总额控制之下的医保付费方式改革对制约医院发展的因素分析及应对措施
总额预付制下医院医保费用控制及关键绩效指标分析
总额预付制下医院医保费用控制及关键绩效指标分析总额预付制是指医保支付方式中的一种，即医保机构根据参保人的年度医保费用预测，提前将一定金额的医保费用支付给医疗机构，由医疗机构自行负责医保费用的管理和控制。
总额预付制下，医院需要有效地控制医保费用的使用，以确保医保基金的可持续发展。
为了控制医保费用的使用，在制定关键绩效指标时需要考虑以下几个因素：1.费用总额控制：医院需设定一个费用总额的上限，确保医疗机构在使用医保费用时不超过规定的金额。
费用总额控制可以通过设定医院年度医保费用预算来实现，设定合理的预算，确保医保费用的使用不超过预算范围。
2.诊疗项目的合理使用：医院应制定诊疗项目的使用准则，明确哪些项目适用于医保支付，哪些项目不适用或只适用于特殊情况下。
通过合理使用诊疗项目，可以降低医保费用的支出。
3.病床使用率和出院转归率：医院应关注病床使用率和出院转归率等指标，确保合理使用床位资源。
提高病床使用率可以减少医保费用的支出，而出院转归率可以使患者尽早康复，减少医疗费用的支出。
4.药品费用控制：医院应加强对药品的管理和使用，合理使用药物，控制药品费用的支出。
可以制定药品使用的审批制度，限制特殊药品的使用，鼓励使用价格合理的药品，并加强对药品的采购管理，确保药品的合理使用和费用的控制。
5.住院日限制制度：医院可制定住院日限制和住院费用补偿比例等政策，限制患者住院的时间，减少医疗费用的支出。
设定合理的住院日限制，可以防止患者滞留在医院，减少费用的浪费。
以上是总额预付制下医院医保费用控制的关键绩效指标分析。
医院在制定和落实这些指标时，需要综合考虑医疗服务质量和医保费用的合理使用，确保医院的经济效益和社会效益的平衡。
医院还可以通过采用信息化管理系统，实时监控医保费用的使用情况，并及时采取控制措施，确保医保费用的合理使用。
浅论总额预付控制下医院医保管理存在的问题及对策
浅论总额预付控制下医院医保管理存在的问题及对策本文以问卷法、访谈法、数据分析为研究方法，以宁夏吴忠市人民医院，宁夏银川市5家医院为研究对象，找出当前宁夏省所实行的总额预付制下医保管理中存在的各种不足，并且提出相应的改善意见。
通过进行分析可以看出当前宁夏所使用的总额预付制在实施过程中有着不足之处，分析总额预付制存在的优越性，并分析存在的弊端及产生这些问题的原因，根据以上研究，给出对应的改善方案，比如降低风险因素、进行内部控制等多种方式。
其中医院所实施的内部控制又可以具体划分为按照科室进行定额管控以及按照病种进行管控和医疗方式进行管控三种形式。
标签：总额预付；医保；管理；对策；吴忠“总额预付”，对于某一范围内的参保人员进行统筹，以范围内各个医疗机构所接待的病人次数以及总数和费用作为基础，对于这一范围内的人员医疗支出进行统筹，从而设定相应的补偿总金额，相关机构以这一总金额作为基础给予医疗机构相应的款项，医院将以此为基础使用多种方式来控制自身内部各项费用，从而达到更好的进行医保管控的目的。
目前，我国基本医疗保险的覆盖面积达到95%，但随着这项工作的逐步推进，医保基金收支不平衡以及医保费用过快增长问题仍然突出。
在我国的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011）63号）之中规定我国各个地区需要有序的开展总额预付制。
宁夏从2013年开始启动总额预付制试点，到2015年在全区二三级医院实行总额预付制，虽然取得了一定的成绩，但在实施过程中也出现了一些问题。
此次研究过程中主要是以宁夏地区所实施的总额预付制状况进行实际分析和研究，从而找出制度实施过程中获得的效果以及存在的各项不足，针对制度实施过程中存在的不足之处给予相应的改善意见，进一步推进我国总额预付制度的实施。
一、资料和方法（一）资料来源此次研究主要是以吴忠市人民医院以及银川市内所整理的48个医疗机构在2011年到2013年的各项收费信息作为主要依据。
医保付费方式改革对医院的影响及对策
医保付费方式改革对医院的影响及对策南方医科大学珠江医院医保办万虹人力资源和社会保障部2011年5月31日发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（〔2011〕63号），提出了当前推进医保付费方式改革的目标是：加强总额控制，探索总额预付；门诊探索按人头付费；住院及门诊大病探索按病种付费。
并强调改革的原则是：在不增加参保人员个人负担的前提下，规医疗服务行为，控制医疗费用增长。
为了积极应对医保付费方式的改革，特分析各种付费方式对医院的影响并提出对策。
一、现行六种付费方式的利弊分析各个国家的支付制度都是以服务项目收费为基础逐渐演变到按病种付费，再进一步发展到DRG S支付的方式，同时在不同的阶段会出现按单元、按病种、按总额预付等混合的支付方式。
一般而言，混合支付方式优于单一支付方式，因其可以消除某一单一方式的负面效应而保留综合优势。
目前国际上常用的支付方式主要有以下六种：二、我国各省市的医保付费方式改革1、到2010年6月底为止，我国参保4.24亿、参合8.35亿人，共计12.59亿人参保参合，参保参合率＞95%。
从卫生总费用的构成来看，目前我们政府的卫生支出占总费用的27.2%。
2、2004年8月卫生部提出进行按病种付费的试点改革，选择、、、、、、等地作为探索试点，目前，已在全国不少医院相继进行。
各地还在按病种付费的基础上，纷纷探索了按住院床日和按人头支付，按单元和总额预付进的支付方式等多元的付费方式。
⑴市从2002年开始探索了精神病患者住院费用按床日支付的方式改革，2004年开始探索部分住院病例按病种支付的试点，2005年在社区卫生服务中心试行总额预付制度，2011年总额预付制度已经覆盖一、二级医院，三级医院正在酝酿全面实行总额预付制。
⑵镇安县2003进行新农合支付方式改革，实行16种单病种定额支付，其余疾病按住院日限额付费，到2008年扩大至61种。
⑶市第四人民医院2005年实行总额控制和单病种管理相结合的模式，院级实行总额控制和平均费用控制，临床各科在核定的总额控制下，对收治的病种实施临床路径治疗，费用实行单病种费用管理⑴。
医保付费方式改革对医院的影响及对策
医保付费方式改革对医院的影响及对策随着医保支付方式的，医院将面临一系列的影响，其中包括医院的经
济收入和管理模式的改变。
本文将从这两个方面分析医保付费方式对医院
的影响，并提出相应的对策。
一、经济收入方面的影响
1.1收入减少
1.2付款速度延迟
对策：医院可以通过与医保机构建立更紧密的协作关系来缩短付款周期。
与此同时，医院也可以通过优化内部流程和管理，加强与患者的沟通，加快门诊和住院收费的结算速度，最大限度地提高资金周转效率。
二、管理模式方面的影响
2.1服务质量提升
对策：医院应该加强医护人员的培训和学习，提高医生的临床技能和
诊疗水平。
同时，医院还应该加强对工作流程和操作规范的监督和管理，
建立健全的质量控制体系。
2.2费用控制与管理
对策：医院可以通过建立内部费用控制机制，例如设立药事管理科，
加强药品的采购和使用管理；建立医疗服务审批制度，加强医生的治疗决
策和处方行为的规范；加强对医院信息系统的应用，实施电子医疗记录和
医保结算等功能，提高费用控制和管理的效率。
综上所述，医保付费方式对医院的影响主要体现在经济收入的减少和管理模式的改变两个方面。
医院应采取相应的对策，提高服务质量、管理效率以应对这些影响。
只有通过不断的创新和改进，医院才能在医保付费方式的大潮中保持健康发展。
浅谈医保支付方式改革对医院的影响及对策
浅谈医保支付方式改革对医院的影响及对策摘要：医疗保障制度的核心是医疗支付方式，它直接涉及到医院、患者、医保机构等多方面的经济利益，并且是医疗费用控制的主要手段。
我国现行的医疗支付方式易导致基金浪费等诸多的问题，如何通过改革医疗支付方式来解决这些问题是目前的首要任务，本文针对这些问题进行了讨论。
关键词：医保支付；支付改革；影响医保支付方式是指医保患者在接受医疗机构提供的医疗服务之后，由医保患者本身或医保机构进行医疗费用支付的行为。
现今，国内外有三种常见的医保支付方式：后付制、预付制、混合预付制，这三种支付方式都各有优、缺点，对医院也会产生不同的影响。
1.医保支付改革的趋势后付制是指医保机构在医疗服务结束后按照实际产生的医疗费用进行支付，支付形式主要有两种：按服务项目付费、按服务单元付费。
后付制的优点是：结算方便、支付快捷、可以帮助推广新医疗技术；缺点是：产生诱导消费、过度医疗服务等问题，导致医疗费用难以控制。
预付制是指医疗保险机构事先向医疗服务机构支付一定的医疗费用。
预付制有多种支付形式，常见的有：总额预付、按人头付费、按病种付费等。
预付制的优点能够有效控制医疗费用支出、有效规范医院的医疗服务行为；缺点是容易导致医院的医疗服务不足，不利于医疗新技术的发展。
混合预算制是以总额预算为基础，同时将服务单元付费、病种付费、人头付费等融合在一起的付费方式。
混合预算制通过进行多形式的预算，促使医院与病人共同承担经济风险，二者共同参与医疗费用的控制。
一直以来，我国各级各类医疗服务机构都在执行按服务项目付费方式，这种支付方式非常容易滋生滥用处方、不合理检查等现象，在医疗服务过程中，医院或医生为最大化自身利益可能会采取过度检查、过度治疗的行为。
由此可见，我国不断上升的医疗费用与现阶段医保支付方式有很大关联，现行的医保支付方式已经严重阻碍医疗以及医保的健康发展，无法改善医疗保险费用的合理性以及医疗服务的高效性。
因此，进行医保支付方式、医保制度的改革是解决我国医药费用不合理增涨，控制不合理医保基金支出最根本、有效的措施。
医保改革对医院财务管理的影响及对策
医保改革对医院财务管理的影响及对策随着我国医疗保障制度的不断完善和医保改革的深入推进，医院财务管理面临着新的挑战和机遇。
医保改革对医院财务管理的影响主要体现在以下几个方面：医保支付方式的改变对医院财务管理产生了直接影响。
传统的医保支付方式主要是按项目支付，即按医疗服务项目收费来支付医院的医保费用。
而随着医保改革的推进，现在大部分地区已经改为按病种付费或按病种分组付费。
这种付费方式的改变将直接影响到医院的收入结构和财务收支平衡，需要医院根据新的付费方式进行财务管理的调整。
对策上，医院可以加强病种管理，提高病种报销比例，优化医疗服务项目结构，提高收入水平。
医保改革对医院财务风险管理提出了更高要求。
随着医保支付方式的改变，医保基金结算周期延长，医院面临的资金压力增大。
医保支付范围和比例的调整也可能导致医院财务风险的增加。
对策上，医院应该加强预算管理和财务风险评估，提前做好资金筹备工作，合理规划医保费用，确保财务风险的可控性。
医保改革对医院的收入结构和经营模式带来了变化。
传统上，医院主要依靠药品和设备销售等非医疗收入来支撑财务收入。
但随着医保支付方式的改变，药品和设备的利润空间被压缩，医院需要依靠医疗服务收入来保证财务稳定。
医保改革也促进了医院间的横向、纵向合作和医共体建设，医院在经营模式上需要进行调整。
对策上，医院可以加强医疗服务品质，提高医疗技术水平，提供高附加值的医疗服务，增加医疗服务收入。
积极探索医共体合作模式，加强与医保、社区卫生服务中心等合作，形成联动效应，实现优势互补。
医保改革对医院财务管理的透明度和规范性提出更高要求。
医保支付方式的调整和改革，对医院财务管理的记录和报表要求更加全面和准确。
医院需要加强财务管理系统建设，提高财务数据的准确性和信息化水平，提供可靠、透明、规范的财务信息。
对策上，医院可以加强财务管理人员的培训和专业素养，借助现代信息技术手段，提高财务管理的效益和透明度。
医保改革对医院财务管理带来了挑战和机遇。
医疗保险付费总额控制对策
千里之行，始于足下。
医疗保险付费总额控制对策在医疗保险领域，控制付费总额是一项重要的任务，旨在保持医疗保险资金的可持续性和公平性。
为了实现这一目标，可以采取以下对策：1. 强化医疗服务价格管理。
建立合理的医疗服务价格制度，对医疗项目进行分类，明确价格标准，确保价格合理、透明。
加强对医疗服务价格的监管，及时纠正不合理的价格行为，提高医疗服务价格的透明度和公平性。
2. 推行药品和医疗耗材的综合控制。
根据药品和医疗耗材的临床价值和疗效，制定目录，对药品和医疗耗材进行分类管理。
建立药品和医疗耗材采购制度，通过招标和谈判等方式获取合理的价格，降低药品和医疗耗材费用。
3. 强化医疗服务评价和监管。
建立完善的医疗服务评价体系，对医院、医生和医疗中心的服务质量进行评估，并对评估结果进行公示。
加强对医疗机构和医生的监管，对违规行为进行严厉处罚，确保医疗服务的质量和安全。
4. 鼓励患者合理利用医疗资源。
通过教育宣传、健康管理等手段，提高患者的健康意识和自我保健能力，引导患者合理利用医疗资源，减少不必要的就医和药品消费。
5. 加强医保资金监管和风险管理。
建立健全的医保基金管理制度，加强对医保资金的监管和使用管理，防止资金流失和滥用。
建立医保风险评估和筹资机制，合理规划和动态调整医保保险费率，确保医保基金的平衡和可持续发展。
6. 加强医保管理信息化建设。
通过建立统一的医疗保险信息平台，实现对医疗行为和费用的实时监控和管理，及时发现和纠正异常情况，提高医保管理的效率和准确性。
第1页/共2页锲而不舍，金石可镂。
综上所述，对于医疗保险付费总额的控制，需要从医疗服务价格管理、药品和医疗耗材控制、医疗服务评价和监管、患者合理利用医疗资源、医保资金监管和风险管理以及医保管理信息化建设等方面综合施策。
通过这些对策的实施，可以有效控制医疗保险付费总额，保障医疗保险的可持续性和公平性。
医疗保险付费总额控制对策
千里之行，始于足下。
医疗保险付费总额控制对策医疗保险付费总额控制对策医疗保险是保障公民基本医疗需求的重要制度安排，但是医疗保险费用的增长迅速也给国家财政带来了巨大压力。
为了控制医疗保险付费总额，保证医保制度的可持续发展，应该采取以下对策：1. 加强医疗服务管理。
建立和完善医疗服务价格管理制度，引入DRG（按诊断相关分组支付）等支付方式，合理确定医疗服务价格，避免过高的收费。
同时，加强对医院的监管，控制医疗资源的浪费和滥用，提高医疗服务的效率和质量。
2. 推行药品和医疗器械采购集中化。
建立统一的药品和医疗器械采购平台，通过集中采购，降低采购成本，控制药价和医疗器械价格的上涨。
同时，加强对医院的药品使用和医疗器械配置的监管，避免浪费和滥用，合理使用医疗资源。
3. 加强医疗保险基金的监管和管理。
建立健全的医疗保险基金监管机制，加强对医疗保险基金的收支和使用情况的监督和检查，避免医疗保险基金的滥用和浪费。
同时，完善医疗保险基金的投资管理，提高基金的收益率，增加医疗保险的可持续发展能力。
4. 加强医疗保险制度改革。
通过医保定点医疗机构管理制度改革、医疗服务价格改革、医保支付方式改革等措施，优化医疗保险制度，提高制度的公平性和效率性。
同时，推进分级诊疗制度的改革，加强基层医疗机构的建设，提升基层医疗服务的能力，减轻大医院的压力，降低医疗保险费用的增长。
第1页/共2页锲而不舍，金石可镂。
5. 加强健康管理和宣传教育。
通过加强健康教育和普及健康知识，提高公民的健康素养和健康意识，增强自我健康管理的能力。
同时，加强慢性病管理和预防工作，及时发现和控制慢性病风险因素，降低慢性病的发病率和治疗费用，减轻医疗保险的负担。
综上所述，要控制医疗保险付费总额，需要从医疗服务管理、药品和医疗器械采购、医疗保险基金的监管和管理、医疗保险制度改革以及健康管理和宣传教育等多个方面入手。
只有通过综合措施，加强监管，优化制度，提高效率，才能实现医疗保险制度的可持续发展，保障公民的基本医疗需求。
医保政策对公立医院的影响及应对策略
医保政策对公立医院的影响及应对策略作者：田慧杰来源：《理财·市场版》2024年第04期国家医保局多次印发文件更新公立医院药品、耗材目录，变更医疗项目的收费标准。
2023年国家医保局印发了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，使医保飞行检查有了制度依据。
药品4+7采购和耗材集中采购后，为了公立医院能够及时给供应商回款，药品集采后，医保局從各医院回款直接扣款汇款给供应商，耗材目前也在积极推动该种付款方式。
随着药品、耗材集中采购品类增多，公立医院面临负债经营的现状，公立医院能否应对医保政策变化对其带来的冲击？一、医保政策简介（一）DIP病种简介DIP病种结算按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”原则，医保基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则进行医保支付。
具体病种采用分值×结算点值的方式确定，各病种分值计算采用各病种的平均医疗费用/本地区所有病种平均医疗费用×1000；全市病种结算点值=[DIP医保统筹可支付总额+（医疗总费用–统筹记账金额）]/所有病例总分值。
由此可见，分值与病例的医疗费用相关，结算点值与DIP医保统筹可支付总额相关，医院收回的DIP医保资金与病例费用、医保总额相关。
DIP病例类型分为“核心（大于15例）”“综合（小于15例）”“床日（康复类住院时间超过21天）”三类。
疾病严重程度辅助目录可以按CCI指数、疾病严重程度、肿瘤严重程度、年龄特征、次要诊断病种5类辅助目录对患者分值进行校正，还可以进行特病单议。
（二）药品、耗材集中采购政策简介为了让老百姓能看得上病、看得起病，医保局积极推动药品、耗材带量采购。
国家执行的带量采购政策，降低了药品、耗材的价格，减轻了患者的经济负担，同时也降低了医院的次均费用。
药品集中采购后，医院每月在集采平台上核对供应商供货金额，无误后确认，医保局在医保回款中扣除各医院款项支付给供应商。
耗材集中采购后，采用医院次月直接回款方式管理，2023年9月，医保局预将耗材采用药品方式进行回款，这种方式减少医院货币资金流动，降低资金周转率。
医疗保险付费总额控制对策
医疗保险付费总额控制对策
医疗保险付费总额控制是为了确保保险制度的可持续性和公平性。
以下是一些控制对策：
1. 改进医疗服务费用定价机制：建立合理的医疗服务费用定价机制，限制高额的医疗
费用，防止过度医疗和过度收费。
2. 加强药品价格监管：加强对药品价格的监管，控制药品价格的上涨，减轻保险付费
负担。
3. 实施医保支付方式改革：采取按病种付费、按床日付费等新的医保支付方式，优化
医疗资源配置，提高效率和质量。
4. 促进医疗服务供需平衡：加大对基层医疗机构的支持，提高基层医疗服务能力，减
少大医院就医需求。
5. 推动医疗技术进步：加大对医疗技术研发的支持力度，推动医疗技术的进步和应用，提高医疗效果，降低医疗费用。
6. 强化医疗保险管理和监督：加强医疗保险的管理和监督，严厉打击医疗保险欺诈行为，减少医疗资金浪费。
7. 鼓励居民健康管理和预防保健：加强健康教育宣传，鼓励居民积极参与健康管理和
预防保健，在源头上降低医疗支出。
8. 推广互联网医疗服务：发展互联网医疗平台，提供远程诊疗、在线咨询等服务，提
高医疗效率，减少不必要的医疗费用。
这些对策可以协调医疗保险资源的合理配置，控制医疗费用的增长，保障医疗保险的可持续发展。
同时，政府、医疗机构和居民也需要共同努力，提高医疗服务质量，从根本上减少不必要的医疗支出。
医保总额控制的利弊分析
认 可 医疗费用合理增长 ， 对 管理规 标 的合 理部分 ， 医、 保分担 ， 经 办机构还 会适 当给予补偿 。总额控制 的实施 只对超 总控指标 以上部分 有抑制作 用 ， 只要 医院加 强 自身 管理 ， 完全 可 以将 医疗 费用控 制在 总额 之 内， 不超或少超 。 天津等地实践证 明 ， 医院完全可 以在 总控供 给水平下给 患者提供 合 理必要 的医疗服务 。 有人把 总控 与减少 对 医院资金 的供给等 同起 来 ， 这 是毫 无根据 的。 实际上 ， 统筹 地 区当年 征 收的全部 医保 基金 ， 除按规 定 留下一定 比例作 为风 险储备 外 ， 全 部用 于 当年 医疗 费用支付 。这 已成为预 算管理 、 总额控制 的普遍做 法。可 以说 ， 正常的治疗 费用支付 ， 总控后不会少给 医院一分钱 。随着收入水平提 高 ， 资金 规模 扩 大 ， 总控指 标还会 相应增加。 医保 实行 的总控是理性 的 ， 体 现在 坚持保 基本 的方针 ， 保 障基本 医疗 需求 ； 承认 现 实的支付 水平 ； 坚持 以收定 支、 收支平衡 的基金 管理 原则 ； 总控指标经 医院与 医保 双 方谈判 协商确定 ， 并签 约认可 。 因此 ， 不会也 不应该 因总控 而发 生推 诿病 人 的现 象。如有发 生， 是个别 医院 的个别行 为 ， 是 医保政 策所不 允许 的违规现 象 ， 一旦发现
激 化代 际矛 盾 。
医保 总额控制 的利弊 分析
大连 Ｋ－ Ｙ － － 大学教授 陈仰 东
【 编者按 】在 医保 管理 体制 归属 的争论 中， 冒出一种说 法—— 当前 ， 职 工 医保 普
遍 实施 总额控制 ， 致使 多地 医疗机 构推诿 医保病人 ， 导致新一轮看病难 。 社会 诟病 的看病难 是一种特 指的社会 现 象。简言之 ， 有病得 不到及 时治疗的现 象普遍 化且 成为一 个社 会 问题 。考察 现 实， 医疗保 险 总额控制 的 支付改革 既没有限
关于医保拒付问题的分析及对策探讨
关于医保拒付问题的分析及对策探讨陈炜炜;丁天鹏;施根林;温美林【摘要】With the comprehensive popularization and wide coverage of medical insurance policy, the crowd of medicare patients gradually increased, more and more to occupy the inpatient and outpatient. However, health-care prepaid amount is not obviously rising to the corresponding hospitals, types of insurance reimbursement have big differences, update quickly, hospitals, insurance, patients, with three parties did not form the benign interaction, plus insurance agreement it's own defects and such on, hospital medical insurance is hard to pay. Health insurance policy brings opportunities and challenges to the hospitals, to reasonably analyze the problems which are existing in the current health insurance management, overall discussion, help to reduce the amount of hospital medical insurer refused to pay, form benign and stable development of hospital operation.%随着医保政策的全面普及和广泛覆盖，参保的服务人群逐渐增加，医保患者越来越多的占据了住院和门诊份额。
医保费用控制如何平衡医院发展和患者负担
医保费用控制如何平衡医院发展和患者负担在当今的医疗体系中，医保费用控制是一个至关重要的议题。
它不仅关系到医院的可持续发展，也直接影响着患者的医疗负担。
如何在这两者之间找到一个恰当的平衡点，实现双赢的局面，是我们需要深入探讨和解决的问题。
对于医院来说，发展是其永恒的主题。
医院需要不断更新医疗设备、引进新技术、培养专业人才，以提高医疗服务的质量和水平。
然而，这些发展都需要资金的支持。
如果医保费用控制过严，可能会导致医院的收入减少，从而影响其发展的步伐。
例如，一些先进的医疗设备价格昂贵，如果医保报销额度有限，医院可能会因为成本过高而放弃引进，这无疑会影响到患者能够享受到的医疗服务的先进性。
另一方面，患者的负担也是不容忽视的问题。
医疗费用对于许多家庭来说是一笔不小的开支，如果医保不能有效地减轻患者的负担，那么可能会导致一些患者因为经济原因而放弃治疗，或者因病致贫、因病返贫。
这不仅是个人和家庭的悲剧，也会给社会带来不稳定因素。
那么，如何在医保费用控制中平衡医院的发展和患者的负担呢？首先，建立科学合理的医保支付方式是关键。
目前，我国的医保支付方式正在从按项目付费向按病种付费、按人头付费等多种方式相结合的方向转变。
按病种付费可以有效地控制医疗费用的不合理增长，同时也能促使医院提高医疗服务的效率和质量。
因为在这种支付方式下，医院需要在固定的费用范围内为患者提供治疗，如果超出了费用标准，医院就需要自行承担。
这就促使医院在保证治疗效果的前提下，合理控制医疗成本，避免过度医疗和浪费。
按人头付费则是根据医疗机构服务的人数来支付费用。
这种方式可以激励医疗机构积极开展预防保健工作，提高医疗服务的连续性和综合性，减少疾病的发生，从而降低医疗费用的总体支出。
其次，加强医保基金的监管也是必不可少的。
医保基金是广大参保人员的“救命钱”，必须确保其安全、合理地使用。
要建立严格的医保审核制度，对医疗机构的医疗行为进行监督和审查，防止出现虚假诊断、过度治疗、套取医保基金等违规行为。
医保付费总额控制之下的医院医保管理探索
医保付费总额控制之下的医院医保管理探索医保付费总额控制之下的医院医保管理探索 导语：实施医保付费总额控制的⽬的是在于医保成本的控制。
既要执⾏好基⾦预算以维护制度运⾏，⼜要购买到适宜的医疗服务，保障患者权益。
⽬前，全国⼤部分地区的医保付费已经实⾏了总额控制制度。
总额控制下的⽀付制度构架在我国基本确⽴。
总额控制基本原则是：⼀坚持以收定⽀、收⽀平衡、略有结余。
确保基本医疗保险基⾦收⽀平衡，控制医疗费⽤过快增长。
⼆坚持年中考核、激励约束、风险共担。
建⽴合理适度的“结余留⽤、超⽀分担”的激励约束机制，超预算费⽤由定点医疗机构和医保基⾦合理分担。
总额预算是国际上⾮常成熟的付费⽅式。
总额预算的环境“门槛”较低，宏观控制⼒强，可以较好改善微观管理效率，有事半功倍的效果。
我院是全省AAA级医保定点肿瘤专科医院，从2013年实施医保总额付费控制以来，我院医保管理取得了⼀些成绩，也遇到了⼀些困难。
现将我们医院医保付费总额控制之下的医院医保管理情况分析如下： ⼀、总额付费后我院的现状和取得的成效 1、我院的资⾦运⾏压⼒得到明显缓解 总额预算优化了结算⽅式，采取按⽉结算和年终清算相结合的⽅式，将总额控制指标按⽉分解，每⽉30 ⽇前，中区直医保每⽉按定额、南市医保中⼼按上⽉参保⼈员实际发⽣费⽤的90% 拨付统筹基⾦⽀付的费⽤，切实做到结算及时，以缓解我院的资⾦运⾏压⼒，为我院进⼀步扩⼤医疗服务和引进先进的技术和设备提供资⾦⽀持。
2、医疗费⽤增长幅度逐步下降 2012中区直医保职⼯住院医疗费⽤同⽐增长10.25%，实施总额控制后，2013年中区直医保职⼯住院医疗费⽤同⽐增长9.36%，2014年中区直医保职⼯本⽂由毕业论⽂⽹收集整理住院医疗费⽤同⽐增长2.29%。
2012南宁市医保职⼯住院医疗费⽤同⽐增长28.75%，实施总额控制后，2013年南宁市医保职⼯住院医疗费⽤同⽐增长18.49%，2014年南宁市医保职⼯住院医疗费⽤同⽐增长2.39%。
总额控制之下的医保付费方式改革对制约医院发展的因素分析及应对措施
总额控制之下的医保付费方式改革对制约医院发展的因素分析及应对措施【中图分类号】r684【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）14-0466-02从国际医保付费方式上，从后付向预付制度的转变，也将成为我国医保付费方式改革的方向。
总额控制下的医保付费制度改革是在统筹基金收支预算的基础上，对统筹基金支出总额进行控制，来确保统筹基金收支平衡。
主要方法是通过提取医保信息系统近三年各定点医院数据进行分析，结合质量监控指标数据（不合理费用、出院结算人次、人头人次比、次均住院天数、次均住院费用、床日费用），生成改革测算数据，确定各定点医院年度内的统筹基金预分额度。
医保病人做为医院病人的主体，医保统筹基金也必将成为医院经济收入的主要资金来源。
医保支付方式由项目付费更换为总额控制，必将给医院的发展带来前所未有的冲击与考验，医院的发展也必将经历在总额控制之下的付费方式改革的洗刷，才能持续稳健的发展下去。
医院面临的基金支付的首要制约因素。
1 当前制约医院发展的因素及分析1.1 技术含量与医疗服务价格不合理是医院经营限于困惑的境地。
医疗卫生事业是国家实行一项福利政策的社会公益事业。
但在此前提下：医院一方面要按市场价格购买设备、材料、水电、劳务等，另一方面提供专业技术操作的医疗服务只能按低于成本的计划价格收费，这种投入产出的严重不对称性，使医疗服务全行业亏损，而财政对医疗亏损的补偿十分有限。
1.2 医保政策的“保基本”原则，影响医院良好运行机制的形成。
我国，目前所保病种与诊疗项目有限。
一方面，医保经办机构为控制基金支出，对医疗机构严控各种数据上浮，对医疗行为进行严格监督和制约，同时参保人员为减少个人支出对自身就医需求也进行控制，并对医疗行为提出更高的要求。
另一方面，参保人员可自主选择定点医院，现行对药品、业务范围无明确规定，造成医疗行业之间无序、不公平的竞争行为，在客观上损害了医院良性竞争机制的形成。
1.3 医保政策知识涉及范围广，不易把握。
医疗保险付款方式改革分析
医疗保险付款方式改革分析改革的背景：建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。
随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。
首先，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度。
换句话说，一个国家的生产能力跟不上消费水平。
不仅如此，这种医疗制度还造成企业之间负担差距过大：新兴产业老职工少，医疗开销相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱。
另外，个人也被免费医疗制度惯出了毛病。
“一人看病，全家吃药”，“小病看成了大病，没病看成了有病。
”图的是什么？报销。
赚的是谁的钱？国家和企业。
造成了什么后果？浪费。
基于日益沉重的医疗费用包袱，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。
改革的基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。
“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担：“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
已实行40多年的公费、劳保医疗制度就此告终。
目前主要改革方向：大病保险：引入市场降低大病支出异地就医结算：医保“跟人走”的便捷网络建成城乡统筹：广大农民医疗福利明显增多基金安全：近忧尚无但须未雨绸缪国家政策上的导向：国务院下发文件推进城镇医保支付方式改革：国务院办公厅印发关于深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知。
《通知》明确深化医保支付制度改革，支付方式改革要覆盖县域内和试点城市区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。
各地区、各有关部门坚决贯彻落实党中央、国务院的决策部署，坚持保基本、强基层、建机制，突出医疗、医保、医药三医联动，上下联动，内外联动，区域联动，统筹推进相关领域改革，着力用中国式办法破解医改这个世界性难题，取得新的进展和成效。
医疗改革的核心问题：付款方式的改革医改是一项复杂的系统工程，而医保的付费方式是关乎改革成败的扳机。
医保支付改革的问题及对策探究
医保支付改革的问题及对策探究摘要：医保支付改革，是现阶段我国推行医保改革的核心内容，其主要目标是在确保医疗服务质量稳中有升的前提下，提高医保基金的使用效率，使医疗费用的不合理增长得到有效控制，一定程度上缓解老百姓看病难的问题。
本文结合我国医保支付改革中的实际情况，对其中存在的问题进行分析总结，并对相应的政策展开合理地探究，希冀能为国家医保局更好地实施医保支付改革提供一些可选的参考方案。
关键词：医保支付改革；现状；问题；对策医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，可以有效影响医疗服务行为，促进医疗资源的合理配置，减少医保费用增长中的不合理部分，更好地保障参保人员的权益，使得医保基金能够得到更合理地使用。
一、医保支付改革的现状国家医保局官方网站上显示，从2009年开始至2019年，城乡居民基本医疗保险的收入与支出均处于明显上升趋势，但医保结余率却在逐年下降，从2009年的33.7%到2019年的4.5%。
国家多次推进医疗保险支付方式改革,旨在提高参保人员的保障[1],以期能提高医疗机构的服务质量,落实好政府的医保改革政策。
2017年6月，国务院发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》[2]一文中指出，积极推进医保支付方式分类改革，实施按病种、按疾病诊断相关分组付费等支付方式。
多元的医保支付方式，因地制宜地为医院看病提供了不同的可选支付方式，但是目前尚未有统一的医保支付标准，在医保政策的实施上仍存在一定的偏差。
二、当前医保支付改革所面临的问题1、支付方式不合理在传统的按疾病诊断相关分组进行付费的模式下，医保机构支出费用在医院进行医疗行为之后，且是根据医院治疗过程中实际出现的医疗费用作出相应的补偿。
医院在自身收益的驱动下，更倾向于选择扩张自身规模、增加检查项目、提高服务质量等手段，以至于普遍存在过度医疗、重复检查以及开设大处方药等情况，加剧了医保费用的不必要上涨，使得医疗资源大量浪费，人民群众看病难、看病贵的问题难以根治，间接导致医保费用的结余率逐年下降。
医疗保险付费总额控制对策.doc
医疗保险付费总额控制对策医疗保险付费应该如何进行控制，下面我就为大家带来了医疗保险付费总额控制对策，合理实施相关对策！摘要：总额控制也被叫做总额预算，是依靠地方财政费用预算，通过分解已经预算的总额费用至本地区各个医疗机构，从而形成预算以及费用的桥梁。
本文就对医疗保险付费总额控制的必要性、优劣性以及实施方式进行综述，以期为医疗保险付费总额控制的有效合理实施提供参考意见。
一、医疗保险付费总额控制的必要性我国当前的医疗市场则正处于“失灵”的状态[1]。
而随着基本医疗保险制度的不断普及和推广，我国参保人数得以迅速增长，而由于医疗药物的不断发展，医疗技术的不断成熟，物价体系出现扭曲僵化，报销比例不断提高，使得医疗保险支出不断提高，超越了收入的增长速度。
为了使医疗服务的合理利用得到促进，使基金使用效率得以提高，使基金安全得到保证，因此必须开展总额控制。
二、总额控制的优劣性（一）总额控制的优势总额控制可直接控制医疗费用，同时并不具备较高的基础要求，具有较强的操作性，能够和其他付费方式进行有效的衔接，其可使医疗保险制度得到深化改革，同时可也是医疗机构改革得到进一步加强。
（二）总额控制的劣势由于不同地方总额控制所采用的“标的”有所差异，因此导致总额控制计算有不同的方法，从而使得计算的科学性可能存在偏颇；医保机构向本地各医疗机构进行控制限额分配，不但使得医务工作者必须专注精力控制医保费用，同时也使得医患矛盾得以激化，进一步引发了下游医疗服务行为出现扭曲；总额控制将导致具有较大优势医疗技术的机构无法得到利益保障。
三、总额控制的实施方式（一）因地制宜、合适优先在对总额控制进行推广时，需要因地制宜，与本地目前的医疗卫生体系背景和基金收入、患者需求以及医疗水平等进行结合，实施逐渐过渡[2]。
同时需对“合适优先”的原则进行遵守，支付方式的选择需与当地医保费用现状以及卫生管理情况进行结合；可对“总额管理医保支付费用与总费用”之比设定目标，同时对目标值进行逐年增加，从而使总额控制推广得以推动。
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总额控制之下的医保付费方式改革对制约医院发展的因素
分析及应对措施
【中图分类号】r684【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）14-0466-02
从国际医保付费方式上，从后付向预付制度的转变，也将成为我国医保付费方式改革的方向。
总额控制下的医保付费制度改革是在统筹基金收支预算的基础上，对统筹基金支出总额进行控制，来确保统筹基金收支平衡。
主要方法是通过提取医保信息系统近三年各定点医院数据进行分析，结合质量监控指标数据（不合理费用、出院结算人次、人头人次比、次均住院天数、次均住院费用、床日费用），生成改革测算数据，确定各定点医院年度内的统筹基金预分额度。
医保病人做为医院病人的主体，医保统筹基金也必将成为医院经济收入的主要资金来源。
医保支付方式由项目付费更换为总额控制，必将给医院的发展带来前所未有的冲击与考验，医院的发展也必将经历在总额控制之下的付费方式改革的洗刷，才能持续稳健的发展下去。
医院面临的基金支付的首要制约因素。
1 当前制约医院发展的因素及分析
1.1 技术含量与医疗服务价格不合理是医院经营限于困惑的境地。
医疗卫生事业是国家实行一项福利政策的社会公益事业。
但在此前提下：医院一方面要按市场价格购买设备、材料、水电、劳务等，另一方面提供专业技术操作的医疗服务只能按低于成本的计划
价格收费，这种投入产出的严重不对称性，使医疗服务全行业亏损，而财政对医疗亏损的补偿十分有限。
1.2 医保政策的“保基本”原则，影响医院良好运行机制的形成。
我国，目前所保病种与诊疗项目有限。
一方面，医保经办机构为控制基金支出，对医疗机构严控各种数据上浮，对医疗行为进行严格监督和制约，同时参保人员为减少个人支出对自身就医需求也进行控制，并对医疗行为提出更高的要求。
另一方面，参保人员可自主选择定点医院，现行对药品、业务范围无明确规定，造成医疗行业之间无序、不公平的竞争行为，在客观上损害了医院良性竞争机制的形成。
1.3 医保政策知识涉及范围广，不易把握。
国家确定了医保工作的宏观方向，现实中，医保涉及的范围有基金管理、规范医疗行为、药品诊疗合理使用、基金财务业务等等关于医保病人发生的所有事项。
就医务人员而言，更加注重的是自己医疗专业的发展，对医保的专业用词、常用语等概念模糊，易造成政策理解有误、运用不当的违规行为。
1.4 医务人员积极性很难提高。
市场经济下，医院为了创造经济效益，个人为了增加收入，医院内医务人员严重不足现象比较普遍，精力、体力支出较大。
在总额控制下，年度定额数提前支付，势必挫伤医务人员的积极性，降低服务质量，医疗技术水平很难提高。
1.5 社会及公众对医院期望高，促使医疗行为拘谨。
随着生活
水平的提高，医疗知识的普及学习，人们对医院的诊疗水平、诊疗项目等技术水平期望值较高，由于实际的现状造成的医患矛盾层出不穷，稍有不慎，便被媒体渲染，引来公众的曲解。
医院为了减少责任和损失，便拘谨医疗行为。
2 当前医院发展的机遇与应对措施
国家经济体制的转变和医药卫生体制的改革，医保付费方式的改革，给医院发展带来了严峻的挑战，同时，也使医院改革发展提供了大好的时机。
医院要转变思想，拓展思路，把握时代发展的方向，寻找新的切入点、支撑点和增长点。
2.1 转变经营观念，提高社会利益、经济利益最大化。
总额控制下的基金预付支付方式，需要从关注成本走向关注产出，从聚焦具体医疗行为转向更加关心医疗服务的产出，医疗费用中基金的产出。
一是医院在经营过程中树立服务意识、成本意识，在关注定额产出的同时，把握服务质量不下降。
二是选择成本低、效果好的药品、耗材，多选择目录内的诊疗项目。
三是做好政策宣传者，使用自费项目时，要认真做好叙述病情与政策规定的讲解工作。
从病人的角度出发，用合情的方式方法，把政策运用到工作中，在基金总额控制的前提下，满足人们对医疗需求的不断增长。
2.2 加强统筹基金管理，提高基金效率。
精细化管理是医保发展阶段需求产生的重要管理方法，也是管理统筹基金的使用重要手段。
医院垫支的费用是由统筹基金、公务员补助、账户或者商业保险等不同的款项来源构成，统筹基金总额控制管理，就需要医院精
细化垫支款数据分类，使垫支的统计数据清晰、正确。
同时，动态监控统筹基金的产出。
一是需要建立完善的信息系统管理软件，对各种管控指标易于掌控。
二是制定与总额控制付费方式改革配套的管理措施。
医院要把制定的规划、政策、措施，把医院整体目标、科室目标、个人目标有机的结合起来，建立责、利、荣誉一体的运行机制。
三是实行绩效管理，促基金效率提高。
基金的效率应是在合理性、医保病人的收益程度上提高。
2.3 改变思想，变“被动”管理者为为“主动”管理者。
现行以各医保基金管理部门审核统筹基金费用为主的管理制度。
总额控制下，医务人员需要从基金运用审核“被动”状态转变为参与基金管理的“主动者”状态中。
医院要主动改变思想，调整管理理念，强调基金的绩效为核心，充分发挥支付制度的核心基金管理工具，医院应转型为合格的医保基金管理者。
2.4 抓好人才资源能力队伍建设，不断提高技术水平。
医改和医保支付制度的改革，都是在健全国家卫生体制，促进社会的和谐发展。
在竞争要素中，首位是人才的竞争，加强人才队伍的建设，注重人才的培养，对医院的发展有长远的意义。
医院应抓住机遇，抓紧人才队伍建设，采取行而有效的人力资源管理策略，吸引优秀人才，发挥人才的创造性和主动性，不断提高医院医疗技术水平。
2.5调整经营策略，实行经营模式多元化。
推行多元化经营模式，是深化医院运行机制改革的重要内容。
（1）注重发展医院与医院之间的联合建院，平等互利、资源共享、取长补短、共同发展。
（2）
积极拓展新技术新业务的相互交流、学习。
（3）认真领会政策，分析“保基本”与高精尖医疗技术不同层面的空白，发展体检保健、中医等等非基本保障医疗服务区域拓展，实行预定式、上门等服务，搞特色医院发展之路，把满足不同层次的医疗消费需求，作为医院发展的长期策略目标。
2.6 加强法制建设，依法保护合法权益，实现医患关系法制化。
完善医院管理相关法律法规，贯彻法制落实，运用法律、法规保护医疗行为，维护医院、医务人员和患者的合法权益，避免挫伤医务人员积极性，避免降低患者的就医需求。