中医内科学课件 胁痛

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胁痛辨证论治简表
证型 肝气 郁滞 肝胆 湿热 瘀血 阻络 肝络 失阳 主证 兼证 舌脉 治法 方药
胁肋胀痛，走窜不定，胸闷腹胀，嗳 舌苔薄 甚 则 引 及 胸 背 臂 ， 气频作，得嗳 白，脉 疼痛每因情志变化而 气而胀痛稍舒，弦。 增减；
疏肝理气 柴 胡 疏 肝 散加减
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二、 治疗原则
辨证论治
胁痛的基本治疗原则：疏肝和络止痛
实证： 理气、活血、清利湿热；
虚证：补中寓痛，滋阴、养血、柔肝。
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1、 肝郁气滞证： 证治分类 主证：胁肋胀痛，走窜不定，肾则引及胸背肩臂， 疼痛每因情志变化而增减； 兼证：胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒， 纳少口苦； 舌脉：舌苔薄白，脉弦。 证机概要：肝失调达，气机郁滞，络脉失和 治法： 疏肝理气 代表方： 柴胡疏肝散加减 常用方：柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气、解 郁止痛； 白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛； 川芎、郁金活血行气通络。
病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。
演变及转化： 病初在气，→气滞可转化为血瘀， 气滞日久化火 饮食所伤，湿热内伤，
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耗伤阴津，阴血不 足，肝络失养。
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诊断依据
1 、 以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，可以诊断为胁痛。 胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不 同特点。
胁肋隐痛，悠悠不 口干咽燥，心 舌 红 少 养阴柔肝 中烦热，头晕 苔 ， 脉 休，遇劳加重。 目眩 细弦而 2004/10/28 中医内科学——胁痛26 数。
【预防调护】 1、 情绪稳定、心情舒畅。 2、饮食清淡、以防湿热。
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【结语】 概念：一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。 病因：情志、饮食、外感、体虚机跌仆外伤
课后思考题：
1、胁痛的诊断依据是什么？ 2、造成胁痛的病因有哪些及其病理机制是什么？ 3、辨胁痛的病理性质？ 4、胁痛的治疗大法？及根据病理性质不同有何区别？ 5、胁痛的证、治、方、药？ 6、治疗胁痛在用药上应注意哪些方面？
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临证备要：
1、治疗胁痛宜疏肝柔肝并用，以防辛燥劫阴之弊 ； 一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛 手片、绿萼梅等； 二要注意配伍柔肝养阴之品，以护肝阴，以利肝 体，如仲景之四逆散重柴胡与白芍并用；薛已滋水 清肝饮中柴胡与生地均为疏肝和柔肝并用范例。
代表方：一贯煎加减
常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾， 养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草滋阴养血，柔肝缓急； 川楝子、延胡索疏肝理气止痛。
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加减：（1）阴亏过甚，舌红而干，可酌 加石斛、玄参、天冬；
（2）心神不宁，而见心烦不寐+酸枣仁、 炒栀子、合欢皮 （3）肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目 眩，可加菊花、女贞子、熟地等 （4）阴虚火旺，可加黄柏、知母、地骨 皮。
病机：肝络失和
病性：实证：肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络— — 不通则痛
虚证——肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛。
病位： 肝胆，与脾胃肾有关。 辨证重点：气血虚实。 治疗：疏肝和络止痛为基本治则 实证：疏肝理气，活血通络，清利湿热
2004/10/28 虚证：滋阴养血柔肝。 中医内科学——胁痛28
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3、瘀血阻络证
辨证论治
主证：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。 兼证：胁肋下或见有徵块。 舌脉：舌质紫暗，脉象沉涩 证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。 治法：祛瘀通络 代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减
常用方：当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止 痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；炙香附、川楝 子，广郁金、善行血中之气，行气活血，使气行血畅； 2004/10/28 中医内科学——胁痛22 五灵脂
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加减：（1）兼发热，黄疸者，加茵琛、黄柏以清 热利湿退黄。
（2）肠胃积热，大便不通，腹胀腹瞒者，加大黄、 芒硝；
（3）湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋 剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金砂、郁金、 川楝子，或酌配硝石矾石散； （4）胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔， 再予驱蛔。
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三、相关检查
临床上，胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝 胆疾患相关。 1、 检测肝功能指标以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝 炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。 2、B型超声检查及CT、MRI可以作为肝硬化、肝胆结 石、急慢性胆囊眼、脂肪肝等疾病的诊断依据。 3、检测血中胎甲球蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、 肝硬化等辅助诊断指标。 4、检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，亦作为 初步筛查肝内肿瘤的参考依据。
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足 少 阳 胆 经
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足 少 阴 肾 经
定义
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二：文献摘要
1、胁痛与肝胆 肾病变相关； 《素问· 脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善 怒。” 2、病因病机：情志不遂；情志、饮食、房劳，外感、内伤 3、临床特征：《素问．缪刺论》
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2、肝胆湿热证
主证：胁肋胀痛或灼热疼痛。
辨证论治
兼证：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽， 或兼有身热恶寒，身目发黄。 舌脉：舌红苔黄腻，脉弦滑数。 证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。
治法：清热利湿
代表方：龙胆泻肝汤加减。 常用方：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火； 川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛； 泽泻、车前子渗湿清热。
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结 束
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2、跌仆损伤
暴怒、抑郁、 忧思
跌仆外伤、强力负重
3、饮食所伤 4、外感湿邪
5、劳欲久病
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饮食不节 过食肥甘
久病耗伤、劳欲过度
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病因病机 暴怒伤肝 肝失调达、疏泄不利、 情志所伤 抑郁忧思 气阻络痹，发为肝瘀 胁痛。 2、跌仆损伤：跌仆外伤 胁肋受伤、瘀血停着、阻 强力 负重 塞胁络 3、饮食所伤：饮食不节 损伤脾胃、湿热内生、 过食肥甘 郁于肝胆、失于疏泄， 胁痛
1、情志不遂：
实
4、外感湿热：湿热郁介少阳，枢机不利， 疏泄失常 胁痛
5、劳欲久病：久病耗伤，精血亏虚，肝阴不足，血不养
不 通 则 痛
虚
劳欲过度
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肝，脉络失养，拘急而痛。 不 荣 则 中医内科学——胁痛11 痛
小结
基本病机：肝络失和
病理变化 不通则痛 → 实证：气滞、血瘀、湿热。 不荣则痛 → 虚证：肝络失养。
纳少口苦；
胁肋胀痛或灼热疼痛。口苦口粘，胸闷 舌红苔 纳呆，恶心呕吐，黄腻， 或兼有身热恶寒，身 小便黄赤，大便 脉弦滑 目发黄。 不爽， 数。 胁肋刺痛，痛有定处，胁肋下或见有 痛处拒按，入夜痛甚。徵块。
清热利湿
龙胆泻肝 汤加减。
舌 质 紫 祛瘀通络 暗，脉 象沉涩
血府逐瘀 汤或复元 活血汤加 减 一贯煎加 减
2 、 部分病人可伴见胸闷，腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、 口苦纳呆、厌食恶心等症。
3 、 常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或老欲 久病等病史。
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二、病证鉴别
与悬饮的鉴别：悬饮亦可见胁肋疼痛， 但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续 不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸时 疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间 饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不 难鉴别。
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2、临证应辨证结合辨病，针对性用药。
病毒性肝炎：疏肝运脾、化湿行瘀、清热解毒，结合临 床经验和药理研究选用抗病毒、改善肝功能、调节免疫 及抗纤维化药物。 胁痛兼砂石：加通腑、化石、排石药的应用。
胆绞痛：恶心、呕吐、口苦、纳呆。治宜清肝利胆通降 排石，大柴胡汤加减，通腑泻下药：大黄、芒硝；化石 排石药：鸡内金、海金厦、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、 莪术、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等。
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加减：（1）胁痛甚，加青皮、元胡→理气止痛；
（2）气郁化火：证见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲 黄便秘，舌红苔黄者，减辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄 芩、夏枯草。
（3）证见肠鸣，腹泻、腹胀者可酌加茯苓、白术；
（4）肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐。 舌红少津。脉细者，减川芎加枸杞、菊花、首乌、丹皮、 栀子； （5）见胃失和降，恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜、旋覆 花； （6）气滞兼血瘀，加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡 索，郁金。
加减：（1）跌打损伤而致胁痛，局 部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、酒 军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛； （2）若胁下有徵块，而正气未衰者， 可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加 破瘀散结消坚之力。或配合服用鳖 甲煎丸。
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14、 肝络失养证
辨证论治
主证：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。 兼证：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。 舌脉：舌红少苔，脉细弦而数。 证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养 治法：养阴柔肝