齐博 新医一附院 食管癌术后吻合口瘘

吻合口瘘的定义
食管与胃肠吻合不严密或愈合不佳；在手术悬 吊或包埋吻合口时，缝线过深、过紧造成胃或 食管穿孔，也称为瘘。
贲门或胃断端封闭不严密或胸胃缺血坏死穿孔 后引起的残胃瘘的临床表现与吻合口瘘相似， 临床不易鉴别。
缺乏一个准确的定义。
吻合口瘘的分类
1.早期吻合口瘘 5天内 2.中期吻合口瘘 6-14天 3.晚期吻合口瘘 大于14天
内镜检查
食管镜检查敏感性及特异性均较高，但多数患者 在术后早期难以耐受食管镜检查，存在较大风险。
评价患者围术期各项危险因素，筛选吻合 口瘘高危患者；根据患者术后各种临床和 影像学表现，拟诊出吻合口瘘，对降低吻 合口瘘的病死率具有重要临床意义。
Lovell MA, Mudaliar MY,Klineburg PL. Intrahospital transport of critically ill patients: complications and difficulties[J]. Anaesth Intensive Care，200l，29(4)： 400-405．
手术方式
（2）颈部吻合时，食管床途径相较于胸骨后途 径距离较短，术后吻合口瘘发生率较低。
Mary M. Young, Claude Deschamps, Victor F. Trastek, et al.Esophageal reconstruction for benign disease:Early morbidity,mortality and functional results.Ann Thorac Surg.2000;70:1651一1655.
血供特点
胃的血液供应主要来自胃 左动脉和胃网膜右动脉。 在游离胃时，胃左动脉、 胃网膜左动脉、胃短动脉、 偶尔胃右动脉被结扎，胃 的营养几乎全部依靠胃网 膜右动脉。
术中游离距离过长， 手术要点 影响吻合口区血供
术中损伤胃网膜右动 脉；术中过度牵拉、 捏揉胃壁；胃上提长 度不足，吻合口存在 张力。
吻合技术
统计我们治疗组2006.6—2016.10食管癌共1432例 患者，吻合口瘘42例，发生率2.93%。其中颈部吻 合18例，胸内弓上吻合20例，弓下吻合4例。前期 手工吻合，2010.11开始使用器械吻合，器械吻合 早期3个月内连续发生3例吻合口瘘，后逐渐与手 工吻合基本持平。
影响食管癌术后吻合口瘘发生的因素
造影检查
（1）有缺陷--60%浓度泛影葡胺黏度大，不容易
从较小的瘘口流出而发现吻合口瘘。
（2）有报道影像学仅可以发现41%的隐匿瘘--延 误治疗
Valverde A, Hay JM, Fingerhut A, Elhadad A and the French Associations for Surgical Research. Manual versus mechanical esophagogastric anastomosis after resection for carcinoma: a controlled trial . Surgery,1996, 120: 476–83
吻合口瘘的诊断
颈部吻合口瘘：临床多表现为颈部皮肤红肿、压痛、 皮下气肿，并有腐臭脓液流出，患者伴或不伴有发热， 诊断相对容易。贲门或胃断端封闭不严密或胸胃缺血 坏死穿孔后引起的残胃瘘的临床表现与吻合口瘘相似， 临床不易鉴别。
胸内吻合口瘘：临床多表现为无明显原因的发热，胸 痛，诊断相对困难，可口服亚甲蓝观察引流液或穿刺 液，必要时运用上消化道造影、胸部CT、B超、内镜等 辅助检查来明确。
性别、胸骨前途径和结肠代食管是吻合口瘘发生 的显著影响因子。
Tsutsui S, Moriguchi S, Morita M, et al.Multivariate analysis of postoperative complications after esophageal resection.Ann Thorac Surg. 1992 Jun;53(6):1052-6.
患者一般情况
（1）高龄：器官功能代偿能力、免疫力降低； （2）营养不良：食管癌患者由于进食困难，长期 负氮平衡； （3）糖尿病是围术期患病率和死亡率的独立危险 因子； （4）烟酒嗜好。
局部供血不足
食管端
胃端
食管的血液供应呈节段 性，各动脉间吻合不丰 富；供应血管垂直进入 食管壁，进入食管后骤 然变细。
尽管器械吻合具有以下优点:
① ② ③ ④ ⑤
手术方式
（1）颈部吻合降低了不可控感染的风险，但也同时增加了 发生吻合口瘘和狭窄的几率，可能与以下因素有关： 胸廓入口狭窄，当要把胃上提通过此处至颈部时，可能损 害吻合区的血供； 在一些病例中，为了完成吻合，胃体存在过度拉伸的现象，
可能增加吻合口张力。
Sun Y, Ding B, Zhou N. Stapled anastomosis in esophageal resections with Chinese staplers:a retrospective study of 1965 consecutive cases. Chin Med J(Engl),1998,111(10):867-9.
手术方式
（3）一般认为，三野淋巴结清扫术后并发症发生率 较高，或可达80%，尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并 发症，从而影响吻合口的愈合，最终出现吻合口瘘。
围术期处理
（1）感染：手术切口及吻合口周围感染可导致吻合口瘘；
（2）胃肠减压不畅，胃内容物重力牵拉吻合口易导致吻 合口瘘发生； （3）围手术期不能有效纠正患者存在的营养不良； （4）术中和术后的低血压； （5）术前接受放化疗； （6）不能忽视预防其他并发症的出现。例如术中喉返神 经损伤的病人，术后由于误吸致频繁剧烈咳嗽，致使胸 内压和吻合口内压增高，增加了吻合口瘘的机会。
食管癌术后吻合口瘘的总结和分析
新乡医学院第一附属医院胸外科 齐博
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食管癌手术难度大，常见术后并发 症：
声带损伤
肺炎
吻合口狭窄
呼吸衰竭
吻合口瘘
胸胃排空障碍
瘘的情况
食管吻合口瘘是胸外科最常见，最严重的并发 症，食管吻合口瘘的诊断治疗一直对即使最有经验 的胸外科医师也是一个挑战，随着临床普遍使用器 械吻合，肠内外营养支持的广泛应用，吻合口发生 率在3％以下，病死率在10％－20％，吻合口瘘一 旦发生对患者生命造成极大威胁，是胸外科手术后 常见死亡原因之一。