脓毒性休克的液体复苏治疗.
脓毒症患者的液体复苏策略
脓毒症患者的液体复苏策略脓毒症（sepsis）是指机体在感染状态下出现的一系列反应，严重脓毒症（severe sepsis）定义为脓毒症合并了脏器功能不全，如果脓毒症伴有休克等表现则称为脓毒症性休克（septic shock）。
无论是严重脓毒症还是脓毒症性休克均是当今危重症医学面临的具有挑战性的疾病，其病死率高达15% ~50%。
大量的研究证实，发病最初的数小时内及时、恰当的治疗可以明显改善患者的临床表现。
2002年的巴塞罗那宣言倡导全球的拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign，SSC）希望通过提高临床医师对严重脓毒症和感染性休克的认识达到降低病死率的目的，2004年公布了第一版SSC的指南，并在2008年基于新的研究证据进一步更新，2012年美国休斯顿危重症年会针对上述指南再次予以更新如液体复苏、血糖控制、ARDS、APC等。
但是无论指南如何修订，复苏治疗始终成为永恒的话题，而且新指南强调了早期发现和认识严重脓毒症的同时应该将复苏做得更早。
一、脓毒症及脓毒症性休克相关定义：脓毒症性休克诊断标准：①临床上有明确的感染；②有全身炎症反应综合症的（SIRS）表现；③收缩压（SBP）<90 mm Hg，平均动脉压（MAP）<70 mm Hg或者成人SBP在原有的基础上下降超过40 mm Hg或低于同年龄正常值两个标准差且不存在其他引起血压下降的原因。
与脓毒症性休克相关的概念定义全身炎症反应综合症（SIRS）非特异性损伤引起的临床反应，符合下列两种或两种以上的表现：①体温>38.3。
C或<36。
C；②心率>90次/分；③呼吸频率>20次/分或<12次/分；④白细胞>12000/mm3或<4000mm3，或幼稚细胞>10%全身性感染或脓毒症（sepsis）由感染引起的SIRS严重全身性感染或严重脓毒症（severe sepsis）全身性感染伴有两个或两个以上器官功能不全或组织灌注不良；循环、肾脏、呼吸、肝脏、血液、中枢性神经等系统出现功能障碍感染性休克或脓毒症性休克(Septic shock)全身性感染导致的低血压(充分的容量复苏仍存在组织灌注异常)二、严重脓毒症合并脏器功能不全的诊断指标合并下列情况之一者即为严重脓毒症：血乳酸高于正常值；充分复苏后至少两个小时仍显示尿量< 0.5 ml/kg/hr；不是肺炎引起的急性肺损伤PaO2/FiO2< 250；血肌酐> 2.0 mg/dl (176.8µmol/l)；总胆红素> 2mg/dl (34.2µmol/l)；血小板计数< 100,000µl；凝血功能紊乱INR> 1.5。
脓毒性休克：护理过程与应对策略
脓毒性休克：护理过程与应对策略简介脓毒性休克是一种严重的感染性疾病，常见于细菌感染引起的全身炎症反应综合征。
本文档旨在介绍脓毒性休克的护理过程和应对策略，以帮助护士提供高质量的护理服务。
护理过程1. 早期识别：护士应学会早期识别脓毒性休克的风险因素和症状，包括高热、心率增快、低血压等。
通过监测患者的生命体征和病情变化，及时发现并诊断脓毒性休克。
2. 快速干预：一旦诊断脓毒性休克，护士应立即采取干预措施，包括给予大量液体复苏、抗生素治疗、升高患者头部、保持呼吸道通畅等。
护士应密切监测患者的血压、心率、尿量等指标，及时调整治疗方案。
3. 综合治疗：护士需与医生和其他医疗团队成员合作，制定并执行综合治疗计划。
该计划可能包括使用血管活性药物、纠正电解质紊乱、支持呼吸功能等。
护士应定期评估患者的病情和治疗效果，并及时调整治疗方案。
4. 持续监测：护士应持续监测患者的生命体征和病情变化，包括血压、心率、呼吸、尿量等指标。
护士还需密切观察患者的意识状态、皮肤情况等，及时发现并处理可能的并发症。
应对策略1. 团队合作：护士应与医生、护士长和其他护理人员密切合作，共同制定和执行护理计划。
通过团队合作，可以提高护理质量和效果。
2. 持续教育：护士应不断研究和更新脓毒性休克的最新护理知识和技能。
通过参加培训课程、学术会议等，护士可以提高自身的专业水平，为患者提供更好的护理服务。
3. 患者教育：护士应向患者及其家属提供相关的健康教育，包括脓毒性休克的预防、早期识别和急救措施等。
通过提高患者和家属的健康意识，可以减少脓毒性休克的发生和严重程度。
4. 心理支持：脓毒性休克患者常常处于生命威胁和身体不适的状态，护士应提供温暖、安全和支持性的护理环境。
护士还应倾听患者的需求和意见，提供心理支持，帮助患者应对疾病和治疗过程中的困难和挑战。
以上是关于脓毒性休克的护理过程和应对策略的简要介绍。
护士在实践中应遵循相关的护理准则和标准，根据患者的具体情况进行个性化护理，以提高患者的生存率和康复质量。
休克病例：脓毒性护理方案
休克病例：脓毒性护理方案介绍本文档旨在提供一份关于脓毒性休克病例的护理方案。
脓毒性休克是一种严重且高风险的情况，需要迅速而有效的护理干预。
目标- 早期识别和干预脓毒性休克病例，以减少病情恶化和死亡风险。
- 提供简明的护理方案，避免法律复杂性并发挥LML的专业优势。
- 不引用无法确认的内容，确保文档的准确性和可信度。
护理方案1. 早期识别与干预：- 注意患者的症状和体征，如高热、心动过速、低血压等。
- 快速进行全面评估，包括生命体征、血液检查等。
- 立即建立静脉通路，开始液体复苏。
2. 液体复苏：- 快速输入晶体液体，如生理盐水或平衡盐溶液。
- 根据患者的液体需求进行个体化的液体管理。
- 监测血压、心率和尿量等指标，调整液体复苏方案。
3. 抗感染治疗：- 根据患者的感染部位和病原体选择适当的抗生素。
- 注意抗生素的给药途径、剂量和频率。
- 监测患者的体温和感染指标，评估抗感染治疗效果。
4. 血流动力支持：- 根据患者的心功能和血压状况，考虑使用血管活性药物。
- 监测血压、心率和中心静脉压等指标，调整血流动力支持方案。
5. 重症监护：- 将患者转入重症监护室进行密切观察和有针对性的治疗。
- 监测患者的生命体征、血气分析和器官功能等指标。
- 进行合理的液体管理和药物治疗，以保持患者的稳定状况。
结论脓毒性休克是一种严重的疾病，需要快速而有效的护理干预。
本文档提供了简明的护理方案，旨在帮助护理人员早期识别和干预脓毒性休克病例，以提高治疗效果和患者生存率。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
抗生素治疗
总结词
抗生素治疗是严重脓毒症脓毒性休克治 疗的重要组成部分，旨在控制感染和预 防并发症。
VS
详细描述
在选择抗生素时，应根据患者的病情、感 染病原体和药敏试验结果进行选择。抗生 素治疗应尽早开始，并足量、足疗程使用 ，以控制感染并预防并发症的发生。
机械通气与氧疗
总结词
机械通气与氧疗是严重脓毒症脓毒性休克治疗中常用的辅助治疗措施。
06
中国严重脓毒症脓毒性休 克治疗指南制定与实施
指南制定背景与目的
背景
脓毒症是导致患者死亡的主要原因之一，而中国脓毒症的发病率和死亡率均较高。制定 针对中国严重脓毒症脓毒性休克的治疗指南，旨在提高临床医生的诊疗水平，降低患者
的死亡率。
目的
为临床医生提供针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断、治疗、护理等方面的指导，规范临 床实践，提高救治成功率。
04
严重脓毒症脓毒性休克护 理与支持治疗
护理措施
密切监测生命体征
保持呼吸道通畅
定期记录患者的体温、心率、呼吸、血压 等指标，以及尿量、中心静脉压等血流动 力学指标，及时发现异常情况。
及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道 通畅，必要时给予吸氧或机械通气治疗。
维持有效循环血容量
疼痛与镇静管理
根据患者情况，及时补充血容量，维持有 效循环血容量，保证组织灌注。
Байду номын сангаас
指南制定方法与过程
方法
采用文献回顾、专家咨询、临床 实践经验总结等方法，制定针对 中国严重脓毒症脓毒性休克的治 疗指南。
过程
收集国内外相关文献，组织专家 进行讨论和评估，结合中国实际 情况，制定出适合中国国情的严 重脓毒症脓毒性休克治疗指南。
国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.20推荐尽快明确或排除需紧急控制的具体解剖部位的感 染源，并尽早采取措施（强推荐，无证据分级）
• 1.21推荐在新的血管通路建立后，尽快拔除可疑引起脓毒 症的血管内植入物（强推荐，无证据分级）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.11不推荐对非感染原因所致严重全身炎症反应（如重症 胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物（强 推荐，无证据分级）
• 1.12推荐优化抗菌药物给药策略需基于公认的药代动力学 /药效动力学原理及每种药物的特性（强推荐，无证据分 级）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
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12、人乱于心，不宽余请。2021/7/242021/7/242021/7/24Saturday, July 24, 2021
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/7/242021/7/242021/7/242021/7/247/24/2021
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14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年7月24日 星期六 2021/7/242021/7/242021/7/24
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.16推荐脓毒性休克患者临床症状有所改善或感染症状有 所缓解时，在最初的几天内停止联合用药（强推荐，无证 据分级）
• 1.17推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗 生素疗程为7-10天（弱推荐，低质量证据）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段液体的特性不仅重要，其治疗策略也同样重要。
这从根本上改变了脓毒性休克的时间进程。
从中我们可以认识到四个不同的液体治疗动态阶段：复苏、优化、稳定和降阶梯（去复苏）（首字母缩写ROSE）（表1，图2）。
第一阶段：复苏首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。
这些打击可以是脓毒症，也可以是烧伤，胰腺炎或创伤。
这种危及生命的严重循环休克阶段可以发生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循环损伤（表1）。
它可能是伴随着高高动力性的循环冲击（如败血症、烧伤、严重急性胰腺炎、肝硬化、硫胺素缺乏症等等）或低心输出量（如脓毒性休克、严重低血容量或脓毒性休克与脓毒症引起的心肌病）。
在初始阶段，通常为治疗开始后的第一个3~6 h，液体复苏通常根据早期的、充分的、目标导向的液体治疗策略来实施。
在早期阶段，液体管理的方式一直争论很大。
在Rivers等人的研究中，一种基于协议的液体管理称为早期目标导向治疗（EGDT），与标准治疗相比，它能显著降低死亡率。
自从这篇文章发表以来，70多个观察性和随机对照研究报告了类似的疗效，这些研究包括超过70 000例患者。
因此，EGDT作为“复苏集束化”纳入了拯救脓毒症运动的最初6 h的脓毒症管理中。
它已在国际上广泛传播，作为早期脓毒症治疗的标准。
最近，三组试验（ProCESS，ARISE and ProMISe）虽然报告了空前的低脓毒症死亡率，按照EGDT 策略，但结果未显示有任何改善，同时质疑了对严重脓毒症休克患者进行原型化护理的必要性和潜在危险。
最近一项采用联合贝叶斯和频率主义方法评估12项随机试验和31项观察性研究的研究发现，EGDT对疾病严重程度最高的患者有潜在危害。
此外，虽然在撒哈拉以南非洲地区进行，但最近的三项试验表明，在脓毒性休克患者进行复苏液体推注时，结果会更差。
EGDT辩论中仍然存在的一点是，流体管理的迅速性和实现最初复苏的血液动力学目标是很重要的，尽管这个方面最近也受到质疑。
护理实践：脓毒性休克的处理
护理实践：脓毒性休克的处理1. 脓毒性休克简介脓毒性休克是一种严重的感染性疾病，由细菌感染引起。
它会导致全身性炎症反应，并引发多器官功能障碍。
脓毒性休克的处理需要综合性的护理干预和紧急治疗。
2. 护理干预策略2.1 快速识别和评估护理人员应迅速识别脓毒性休克的症状和体征，并对患者进行全面评估。
这包括监测生命体征、评估意识状态、观察皮肤颜色和温度、检查血压和心率等。
通过及时评估，可以确定患者的病情严重程度，并采取相应的护理措施。
2.2 提供有效的液体复苏脓毒性休克患者常常存在低血容量和循环血量不足的情况。
护理人员应根据患者的体重、血压和尿量等指标，制定合理的液体复苏方案。
常用的液体包括晶体液和胶体液，可以通过静脉输液途径进行补充。
2.3 控制感染源和使用抗生素脓毒性休克的病因是细菌感染，因此护理人员应积极控制感染源。
这包括清创、引流感染灶、正确使用抗生素等。
护理人员应遵循感染控制的相关指南，以减少感染的风险。
2.4 支持器官功能脓毒性休克可能导致多器官功能障碍，护理人员应积极监测和支持患者的器官功能。
这包括监测呼吸功能、维持氧合、支持心脏功能、维持肾功能等。
根据患者的具体情况，可以采取相应的护理干预措施。
2.5 提供心理支持和教育脓毒性休克对患者和家属来说是一次严重的生命威胁，护理人员应提供心理支持和教育。
这包括解释疾病的病因和治疗过程，提供情绪支持，帮助患者和家属应对病情和治疗。
3. 结论脓毒性休克的处理需要综合性的护理干预和紧急治疗。
护理人员应快速识别和评估，提供有效的液体复苏，控制感染源和使用抗生素，支持器官功能，并提供心理支持和教育。
这些护理干预策略有助于提高患者的疾病预后和生存率。
脓毒症液体复苏的ROSE策略
优化 (Optimization)
• 停止静脉液体的触发因素：无液体反应性 • MAP/APP < 65/55mmHg • GEDVI: 640~800ml/m2 • CI > 2.5L/min/m2 • PPV/SVV < 12%
优化 (Optimization)
• 停止静脉液体的触发因素：无液体反应性 • PLR试验阳性 • 乳酸 < 2mmol/L • LVEDAI：8~12cm2/m2 • IAP < 15mmHg
• 开始清除液体的触发因素：FAS/GIPS • LVEDAI > 14cm2/m2，VExUS评分高。 • IAP > 12~15mmHg • COP < 16~18mmHg，CLI > 60。 • BIA:ECW/ICW > 1，VE > 5%
稳定 (Stablization)
• 稳定期—器官支持期 • 目的：阻止器官功能障碍和并发症的发生。 • 干预措施：液体清除、血管加压剂和正性肌力药物的撤出。 • 监测指标：血压、CRT、皮肤花斑、心脏超声、乳酸、尿量、 SvO2或ScvO2，Pv-aCO2、TPTD或超声（EVLW）、液体 反应性。 • 目标：保持组织灌注，减少液体量。
复苏 (Resuscitation)
• 启动静脉液体的触发因素：休克 • CI < 2.5L/min/m2 • PPV/SVV > 12~15% • PLR试验阳性 • 乳酸 > 3mmol/L • IVCCI < 50%
复苏 (Resuscitation)
• 抢救期—初始液体复苏 • 目的：改善灌注亏损，保证能够维持生命的血压和心输出量 ，挽救生命。 • 干预措施：主要为输液和使用血管加压剂，给予30 ml/kg晶 体液，以达到足够的灌注压力（3小时内）。 • 监测指标：血压、CRT、皮肤花斑、心脏超声、乳酸。 • 目标：MAP≥65 mmHg，舒张压≥45 mmHg。
脓毒性休克的液体复苏治疗
乳酸、醋酸林格氏 液可以在血管内 外自由出入，因 此输入RL液体后 可以均匀的分布 在细胞外液。
RL液
20%
ECF: 80%
Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异
HES
正常情况下 HES仅可以保 存留在血管内， 除非存在毛细 血管渗漏
细胞内液
已为众多权威机构和指南所认可，早期标准的复苏策略，极大降级 MOF和死亡
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT)
复苏目标的优先顺序: CVP - MAP - ScvO2
复苏措施的优先顺序:
(1)调节血容量 (2)调节血管活性药物 (3)输注红细胞 (4)正性肌力药物使用 (5)降温、镇静、镇痛处理ood-/Components
e.g. 0.9 % NS、HS
Ringer´s Lactate
Ringer´s
Acetate
Natural colloids
Artificial colloids
Albumin
Gelatin Dextran Starch
Whole blood Packed red cells Plasma
组织间液 血浆
Crystalloid vs Colloid： 争议
晶体与胶体的选择- 1998 Meta分析
Fluid resuscitation with colloid or
crystalloid solutions in critically ill
patients: a systematic review BMJ 1998;
脓毒症的液体复苏
液体复苏的量与速度控制
目标导向
根据患者的血流动力学状态和器官功能情况，制定个体化的液体复苏方案，以恢复正常的血容量和血压为目标。
速度控制
在液体复苏过程中，应控制输液速度，避免过快输液导致肺水肿、心功能不全等并发症。
新型液体复苏药物的研究与应用
人造血浆代用品
研究新型的人造血浆代用品，以提供足 够的容量扩张和氧输送能力，同时避免 传统液体的副作用。
新鲜冰冻血浆含有多种凝 血因子和血浆蛋白，可用 于补充凝血因子和纠正凝 血障碍。
04
脓毒症液体复苏的注意事项
控制复苏速度
避免过快补液
过快的补液速度可能导致急性心肺功能不全、组织水肿等不 良反应，应合理控制补液速度，根据患者的实际情况进行调 整。
维持适当的血流动力学状态
在补液过程中，应密切监测患者的血压、心率等血流动力学 指标，确保患者处于稳定状态。
分类
根据严重程度，脓毒症可分为脓 毒症、严重脓毒症和脓毒性休克 。
脓毒症的病理生理
炎症反应
感染引发机体免疫系统过 度反应，导致炎症介质大 量释放，引发全身炎症反
应综合征。
微循环障碍
炎症反应导致微循环障碍 ，组织灌注不足，引起器
官功能不全。
内环境紊乱
炎症反应和微循环障碍导 致内环境紊乱，包括酸碱 平衡失调、电解质紊乱等
降低血液黏稠度
适当的液体补充可以降低血液黏稠度 ，改善血液循环，减少血栓形成的风 险。
改善组织灌注
增加组织氧供
通过改善血液循环，液体复苏可以增加组织细胞的氧供，满足其代谢需求。
减轻组织水肿
脓毒症患者常出现组织水肿，液体复苏有助于减轻水肿，恢复组织的正常功能 。
防止多器官功能衰竭
脓毒性休克液体复苏的治疗进展
血管 特别 是 内脏 血管 收缩 ， 增加 了 回心 血量 ’ ， 应 用利 尿剂 或降压药 物会 改变 这种反 应 。④ 肾上腺 皮 质一髓 质 激 素如 氢化 可 的松 、 醛 固酮 和儿 茶 酚胺 类
物质 的释 放 ， 充 血性 心 力衰 竭 、 肾功 能衰 竭 、 肝 功 能 衰竭 、 肾上腺皮 质 功 能不 全 都 会影 响激 素水 平 导
中 图分 类号 ： Ｒ ５ ４ １ ． ６
文献标志码 ： Ａ
文章编号 ： １ ０ ０ ２ － ２ ６ ６ Ｘ（ ２ ０ １ ３ ） ３ ８ － ０ １ ０ ２ － ０ ４
脓毒性休克因全身血管广泛舒张、 毛细血管通 透性增高、 液体渗漏至第三间隙等出现有效循环容 量不 足 、 组 织器官 低灌 注 ， 液体 复苏 是基本 的治疗 手
机体 代 偿 反 应 的程 度 取 决 于 脓 毒 症 的 发 生 时
间、 损伤强度及基础器官功能。休克前期 ， 代偿反应 有利 于提高组 织灌 注 ， 而 休 克不 可 逆 转期 会 出现 一 系列失代偿反应 ， 造成内皮细胞损伤 、 促炎和抑炎因 子产 生 、 微循环功能障碍、 组 织 缺 氧及 器 官功 能 衰
２ ． １ ． ２ 抑 制炎症 反应 在人 体 内毒素 血症模 型 中
肌及 内脏 血 流 减 少 ， 保 证 心、 脑 重 要 脏 器 的 灌 注¨ ’ 。血 管 内外 液体 的流 向取决 于 血管 与组 织 间 隙 的静 水压 和渗 透压 ， 毛细 血 管前 括 约 肌 收缩 导 致 微循 环 内压 力降低 ， 液体 由组 织问 隙进入血 管 内 ， 此 阶段液 体种 类 的选 择很 重 要 。② 心 脏 收缩 力 增 强 、
竭。
１ ． １ 低 血 容量 的原 因
脓毒性休克
脓毒性休克脓毒性休克是一种严重的全身炎症反应，常见于感染引起的严重疾病，它是由细菌或其他病原体引起的感染导致体内产生大量毒素，并引起全身炎症反应。
脓毒性休克是一种紧急情况，需要立即就医处理。
脓毒性休克最常见的病原体是细菌，但也可能由真菌、寄生虫或其他病原体引起。
感染可以发生在任何部位，常见的包括肺部感染、腹腔感染、尿路感染和伤口感染。
脓毒性休克的发病机制复杂，主要与细菌或病原体引起的毒素释放和炎症介质的过度释放有关。
脓毒性休克的临床表现多种多样，包括高热、寒战、心率增快、血压下降、尿量减少等。
患者可能出现全身性感染症状，如发热、乏力、食欲不振等。
此外，脓毒性休克还可能导致多个器官功能衰竭，例如呼吸衰竭、肾功能衰竭和肝功能衰竭等，并且可能导致严重的并发症，甚至死亡。
对于患有脓毒性休克的患者，早期诊断和适时治疗至关重要。
首先，医生需要进行全面的体格检查和病史询问，以了解患者的病情和病史。
其次，医生可能需要进行一系列实验室检查，例如血常规、C反应蛋白和血培养等，以确定感染的类型和严重程度。
在一些病例中，医生可能还需要进行影像学检查，如X线、CT扫描或超声检查等。
这些检查可以帮助医生确定感染的来源和全身炎症反应的严重程度。
治疗脓毒性休克的目标是迅速控制感染，并支持患者的生命体征。
治疗的具体措施包括给予抗生素治疗、液体复苏、抗炎药物和支持性治疗等。
抗生素治疗应该根据细菌培养的结果来选择，并且需要在感染被确认后尽早给予。
液体复苏是通过静脉输液来纠正低血压和低血容量的情况。
抗炎药物可以通过抑制炎症反应来减轻症状和改善预后。
支持性治疗则包括监测和支持患者的生命体征，如呼吸、心率和血压等。
在一些情况下，脓毒性休克可能需要进行手术干预来控制感染源。
手术可能包括引流脓液、清创和切除坏死组织等。
手术的目的是尽早控制感染和清除病灶。
手术后，患者可能需要继续接受抗生素治疗和支持性治疗来促进康复。
脓毒性休克的预后取决于多个因素，包括感染的严重程度、患者的整体健康状况和治疗的及时性。
脓毒症休克液体复苏PPT课件
1.液体复苏 2.输血 3.抗感染 4.血管活性药 5.糖皮质激素
6.抗凝 7.透析 8.机械通气 9.镇静镇痛 10.血糖管理 11.应激性溃疡预防
脓毒症休克液体复苏的若干问题
1.脓毒症休克与液体相关的病理生理？ 2.液体复苏的目的？ 3.液体复苏的时机？ 4.液体种类的选择？ 5.液体复苏的拐点？
脓毒症休克的诊断标准
1.存在脓毒症。 2.脓毒症相关的持续性低血压，在充分容量复苏 后,仍需血管活性药来维持MAP≥65ｍｍHg以 及血乳酸（Lac）浓度＞２ｍmol／Ｌ。
序贯的（脓毒症相关）器官衰竭评分（SOFA）标准
qSOFA标准（意识、呼吸、循环）
脓毒症/脓毒症休克诊断思维
脓毒症/脓毒症休克治疗（2018中国版）
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脓毒症休克液体复苏管理
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
纲要
1.脓毒症休克的病理生理机制 2.脓毒症休克的临床表现 3.脓毒症休克的定义、诊断标准、脏器评分。 4.脓毒症休克的液体复苏若干问题。
两个50%
50%脓毒症发展为脓毒症休克。 脓毒症休克的住院病死率接近50%
病情演变：早期休克，机体可以通过提高心率、增加 心搏量代偿，灌注不足的表现尚不明显；随着有效循环血量 继续减少，氧气输送持续降低，线粒体功能障碍，无法满足 组织代谢需要，出现器官损害。
脓毒症休克与液体有关的病理生理
机体正常循环取决于：血管壁张力、心脏泵血功能及静 脉回流。
1.血管壁张力：张力下降时，血压下降。hypertension 2.心脏功能：脓毒症可以损害心肌，抑制收缩EF下降。 但 是早期，代偿机制，心率加快，心输出量不一定降低。 3.静脉回流：体循环平均充盈压是静脉回流的主要决定 因 素。脓毒症休克时静脉扩张致大量血液滞留在无张力的血管腔 室内，体循环平均充盈压降低，静脉回流减少致CO降低。
外周灌注指数指导脓毒性休克患者液体复苏的临床研究
外周灌注指数指导脓毒性休克患者液体复苏的临床研究【摘要】目的：评价外周灌注指数在脓毒症休克患者液体复苏治疗中的指导意义。
方法：回顾研究2020年1月~2023年1月期间在本院进行液体复苏治疗的16例脓毒症休克患者的临床资料，将采取常规液体复苏治疗的8例患者设为对照组，将在外周灌注指数指导下进行液体复苏治疗的8例患者设为研究组。
对比两组的住院时间、补液量、治疗后的氧合指数和APACHE II评分、乳酸清除率。
结果：研究组治疗后的氧合指数、乳酸清除率高于对照组、APACHE II评分低于对照组，补液量少于对照组，住院时间短于对照组，P＜0.05。
结论：基于外周灌注指数的指导进行液体复苏治疗，可以更有效地改善脓毒症休克患者的预后，加快患者的康复速度。
【关键词】外周灌注指数；脓毒性休克；液体复苏；指导意义脓毒症休克是指因严重感染导致的急性微循环衰竭，控制休克的重点在于早期识别和有效的液体复苏，在治疗期间部分患者可能因为组织灌注低而有较高的死亡风险，为了改善患者预后，临床需要提高患者的灌注水平，对患者氧代谢状况进行提升，以显著缓解患者病情[1]。
临床既往用于指导脓毒症休克液体复苏治疗的指标主要是中心静脉压等，或是需要采取有创操作，或是需要抽血检验，不仅会给患者带来痛苦，结果也存在一定滞后性[2]。
而外周灌注指数可以在无创的情况下获取，其对局部血流量变化、微循环血流灌注情况有较高敏感性，可以用于脓毒症休克液体复苏治疗效果和患者预后的评估[3]。
本文回顾研究2020年1月~2023年1月期间在本院进行液体复苏治疗的16例脓毒症休克患者的临床资料，试评价外周灌注指数具备的指导意义。
1资料和方法1.1临床资料回顾研究2020年1月~2023年1月期间在本院进行液体复苏治疗的16例脓毒症休克患者的临床资料，将采取不同液体复苏策略的各8例患者设为对照组与研究组。
对照组：男性5例，女性3例；年龄34岁~74岁，均值为（54.56±3.88）岁。
脓毒性休克之液体复苏
诊断依据 Sepsis 3.0的定义及评估标准
• Sepsis3.0定义：由于机体对感染的反应失控引起的致命性
器官功能障碍
• 诊断标准：“Sepsis = 感染 + SOFA 评分 ≥ 2
入科第一天抢救治疗
• 气管插管保持呼吸道通畅，机械通气保证氧供
• 开通深静脉通道，快速液体复苏
• 应用血管活性药物维持血压（去甲肾上腺素）
治 诊疗断经结过果
• 慢性阻塞性肺病急性加重期 • 急性肾损伤 • 冠心病 • 2型糖尿病 • 脑梗死后遗症期
内科治疗经过
• 患者入院后抗感染、化痰、平喘，改善心脑循环等处理。 • 8月8日早晨出现烦躁，随后出现寒颤，体温38.2，心率80-90次/分，
血压180/120mmHg，嗜睡，呼吸急促，双肺闻及干湿啰音。请 ICU会诊后转入我科。
• 持续膀胱冲洗
在2.5小时内以输液 泵泵入
寻找感染源
液体复苏
• 改善血容量和组织灌注最简单有效的 措施，一般使用升压药前先输2-3L晶 体液(有低血压和乳酸≥4 mmoml/L 则至少30 ml/kg)；胶体液相对于晶 体液并没有明确优势。
• 避免出现高氯血症和使用淀粉类胶体 液，两者均有引发AKI风险。
脓毒性休克之液体复苏
市立医院 重症医学科
治 主疗诉经与过现病史
• 患者王某，男，94岁，退休，因“反复咳嗽、咳痰、气喘10年，加 重伴发热、纳差3天”于2015年8月5日入住我院呼吸科。
• 患者10年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘，为阵发性。治疗后好转， 以后每年受凉后及季节变化后症状反复发作。3天前因天气变化再次 复发，较前加重，有发热，最高39度，自服药物（不祥）后无好转， 故来我院。
脓毒症患者的液体复苏策略
多器功衰竭
脓毒症及脓毒性休克液体复苏
容量过多： 器官和组织水肿
过度液体复苏的临床风险
凝血功能障碍 常规正压液体复苏、血压恢复
患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症
出血增加
闭锁的血管重新开放，血管收缩减少
血管中已形成的血栓脱落导致再一次出血，形成恶性 循环
氧弥散降低 大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿
临床指标：
容量状态指标
血压、心率、皮肤、尿量
压力指标：
容量指标：
容量反应性指标：
微循环及 组织氧代谢指标
中心静脉压、肺动脉楔嵌压
全心舒张末期容积 每搏输出量、每分钟心输出量、
EVLW
PPV\SVV、容量负荷试验、PLR、 IVC
DO2、VO2、CI、Lactate SVO2、ScVO2、Pcv-aCO2
根据临床表现判断容量状
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少
浓缩尿
(低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性
因感染或 非感染病 因作用于 机体而引 起的机体 失控的全 身性炎症 反应。
由感染引起 的全身炎症 反应综合症 （SIRS）
全身性感染伴 有两个或两个 以上器官功能 不全或组织灌 注不良；循环、 肾脏、呼吸、 肝脏、血液、 中枢性神经等 系统出现功能 障碍
全身性感染 导致的低血 压，充分的 容量复苏仍 存在组织灌 注异常
对于脓毒症或感染性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉补充血容量（弱推荐， 高证据质量）。
脓毒症和脓毒性休克的治疗
脓毒症和脓毒性休克的治疗一、早期液体复苏在脓毒症中由于血管收缩舒张功能异常和通透性增加，机体在早期就出现了血容量降低，组织器官出现低灌注状态，因此及时进行有效液体复苏成为脓毒症治疗的关键措施。
有证据表明，早期液体复苏有助于改善脓毒症休克患者的预后，一旦确定有组织灌注不足即应实施复苏，而非延迟到患者入住ICU后实施。
在进行初期复苏的最初6h内，脓毒症治疗指南也提出脓毒症早期目标指导性治疗（EGDT）策略，包括以下所有方面：①中心静脉压（CVP）8～12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④ScvO2≥70%或SvO2≥65%。
同时提出拯救脓毒症患者行动集束化治疗的策略（如表-1）。
表-1 拯救脓毒症患者行动集束化治疗*指南中的定量复苏目标为CVP≥8mmHg，Scvo2≥70%及血乳酸水平恢复正常进行液体复苏，必然会面对液体种类的选择，目前推荐选用晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行初期液体复苏，避免使用羟乙基淀粉（HES）对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏。
与晶体液相比，应用胶体液无任何明显优势，考虑到胶体液相关的费用，对严重脓毒症及脓毒性休克患者的早期复苏更推荐应用晶体液。
对脓毒症导致组织灌注不足且怀疑有血容量不足的患者，早期液体冲击疗法应至少按30ml/kg的剂量输注晶体液。
对于某些患者，可能需要以更快的速度输入更大量的液体。
当需要大量晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏时，可应用白蛋白。
那么，液体复苏到何种程度，该如何判断呢？目前指南推荐，进行液体复苏，应持续补液直至动态指标（如脉压、每搏输出量变化）或静态指标（如动脉压、心率）评估提示患者的血流动力学得到改善。
近年来，评估患者对补液反应性的动态检测在ICU病房非常普遍，如，被动直腿抬高试验（PLR）、超声评估下腔静脉的变异率等。
二、控制感染（一）获取生物学证据尽可能在使用抗生素之前留取生物学标本，进行细菌/真菌培养，标本包括血液、痰液、尿液、伤口分泌物等标本，培养结果有助于进行针对性的使用抗生素治疗。