混凝土砂浆配合比委托单1
委托单
混凝土配合比试配申请单经办人：技术负责人：委托日期：年月日砂浆配合比试配申请单经办人：技术负责人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日混凝土（施工）配合比申请单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砂浆（施工）配合比申请单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日混凝土试块（试件）试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日砂浆试块（试件）试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日钢筋试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日RTS/C水泥水泥试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砂子试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日碎（卵）石试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年 B 月日焊接接头试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期： B 年月日收件人：接收日期： B 年月日钢材焊接试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日回填土（砂）试验委托单NO：见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________砖试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日外加剂试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________抗渗试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________抗冻试验委托单NO:见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日材料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日沥青试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日沥青胶结材料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日防水卷材试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日粉煤灰试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日耐酸胶泥试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日灌浆料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日钢筋机械连接件试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日钢材试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砌块试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日。
6混凝土(砂浆、水稳层)配合比试验委托单
委（06）
混凝土（砂浆、净浆、水稳层）配合比试验委托单
委托编号：
2、样品经接收后，应及时向收样室索取收样凭证，作为领取检测报告的依据。
3、如为有见证取样送检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
4、检验结果以书面报告为准。
5、委托方若不做声明，检验后样品不予保留。
6、本委托如有其它参数要求，请在其他技术中填写。
7、如锚杆砂浆等请注明锚杆类型。
8、如参数指标或技术要求在规范以外，请提供相应的技术材料（如设计图纸）并加盖项目部鲜章。
9、本委托不留空白，否则请在空白处划“/”。
重庆市锐通建筑工程质量检测有限公司 地址：重庆市九龙坡区华岩镇华龙大道219号4幢3-2号 电话：023-********。
砂浆配合比设计委托单
/
掺加料名称、合格证
/
试验单号
/
外加剂名称、合格证
/
试验单号
/
委托
单位
签章
（公章）
技术负责：
委托人：
委托日期：
备注
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-002
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-001
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
红砖砌体
砂浆品种
水泥砂浆
设计强度等级
M7.5
砌体砂浆的
基本情况和
满足施工、
使用的要求
使用部位
主控通讯楼、配电综合室、综合配电室±0.000以下砌体砌筑砂浆
搅拌方法
机械搅拌
要求稠度
无
所处环境
良好
对水泥品种、标号的要求及其它特殊要求
无
掺用
何种
掺加料
无
பைடு நூலகம்外加剂
无
砌体砂浆施工使用材料使用情况
水泥厂家、品种、标
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
复试报告单号
/
细骨料产地、规格
及主要试验结果
通海砂场、水洗砂、中砂
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
砂浆配合比验证委托单
附表1-1
陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单
委托单编号：委托日期：委托单顺序号：
建设单位
×××××××××
工程名称
×××××××××
委托单位
×××××××××
检测单位
陕西金信建筑工程质量检测有限公司
施工单位
×××××××××
监理单位
×××××××××
取样地点
施工现场
样品状态
---
0.35
0.17
100
1kg
1kg
1kg
---
---
---
---
4
水
自来水
---
西安市高新区
---
270
---
---
---
---
委托检测参数
保水率、凝结时间、抗压强度、稠度(M7.5干混砂浆配合比验证)
注：配合比设计依据JGJ/T98-2010
检验依据
《建筑砂浆基本性能试验方法标准》JGJ/T70-2009
条件
龄期
1
水泥
P·O42.5
---
西安高峰水泥有限公司
---
230
侧坡主变电站电缆沟道
10kg
---
---
---
---
2
天然砂
中砂
---
渭河
---
1500
20kg
---
---
---
---
3
纤维素
引气剂
粉煤灰
HPMC
K12
F类Ⅱ级
---
---
---
砂浆配合比委托单
见证单位
见证人(签字)
见证证号
电话
检
测
机
构
填
写
到样日期
年月日
试验编号
评审意见
□样品符合标准/规范要求□样品不符合标准/规范要求
需要说明：
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。
客服热线:报告查询：
业务受理员[签字]：年月日
试验费
金额（大写）仟佰拾元
说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址：投诉电话：
砂浆配合比委托单
No：
委
托
方
填
写
委托单位
工程地址
工程名称
工程部位
强度等级
砂浆种类
试验要求
材料名称பைடு நூலகம்
材料规格及说明
材料检验编号
水泥
商标：品种：强度等级：
砂1
产地：品种：规格：粗□中□细□
砂2
产地：品种：规格：粗□中□细□
石灰膏
产地：
外加剂1
名称：掺量：%
生产厂家：
外加剂2
名称：掺量：%
生产厂家：
掺合料1
名称：掺量：%
生产厂家：
掺合料2
名称：掺量：%
生产厂家：
试验性质
普通送检□见证送检□监督抽检□委托抽检□
砂浆配合比委托单
砂浆配合比检测委托协议书
委托编号： 委托单位 工程名称 配合比种类 工程代码 □ 有见证取样 检测性质 □随机监督抽检 样品状态 □ 正常 保密要求 □ 普通 领取报告 □上门领取 方式 送样人 建设单位 监理单位 质监单位 见证人 证书编号 □ 普通抽检 抗压强度等级 稠度 搅拌方式 □机械 □人工 砂浆种类 □异常(详见备注） □ 特殊 □邮寄（资料请填备注栏） 电话： 水泥 原 材 砂 料 情 外加剂1 况 外加剂2 掺合料 □50～70mm □70～90mm □14-18s □混合砂浆 品种、规格、等级 □砂浆、净浆 委托日期 □ 常规监督抽检 □ 其他 配合比设计要求 工程部位 □ 砌筑砂浆配合比设计规程 JGJ/T 98-2010
样品编号
样品编号
名称、产地、牌号
掺量 掺量 掺量
% % %
收样人
收样日期ห้องสมุดไป่ตู้
见证确认
合同评审
备注
报告一式___份
说明：
1、委托方确认检测项目和检测依据，保证所提供样品和资料的真实性，本委托单涂改需签名确认； 2、见证人确认有见证送检样品的代表性，对取样、送检的真实性负法律责任； 3、本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。斜体处由收样人填写；
6-混凝土(砂浆)配合比设计委托单
□领取
□邮寄 □送交
检测费用付ຫໍສະໝຸດ 方式□现金□转帐委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
建筑工程质量检测有限公司
混凝土（砂浆）配合比设计委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
设计单位
见证单位
见证人/证号
检测类别 □委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样
品
信
息
检测项目
□ 混凝土配合比
□水泥砂浆配合比
□混合砂浆配合比
试验依据 及判定依据
□JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》 □GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □JGJ98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》 □JTG F30-2014《公路水泥混凝土路面施工技术细则》 □GB/T50080-2002《普通混凝土试验方法》 □GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》 □JGJ70-2009《建筑砂浆基本性能试验方法标准》□JC890-2017《蒸压加气混凝土用砌筑砂浆与抹面砂浆》
原材料
样品编号
生产厂名或产地
品种/分类
强度等级/规格
水泥
砂
石
外加剂
掺合料 水
构件情况 序号
砂浆配合比委托单
委托单编号
委托日期：2006年4月2日
计划施工日期：2006年4月3日
施工单位
土建三处
工程名称
太二六期烟气脱硫工程
单位工程名称
室外构筑物
施工部位
±0．00m以下砌砖
施工方法
机械
砌筑量
100m3
设计强度等级
施工强度等级
M7.5
砂浆种类
水泥砂浆
依据规ห้องสมุดไป่ตู้稠度
70-90mm
施工要求稠度
70-90 mm
水泥指定采用存放在施工现场的水泥，
产地：太原狮头品种：矿渣强度等级：32.5
砂子指定采用：
北小店水洗中砂
其它原材料为：
------
备注：
1、对重要结构及有特殊要求的砂浆应提前35天将申请提交试验室
2、若施工强度等级与设计强度等级不符，必须经项目部主管领导同意
单位负责人：委托人：接收人：
混凝土配合比委托单
编号： （检测单位填写）
委托单位
委托人
工程名称
建设单位
水泥品种及等级
见证单位
水泥牌号
砂种类及产地
水泥试验编号
石种类及产地
砂试验编号
石试验编号
养护条件
搅拌及振捣方法
申请日期是否要临时配比 Nhomakorabea编号使用部位
强度等级
坍落度
（㎜）
石规格
（㎜）
外加剂及掺合料名称与牌号
备注
联系电话
见证单位签字栏
送检单位签字栏
检测单位签字栏
见证砼编号及砂石规格
（有见证取样送检印章）
见证人：
（公章）
送检人：
试件接收人：
日期：
砂浆配合比委托单(模板)
并支付所需的检验费用。
联系电话：
委托方代表[签字]：
年月日
见证单位
见证人
见证证号
电话
检 到样日期
年月日
试验编号
测 评审意见
样品符合标准/规范要求
样品不符合标准/规范要求
机 构 填 写
需要说明：
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
超过留样期限的样品。
客服热线:
外加剂2
填 写
掺合料1
掺合料2
名称: 生产厂家： 名称: 生产厂家： 名称: 生产厂家： 名称: 生产厂家：
掺量:
%
掺量:
%
掺量:
%
掺量:
%
试验性质
普通送检
见证送检
监督抽检
委托抽检
试验依据
JGJ/T98-2010
JGJ/T 220-2010
报告份数
一式4份
其它要求：
备注
取样人
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的直实性负责，提供一切必须的合作，
传真号码:
业务受理员[签字]：
年月日
检验费
金额（大写）
仟
佰
拾
元
说明:1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
检测机构名称
受控号：
砂浆配合比委托单（模板）
6混凝土(砂浆、水稳层)配合比试验委托单 (version 1)
委（06）
混凝土（砂浆、净浆、水稳层）配合比试验委托单
委托编号：
2、样品经接收后，应及时向收样室索取收样凭证，作为领取检测报告的依据。
3、如为有见证取样送检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
4、检验结果以书面报告为准。
5、委托方若不做声明，检验后样品不予保留。
6、本委托如有其它参数要求，请在其他技术中填写。
7、如锚杆砂浆等请注明锚杆类型。
8、如参数指标或技术要求在规范以外，请提供相应的技术材料（如设计图纸）并加盖项目部鲜章。
9、本委托不留空白，否则请在空白处划“/”。
重庆市锐通建筑工程质量检测有限公司 地址：重庆市九龙坡区华岩镇华龙大道219号4幢3-2号 电话：023-********。
混凝土配合比设计委托单
混凝土配合比设计委托单委托单位：编号：工程名称施工单位（项目部、班组）近期统计，同一种砼立方体抗压强度标准差σ= MPa混凝土结构构件的基本情况和要求结构构件名称部位溶洞、落水洞、边坡喷浆强度等级所外处环境地面以下实心板类构件的最小厚度mm构件（梁、柱等）截面最小尺寸mm结构构件钢筋的最小净距mm泵送时运输管的内径mm选用的粗骨料最大粒径40mm 设计或结构自身和环境对砼的特殊要求满足砼施工、工艺和使用的要求选用水泥品种、强度等级及其他特殊要求选用细骨料要求中砂选用粗骨料要求碎石5mm-40mm外加剂稠度塌落度：60-80mm 掺合料维勃稠度：~ s单位（公章）：委托人：日期：备注----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------混凝土配合比设计见证取样委托单见证取样编号：委托单位工程名称监理单位混凝土品种设计强度（C）施工单位（项目部、班组）近期统计，同一品种砂浆立方体抗压强度标准差σ= MPa混凝土结构构件的基本情况和要求结构构件名称部位所处环境实心板类构件的最小厚度mm构件（梁、柱)截面最小尺寸结构构件钢筋的最小净距mm 泵送时运输管的内径选用的粗骨料最大粒径设计或结构自身和环境对砼的特殊要求满足砂浆砌体使用的要求选用水泥品种、强度等级及其他特殊要求选用粗骨料要求选用细骨料要求选用掺合料要求外加剂掺合料塌落度：~ mm 维勃稠度：~ s取样日期年月日送样日期年月日取样人及证书取样见证人及证书号联系人电话送样人备注----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------委托单位（盖章）说明委托混凝土配合比设计时，必须同时委托原材料的检验收样人：收样日期：年月日砂取样记录单委托单位：编号：工程名称委托单号样品名称生产厂家牌号品种规格出厂日期年月日产品合格证号取样日期年月日取样地点取样人及证书号取样见证人及证书号现场情况经办人砂委托单委托单位：编号：工程名称委托单号生产厂家牌号品种规格产品合格证号----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------进场日期年月日进场数量取样日期年月日委托试验内容及有关事项常规试验委托单位签章（公章）送样人：日期：碎石取样记录单委托单位：编号：工程名称委托单号样品名称生产厂家牌号品种规格出厂日期年月日产品合格证号取样日期年月日取样地点取样人及证书号取样见证人及证书号现场情况经办人碎石委托单委托单位：编号：工程名称委托单号----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------生产厂家牌号品种规格产品合格证号进场日期年月日进场数量取样日期年月日委托试验内容及有关事项常规试验委托单位签章（公章）送样人：日期：（）试验见证取样委托单见证取样委托单编号委托单位工程名称使用部位及用途监理单位样品名称生产厂家出厂日期年月日型号规格产品合格证合格证代表数量（t）取样地点本工程用量(t)抽取方式样品数量取样人及证书号取样日期年月日取样见证人及证书号送样日期年月日----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------要求实验项目联系人电话送样人说明请在备注栏中添写特殊试验项目备注委托单位（盖章）收样人：收样日期：年月日----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------。
砂浆配合比委托单
（砂浆配合比）
委托编号
检测编号
委托单位
大庆油田路桥工程有限责任公司碧园小区专项治理工程（主体工程）
委托日期
2014年 7月 17日
工程名称
碧园小区专项治理工程（主体工程）
水泥品种、 强度等级
油龙PC·32.5
使用部位
雨水污水检查井
水泥生产厂家
大庆油田水泥有限责任公司
设计强度等级
M7.5
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员(签字)：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份黑龙江省建设工程质量监督总站监制
使用部位
荷兰砖铺装、楼梯间
水泥生产厂家
大庆油田水泥有限责任公司
设计强度等级
M10
砂品种、规格
中砂
要求稠度
70-90 mm
外加剂品种及掺量
掺和料品种、等级
其他材料
项目
编号
其他设计要求
项目
编号
其他设计要求
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
备注：
监理单位：大庆石油工程监理有限公司
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份黑龙江省建设工程质量监督总站监制
见证送检委托单
（砂浆配合比）
委托编号
检测编号
委托单位
大庆油田路桥工程有限责任公司碧园小区专项治理工程（主体工程）
委托日期
2014年 7月 17日
工程名称
配合比委托单
委托编号：
委托单位 单位地址 工程代码 委 托 单 位 填 写 强度等级 抗渗等级 抗折强度 其它要求 送 样 人 报告交付方式 见证 单位 填写 检测 单位 填写 自取 邮寄 联系电话 见证单位 / 样品编号及状况 见证人 / 见证确认 / 收样人 13983411617 证书编号 / 收样日期 2016年
重庆市建设工程质量检验测试中心
开县洪达商砼有限公司 / /
原材料情况（厂家或产地、型号规格、状态及用量、主要指标等） 水 泥 细集料 粗集料 重庆万州西南水泥有限公司P.O42.5R 天然砂（开县陈家河砂）、机制砂（开县陈家富东砂 场） 碎石5-25mm（开县富东砂场） 开县白鹤电厂Ⅱ级粉煤灰 / 重庆健杰科技有限公司高效减水剂，掺量为胶凝材料总 量的1.8%
工程名称 工程部位 技 C15 / / 术 要 求 拌和及捣实方式 坍落度或稠度（㎜） 使用气温（℃） 机械 200±30 10-35 /
掺合料或者灰膏 掺合料2 外加剂1 外加剂2
备
注
联系电话
月
日
混凝土(砂浆)配合比设计委托书
表A4.05.01
混凝土（砂浆）配合比设计委托书工程编号：工程名称委托编号
委托单位试验编号
施工单位委托日期
工程部位坍落度（砼）
强度等级稠度（砂浆）
配合比掺加料：
水泥品种强度等级：试验编号：
细集料类别：试验编号：
粗集料类别：试验编号：
外加剂名称：试验编号：
外加剂名称：试验编号：
掺合料名称：试验编号：
掺合料名称：试验编号：
混凝土性能：
抗渗等级抗冻等级收缩性疲劳强度
受压徐变钢筋锈蚀碳化性动弹性模量
执行标准□ JGJ 98—2010
□ JGJ/T 70—2009
□ JGJ 55—2011
□ GB/T 50080—2002
试样状态
报告领取方式自取邮寄商定完成时间年月日
送样单位：
见证单位：
见证人：（章）电话：取样人：电话：检测单位：
电话：检测费：接收人：接收日期：
注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。
砂浆配合比试验委托书
砂浆配合比试验委托书甲方：____________________________乙方：____________________________鉴于甲乙双方本着平等、自愿的原则，就双方合作事宜达成如下协议：1. 合作内容1.1. 甲乙双方同意在[具体项目或合作内容]方面展开合作。
1.11. 具体合作内容包括但不限于[详细描述合作项目]。
1.12. 合作期间，双方应各自负责其领域的工作，并在需要时相互配合。
2. 权利与义务2.1. 甲方的权利与义务：2.11. 甲方应按照协议约定提供[具体资源或服务]。
2.12. 甲方应及时向乙方报告合作进展情况，并解决在合作过程中遇到的问题。
2.13. 甲方应确保其提供的服务或资源符合双方约定的标准。
2.2. 乙方的权利与义务：2.21. 乙方应按照协议约定接受甲方提供的[具体资源或服务]。
2.22. 乙方应在合作过程中提供必要的支持，并及时向甲方反馈意见。
2.23. 乙方应保证其提供的信息或资源真实、有效，并承担因此产生的相关责任。
3. 合作期限3.1. 本协议的有效期为[起始日期]至[结束日期]。
3.11. 在协议有效期内，如有需要，双方可通过书面形式对协议进行修改或延长。
4. 财务安排4.1. 甲乙双方同意在合作期间，各自承担其所产生的费用和成本。
4.11. 任何一方如需支付费用给对方，必须在双方确认的时间内完成支付。
5. 机密性5.1. 双方同意对在合作过程中获悉的对方的商业机密和技术信息保密。
5.11. 除法律规定或双方书面同意外，任何一方不得将机密信息透露给第三方。
6. 违约责任6.1. 如一方未能履行协议的任何条款，另一方有权要求其承担违约责任。
6.11. 违约方应赔偿因此给守约方造成的所有损失，包括但不限于直接损失和间接损失。
7. 争议解决7.1. 因本协议引起的任何争议，应通过友好协商解决。
7.11. 如果协商无法解决争议，任何一方可提交至[具体法院或仲裁机构]进行裁决。
混凝土、砂浆、水泥土试块、灌浆材料及配合比检测委托单
检测委托单
（适用于混凝土、砂浆、水泥土试块、灌浆材料及配合比的检测）委托编号：
送样人（甲方）填写
委托（甲）方
工程名称
工程地址
所在区域
样品名称
□混凝土□水泥砂浆□混合砂浆□干粉砂浆□水泥土□其他
检测参数
□抗压□抗渗□抗折□劈裂
□配合比□其他:
检测方法
□客户指定□检测方指定
样品编号
（承接人填写）
样品规格
组数
备案证编号
生产单位及
代表数量
工程部位
样品配比及要求
□边长,□直径
（mm）
强度
等级
抗渗
等级
制作
日期
龄期
养护条件
水泥用量
（kg/m3）
水泥品种、强度
等级、生产厂家
稠度
（mm）
150
100
70.7
□标准养护□自然养护□同条件养护
其他：
150
100
70.7
□标准养护□自然养护□同条件养护
其他：
150
100
70.7
□标准养护□自然养护□同条件养护
其他：
150
100
70.7
□标准养护□自然养护□同条件养护
其他：
取报告方式
□自取□邮寄邮编：□其他：
见证单位
见证人
见证人证书号
联系电话
取样单位
取样员
取样员证书号
联系电话
承接人
（乙方）填写
类别
□送样□抽样□比对□特殊或复杂（需另行评审）
样品外观检查
□无异常□有异常（见样品描述）
样品描述
原材料
情况
配合比委托(收样)单
长江砂
捣实方法
机械
粗骨料
碎石
见证单位填写
见证单位
见证人
证书编号
联系电话
外加剂
实际材料填写，有需要填写参量，没有填无
XX监理有限公司
XXX
XXX
XXX
粉煤灰
实际材料填写，没有填无
掺合料
实际材料填写，没有填无
检测单位填写
样行标准
见备注
备注JGJ55-2011（砼配）
JGJ/T98-2012（砂配）
文件编号：ZLJL-131
混凝土(砂浆)配合比试验委托单
编号:
委
托
单
位
填
写
工程代码
201XXX
工程名称
XX工程
委托单位
XX单位
使用部位
（实际部位）
技术要求
原材料情况
强度等级
C30（设计值）
使用气温
10-35℃
水泥
海螺水泥p.o32.5（送检样品）
拌合方式
自拌（实际情况）
坍落度或稠度
50-70（实际值）
(混凝土、砂浆、稳定土配合比)委托单
委托检测协议书(混凝土、砂浆、稳定土配合比)
委托编号：
客
户
填
写
委托单位
名称
联系人
地址
联系电话
工程名称
施工单位
使用部位
见证单位
见证人
证书编号
厂名
商标
种类
种类
种类
种类
品种
强度
产地
产地
厂名
厂名
出厂
日期
细度
模数
粒径
出厂
日期
型号
出厂
编号
掺量
掺量
检验
编号
检验
编号
检验
经评审：我公司□能满足客户要求
□不能满足客户要求
收样人（签字）：年月日
备注
样品处置
（）试毕取回（）委托本司处理（）其它：
报告发放
（）自取（）邮寄（）其它：
本单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必要的合作，并支付所需的检测费用。
委托单位代表（签字）：年月日
本
司
填
写
核查样品
是否符合检测要求？（）符合（）不符合
检测类别
（）委托检测（）见证检测（）其它：
样品编号
本司保证检验的公正性，对委托单位的实物及技术资料保密。本司对客户委托样品的检验结果负责。客户无特殊要求时，本司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
编号
检验
编号
检验
编号
搅拌方法
坍落度或稠度
设计强度等级
种类
检测依据
（）《普通砼配合比设计规程》JGJ55（）《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ98
（）《公路水泥混凝土路面施工技术规范》JTG F30（）《公路路面基层施工技术规范》JTJ034