破伤风的个案_护理

破伤风的个案护理

【摘要】通过一例重症破伤风患者的护理，探讨破伤风相关的临床护理措施。

【关键词】破伤风；护理

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破伤风系由破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖，引起局部及全身肌肉阵发性痉挛或抽搐的为15%~40%。随着国内外对重型破伤风治疗水平不断提高，护理观念的不断加强，死亡率逐渐呈下降趋势。

一、临床资料

1.1一般资料

病史摘要

患者杨玉琴，女 41岁,，因“左脚底铁钉刺伤8天，张口困难1天”入院。8天前因家中建房不慎踩到废弃铁钉，当时直接穿透鞋底，铁钉拔出后出血较多，未注意刺入铁钉深度，立即于当地卫生室进行碘伏消毒，并于口服消炎药及输液治疗，未予肌注破伤风免疫球蛋白（具体治疗不祥）。一天前无明显诱因出现张口困难，伴肩背部紧绷绷感，不能进食、说话，病程中出现2次黑朦，持续数秒恢复，过程中意识清楚。无呼吸困难、憋喘，无抽搐、晕厥、角弓反张，无寒战、高热，无胸闷、心悸，无头昏头痛，无恶心、呕吐，我大汗淋漓、大小便失禁，无咳嗽、咳痰。就诊于仁怀市人民医院肌注破伤风免疫球蛋白后建议转上级医院，遂就诊于遵义医学院附属医院急诊科，并予双氧水清创包扎、破伤风免疫球蛋白多部位肌注等急救处理，以“左足铁钉刺伤并感染”收入综合ICU2病区。入院查体：T36.5℃；P125次／分；R40次／分；BP115／70mmHg，spo2 98％。

入院后治疗以流质饮食，一级护理，下病危，心电监护，嘱患者及家属注意观察患者呼吸，抽搐情况；积极抗破伤风、抗感染：青霉素320wu ivgtt q8h；镇静、解痉：安定针 10mg im，补液、维持水电解质平衡；积极完善相关检验等治疗为主，经积极治疗15d后，病情明显好转，目前继续治疗中。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史疫苗接种史不祥，无烟酒等不良嗜好。

初步诊断：

破伤风

依据：1）患者8天前有明确左脚低铁钉刺伤史，一天前无明显诱因出现张口困难，伴牙关紧闭、肩背部紧绷感。于当地诊所未予双氧水清洗及破伤风免疫球蛋白肌注等处理。

2）查体：急性面容，口唇无发绀，张口受限一横指，左足敷料干燥在位，左足底局部青紫，轻度肿胀，穿刺部位见约1cm切口，武渗血，渗液及流脓，作足趾感觉、血运可，无角弓反张

鉴别诊断：

化脓性脑膜炎：患者有张口困难，伴牙关紧闭、肩背部紧绷感等临床表现，需警惕，但患者有明显铁钉刺伤史，无寒战、高热，无头痛、喷射性呕吐，查体颈软无抵抗。故暂不考虑。

狂犬病：

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1.2破伤风程度评分

根据患者破伤风临床表现，结合疾病严重程度以及Ablett分级系统，临床上Ablett 为Ⅲ／Ⅶ级时，定位重型破伤风(见表1)。此型病情凶险，治疗棘手，病死率极高。此患者评分为Ⅲ级，为重型破伤风。

二、护理

2.1环境护理

将患者置于单独病室，保持环境安静、舒适。在无必要情况下，避免一切声、光，注射等刺激，以免诱发强烈的阵发性痉挛。

2.2压疮护理

患者全身大汗并持续抽搐给予镇静处理，由于不能自行翻身，皮肤潮湿是引起压疮的高危因素。预防压疮应做好“三勤”：长期卧床者，应建立翻身卡q2h，保持床单位整洁干燥，勤更换；保持皮肤干燥，及时擦净，勤擦洗。

2.3心理护理

患者发病起，神志清醒，对环境的陌生，疾病的持续抽搐，并给与了机械通气，使患者产生心理的恐惧。每班护士在护理此患者时，给予亲切的问候，对疾病的相关知识做详细的解释，对机械通气患者可采用图片及手势进行沟通交流。持续抽搐时，加强镇静，并做好监测。让患者能够理解、支持并配合治疗。

2.4口腔护理

美国疾控中心（CDC）谈到了关于呼吸机相关性肺炎多达90%起源于病人口腔病原体，而口腔护理是预防呼吸机相关性肺炎的关键，对于机械通气患者应定期口腔护理。除增加出血的危险性及血小板减少症的患者，口腔护理每天至少2次，口腔护理溶液 %洗必泰或（0.12%~2%）葡萄糖酸氯已定，而对重度颅脑手损伤患者使用10%聚维酮碘溶液。

2.5发热护理

破伤风低热并不少见，高热是重型破伤风加重的标准。主要是此易引起伤口的混合性感染，同时加用机械通气引起肺部感染，从而引起发热甚至高热。在发生高热时，不仅需合理

的使用抗生素，同时配合物理降温，全身使用大动脉冰敷，合理使用冰帽，尽量避免酒精擦洗以免引起抽搐。

2.6饮食护理

重型破伤风患者由于间断频发抽搐及大汗导致体液及营养大量消耗，均予以肠内营养支持。而对于短期（＜4周﹚肠内营养患者首先鼻胃管喂养，不耐受鼻胃管者或有反流及误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。喂养时将患者床头抬高至少30°，最好达45°。鼻饲过程中每4~6小时＄抽取一次，若﹥150ml应暂停进食，避免为内容物过多导致反流及误吸。

2.7镇静药的护理

抽搐是破伤风临床典型症状之一，而控制抽搐是治疗破伤风的关键，临床常用力月西和安定等药物进行控制，护理过程中严密观察镇静药物的使用效果和不良反应。用药过程判断患者意识程度，根据抽搐频率持续时间及时调节用药，避免计量过大导致呼吸中枢抑制。

二、讨论

重型破伤风在临床上的病死率仍然较高，在护理此类病人时，在控制原发病的同时，同时要做好并发症的预防。如果护理不当，不仅会增加病人的痛苦，也会增加住院费用以及增加病死率。除以上护理以外，对重型患者应做到严密监测，注意呼吸、循环的多系统的观察。

破伤风致心脑肺肝肾5个脏器功能障碍罕见，止痫，开发气道，防止再灌注损伤，纠正肾衰并强化护理是早期治疗的根本措施。单纯有效的控制感染并不能完全遏制MODS的发展，机体免疫功能紊乱及促炎介质的级联反应可以导致病情持续恶化。重视衰竭器官的的替代治疗是抢救的关键。气管插管，呼吸机辅助呼吸，不仅用于呼吸支持，也便于充分引流痰液，使肺部感染更易控制。床旁血滤有利于保持内环境稳定和心肺功能的维护，可改善MODS的预后，同时增加肾灌注及尿量，并降低血肌酐。这就需要我们随时注意病情变化及时做好相关的各项监护及预见性护理。MODS救治更具有全面观念，重视抢救过程中的多科室协作，视患者为有机整体，精心护理，加强监护和早期替代功能治疗能取得良好的救治效果。

破伤风护理中的几点体会

破伤风是继发于皮损性创伤后较为凶险的疾病一般病死率在20%~30%，重症者死亡率可达70%。该病常年散发，但近年来每逢春节前后常有发病率陡增的现象，其原因是鞭炮炸伤所致，这一点应该引起社会的重视。

该病的发病机制为破伤风杆菌外毒素与中枢神经突出小体结合，导致神经传导阻滞，形成去中枢状态，末梢神经去抑制，致使周身肌肉持续痉挛。患者因此表现为持续或频繁抽搐、呼吸困难、喉头痉挛、顽固性便秘或尿潴留、高热、交感神经兴奋等症候。常因窒息、全身衰竭、呼吸道感染、气道内分泌物阻塞等原因死亡。