食管癌术后吻合口瘘

致病因素
• （5）选择器械吻合较手工缝合，间断缝合较连续缝合， 单层缝合较双层缝合，均能减少瘘的危险性 • （6）颈部吻合较胸内吻合，发生瘘的可能更大。 • （7）护理原因：术后护理不当，过早进食，进食不规律 无节制也可影响吻合口的愈合过程 • （8）吻合口张力过大，而术中术后吻合口减压不足，也 是吻合口瘘的重要因素 • （9）游离胃体误伤胃网膜右动脉，游离食管时游离端剩 余过长，吻合后血供不足。
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疾病相关知识
吻合口瘘是食管、贲门切除,食管重建手术后最常 见的并发症。如吻合口瘘发生于胸腔内,死亡率较 高。随着临床普遍使用器械吻合，肠内外营养支 持的广泛应用，吻合口发生率在3％以下，病死率 在10％－20％，吻合口一旦发生对患者生命造成 极大威胁，是胸外科手术后常见死亡原因之一。 因此,有效治疗胸内吻合口瘘,提高护理质量,减少 死亡仍是胸外科的一个重要任务。
临床表现
• 吻合口瘘的主要临床表为:呼吸困难、胸腔 积液、全身中毒症状,包括高热、休克、白 细胞计数升高。术后要严密观察生命体征, 有无胸背部疼痛及引流液性质、量、颜色 的变化等。发热一般持续6～8天，并有不 同程度咳嗽且伴胸闷、憋气、胸背部疼痛, 同时伴有呼吸急促,22～30次/min,半卧位,心 率不同程度增快,血氧饱和度降低,吸氧后不 能缓解。当患者出现异常症状及体征时,要 立即报告医生,警惕有无吻合口瘘的发生。
• 10月13日体温39.4℃，后体温持续高于正常值 • 10月13日spo2进行性下降至74%，双肺呼吸音粗， 可闻及散在湿啰音，加大氧流量不能缓解，协助 麻醉科医生行气管插管，呼吸机辅助呼吸 • 10月15日床旁行气管切开术 • 10月15日胸管引流出混浊液体300ml，后持续引 流出浑浊液体 • 10月21日痰培养检出嗜麦芽寡养单胞菌 • 10月25日停用呼吸机辅助呼吸 • 10月26日给予伤口拆线，伤口愈合佳，无红肿感 染及渗出
食管癌术后吻合口瘘 的护理查房
胸外科 冉启容
病 史
现病史：34床xxx，男，69岁，患者以“进行性吞 咽梗阻一月余”于2013年10月5日入院，于入院前1 月余无诱因出现进食干硬食物哽噎感，无恶心呕吐、 反酸、嗳气饮水呛咳、声音嘶哑及肩背部放射性疼 痛，进半流质饮食症状可缓解，患者未予以重视， 1月以来症状反复出现，呈进行性加重趋势。既往 史：既往体建，否认肝炎结核传染病史，否认糖尿 病高血压病史，否认手术、外伤、输血史，否认药 物及食物过敏史。预防接种史不详。余各系统回顾 无重大疾病史。
4、遵医嘱合理使用抗菌药 5、对于作气管插管的病人做好呼吸道护理， 包括清洁、湿化和保持通畅，以维持有效 气体交换。
O:发生肺部感染
P：营养失调低于机体需要量-与肿瘤消耗、饮食摄入不足等
有关
I:
1、增加食物的色香味，提高食欲少食多餐，摄入高蛋白、 高维生素、富含铁质高的食物。避免生冷硬刺激性食物，禁 高脂肪食物。避免吃含亚硝酸盐食物。 2、按照术后进食原则进行补充营养。 3、采取静脉高营养的方法输入营养素以维持病人机体的需 要。 4、提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境，
护理
• • • • 1 严密观察患者的生命体ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ及病情变化 2 基础护理 3营养支持 4心理护理
对以上情况作出如下 护理诊断及其护理措施
护理诊断
• • • • • • • 疼痛：与癌细胞侵入食管及组织损伤有关 气体交换受损：与疼痛、胸部损伤、胸廓活动受限有关 焦虑 ： 与呼吸困难及健康状况改变有关 活动无耐力：与疼痛 、体质弱有关 营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增 加有关 并发症：吻合口瘘、肺或胸腔感染等 潜在并发症：吻合口狭窄、乳糜胸、反流性食管炎等
• 个人史：出生于本地，无疫区居住及生活 史，否认吸烟及饮酒嗜好，否认药物不良 嗜好，否认冶游史，否认精神创伤史；已 婚，25岁结婚，现育1子1女，均体健。 • 家族史：否认遗传性疾病及传染性疾病史。 父母已故，死因不详。
体格检查
T36.4℃，P84次/分,R21次/分， BP140/73mmHg，大小便正常，体重无明显 下降。神清，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵 敏，瞳孔无黄染，口唇无紫绀，气管居中， 浅表未扪及淋巴结肿大，胸廓无畸形，双肺 呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，肝脾肋 下未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-）， 双下肢无浮肿。
• 完善相关辅助检查，于2013年10月9日9:20在全 身麻醉下经右胸上腹行食管癌切除术。术前置入 胃管及十二指肠营养管，术中置右侧胸腔闭式引 流管。术中出血300ml，未输血，术后安返监护 室。予重症监护、心电监护、给氧、禁食、胃肠 减压、右胸腔闭式引流护理，予止血、制酸、止 痛、化痰、补液抗感染及营养支持等治疗。
O：活动量及活动时间较前增加。
P:焦虑-与担心疾病预后有关 I:
1、向其讲解疾病有关知识，介绍预后良好的病例，缓解 紧 张。 2 、心理疏导，给予精神安慰。 3 、多关心，体贴患者态度和蔼，有耐心。 4 、保持情绪稳定，心情舒畅。
O:家人及患者接受所患疾病。
健康指导
• 1、食道癌患者饮食要以流汁、半流汁为主，逐步过渡到 软食，要细嚼慢咽，选用易消化易咽下的高蛋白、高维生 素类食物。 • 2、避免疲劳、充分休息，一般不宜做上半身的剧烈活动， 也不要将头过于后屈或回旋。 • 3、手术侧，上肢如果出现麻木及重压感，应该实施肌肉 按摩，但手法不宜过重。 • 4、加强手术侧上肢的运动，以防止出现上肢功能障碍和 肌肉萎缩。 • 5、定期复查，第一年每3个月复查一次，第二年6个月复 查一次，以后每年复查一 次。 • 6、出现进食后异常不适及恶心，呕吐甚至呕血，黑便或 者出现胸痛，咳嗽气促、乏力，进行性消瘦者应及时来医 院检查。
1、严密检测病人的生命体征，做好记录，发现异常及时报 告。 2、观察胃液及引流液的颜色，性质、量的变化，做好记录； 3、观察进食后反应，有无腹胀、腹痛等症状 4、鼓励深呼吸有效咳嗽，尽早活动。
O:未发现并发症
P: 预防肺部及胸腔感染
I:
1、严密监测体温：每4小时监测一次，若有异常，及时通知 医师并配合处理 2、严格无菌操作：1)及时更换引流瓶，避免胸腔引流管受 压、扭曲，保持胸腔闭式引流管通畅2)及时交换和保持胸 腔伤口敷料清洁、干燥。 3、协助病人咳嗽咳痰：帮助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、 指导其做深呼吸运动，以促进肺扩张，减少肺不张或肺部 感染等并发症。
处理方法 • 吻合口瘘一经确诊,即按以下: • (1)立即禁食。 • (2)充分引流:保持引流管通畅,引流管位置不当者即予调整 或重新放置;引流管拔除者,立即行胸腔闭式引流术。 • (3)补充营养:补给足量的葡萄糖、脂肪、蛋白质、维生素 及微量元素,或输入新鲜血或血浆。 • (4)合理使用抗生素:给予大剂量广谱、高效抗生素以控制 感染。 • (5)调整水、电解质及酸碱平衡。 • (6)手术
O:血红蛋白114g/l；总蛋白53.4g/l；白蛋白28.2g/l 。
P：活动无耐力-与疼痛 、体质弱有关 I:
1、让病人理解休息的必要性，尤其是在下床活动前或吃饭前。 2、将常用的物品放于病人容易取到的地方。 3、协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕等，以满 足病人的需要。 4、与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能耐受为标 准，逐渐增加活动量和活动时间。 5、病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴， 以保证病人的安全。 6、指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后测血 压、脉搏、呼吸。
实验室检查
• 胃镜：距门齿35cm左右食管中下段，见一大小约1.5*2.5 凹陷性溃疡面，其上附有厚白苔，周围粘膜呈火山口样隆 起，边界欠清。 • 术前病检：可疑为鳞状细胞癌。 • 术后病检：低分化鳞状细胞癌侵及肌层。 • 上消化道造影 ：提示食管中上段占位性病变。 • 胸部CT ：食道中上段管壁增厚，考虑肿瘤样病变。 • 白细胞值：14.2（10/10）13.7(13/10) 14.6(16/10) 6.5(20/10) 5.8(29/10)单位109/l 10月24日：血红蛋白84g/l；总蛋白40.8g/l；白蛋白22.3g/l 10月29日：血红蛋白114g/l；总蛋白53.4g/l；白蛋白28.2g/l 10月29日：复查胸片：右胸外部见无肺纹理透亮影，可见压 缩肺组织边缘，右肺下野可见斑片状影，右膈面及肋膈角 显示模糊。
护理措施
P: 切口疼痛： I:
1、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减 轻疼痛。 2、观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间。 3、教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、 听音乐等。 4、病人有轻微咳嗽，指导病人咳嗽时，按压切口处以减 轻疼痛。
O: 病人目前切口仍感疼痛，但较前有很大缓解，可忍受。
P:管道脱落的可能 I:
1、妥善固定各留置管道，给予醒目标识向患者及家属说明 引流管或其他管道的目的和重要性，并告知和指导保护导 管的方法，防止意外拉出导管。 2、引流管长短适宜并妥善固定，翻身、移动患者时注意 将固定带、绳或别针松开 3、观察引流量色性质。
O:
目前无管道滑脱。
P:潜在并发症 I:
致病因素
• 一般认为，3大类致病因素与食管吻合口瘘发生有关，包括 解剖生理、围手术期环境、外科操作技术，其中以技术因素 最为重要。 • （1）食管缺乏浆膜层，食管肌层纵行为主，质地较脆，故 在吻合时吻合口容易撕裂 • （2）胸腔内负压，容易促使消化道内容物进入胸腔，同时 胃液内存在消化酶和酸性环境，增加吻合口瘘机会。 • （3）术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心脏病、肺 功能不全，术中大出血，导致术后吻合口愈合差，增加吻合 口瘘可能。 • （4）感染原因：吻合口周围的感染及炎症反应，可严重影 响吻合口的愈合过程和最终的愈合
吻合口瘘的分类
• 1.早期吻合口瘘 5天内 • 2.中期吻合口瘘 6-14天 • 3.晚期吻合口瘘 大于14天
中期瘘，以一周左右最为常见， 发生原因较为复杂，如吻合口 早期瘘术后3天左右出 局部缝线感染、组织切割坏死、 现，与手术有关， 晚期瘘 多因吻合口周围 术后胸腔积液未及时处理、 多因吻合不严密、 的局部感染所引起的继发 肺膨胀不全、组织愈合能力欠佳、 局部供血不良、 剧烈频繁的咳嗽、胸胃扩脏、 性吻合口瘘或由于吻合瘘 张力或应用吻合器失 胃排空障碍、胃自身重力对吻 口较小引起，这个临床证 误等所致，概率也就1-5% 合口的牵拉。个别因蛔虫钻 实较晚，约占 10-20% 。 孔所致等，约占 75-85%
• 吻合口瘘是食管癌术后的严重并发症,病程 长,病死率高,降低吻合口瘘的发生率,关键在 于预防。如不可避免地出现了吻合口瘘,应 以积极的态度正视之,尽可能的早发现,采取 有效的措施,按照及时充分的引流,使不张的 肺复张,足量抗生素控制感染,禁食期间良好 的营养支持的治疗原则,积极治疗,以期达到 治疗成功,通过术后精心有效的护理可很大 程度地提高治愈率,降低病死率。