脓毒性休克的液体复苏治疗

.
12
液体复苏的重要性
早期液体复苏是提高ICU患者生存率的重要手 段
可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死 率（由46.5%降至30.5%）
.
13
液体复苏的重要性
.
14
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
严重感染和感染性休克早期集束化治疗 （sepsis bundle）
集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性 ，按 照循证医学的证据和指南，将一些重要治疗措施组合在一 起,形成重点而集中化的治疗方案。
严重感染/感染性休克患者，经早期液体复苏和血管活性药物，6小时内CVP已
达8～12mmHg, MAP已达65mmHg，而ScvO2或SvO2 仍未达到70%或65% ,推 荐输注浓缩红细胞使Hct≥30%，和(或) 输注多巴酚丁胺(最大剂量至
20μg/kg/min )以达到复苏目标(. 2C)
17
.
6
液体复苏
1、脓毒性休克血流动力学特点 2、液体复苏的历史 3、液体复苏的重要性 3、复苏液体的种类及优缺点 4、复苏液体的指南
.
7
液体复苏
概念：应用不同液体来救治低血容量性急危重 症的方法被称之为液体复苏。（Fluid Resuscitation）。
目的：纠正血容量不足,增加有效循环血量,以 保证有效的心输出量和器官的血流灌注，最终 改善组织缺氧。
失败往往会导致病人发生多器官功能障碍/衰 竭综合征(MODS/MOF),甚至死亡。
.
8
液体复苏的历史
(一)晶体液： 1.1831年用低渗的氯化钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病
人。 2.1885年左右，产科医生Coates重新发现急性失血时，静脉输入
氯化钠溶液，使血管中有足够的血容量就可维持生命。 3.1892年以后才逐渐形成了应用“氯化钠注射液”来救治急性出
血等急危重症患者。著名外科学家 Lane1891年在他的论文中说 道：“NO person should die of haemorrhage”[ˌhemərɪdʒ] 4.20世纪40年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为临床上 常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠溶液（more physiological salt solution）即林格液。
积极的血糖控制
糖皮质激素应用
机械通气患者限制平台压< 30cmH2O
有条件的医院可以使用活 化蛋白C
.
16
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
早期(6h内)复苏
全身感染(感染+SIRS)患者，经容量试验（20-40ml/kg)后持续低血压或血乳 酸浓度持续升高≥4 mmol/L时应立即复苏，而不是延迟至收住ICU或入院后才 进行。(1C)
“金时银天（golden hour and silver day)”，“黄金6h，白银24h”
复苏目标，6h内达到：(1C) 1. 中心静脉压： CVP 8～12mmHg，机械通气、腹高压和心室舒张功能障碍
患者CVP目标为12～15mmHg； 2. 平均动脉压：MAP≥65mmHg； 3. 尿量≥0.5ml/kg/h； 4. 中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%，或混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%
.
11
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
SSC 2008 2012
1. 早期(6h内)复苏
2. 病原学诊断
3. 抗生素应用 4. 感染源的控制 5. 液体治疗 6. 血管活性药物 7. 正性肌力药物 8. 类固醇激素 9. 重组人活化蛋白C 10.血液制品的应用 11.严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗 12.镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用 13.血糖控制 14.肾脏替代治疗 15.碳酸氢盐治疗 16.深静脉血栓(DVT)的预防 17.应激性溃疡预防
感染的集束化治疗：6h集束化复苏和24h集束化管理。
“黄金6h”在急诊科完成
.
15
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
sepsis bundle
6h集束化复苏
24h集束化管理
血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 在1h 内开始广谱的抗生素治疗 早期目标导向性治疗（核心）
(early goal-directed therapy, EGDT) ➢液体复苏 ➢升压药物 ➢红细胞输注 ➢正性肌力药物
呼吸危重症及机械通气教程第25讲
脓毒性休克的液体复苏治疗
中日友好医院RICU 李丽娟
.
1
病例分析
重症肺炎---脓毒性休克（HR 130次/分， BP 70/40mmHg)
治疗首选： 1、生理盐水扩容 2、琥珀酰明胶扩容 3、去甲肾上腺素泵入治疗
.
2
液体复苏
1、脓毒性休克血流动力学特点 2、液体复苏的重要性 3、液体复苏的历史 3、复苏液体的种类及优缺点 4、复苏液体的指南
.
3
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
血流动力学特点
• 病理生理 1、 严重脓毒症、脓毒性休克早期血流动 力学特点：低血容量性、心源性和分布 性休克 2、毛细血管渗漏增加和静脉容量减少导 致回心血量减少
.
4
.
5
液体Leabharlann Baidu苏
• The integrity or leakiness of this layer is important to fluid resuscitation, particularly under inflammatory conditions, such as sepsis.
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT)
传统监测指标 ：心率、血压（SBP）、末梢循环、意识 不敏感、不稳定、不能定量反应容量负荷和组织灌注
传统复苏指征和目标：不客观、不定量
early goal-directed therapy, EGDT 2001年Rivers提出 “具划时代意义” 根据乳酸、CVP、MAP 、尿量、 ScvO2的监测指标，定量地、 连续地对扩容、输血、血管活性药物、正性肌力药物等早期复苏
.
9
液体复苏的历史
(二）胶体液 1911年：明胶。是一种从动物骨头或结缔组织中提炼出来，
带浅黄色的胶质，主要成分为蛋白质。 1946年：右旋醣酐。 20世纪60~70年代：羟乙基淀粉。 上述胶体均与“氯化钠注射液”配成胶晶体的混合物。
.
10
液体复苏
1、脓毒性休克血流动力学特点 2、液体复苏的历史 3、液体复苏的重要性 3、复苏液体的种类及优缺点 4、复苏液体的指南