食管癌术后吻合口瘘的早期诊断

Fever,↑WBC, ↑CRP
Severe disruption on endoscopy Clinical major
Sepsis
Conduit necrosis
Endoscopic confirmation
Antibiotics Change management: CT-guided drainage (Reintervention)
Q：一般术后常规第七天左右做造影检查， 大多数病人在造影检查之前即已开始经胃管 进食。那么对于一个术前条件并不那么好， 做过辅助放化疗，术后没有临床表现的病人 ，过早进食能够放心吗？
造影检查
（1）有缺陷--60%浓度泛影葡胺黏度大，不容易从较小
的瘘口流出而发现吻合口瘘。
（2）有报道影像学仅可以发现41%的隐匿瘘--延误治疗
血供特点
胃的血液供应主要来自胃 左动脉和胃网膜右动脉。 在游离胃时，胃左动脉、 胃网膜左动脉、胃短动脉、 偶尔胃右动脉被结扎，胃 的营养几乎全部依靠胃网 膜右动脉。
术中游离距离过长， 影响吻合口区血供
手术要点
术中损伤胃网膜右动 脉；术中过度牵拉、 捏揉胃壁；胃上提长 度不足，吻合口存在 张力。
吻合技术
Reintervention
Bruce J, Krukowski ZH, Al-Khairy G, Russell EM, Park KG. Systematic review of the definition and measurement of anastomotic leak after gastrointestinal surgery. Br J Surg. 2001,88(9):1157-68.
Leak
Radiological
Definition
No clinical signs
隐匿瘘
Local inflammation cervical wound
Treatment
No change in management Drain wound
Clinical minor X-ray contained leak (thoracic anastomosis) Delay oral intake
临床表现明显的瘘（Clinical major），需要来
回搬动做内镜检查以证实。
Q：什么叫做表现明显？ A：sepsis----外科医生认为是肺炎 Q：做内镜？ A：敢吗？
内镜检查
食管镜检查敏感性及特异性均较高，但多数患者在术后早 期难以耐受食管镜检查，存在较大风险。
评 危价重患患者者病围情术复杂期、各凶险项、危变险化快因，素为完，善筛检选查、吻明合确诊 口断瘘和高治疗危需患要者进行；院根内转据运患，者但转术运后会增各加种重临症病床人和的并 影发像症学，其表死现亡，率比拟正诊常患出者吻高合9.6口％。瘘，对降低吻 合口瘘的病死率具有重要临床意义。
食管癌治疗
化疗 01
顺铂、5-FU/ wk.baidu.com培他滨
放疗 03
术后放疗 DT 50～60Gy
02 手术
无淋巴结转移：内 镜下黏膜切除术、 黏膜下剥离术
04 靶向治疗
EGFR、VEGF、 COX-2
食管癌手术难度大，常见术后并发症：
声带损伤
肺炎 吻合口狭窄
呼吸衰竭
吻合口瘘
胸胃排空障碍
吻合口瘘
吻合口瘘的定义
食管与胃肠吻合不严密或愈合不佳；在手术悬吊或包埋吻 合口时，缝线过深、过紧造成胃或食管穿孔，也称为瘘。
贲门或胃断端封闭不严密或胸胃缺血坏死穿孔后引起的残 胃瘘的临床表现与吻合口瘘相似，临床不易鉴别。
缺乏一个准确的定义。
The Surgical Infection Study Group推荐的定义
尽管器械吻合具有以下优点:
① ② ③ ④ ⑤
TIPS
手工吻合
应遵循以下原则：①无 张力；②层次对合整齐 ，特别是粘膜对合整齐 ；③吻合口无残存缝隙 ；④吻合边距不宜过小 ，针距不宜密；⑤结扎 线结力量适中，不可缝 扎过紧。
器械吻合
影响食管癌术后吻合口瘘发生的因素
患者一般情况
（1）高龄：器官功能代偿能力、免疫力降低； （2）营养不良：食管癌患者由于进食困难，长期负氮平衡； （3）糖尿病是围术期患病率和死亡率的独立危险因子； （4）烟酒嗜好。
局部供血不足
食管端
胃端
食管的血液供应呈节段 性，各动脉间吻合不丰 富；供应血管垂直进入 食管壁，进入食管后骤 然变细。
根据The Surgical Infection Study Group的定义： 临床表现隐匿的瘘（Clinical minor），依赖于造 影检查。
临床表现明显的瘘（Clinical major），需要来回 搬动做内镜检查以证实。
临床表现隐匿的瘘（Clinical minor），依赖于
造影检查。
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食管癌发病率的变化
发病48.2万例 (平均7.2 /10万)
发病45.6万例 (平均6.5 /10万)
2008年
死亡40.7万例 (平均6.0 /10万)
2012年
死亡40万例 (平均5.7 /10万)
GLOBOCAN 2012［EB/OL］.http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=160.