颅脑损伤护理常规

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【实用】-颅脑损伤的康复护理常规

颅脑损伤的康复护理常规

由于创伤所致的脑部损伤，可导致意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍。【康复护理评估】

1.颅脑损伤严重程度评定

1.1昏迷期间依据格拉斯哥昏迷量表（GCS）对患者损失程度进行评估，最低为3分，最高为15分。

1.2 清醒后依据损伤后遗忘（PTA）期间长短评定损失严重程度，遗忘间期<10min为极轻型，10min—1h为轻型，1h—1d为中型，1d—1周为重型，>1周为极重型。

2.功能及预后评测格拉斯哥预后量表（GOS）

3.神经行为恢复阶段的评估

4.运动功能、言语功能、认知功能及心理等评定。

【护理问题】

1.自理能力下降

2.沟通交流障碍

3.排便模式的改变

4.情绪及行为异常

5.潜在并发症：皮肤完整性受损；坠积性肺炎；挛缩、癫痫

6.潜在护理不良事件跌倒、走失

【护理措施】

1.早期康复护理

1.1基础护理：密切监测生命体征；建立静脉通道；昏迷患者应鼻饲充足的饮食；保持呼吸道通畅，防止误吸，定时翻身、扣背、吸痰，气管切开者做好气管切开护理；尿潴留应安置保留导尿管，做好尿管护理，保持皮肤清洁干燥以防止压疮。抗痉挛体位保持适当的卧位姿势。

1.2用药护理：根据医嘱给予改善脑细胞代谢、脱水剂等。

1.3进行关节被动活动：在患者急性期每天做2次，以后每天做1次，每次每个关节做3-5遍。

1.4催醒治疗：通过声音刺激、视觉刺激、深浅感觉刺激、针灸刺激、高压

氧治疗等，促进患者神经功能的恢复和苏醒。

2.运动功能及ADL能力训练：运动功能训练；ADL能力训练；再就业前的训练。

3.认知障碍的康复护理：注意力训练；记忆力训练；思维及解决问题能力训练；知觉障碍的训练。

颅脑损伤的护理措施

重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，

除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，

也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节。

一.常规护理

1.严密观察病情生命体征的观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢，多提示脑疝的早期表现。

2.意识状态意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的主要表现之一，在护理上通过对格拉斯评（格拉斯评分是意识障碍的评分，第一级是昏迷小于30min，分数13-15；第二级昏迷30min-6h，分数8-12；第三级昏迷大于6h，分数低于7分，它是从睁眼语言运动三方面来评价1.睁眼：能自行睁眼 3分，呼之睁眼 2分，刺痛睁眼 1分。○2.语言：能对答，定位准确5分，能对答，的○

定位有误 4分，能说话，不能对答 3分，仅能发音，不能说话 2分，不能发音 1分○3.运动：能完成吩咐的任务6分，手能指向刺痛部位 5分，刺痛时，四肢回缩4分，刺痛时，双上肢过度屈曲3分，刺痛时，四肢过度伸展2分，刺痛时，四肢松弛刺，无反应1分）分来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。

3.瞳孔变化。检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成。如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识障碍和生命体征变化，常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的表现。

二、精心护理

1.体位对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高15～30度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。

颅脑损伤的护理常规

颅脑损伤的护理

一、护理评估

1、评估患者的头部有无破损、出血。

2、评估患者的神志、瞳孔及生命体征变化，了解患者的既往健康状况。

3、了解患者有无头痛及恶心呕吐症状，有无颅内压增高的征象。

4、了解患者及家属的心理反应，患者的自理能力及配合程度。

二、护理措施

1、严密观察患者的病情变化。

2、观察颅内压增高的表现，重视患者的主诉，观察头痛性质和程度，如头痛剧烈、呕吐加重、躁动不安等变化应立即报告医生，做好术前准备。

3、卧位：抬高床头30度，以利颅内静脉回流，降低颅内压。

4、保持呼吸道通畅：及时吸痰，持续吸氧。

5、注重营养支持及体液平衡。

6、遵医嘱合理应用脱水剂和抗生素，降低颅内压，预防感染。

7、观察伤口出血情况，妥善放置引流管。

8、做好并发症的预防和护理。

三、健康指导要点

1、避免情绪激动，指导患者练习床上大小便。

2、肢体瘫痪者给予功能锻炼，癫痫患者指导按时服用抗癫痫药物，躁动患者给予适当约束，防止意外发生。

3、根据病情，指导患者禁食或进流食、半流质。

四、注意事项

1、指导卧床休息，减少外界刺激，做好解释工作，消除畏惧心理。

2、对意识不清或肢体功能障碍者，应保持肢体于功能位，防止足下垂及肢体挛缩和畸形。

五、护理记录单记录书写规范

1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。记录时间应当具体到分钟。

2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。

神经外科护理常规

一、神经外科一般护理常规

病情观察：

1、意识状态：除意识清醒外，一般将意识障碍分为嗜睡（唤醒后意识清晰）、朦胧（能喊叫，但意识不清）、半昏迷（意识不清，但有疼痛反应）、昏迷（意识不清，反应消失）等几种情况。

2、瞳孔：正常瞳孔直径 2-5mm ，对光反应灵敏。

3、生命体征：重危或手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。

4、头痛、呕吐和视力障碍：此为颅内压增高的三大主要症状。躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象。

5、注意肢体活动情况。

临床护理:

1、卧位：颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位 15-30 度，以利颅脑静脉回流；昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会；休克或者取平卧位。

2、呼吸道护理： 1 、多采用半俯卧位或侧卧位。 2 、每 2 小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎。 3 、及时清除呼吸道和口腔分泌物。 4 、舌后坠阻塞气道时放置咽部通气管。

3、五官护理： 1 、口腔护理每日 2 次，预防口腔炎或腮腺炎。 2 、脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞，注意保持鼻腔清洁。 3 、眼，昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难，可每日定时以抗生素眼膏点眼。

4、泌尿系护理：安放留置导尿管时注意无菌操作，每日做2次尿管护理。

5、便秘：应用缓泻剂，如液状石蜡，或用开塞露。

6、防止坠床：意识朦胧和躁动不安患者应加置床挡，酌情应用镇静剂，必要时用保护带或束缚肢体。

7、精神护理：对患者进行安慰和鼓励，有精神症状者，防止自伤或伤人。

8、高热、气管切开术、癫痫、褥疮等按照各自护理常规护理。

颅脑损伤护理常规

一、概述

颅脑损伤约占全身损伤的15%~20%，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及死亡率均居首位。根据损伤部分可分为:①头皮损伤(头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤);②颅内骨折(线形骨折、凹陷形骨折、粉碎性骨折));③脑损伤(脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿、弥漫性弥轴索损伤)，三者可单独或合并存在。

【临床表现】因致伤因素和损伤部位的不同而差异甚大，轻度可没有原发性意识障碍，重者可在数小时内引起脑疝，威胁病人生命。主要表现为意识障碍;伤灶症状如出现相应的瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等;头痛、呕吐，生命征改变;脑膜刺激征等。【特殊检查】 X线，CT，MRI。

【治疗要点】手术治疗与非手术治疗。

二、护理诊断

1、意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关。

2、营养失调:低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。

3、有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。

4、潜在并发症:与颅内压增高、脑疝及癫痫发作。

三、护理措施

1、病情观察

(1)密切观察病情变化，如意识、瞳孔、生命征、神经系统体征等。发现异常应及时报告，以预防颅内压增高、脑疝发生。

(2)呼吸道护理:应及时吸除口腔及气管内分泌物及其它血块。呕吐时将头转向一侧以免误吸。深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气管，以免舌根后坠阻碍呼吸，必要时早期行气管插管或切开，脑脊液鼻漏者禁忌从鼻腔吸痰。

(3)颅底骨折病人伴有脑脊液耳、鼻漏时，注意防止颅内感染;保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，禁忌冲洗、填塞、耳鼻滴药，禁忌做腰穿。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。

颅内血肿护理常规

【概念】

是颅脑损伤中最多见、最严重、可逆性的继发性病变。由于血肿直接压迫脑组织，引起局部脑功能障碍及颅内压增高，若不及时处理，可导致脑疝危及生命。

【护理评估】

1、病人意识状态。

2、病人有无颅内压增高、脑疝等并发症。

3、术后血肿复发的可能性。

【护理常规】

1、严密观察病情、观察病人的意识状态、生命体征、瞳孔等变化，及时发现颅内压增高的迹象。

2、颅内压增高者，积极采取措施降低颅内压，同时做好术前准备。

3、术后注意病情变化，判断颅内血肿清除效果并及时发现术后血肿复发迹象。

4、术后放置引流管应采取头低足高位。保持引流通畅，注意观察引流液的性质和量。

5、术后不使用强力脱水剂，亦不严格限制水分摄入，以免颅内压过低。

【健康指导】

1、加强营养，进食高热量，高蛋白，富含维生素、纤维素的饮食。

2、指导患者勿牵拉、扭曲、折叠引流管，保持引流通畅。

颅脑损伤护理常规

一．生活起居

1.病室安静整洁，空气清新，温湿度适宜。

2.生活规律，劳逸结合，适当运动，保持大便通畅。

3.注意安全，防止呛咳、防跌倒坠床、防烫伤等意外。

4. 注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。

二．饮食指导

饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。忌食辛辣、肥腻、生冷过咸的食物。三．护理措施

1.密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72h，稳定后再酌情根据医嘱观察。

2.颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞。3．保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备做好气管切开的配合和护理。

4．注意口腔内有无动摇牙齿，如有应拔去。若有假牙应取下交给家属保管。

5．躁动患者应加保护性约束。

6.外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。

四．情志调理

1.关心尊重患者，多与患者沟通，了解患者的心理状态，及时给予疏

导。

2.缓解患者因疾病而产生的恐惧、焦虑、悲观心理

3.鼓励家属陪伴。

五．康复指导

1．告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。2．按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。3．加强功能锻炼，必要时可进行一些辅助治疗，如高压氧等。

颅脑损伤护理常规

颅脑损伤护理常规术前护理1．病情观察严密观察病人生命体征及意识、瞳孔、肢体活动情况，及时判断病人是否出现休克，脑疝。 2．迅速建立静脉通路，对脑疝病人立即静脉快速滴注脱水药物。3．积极配合医生做好病人的术前准备工作：备皮、留置尿管、留置胃管等。4．保持呼吸道通畅：重度颅脑损伤的病人所致不同程度意识障碍，取平卧位，头偏向一侧，以防止呕吐物误吸引起窒息。舌后坠阻塞气道者放置通气道或用舌钳将舌拉出，必要时行气管切开。一5．纠正休克：开放性颅脑损伤时引起失血性休克，立即补充血容量，病人平卧，并注意保暖。6．有脑脊髓液耳漏着，头偏向患侧，防止脑脊髓液逆流以造成颅内感染。术后护理1．卧位：术后入监护室，麻醉未清醒者平卧，头偏向健侧；清醒后，床头抬高1 5．30度，以减轻脑水肿。休克病人取头低位。2．生命体征的观察：1 5分钟观察各项生命体征一次，如意识、瞳孔、血压、呼吸等，并做好记录。如有异常，及时通知医生。3．引流管的观察与护理：注意保持引流管通畅，不能打折、脱落，观察引流液的颜色、性状及量的变化，如颜色突然加深变红，则提示有再出血的可能。4．高热护理：感染或脑损伤均可引起高热，应查明原因。可采用药物降温或物理降温两种方法。5．预防并发症的发生：加强基础护理。昏迷病人要注意保暖，定时拍背排痰，清理呼吸道，预防坠积性肺炎。按时翻身，防止坠床及发生意外。6．营养支持：颅脑外伤术后营养状态非常重要，一般采用静脉输液补充热量，输液总量一般不宜超过1 500毫升，以防止脑水肿的发生或发展。以后可根据病人的意识状态和胃肠功能改为流食或鼻饲饮食。健康教育1．脑外伤术后机体抵抗力下降，故需注意保暖，避免感冒。2．按时服用抗癫痫药、大仑丁必须持续1．2年，定期门诊随访，及时了解病情。3．保持大便通畅，多食蔬菜、水果以增加肠蠕动，避免用力大便而引起颅内压增高，出现便秘，可用开塞露等。4．手术中去骨瓣减压的患者要避免去公共场所，以防意外，注意局部保护，出院半年可来修补。5．饮食：多进高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物。6．出现失语或偏瘫等并发症，对症处理。质量标准1．严密监测，观察及记录及时、准确，如有病情变化，能够及时发现并通知医生。2．保持呼吸道通畅，保持皮肤完整，床单位整洁干燥。3．躁动病人加约束带，防止受伤。

颅脑损伤中医护理常规

（4）颅脑损伤后，若出现脑积液及耳漏，禁止用纱条或棉球填塞，宜将耳鼻血迹擦净，忌用水冲洗耳道，观察漏出液的形状，量。如一侧耳漏取患侧卧位，如双耳道漏，头应取中立位。严禁经鼻插胃管或经鼻吸痰，以免引起颅内感染。
（5）对胃肠道的观察及护理：注意观察和预防胃肠道出血和腹泻，若呃逆、腹胀、随之出现咖啡色胃液及柏油样便，说明出现应激性出血，应遵医嘱用止血药和输血等，并纪录，出血量，做好抢救的准备工作。
3、重型（包括特重型）（1）保持病室安静，如条件允许，最好住单人病房或监护室，避免强光刺激，室温22— 25℃，相对湿度60%，空气清新。（2）严密观察病人神志、瞳孔、呼吸、血压变化，如有双侧瞳孔变大，各种反射消失，大汗淋漓者为临终征象，应立即进行抢救。
（3）脑干损伤的病人，要注意呼吸的频率、节，是否出现颈项强直症状，保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时行气管插管或气管切开术，气管切开病人按气管切开常规护理。使用呼吸机辅助呼吸的病人按相应的护理常规护理。
三、辩证施护
1、轻型（1）密切观察生命体征、神志、瞳孔的变化，如出现瞳孔不等、血压升高、脉搏减慢等症状，应立即报告医生，做好抢救和手术的准备。（2）病人清醒时，向其解释头痛的原因及损伤性头痛的规律性，要求保持安静，避免因烦躁、恼怒导致头痛、头晕加重。（3）观察呕吐的性质、次数，呕吐物的色、量、质，若呈喷射状呕吐，或呕吐频繁，呕吐物呈血性，立即通知医生。呕吐时头偏向一侧，防止呕吐物反流误入气道，用双手拇指按压内关与膻中、天突穴，交替按压10~~15min。（4）若心烦失眠，睡前避免不良刺激，保持情绪稳定，或用热水泡脚15~~~~30min，指导病人自我按摩头部或耳郭、颈部、涌泉穴。遵医嘱针刺内关、三阴交等穴。

开放性颅脑损伤护理常规

术前护理

1、执行外科手术前护理常规。

2、应迅速评估患者创伤局部和头部以外部位损伤情况，如有合并

内脏损伤破裂出血等，应迅速建立静脉通道补充血容量。

3、严密观察患者瞳孔、神经系统病症等变化，评估颅内压或脑水

肿的进展情况，保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物。

4、患者有脑组织从伤口膨出时，用消毒纱布保护，进行架空包扎，

避免脑组织受压。对插入的异物不可贸然拔出，以免引起颅内

大出血。

术后护理

1、执行外科手术后护理常规。

2、监测患者颅内压（ICP）、瞳孔、意识、生命体征、血氧饱和度

的变化。

3、对于去骨瓣减压有颅骨缺损患者应注意保护骨窗局部，防止受

压、碰撞，避免继发性脑组织损伤。

4、继续实施降低颅内压的措施，遵医嘱使用抗生素和TAT。

5、观察患者伤口及敷料情况，是否有感染或渗血渗液。注意观察

有无脑脊液漏。脑脊液漏时取半卧位，床头摇高30°或患侧卧

位，枕上垫无菌巾。

6、患者术后若出现颅内压增高、脑疝、术后血肿等并发症，应立

即报告医生，做好抢救或再次手术准备。

7、对因颅脑损伤导致外伤性癫痫的患者应告知抗癫痫药物使用方

法和注意事项，不可突然中断服药，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。

8、昏迷患者保持呼吸道通畅，加强基础护理，预防坠积性肺炎和

深静脉血栓；做好皮肤护理，防止压疮发生。

颅脑损伤护理常规

【概念】

颅脑损伤是常见的外科疾病，可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。根据脑损伤发生的时间和机制可分为：原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者主要有脑震荡、脑挫裂伤，后者主要有脑水肿和颅内出血。

【护理评估】

1、评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。

2、观察有无头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。

3、观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛，喷射状呕吐等。

（1）有受伤的危险，与脑损伤后意识不清，烦躁不安有关。

（2）有误吸的危险与意识障碍，进食呛咳有关。

（3）生活自理能力缺陷与患者意识模糊，生活不能自理有关。

（4）尿路感染与留置导尿有关。

（5）便秘与长期卧床有关。

【护理问题】

1.头痛：与血液刺激或颅内压增高有关；

2.紧张、焦虑：与突然发病，缺乏自理能力及疾病相关知识有关；

3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关；

4.有感染的危险：与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关；

5.有发生压疮的危险：与长期卧床，肢体偏瘫有关；

6.便秘：与长期卧床及排便方式改变有关；

有导管脱落的危险：与烦躁有关

【护理措施】

1、绝对卧床休息，宜抬高床头15°-30°，头偏向一侧，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

2、给予氧气吸入，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。

3、饮食与补液控制液体摄入量，不能进食者，成人每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可给予普通饮食，但需适当限盐，注意防止水、电解质紊乱。

4、遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。

颅脑损伤护理常规

一、术前护理

1、评估和观察要点

（1）病情评估：评估病人的健康史，了解受伤的原因、部位、程度及现场急救情况。评估患者的生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无合并症等；了解患者饮食、二便及睡眠情况。

（2）安全评估：评估有无颅高压或脑疝的临床表现，注意生命体征、意识、瞳孔等变化，观察头部伤口的情况评估患者年龄、精神状况及自理能力。

（3）疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。

（4）心理状况：了解患者和家属的心理状态。

2、护理要点

（1）术前检查：

1）常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV,梅毒抗体，心电图，胸部X光片。

2）专科检查：

影像学检查：头颅CT

注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。

（2）术前准备：

1）呼吸道：保暖，预防感冒，避免因受凉，嘱病人勿用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等，以免颅内压骤然升高导致气颅或脑脊液逆流，必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。

2）胃肠道：全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。

3）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。

4）皮肤准备：术前由责任护士根据医嘱为患者剃头，范围为全颅毛发，为手术做准备。

5）个人卫生：术前给予刷牙漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡须。颅底骨折发生脑脊液漏患者不可填塞鼻腔、耳道，保持清洁。

重症颅脑损伤患者的护理常规

颅脑损伤是神经外科常见的疾病，占全身各部损伤的10%~20%,仅次于四肢损伤。重症颅脑损伤患者往往病情危重复杂，死残率位居外伤榜首，死亡率可高达30%~50%。因此，如何降低重症颅脑损伤患者的死残率，成为神经外科亟待解决的问题。

【病因及分类】

（一）病因

颅脑损伤是因暴力作用于头部而引起。常因交通和工矿事故、高处坠落、跌倒、锐器或钝器打击头部所致，火器伤多见于战时。颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤,三者可单独或同时存在。

（二）分类

1.按损伤机制分类

一般可分为闭合性和开放性损伤。

2,按损伤程度分类

按伤情轻重可分为以下三级：

I级（轻型）：主要指单纯脑震荡，昏迷在30分钟以内。

11级（中型）：主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，昏迷在6小时以内。

In级（重型）：主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上；意识障碍逐渐加重或出现

再昏迷，有明显的神经系统阳性体征及生命体征改变。

3.按Glasgow昏迷评分法分类

(1)轻度：昏迷时间在30分钟以内，处于13〜15分。

(2)中度：昏迷时间在30分钟至6小时以内，处于8〜12分。

(3)重度：昏迷时间超过6小时，处于3〜7分。4.按形态学分类可广义地分为颅骨骨折和颅内损伤。

(1)颅骨骨折：按骨折部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折形态分为线性骨折、凹陷骨折和粉碎性骨折；按是否与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。

(2)颅内损伤：可分为局灶性脑损伤和弥漫性脑损伤。局灶性脑损伤按血肿部位可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿。

医院颅脑损伤康复护理常规(医院2019年专科护理常规)

医院颅脑损伤康复护理常规

颅脑损伤是指头颅部，特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍等。

一、护理诊断

1.自理能力下降：与颅脑损伤导致运动功能障碍有关。

2.沟通交流障碍：与认知、言语功能障碍有关。

3.排便模式的改变：与神经源性直肠、膀胱有关。

4.情绪及行为异常：与心理障碍有关。

5.潜在并发症：皮肤完整性受损、坠积性肺炎、挛缩、癫痫。

6. 潜在护理不良事件：跌倒、走失。

二、护理评估

1.颅脑损伤严重程度：通过睁眼、言语、运动进行评定。

2.认知、人格与情绪障碍：认知包括感知、知觉、注意力、记忆力、定向力、思维和智能等。人格是指个性心理特征。情绪包括抑郁、焦虑、恐惧等。

3.运动功能及言语功能障碍程度。

4.生活活动能力分级。

5.预后评定：按患者能否恢复工作、学习、生活能否自理、残疾严重程度分5个等级：恢复良好、中度残疾、重度残疾、植物状态、死亡。

三、护理措施

1.基础护理：密切监测生命体征，建立静脉通道，昏迷患者应鼻饲饮食；保持呼吸道通畅，防止误吸，定时翻身、叩背、吸痰，气管切开者做好气管切开护理；尿潴留患者应保留尿管，做好尿管护理，保持会阴清洁；使用气垫床，定时翻身，保持皮肤清洁干燥，以防压疮。保持适当的卧位姿势，以促进肢体功能恢复。

2.用药护理：遵医嘱用药维持营养及水、电解质、酸碱平衡、

改脑细胞代谢药物；根据病情使用脱水剂、止血剂、促醒药；癫痫发作可用抗癫痫药；重症患者可预防性应用抗生素。

3.认知障碍的康复护理：包括注意力、记忆力、思维及解决问题能力、知觉障碍的训练。