。

这些研究有助于提高脓毒性休克的早期诊断准确性，从而能够更早地开始治疗。

在脓毒性休克的治疗方面，早期识别和治疗感染是至关重要的。

感染源控制包括清创、引流和抗菌治疗等措施。

在抗菌治疗方面，应根据感染的病原体和耐药性进行合理选择。

补液和血管活性药物是脓毒性休克的主要治疗手段。

早期、充分和个体化的液体复苏对于维持循环功能和氧输送至关重要。

血管活性药物如多巴胺、去甲肾上腺素等可增加心输出量，维持血压稳定。

近年来，血浆交换疗法在治疗脓毒性休克方面也取得了一定的进展。

血浆交换可清除体内的炎症介质和毒素，减轻炎症反应，改善微循环和细胞氧代谢，有助于纠正脓毒性休克的器官功能障碍。

一些新的治疗方法也在研究中。

如抗炎治疗、免疫调节剂和细胞治疗等。

这些新的治疗方法对于缓解炎症反应、改善器官功能以及预防多器官功能衰竭等方面有较好的疗效，但还需要更多的临床研究来验证其安全性和有效性。

脓毒性休克的诊断和治疗在近年来取得了一定的研究进展。

通过早期诊断和积极治疗，能够提高患者的生存率和预后。

未来还需要进一步深入研究脓毒性休克的发病机制和治疗方法，为临床治疗提供更多的选择。

脓毒症患者的液体复苏策略

然而，临床实际情况液体超负荷常见
多器功衰竭
脓毒症及脓毒性休克液体复苏
容量过多：器官和组织水肿
过度液体复苏的临床风险
凝血功能障碍常规正压液体复苏、血压恢复
患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症
出血增加
闭锁的血管重新开放，血管收缩减少
血管中已形成的血栓脱落导致再一次出血，形成恶性循环
氧弥散降低大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿
临床指标：
容量状态指标
血压、心率、皮肤、尿量
压力指标：
容量指标：
容量反应性指标：
微循环及组织氧代谢指标
中心静脉压、肺动脉楔嵌压
全心舒张末期容积每搏输出量、每分钟心输出量、
EVLW
PPV\SVV、容量负荷试验、PLR、 IVC
DO2、VO2、CI、Lactate SVO2、ScVO2、Pcv-aCO2
根据临床表现判断容量状
脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积
低容量表现心动过速低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少
浓缩尿
(低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不成比例) 持续性代谢性
因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的全身性炎症反应。
由感染引起的全身炎症反应综合症（SIRS）
全身性感染伴有两个或两个以上器官功能不全或组织灌注不良；循环、肾脏、呼吸、肝脏、血液、中枢性神经等系统出现功能障碍
全身性感染导致的低血压，充分的容量复苏仍存在组织灌注异常
对于脓毒症或感染性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉补充血容量（弱推荐，高证据质量）。

肾源性脓毒性休克合并严重肺毛细血管渗漏的液体复苏策略

ＥＶＬＷＩ与ＰａＯ２／ＦｉＯ２和动脉血乳酸水平显著相关，相关系数（ｒ）值分别为一Ｏ．９１和０．７０（均Ｐ＜０．０５）。结论
准
确评估血容量状态尤其是血管外肺水程度，参照血流动力学指标采取保守性液体复苏策略以及强调控制血管外肺水是成功救治肾源性脓毒性休克的关键，ＰｉＣＣＯ是判断患者容量状态、指导液体复苏和评价治疗效果的有
ＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ｚｈｉａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌＳｏｕｔｈｅｒｎＭｅｄｉｃｌａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５ｉｏ２８２，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ，Ｃｈｉｎａ
ｔｈｅｒｍｏｄｉｌｕｔｉｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅｗｉｔｈｐｕｌｓｅｉｎｄｕｃｅｄｃｏｎｉｔｎｕｏｕｓｃａｒｄｉａｃｏｕｔｐｕｔ（ＰｉＣＣＯ）ｍｏｎｉｔｏｉｎｒｇ．ＭｅｔｈｏｄｓＡｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ
【摘要】目的分析肾源性脓毒性休的影响以及脉搏指示连续心排血量（ＰｉＣＣＯ）监测的意义。方法采用回顾性分析方法，选择８例在重症监护病
房（ＩＣＵ）进行ＰｉＣＣＯ监测并成功复苏的肾、输尿管碎石手术后并发肾源性脓毒性休克伴严重肺毛细血管渗漏
入量为（２４１２ ±１１２１）ｍｌ／ｄ，液体净平衡一５５３ｍｌ／ｄ；中心静脉压（ＣＶＰ）和ＧＥＤＶ１分别维持在（９±３）ｍｍＨｇ和（７４９ ±２３６）ｍ］／ｍ２。其中６例使用呋塞米利尿，平均剂量（２６４±１３３）ｍｇ；７例需要血管活性药物维持血压，去甲

脓毒性休克之液体复苏

诊断依据 Sepsis 3.0的定义及评估标准
• Sepsis3.0定义：由于机体对感染的反应失控引起的致命性
器官功能障碍
• 诊断标准：“Sepsis = 感染 + SOFA 评分 ≥ 2
入科第一天抢救治疗
• 气管插管保持呼吸道通畅，机械通气保证氧供
• 开通深静脉通道，快速液体复苏
• 应用血管活性药物维持血压（去甲肾上腺素）
治诊疗断经结过果
• 慢性阻塞性肺病急性加重期 • 急性肾损伤 • 冠心病 • 2型糖尿病 • 脑梗死后遗症期
内科治疗经过
• 患者入院后抗感染、化痰、平喘，改善心脑循环等处理。 • 8月8日早晨出现烦躁，随后出现寒颤，体温38.2，心率80-90次/分，
血压180/120mmHg，嗜睡，呼吸急促，双肺闻及干湿啰音。请 ICU会诊后转入我科。
• 持续膀胱冲洗
在2.5小时内以输液泵泵入
寻找感染源
液体复苏
• 改善血容量和组织灌注最简单有效的措施，一般使用升压药前先输2-3L晶体液(有低血压和乳酸≥4 mmoml/L 则至少30 ml/kg)；胶体液相对于晶体液并没有明确优势。
• 避免出现高氯血症和使用淀粉类胶体液，两者均有引发AKI风险。
脓毒性休克之液体复苏
市立医院重症医学科
治主疗诉经与过现病史
• 患者王某，男，94岁，退休，因“反复咳嗽、咳痰、气喘10年，加重伴发热、纳差3天”于2015年8月5日入住我院呼吸科。
• 患者10年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘，为阵发性。治疗后好转，以后每年受凉后及季节变化后症状反复发作。3天前因天气变化再次复发，较前加重，有发热，最高39度，自服药物（不祥）后无好转，故来我院。