休克病人的镇静镇痛治疗
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休克病人的麻醉处理
麻醉管理
.常规血流动力学监测包括:心率、血压、CVP、心
排血量、体循环阻力、氧输送、氧消耗、血乳酸、 SpO2等.
.呼吸和循环管理
一、心率
是机体对有效循环血量不足的代偿反应，也是休克早 期的主要表现之一。心率的动态变化还可以反映治疗 效果，休克对心脏的影响是综合性的，低灌注、低血 氧、酸中毒和休克时产生的很多有害物质都会影响心 脏功能，ECG除监测心率变化外还可分析有无心律失常， 心肌缺血和电解质异常。
休克病人的麻醉处理
概念
休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不足和细 胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受损，最终导致 重要器官功能障碍。 典型临床表现有血压下降、脉搏细弱、面色苍白、四 肢厥冷、尿量减少、神志淡漠、昏迷等。临床可以引 起休克的原因很多，如创伤、失血、感染、心衰等， 有些需要立即进行手术治疗，因此休克病人的处置能 力将直接影响抢救结果。
紧急处理
吸氧，建立静脉通路，保持气道通畅，清除口腔和 气道分泌物，防止病人呕吐误吸，必要时立即行气 管插管或气管切开，备输血输液和输注抢救用药， 注意保暖，低温会降低乳酸和枸橼酸代谢，加重酸 碱紊乱，加重凝血功能障碍，也影响心功能，同时 使氧离曲线左移，影响麻醉药物代谢。
麻醉方法的选择
一、局部麻醉与神经阻滞
低血容量性休克早期处理以迅速查明病因并控制继续失 血或失液，迅速恢复有效循环血容量为主，根据病情决 定是否使用升压药。
ICU患者镇静镇痛策略
2013年 SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南
8
镇痛镇静的目的和意义
01
消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不
良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除 病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的 无意识行为（挣扎„）、 人机对抗，干扰治疗，保 护病人的生命安全。 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体
5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)
• CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定Hale Waihona Puke Baidu痛的截止值(cutoff值)， 敏感度为75.4％，特异度为64％。
• ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表 达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能 回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。
17
疼痛、躁动和谵妄的监测和评估
BPS评分总分：3—12分
3分代表没有疼痛相关行为反应
12分代表最强的疼痛行为反应
18
疼痛、躁动和谵妄的监测和评估
5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)
ICU病人镇痛镇静治疗指南
ICU 病人镇痛镇静治疗指南（初稿）
目录
第一节引言
第二节ICU 病人镇痛与镇静治疗指征
第三节ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价
第四节ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择
第五节镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护
第一节. 引言
．镇痛与镇静治疗是ICU 病人基本治疗的一部分
重症'＞医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。
镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.
ICU 的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括
1．自身严重疾病的影响-- 病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛
2•环境因素--病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……）睡眠剥
夺，邻床病人的抢救或去世……
3．隐匿性疼痛-- 气管插管及其它各种插管，长时间卧床
4•对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心……
这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的
痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。国外学者的调查表明，离开
ICU的病人中，约有50%勺病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆［1，2, 3］，而70%以上的病人在
ICU期间存在着焦虑与躁动［4，5］。因此，重症'＞医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重
镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护 - 副本.
代谢功能监测
大剂量吗啡
兴奋交感神经中枢
丙泊酚
脂肪乳剂为载体 甘油三脂水平升高
促进儿茶酚胺释放
增加肝糖原分解
血糖升高
加强血糖监测和调控
减少脂肪乳剂供给量
丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障 碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚的病人(>5 mg/kg/h)，表现为进 展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。 唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症 支持[6,7]。
循环功能监测
常规内容
BP
CVP
HR
心电节律
镇痛镇静治疗对循循环功能支持环功能的影响
镇痛镇静不足时，病人可表现为血压高、 心率快，此时不要盲目给予药物降低血压 或减慢心率，应结合临床综合评估，充分 镇痛，适当镇静，并酌情采取进一步的治 疗措施。切忌未予镇痛镇静基础治疗即直 接应用肌松药物。
推荐意见2: 应该尽量避免使用肌松药物。只有在充分镇痛镇静治 疗的基础上，方可以考虑使用肌松药物。（C级）
免疫功能
研究发现，长期使用阿片样物质或阿片样物质依赖成瘾病人中免疫功能普遍低
下[9], 疼痛作为应激本身对机体免疫功能有抑制作用[10]。在进行疼痛治疗时，镇 痛药物能够缓解疼痛所致的免疫抑制，同时镇痛药物本身可导致免疫抑制，如何调 节好疼痛、镇痛药物、免疫三者之间关系尚需深入研究。
休克病人的麻醉处理
大多数术中心肌梗塞的病人会发生对输液治疗无效的 顽固性低血压，心电图动态变化有助于证实诊断，一 旦诊断成立，建立有创监测有利于及时观察病情变化， 指导治疗并随时评价治疗效果。
围术期心肌梗塞的临床处理包括维持理想前负荷，适 当使用正性肌力药和血管活性药，早期溶栓治疗能否 应用应结合外科情况综合考虑。
血流分布性休克
低血容量性休克早期处理以迅速恢复有效血容量 为主，后期因引发全身应激反应及合并心功能抑 制，处理也趋于复杂化。
心源性休克
由各种严重心脏疾病引起的急性心泵功能衰竭，导致 左心室不能泵出足够的血量。就会发生心源性休克。 常见原因是急性心肌梗塞，当左心室心肌坏死超过 40%时心脏即难以维持正常循环功能。
输血输液后病人循环改善表明治疗有效，输血输 液至PAWP18~20mmHg，病人循环功能改善仍 不明显，或心脏指数不再随输液增加而MAP低于 70mmHg，应及时开始其他综合治疗。
三、改善组织灌注
尽快改善组织灌注是休克治疗的主要目的之一。
保证重要脏器组织灌注的基础是提供满意的心脏排血 量和足够的有效灌注压。
三）、肌肉松弛药
休克病人全麻期间应用肌松药可使手术在较浅麻醉下进行。
美维松作用快，维持时间短，适用于快速诱导插管。 维库溴铵循环稳定，但与大剂量芬太尼联合应用时可发生心 动过缓，阿曲库铵不依赖肝肾代谢，用量大或注射速度快与 美维松有相似组胺释放作用，容易引起血压下降。顺阿曲库 铵避免了组胺释放作用。
围术期心肌梗塞的临床处理包括维持理想前负荷，适 当使用正性肌力药和血管活性药，早期溶栓治疗能否 应用应结合外科情况综合考虑。
血流分布性休克
低血容量性休克早期处理以迅速恢复有效血容量 为主，后期因引发全身应激反应及合并心功能抑 制，处理也趋于复杂化。
心源性休克
由各种严重心脏疾病引起的急性心泵功能衰竭，导致 左心室不能泵出足够的血量。就会发生心源性休克。 常见原因是急性心肌梗塞，当左心室心肌坏死超过 40%时心脏即难以维持正常循环功能。
输血输液后病人循环改善表明治疗有效，输血输 液至PAWP18~20mmHg，病人循环功能改善仍 不明显，或心脏指数不再随输液增加而MAP低于 70mmHg，应及时开始其他综合治疗。
三、改善组织灌注
尽快改善组织灌注是休克治疗的主要目的之一。
保证重要脏器组织灌注的基础是提供满意的心脏排血 量和足够的有效灌注压。
三）、肌肉松弛药
休克病人全麻期间应用肌松药可使手术在较浅麻醉下进行。
美维松作用快，维持时间短，适用于快速诱导插管。 维库溴铵循环稳定，但与大剂量芬太尼联合应用时可发生心 动过缓，阿曲库铵不依赖肝肾代谢，用量大或注射速度快与 美维松有相似组胺释放作用，容易引起血压下降。顺阿曲库 铵避免了组胺释放作用。
休克病人的麻醉处理
处理：
临床处理包括维持理想的前负荷，使用 正性肌力药和血管活性药； 应用吗啡、度冷丁等药物缓解病人的剧 痛，减轻休克症状； 扩张冠状血管，增加冠脉血流量和减轻 心脏的负荷； 必要时可使用球囊反搏辅助循环。
创伤性休克
常伴有剧痛； 应用吗啡或度冷丁进行止痛； 积极补充血容量； 手术清创止血等。
过敏性休克
所以氯胺酮临床上常与肌松药和小剂量 的安定类药物配伍使用，后者可减少氯 胺酮的副作用。
依托咪酯对循环的影响较小，不降低心 肌收缩力，也不阻断交感反应，适用于 低血容量和循环状态不稳定的休克病人；
由于依托咪酯降低脑代谢和脑血流，一 般多用于颅脑损伤的病人；
与其它静脉麻醉药一样，依托咪酯无镇 痛作用，需与麻醉性镇痛药联合应用才 能避免心血管的反应；
采用高流量的方法充分供氧（鼻导管或 面罩等），在无呼吸或呼吸衰竭的病人， 应考虑做气管插管控制呼吸，保证血氧 饱和度在90%以上；
机械通气时避免过高的通气压力，尽可 能将氧浓度（FiO²)控制在0.60以下，减 少肺氧中毒及对循环的不利影响等。
病因学紧急处理
低血容量性休克 指血管内有效血容量的减少，包括血
硫喷妥钠对心血管功能抑制明显，在血 容量明显不足、电解质紊乱、低血压和 重度休克病人不宜选用；
异丙酚具有一定程度的循环和呼吸抑制 作用，诱导时应酌情减量并注意扩容；
苯二氮桌类药物具有减轻焦虑和产生遗 忘作用，常与镇痛药联合应用于休克病 人的麻醉诱导；
休克的急救流程
休克的急救流程：
低血容量性休克、过敏性休克、感染性休克、心源性休克
低血容量性休克急救流程：
1.取休克卧位。
2.氧疗，必要时使用正压通气。
3及时快速补液。
4.祛除病因，协助检查。
5.导尿、监测生命体征
6.术前准备。
过敏性休克：
1.取休克卧位就地抢救。
2.肾上腺素应用消除致敏原。
3.氧疗，必要时气管切开。
4.建立静脉通道改善微循环。
5.血管活性药、激素等应用。
6.积极处理并发症。
7.观察病情、注意保暖。
感染性休克：
1.取休克卧位。
2.氧疗，必要时使用正压通气。
3.建立静脉通道补充血容量。
4.控制感染祛除病因
5.血管活性药、纠酸药、激素等的应用。
6.严密观察病情、注意保暖。
心源性休克：
1.取休克卧位，绝对卧床休息。
2.生命体征、尿量、中心静脉压监测。
3.镇痛、吸氧。
4.建立静脉通道，祛除病因。
5.血管活性药、保护心肌药的应用
6.机械辅助循环及冠脉血运重建术。
大咯血应急护理及急救流程：
1.通知医生，稳定患者情绪，绝对卧床休息。
2.保持呼吸通畅，处理窒息。
3.建立静脉通道，止血、输血或手术。
4.观察生命体征及意识状态的变化。
重哮喘应急护理及急救流程：
1.取端坐或前倾卧位。
2.我话吸入B2受体激动剂。
3.氧疗，必要时使用机械通气。
4.建立静脉通道，糖皮质激素、茶碱类药物的应用。
5.维持水、电解质酸碱平衡，控制感染。
6.病情观察，心理护理。
急性肺水肿应急护理及急救流程：
1.取半卧位或坐位，双腿下垂。
2.氧疗，必要时使用无创通气。
3.镇静药物应用。
4.建立静脉通道，强心、利尿、扩血管、激素等药物的应用。
ICU病人的镇静、镇痛
ICU病人镇痛镇静的必要性
1.自身严重疾病的影响----病人因为病重 而难以自理，各种有创诊治操作，自身 伤病的疼痛 2.环境因素-----病人被约束于床上，灯 光长明，昼夜不分，各种噪音〔机器声、 报警声、呼喊声……〕，睡眠剥夺，邻 床病人的抢救或去世……
ICU病人镇痛镇静的必要性
3.隐匿性疼痛----气管插管及其它各种插 管，长时间卧床
在综合ICU中，70％以上的病人发生过躁动。 引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的 副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物 的戒断反响、机械通气不同步等也是引起躁动的常见 原因。
研究显示最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为： 疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自 身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活 动。
3、异丙酚
快速短效的静脉全麻药物，起效快、时 效短、苏醒快、无蓄积。
低剂量产生镇静遗忘作用。 长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、
低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者 引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。 静注后约30sec起效，间断注射每4－ 5min需追加一次。 T1/20.5-1h。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
不痛
痛，但可忍受
疼痛难忍
图二、数字疼痛评分尺
4. 面部表情评分法：〔Faces Pain Scale， FPS〕:由六种面部 表情及0-10分〔或0-5分〕构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人
ICU镇静镇痛药物的使用
ICU镇静镇痛药物的使用
麻醉与镇静
麻醉与镇静密不可分 Ramsay评分的6分即麻醉状态 麻醉与镇静部分药物相同：异丙酚、力月西 ICU镇静实施中，麻醉与镇静无明确界限，如气管插管 麻醉与ICU镇静：相同药物，但目的与方法不同 麻醉:为了满足手术需要，短时间、 大剂量使用麻醉药，导致病人意识消失 镇静:为了病人治疗的需要，使用小剂量药物，导致病人产生剂量相关性的抗焦虑、镇静、催眠作用
哌替啶
镇痛强度为吗啡的1 /10， 阿托品样作用 代谢产物去甲哌替啶具有药理活性，CNS兴奋作用
Infusion Duration
0h 3h 6h 12h 24h 48h 72h 7d 14d
Light sedation(SS=3) 0.28 (plasma conc.=0.6ug/ml) Infusion rate(mg/kg/h) 2.26 2.06 1.92 1.72 1.54 1.41 1.29 1.23 1.23 Emergence timet(h) NA 0.12 0.13 0.17 0.22 0.32 0.57 3.30 3.38 Light sedation(SS=5) 0.93 (plasma conc.=2ug/ml) Infusion rate(mg/kg/h) 7.52 6.88 5.75 5.14 4.69 4.28 4.12 4.12 4.12 Emergence timet(h) NA 0.38 2.27 9.77 24.98 48.53 58.60 71.47 74.15
麻醉与镇静
麻醉与镇静密不可分 Ramsay评分的6分即麻醉状态 麻醉与镇静部分药物相同：异丙酚、力月西 ICU镇静实施中，麻醉与镇静无明确界限，如气管插管 麻醉与ICU镇静：相同药物，但目的与方法不同 麻醉:为了满足手术需要，短时间、 大剂量使用麻醉药，导致病人意识消失 镇静:为了病人治疗的需要，使用小剂量药物，导致病人产生剂量相关性的抗焦虑、镇静、催眠作用
哌替啶
镇痛强度为吗啡的1 /10， 阿托品样作用 代谢产物去甲哌替啶具有药理活性，CNS兴奋作用
Infusion Duration
0h 3h 6h 12h 24h 48h 72h 7d 14d
Light sedation(SS=3) 0.28 (plasma conc.=0.6ug/ml) Infusion rate(mg/kg/h) 2.26 2.06 1.92 1.72 1.54 1.41 1.29 1.23 1.23 Emergence timet(h) NA 0.12 0.13 0.17 0.22 0.32 0.57 3.30 3.38 Light sedation(SS=5) 0.93 (plasma conc.=2ug/ml) Infusion rate(mg/kg/h) 7.52 6.88 5.75 5.14 4.69 4.28 4.12 4.12 4.12 Emergence timet(h) NA 0.38 2.27 9.77 24.98 48.53 58.60 71.47 74.15
危重症患者镇静镇痛护理
完全不动（不代表没有疼痛） 或正常体位（不是因为疼痛或防卫面产生的运动）
分值
放松、平静
0
紧张
1
表情痛苦
2
活动减少或
保持正常体位
0
身体活动度
缓慢小心的移动，轻抚痛处，通过移动身体引起别人注意
防护状态
1
拉扯气管导管，试图坐起，在床上翻来覆去，不配合指示，袭击工 作人员，试图翻越床栏
ຫໍສະໝຸດ Baidu
焦躁不安
2
人机协调
（针对气管插管患 者）
体其他部位的各种管道限制等。 • 及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的
人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。
1 ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中
ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，常见原因包括： • 自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创
• 2002年，第10届世界疼痛大会将疼痛确认为“人类第5大生命指征” • 国际疼痛学会决定从2004年开始，将每年的10月11日定为“世界镇痛日” • 每年10月中旬的一周为中国“镇痛周” • 第一个镇痛周是2004年10月11-17日，其主题为“免除疼痛，是患者的基
本权利”
1 疼痛与镇痛
分值
放松、平静
0
紧张
1
表情痛苦
2
活动减少或
保持正常体位
0
身体活动度
缓慢小心的移动，轻抚痛处，通过移动身体引起别人注意
防护状态
1
拉扯气管导管，试图坐起，在床上翻来覆去，不配合指示，袭击工 作人员，试图翻越床栏
ຫໍສະໝຸດ Baidu
焦躁不安
2
人机协调
（针对气管插管患 者）
体其他部位的各种管道限制等。 • 及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的
人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。
1 ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中
ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，常见原因包括： • 自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创
• 2002年，第10届世界疼痛大会将疼痛确认为“人类第5大生命指征” • 国际疼痛学会决定从2004年开始，将每年的10月11日定为“世界镇痛日” • 每年10月中旬的一周为中国“镇痛周” • 第一个镇痛周是2004年10月11-17日，其主题为“免除疼痛，是患者的基
本权利”
1 疼痛与镇痛
危重症患者镇静镇痛护理PPT课件
呼吸抑制
镇静镇痛药物可能引起呼吸抑制，导致患者缺氧和二氧化碳潴留 ，严重时可危及生命。
心血管系统抑制
某些药物可能导致血压下降、心率减慢等心血管系统抑制表现，影 响患者血流动力学稳定。
谵妄和认知功能障碍
长时间或不当使用镇静镇痛药物可能导致患者出现谵妄、认知功能 障碍等精神神经症状。
针对性预防措施实施
镇静镇痛方案制定
根据患者的疼痛评估结果，制定个性 化的镇静镇痛治疗方案，选择合适的 药物和给药途径。
心理护理计划
呼吸护理计划
根据患者的呼吸状况，制定呼吸护理 计划，包括保持呼吸道通畅、吸氧、 呼吸功能锻炼等措施。
针对患者的心理问题，制定心理护理 计划，提供情感支持和心理疏导。
04 实施过程中的护理措施
个体化用药方案
01
根据患者的具体病情和生理状况，制定个体化的镇静镇痛用药
方案，避免药物过量或不当使用。
严密监测患者生命体征
02
持续监测患者的呼吸、心率、血压等生命体征，及时发现并处
理可能出现的并发症。
加强呼吸道管理
03
保持患者呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，避免呼吸抑制
的发生。
发现问题及时报告并处理
社会支持评估
评估患者的家庭、社会支 持网络及其对患者的支持 程度。
护理问题识别
疼痛问题
识别患者的疼痛部位、性 质、程度及持续时间，评 估其对患者的影响。
镇静镇痛药物可能引起呼吸抑制，导致患者缺氧和二氧化碳潴留 ，严重时可危及生命。
心血管系统抑制
某些药物可能导致血压下降、心率减慢等心血管系统抑制表现，影 响患者血流动力学稳定。
谵妄和认知功能障碍
长时间或不当使用镇静镇痛药物可能导致患者出现谵妄、认知功能 障碍等精神神经症状。
针对性预防措施实施
镇静镇痛方案制定
根据患者的疼痛评估结果，制定个性 化的镇静镇痛治疗方案，选择合适的 药物和给药途径。
心理护理计划
呼吸护理计划
根据患者的呼吸状况，制定呼吸护理 计划，包括保持呼吸道通畅、吸氧、 呼吸功能锻炼等措施。
针对患者的心理问题，制定心理护理 计划，提供情感支持和心理疏导。
04 实施过程中的护理措施
个体化用药方案
01
根据患者的具体病情和生理状况，制定个体化的镇静镇痛用药
方案，避免药物过量或不当使用。
严密监测患者生命体征
02
持续监测患者的呼吸、心率、血压等生命体征，及时发现并处
理可能出现的并发症。
加强呼吸道管理
03
保持患者呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，避免呼吸抑制
的发生。
发现问题及时报告并处理
社会支持评估
评估患者的家庭、社会支 持网络及其对患者的支持 程度。
护理问题识别
疼痛问题
识别患者的疼痛部位、性 质、程度及持续时间，评 估其对患者的影响。
休克病人的急救与护理
休克的急救与护理
休克是一种全身性严重反应，严重的创伤如骨折、撕裂伤以及烧伤，出血，剧痛以及细菌感染都可能引发休克。休克时间过长，可进一步引起细胞不可逆性损伤和多脏器功能衰竭，所以一定要争分夺秒送院急救。休克可分为低血容量性休克、心源性休克、血液分布性休克。遇到休克病人，如能立即找出休克原因，予以有效的对症处置最为理想。然而在紧急情况下，有一些病不能马上明确原因,立即采取措施，同时立即送院救治。
1．尽量少搬动、少打扰病人，保持其安静。
2．松解病人衣领、裤带，使之平卧。休克严重的头部应放低，脚稍予抬高。但头部受伤、呼吸困难或有肺水肿者不宜采用此法，而应稍抬高头部。
3．注意病人保暖，但不能过热。
4．有时可给病人喂服姜糖水、浓茶等热饮料。
5．有肺水肿、呼吸困难者，应给予氧气吸入。
6．对某些明确原因的休克者，如外伤大出血，应立即用止血带结扎，但要注意定时放松，在转运中必须有明确标志，以免时间过久造成肢体坏死；骨折疼痛所致休克者，应固定患肢，并服用止痛药以止痛。
一：概念是机体受到强烈致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，造成全身组织血液灌流不足，引起一系列代谢障碍和细胞受损的病理过程。
二：何谓有效循环血量：所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，不包括储存于肝、脾和淋巴窦中和停滞于毛细血管中的血量。有效循环血量的影响因素包括充足的血容量，有效的心排出量和良好的周围血管张力。
三：试述中心静脉压及意义：是指右心房及胸腔内上下腔静脉的压力，正常值5－12cmH2O之间。将中心静脉压与血压结合观察，能反映病人的血容量、心功能和血管张力的综合情况。
休克病人的镇静镇痛治疗
Leur Crt Care 04 Hsiao AATW2006
Patient Type ICU
ICU,MV ICU,MV 31 ICUs ICU,MV ICU,MV
Anxiety 33/45 (73%) 100/150 (67%) 37/55 (68%) 73/106 (69%) 66/123 (54%)
Yeh YC, Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):46-53. Epub 2012 Apr 13.
30 Wistar rats dividedinto the following 3 groups: control, surgical stress and pain (SSP), and surgical stress and pain + Dex (SSP + Dex).
血压 65/45 mm Hg、心率 105 次/分， 60min 后 生化检查：Lac 6.5 mmol/L。
镇静/镇痛深度与低血压的发生 深镇静/镇痛易诱发严重低血压。
Rats were randomly received normal saline (1 mL/h), 1 mg/kg/hr or 10 mg/kg/hr propofol after haemorrhagic shock.
休克病人的镇静镇 痛治疗
心源性休克的紧急处理
Patient Type ICU
ICU,MV ICU,MV 31 ICUs ICU,MV ICU,MV
Anxiety 33/45 (73%) 100/150 (67%) 37/55 (68%) 73/106 (69%) 66/123 (54%)
Yeh YC, Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):46-53. Epub 2012 Apr 13.
30 Wistar rats dividedinto the following 3 groups: control, surgical stress and pain (SSP), and surgical stress and pain + Dex (SSP + Dex).
血压 65/45 mm Hg、心率 105 次/分， 60min 后 生化检查：Lac 6.5 mmol/L。
镇静/镇痛深度与低血压的发生 深镇静/镇痛易诱发严重低血压。
Rats were randomly received normal saline (1 mL/h), 1 mg/kg/hr or 10 mg/kg/hr propofol after haemorrhagic shock.
休克病人的镇静镇 痛治疗
心源性休克的紧急处理
感染性休克病人麻醉处理
6
适时补充胶体液（如羟乙基淀粉、动物明胶等）可弥补单纯晶体液的不 足之处，具有扩容迅速、输液量小、作用持续时间长等优点。缺点是有 可能影响凝血功能。休克晚期毛细血管通透性增加，输入的白蛋白类胶 体渗漏至组织间隙，增加组织间隙胶体渗透压，加重组织水肿。有资料 表明6%羟乙基淀粉用于创伤性休克病人能降低毛细血管对白蛋白通透 性，增加血容量同时减轻组织水肿，作用原理与其分子量大小有关。
4
5
紧急处理
休克病人病情多较危重，麻醉医生接诊后应立即处理危及生命的紧急情 况。昏迷病人应保持气道通畅和正常通气，无自主呼吸病人立即气管插管 或通过紧闭面罩通气，同时清除口腔和气道分泌物，备好吸引器，防止病 人呕吐误吸。头面或颈部损伤开放气道困难者行气管切开。存在活动性出 血病人在加压包扎等简单止血措施同时积极准备手术。尤其体腔内大出血 病人应尽早安排手术治疗，否则术前即使积极输血输液有时也难纠正休克 状态，反而增加失血量。围术期容易出现低氧血症，应鼓励病人吸氧，增 加吸入氧分数有助于减少氧债，改善组织氧合。建立通畅的外周静脉通路， 用于输血输液和输注抢救用药。提供能让病人感觉舒适的体位，抬高下肢 10~15cm有利于静脉血液回流心脏，但不要头低足高位，避免腹腔内脏器 压迫膈肌影响呼吸。对四肢和脊柱骨折病人注意制动，减轻疼痛并防止意 外伤害。对休克病人还应注意保暖，避免体温下降。围术期由于伤口暴露、 组织低灌注、大量输血输液以及麻醉对体温调节中枢的抑制作用，病人体 温一般呈下降趋势。低温会降低乳酸和枸橼酸代谢，加重酸碱紊乱，加重 凝血功能障碍，也影响心功能，同时使氧离曲线左移，影响麻醉药物代谢。 也有些病人由于炎症反应和抗胆碱药物作用术中体温可以升高，应予物理 降温。无论寒战还是发热皆增加耗氧量，对病人不利。
适时补充胶体液（如羟乙基淀粉、动物明胶等）可弥补单纯晶体液的不 足之处，具有扩容迅速、输液量小、作用持续时间长等优点。缺点是有 可能影响凝血功能。休克晚期毛细血管通透性增加，输入的白蛋白类胶 体渗漏至组织间隙，增加组织间隙胶体渗透压，加重组织水肿。有资料 表明6%羟乙基淀粉用于创伤性休克病人能降低毛细血管对白蛋白通透 性，增加血容量同时减轻组织水肿，作用原理与其分子量大小有关。
4
5
紧急处理
休克病人病情多较危重，麻醉医生接诊后应立即处理危及生命的紧急情 况。昏迷病人应保持气道通畅和正常通气，无自主呼吸病人立即气管插管 或通过紧闭面罩通气，同时清除口腔和气道分泌物，备好吸引器，防止病 人呕吐误吸。头面或颈部损伤开放气道困难者行气管切开。存在活动性出 血病人在加压包扎等简单止血措施同时积极准备手术。尤其体腔内大出血 病人应尽早安排手术治疗，否则术前即使积极输血输液有时也难纠正休克 状态，反而增加失血量。围术期容易出现低氧血症，应鼓励病人吸氧，增 加吸入氧分数有助于减少氧债，改善组织氧合。建立通畅的外周静脉通路， 用于输血输液和输注抢救用药。提供能让病人感觉舒适的体位，抬高下肢 10~15cm有利于静脉血液回流心脏，但不要头低足高位，避免腹腔内脏器 压迫膈肌影响呼吸。对四肢和脊柱骨折病人注意制动，减轻疼痛并防止意 外伤害。对休克病人还应注意保暖，避免体温下降。围术期由于伤口暴露、 组织低灌注、大量输血输液以及麻醉对体温调节中枢的抑制作用，病人体 温一般呈下降趋势。低温会降低乳酸和枸橼酸代谢，加重酸碱紊乱，加重 凝血功能障碍，也影响心功能，同时使氧离曲线左移，影响麻醉药物代谢。 也有些病人由于炎症反应和抗胆碱药物作用术中体温可以升高，应予物理 降温。无论寒战还是发热皆增加耗氧量，对病人不利。
ICU患者镇痛镇静技术操作规范
ICU患者镇痛镇静技术操作规范
镇痛与镇静治疗是ICU基本治疗的一部分。
镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。
ICU医护人员在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。镇痛与镇静应作为ICU患者的常规治疗。
第一节ICU患者镇痛镇静指征
一、疼痛：
疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。疼痛导致机体应激，睡眠不足和代谢改变，还可导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。
二、焦虑：
一种强烈的忧虑，确定或恐惧状态。50％以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。
ICU患者焦虑的原因包括：
1、病房环境：包括噪音（仪器报警、大声呼喊和设备运行），灯光刺激，室温过高或过低；
2、对自己疾病和生命的担忧；
3、高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗，被迫更换体位）；
4、各种疼痛；
5、原发疾病本身的损害；
6、对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；
7、对家人和亲朋的思念等等。减轻焦虑的方法包括保持患者舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。
因此，焦虑患者应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。
三．躁动：
躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。
最新版ICU镇痛镇静指南
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者
提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持 患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减 轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。
镇静目标明确为轻度镇静， 而之前的指南仅提出需要根据 患者情况设定镇静目标
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
Richmond躁动镇静评分
(Richmond Agitation-
既往指南推荐使用所有
Sedation Scale, RASS)和镇静 经过验证的镇静评分量表
躁动评分(Sedation-Agitation
成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。 成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日
延长(A)。 成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。
三、谵妄
镇静与镇痛
推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规 监测(+1B)。
ICU意识模糊评估量表(Confusion
Assessment Method for the ICU，
CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表
仍推荐使用CAM-ICU评价
(Intensive Care Delirium
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者
提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持 患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减 轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。
镇静目标明确为轻度镇静， 而之前的指南仅提出需要根据 患者情况设定镇静目标
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
Richmond躁动镇静评分
(Richmond Agitation-
既往指南推荐使用所有
Sedation Scale, RASS)和镇静 经过验证的镇静评分量表
躁动评分(Sedation-Agitation
成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。 成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日
延长(A)。 成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。
三、谵妄
镇静与镇痛
推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规 监测(+1B)。
ICU意识模糊评估量表(Confusion
Assessment Method for the ICU，
CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表
仍推荐使用CAM-ICU评价
(Intensive Care Delirium
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休克时大量的内源性儿茶酚胺的释放可诱发机
体一系列行为、内分泌以及炎症介质的急剧变
化。
Biblioteka Baidu
紧张与恐惧发生在转运过程中
无机械通气病人更需要镇静
CPR时邻床清醒患者心律失常发生情况
病例数 N=87
对照组 心理组
26
CPR时处理措施
用软布帘隔离 专职护士对其进行心理护理
33
镇静组
28
给予咪唑安定0.1mg/kg静脉注射。
Clin Exp Pharm Physiol (2008) 35, 766–774
镇静/镇痛诱发严重低血压。 严重影响组织灌注，继发器官损伤 诱发细胞代谢障碍
PRSI 首例报道
Case reports began to appear in the pediatric
literature linking unexplained deaths with the
Yeh YC, Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):46-53. Epub 2012 Apr 13.
Sedation attenuated TNFα production
. Crit Care 2009, 13:R136
Sedation improves early outcome in severely septic rats
Thank you for your attention
100 80 60 40 20 0 基础值 10min 4hr 24hr
SBP changes in near bed conscious patients during CPR
200 180 对照组 N=26 心理护理组 N=33 镇静组 N=28
图 6.收缩压改变 (mmHg)
160 140 120 100 80 60 40 20 0 基础值 １０分钟 ４小时 ２４小时
降低患者的焦虑应激 改善组织灌注
对于早期失血性休克动物模型， 恰当的镇静剂可能是有好处的
1947 on the journal of Federation Proceedings
在失血性休克尚未变为不可逆前，给予 小剂量苯巴比妥镇静，能起到有效改善
循环、降低病死率等独特的作用
Dexmedetomidine prevents alterations of intestinal microcirculation that are induced by surgical stress and pain in a novel rat model.
Yeh YC, Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):46-53. Epub 2012 Apr 13.
30 Wistar rats dividedinto the following 3 groups:
control, surgical stress and pain (SSP), and surgical stress and pain + Dex (SSP + Dex).
. Crit Care 2009, 13:R136
镇痛镇静对组织灌注的影响有多大 恰当的镇痛镇静可改善组织灌注. 有些我们看得见，有些看不见，
但存在！
降低患者的焦虑应激 改善组织灌注
减少继发性损害
诱发严重低血压，导致器官损伤。
镇静/镇痛控制应激与血管张力
病
例
男性，64岁，强体力劳动后发热1周， T: 38.5 -40 C°，伴咳嗽、咳黄痰、胸疼。 接受抗感染治疗（用药不详）无效。 加重伴气短、呼吸困难1天入急诊抢救室。 既往体健
prolonged use of high-dose propofol infusions.
This led to an early warning issued by the
Danish Side Effect Committee in 1990.
Notitis Fra Bivirkningsnaenet. Propofol (Diprivan) bivirkninger.
BMJ 1992; 305: 613–62
Propofol Infusion Syndrome
Drug Safety 2008; 31 (4)
诱发能量代谢障碍原因
长时间用药（>72 hr）
大剂量给药（>5mg/kg/ hr）
儿童（<16 yr）
异质性群体
严重全身感染（细胞代谢障碍）
treatment. Overt stimulation may activate the sympathetic nervous system, increase the blood level of catecholamines, and lead to splanchnic arterial vasoconstriction.
Ugeskrr Laeger. 1990;152:1176.
Parke TI, et al . Metabolic acidosis and fatal myocardial failure after propofol infusion in children: five case reports. .
BACKGROUND:
Anesthesia can become inadequate inadvertently or by misjudgment during surgery or emergence, and the surgical
stress and pain stimulation will increase without adequate
No, yet.
中越战场：氯胺酮万岁！
Use of Ketamine Continuous Infusion for Pediatric Sedation in Septic Shock severely compromised patient. Ketamine acts to increase heart rate, arterial pressure, and cardiac output. Furthermore, antiendotoxin and an anti-tumor necrosis factor mechanism have been reported in animal models.
6（21.4） 6 （21.4） <0.01 <0.01
0（0） <0.05
2（7.1） <0.05 -----
0（0）
李秦，马朋林 中国危重病急救医学 2008；20(4):193-196
有害的应激反应
焦虑与躁动
增加组织细胞的氧代谢
加剧组织灌注障碍
降低高级生命支持的有效性
镇痛和镇静能降低有害的应激反应
73/106 (69%) 66/123 (54%) Serious
Systematic stress responses
Beneficial
Heart Vessels Bronchi
Harmful
Adrenaline Non-adr
sympathetic Nerve
Medulla
休克时的交感风暴
(NS1 mL/h), 1 mg/kg/hr or
10 mg/kg/hr
Clin Exp Pharm Physiol (2008) 35, 766–774
镇静/镇痛诱发严重低血压。 严重影响组织灌注，继发器官损伤
10 mg/kg/hr
Clin Exp Pharm Physiol (2008) 35, 766–774
CPR时邻床清醒患者心律失常发生情况
心律失常例数（百分率） 总例数 室上速 房性早搏 室性早搏 短阵室速
病例 数 对照组
26 心理组
33 镇静组 28 P 值 >0.05
22（84.6） 22（84.6） 5（19.2）
7（26.9） 0（0）
18（54.5） 16（48.5） 6（18.1）
4（12.1） 1（3.0）
休克患者的镇痛镇静
zhangwei7222@126.com
心源性休克的紧急处理
1. 坐: 端坐位
2. 氧：吸氧
3. 吗：吗啡肌注
4. 强：强心剂
5. …
降低休克患者的焦虑应激
Epidemiology of anxiety for MV patients
Author Jones C
Rotondi Swaiss Sharon Leur Hsiao
Plasma epinephrine alterations in near bed conscious patients during CPR
2.5
图 2 血浆肾上腺素浓度变化 (ng/ml)
对照组 N=13 心理护理组 N=13 镇静组 N=14
2
1.5
1
0.5
0 0分钟 10分钟 4小时 24小时
临床预警特征
突发不可解释的严重酸中毒
MAP: >65mmHg
SpO2:>95%, SvO2>70%
Hb>10 g/dl
皮肤无花斑等灌注不良表现
血乳酸异常增高（>5 mmol/l）, pH<7.2
尿液颜色的显著变化
Guideline for sedation in patients with shock
Pediatric Emergency Care 26, Number 9, 2010
氯胺酮的作用不仅仅是镇静
Anaesthesist 2006 ・ 55:883–891
总 结：
真的重要！ 恰当的浅镇静，有效镇痛 监测镇静相关的呼吸循环影响 推荐：休克早期复苏时选择
氯胺酮+咪唑安定
Cited from CCM 2001
CCM 2002 MEJA 2004 AJCC 2004 Crt Care 04 AATW2006
Patient Type ICU
ICU,MV ICU,MV 31 ICUs ICU,MV ICU,MV
Anxiety 33/45 (73%)
100/150 (67%) 37/55 (68%)
气管插管， 机械通气。
芬太尼0.05mg，propofol 50 mg IV。
3min 后
血压 65/45 mm Hg、心率 105 次/分，
60min 后
生化检查：Lac 6.5 mmol/L。
镇静/镇痛深度与低血压的发生 深镇静/镇痛易诱发严重低血压。
Rats were randomly received normal saline (1 mL/h), 1 mg/kg/hr or 10 mg/kg/hr propofol after haemorrhagic shock.
Yeh YC, Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):46-53. Epub 2012 Apr 13.
Conclusion
Using this rat model (surgical stress and pain stimulation on the intestinal microcirculation) , we found that dexmedetomidine can normalize global hemodynamics and prevent the alteration of intestinal microcirculation.
血压 100/60 mm Hg、心率 145 次/分，
呼吸 38 次/分, 无哮鸣音，右下肺细湿啰音， 左下肺呼吸音低， 血气分析：pH 7.48， PaCO2 31 mm Hg， PaO2 45 mm Hg（氧流量=4 L/min ）， 生化检查：Lac 4.1 mmol/L，余正常。
李秦，马朋林 中国危重病急救医学 2008；20(4):193-196
Heart rate changes in near bed conscious patients during CPR
140 120 对照组 N=26 心理护理组 N=33 镇静组 N=28
图 5 心率变化 (beats/min)
体一系列行为、内分泌以及炎症介质的急剧变
化。
Biblioteka Baidu
紧张与恐惧发生在转运过程中
无机械通气病人更需要镇静
CPR时邻床清醒患者心律失常发生情况
病例数 N=87
对照组 心理组
26
CPR时处理措施
用软布帘隔离 专职护士对其进行心理护理
33
镇静组
28
给予咪唑安定0.1mg/kg静脉注射。
Clin Exp Pharm Physiol (2008) 35, 766–774
镇静/镇痛诱发严重低血压。 严重影响组织灌注，继发器官损伤 诱发细胞代谢障碍
PRSI 首例报道
Case reports began to appear in the pediatric
literature linking unexplained deaths with the
Yeh YC, Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):46-53. Epub 2012 Apr 13.
Sedation attenuated TNFα production
. Crit Care 2009, 13:R136
Sedation improves early outcome in severely septic rats
Thank you for your attention
100 80 60 40 20 0 基础值 10min 4hr 24hr
SBP changes in near bed conscious patients during CPR
200 180 对照组 N=26 心理护理组 N=33 镇静组 N=28
图 6.收缩压改变 (mmHg)
160 140 120 100 80 60 40 20 0 基础值 １０分钟 ４小时 ２４小时
降低患者的焦虑应激 改善组织灌注
对于早期失血性休克动物模型， 恰当的镇静剂可能是有好处的
1947 on the journal of Federation Proceedings
在失血性休克尚未变为不可逆前，给予 小剂量苯巴比妥镇静，能起到有效改善
循环、降低病死率等独特的作用
Dexmedetomidine prevents alterations of intestinal microcirculation that are induced by surgical stress and pain in a novel rat model.
Yeh YC, Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):46-53. Epub 2012 Apr 13.
30 Wistar rats dividedinto the following 3 groups:
control, surgical stress and pain (SSP), and surgical stress and pain + Dex (SSP + Dex).
. Crit Care 2009, 13:R136
镇痛镇静对组织灌注的影响有多大 恰当的镇痛镇静可改善组织灌注. 有些我们看得见，有些看不见，
但存在！
降低患者的焦虑应激 改善组织灌注
减少继发性损害
诱发严重低血压，导致器官损伤。
镇静/镇痛控制应激与血管张力
病
例
男性，64岁，强体力劳动后发热1周， T: 38.5 -40 C°，伴咳嗽、咳黄痰、胸疼。 接受抗感染治疗（用药不详）无效。 加重伴气短、呼吸困难1天入急诊抢救室。 既往体健
prolonged use of high-dose propofol infusions.
This led to an early warning issued by the
Danish Side Effect Committee in 1990.
Notitis Fra Bivirkningsnaenet. Propofol (Diprivan) bivirkninger.
BMJ 1992; 305: 613–62
Propofol Infusion Syndrome
Drug Safety 2008; 31 (4)
诱发能量代谢障碍原因
长时间用药（>72 hr）
大剂量给药（>5mg/kg/ hr）
儿童（<16 yr）
异质性群体
严重全身感染（细胞代谢障碍）
treatment. Overt stimulation may activate the sympathetic nervous system, increase the blood level of catecholamines, and lead to splanchnic arterial vasoconstriction.
Ugeskrr Laeger. 1990;152:1176.
Parke TI, et al . Metabolic acidosis and fatal myocardial failure after propofol infusion in children: five case reports. .
BACKGROUND:
Anesthesia can become inadequate inadvertently or by misjudgment during surgery or emergence, and the surgical
stress and pain stimulation will increase without adequate
No, yet.
中越战场：氯胺酮万岁！
Use of Ketamine Continuous Infusion for Pediatric Sedation in Septic Shock severely compromised patient. Ketamine acts to increase heart rate, arterial pressure, and cardiac output. Furthermore, antiendotoxin and an anti-tumor necrosis factor mechanism have been reported in animal models.
6（21.4） 6 （21.4） <0.01 <0.01
0（0） <0.05
2（7.1） <0.05 -----
0（0）
李秦，马朋林 中国危重病急救医学 2008；20(4):193-196
有害的应激反应
焦虑与躁动
增加组织细胞的氧代谢
加剧组织灌注障碍
降低高级生命支持的有效性
镇痛和镇静能降低有害的应激反应
73/106 (69%) 66/123 (54%) Serious
Systematic stress responses
Beneficial
Heart Vessels Bronchi
Harmful
Adrenaline Non-adr
sympathetic Nerve
Medulla
休克时的交感风暴
(NS1 mL/h), 1 mg/kg/hr or
10 mg/kg/hr
Clin Exp Pharm Physiol (2008) 35, 766–774
镇静/镇痛诱发严重低血压。 严重影响组织灌注，继发器官损伤
10 mg/kg/hr
Clin Exp Pharm Physiol (2008) 35, 766–774
CPR时邻床清醒患者心律失常发生情况
心律失常例数（百分率） 总例数 室上速 房性早搏 室性早搏 短阵室速
病例 数 对照组
26 心理组
33 镇静组 28 P 值 >0.05
22（84.6） 22（84.6） 5（19.2）
7（26.9） 0（0）
18（54.5） 16（48.5） 6（18.1）
4（12.1） 1（3.0）
休克患者的镇痛镇静
zhangwei7222@126.com
心源性休克的紧急处理
1. 坐: 端坐位
2. 氧：吸氧
3. 吗：吗啡肌注
4. 强：强心剂
5. …
降低休克患者的焦虑应激
Epidemiology of anxiety for MV patients
Author Jones C
Rotondi Swaiss Sharon Leur Hsiao
Plasma epinephrine alterations in near bed conscious patients during CPR
2.5
图 2 血浆肾上腺素浓度变化 (ng/ml)
对照组 N=13 心理护理组 N=13 镇静组 N=14
2
1.5
1
0.5
0 0分钟 10分钟 4小时 24小时
临床预警特征
突发不可解释的严重酸中毒
MAP: >65mmHg
SpO2:>95%, SvO2>70%
Hb>10 g/dl
皮肤无花斑等灌注不良表现
血乳酸异常增高（>5 mmol/l）, pH<7.2
尿液颜色的显著变化
Guideline for sedation in patients with shock
Pediatric Emergency Care 26, Number 9, 2010
氯胺酮的作用不仅仅是镇静
Anaesthesist 2006 ・ 55:883–891
总 结：
真的重要！ 恰当的浅镇静，有效镇痛 监测镇静相关的呼吸循环影响 推荐：休克早期复苏时选择
氯胺酮+咪唑安定
Cited from CCM 2001
CCM 2002 MEJA 2004 AJCC 2004 Crt Care 04 AATW2006
Patient Type ICU
ICU,MV ICU,MV 31 ICUs ICU,MV ICU,MV
Anxiety 33/45 (73%)
100/150 (67%) 37/55 (68%)
气管插管， 机械通气。
芬太尼0.05mg，propofol 50 mg IV。
3min 后
血压 65/45 mm Hg、心率 105 次/分，
60min 后
生化检查：Lac 6.5 mmol/L。
镇静/镇痛深度与低血压的发生 深镇静/镇痛易诱发严重低血压。
Rats were randomly received normal saline (1 mL/h), 1 mg/kg/hr or 10 mg/kg/hr propofol after haemorrhagic shock.
Yeh YC, Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):46-53. Epub 2012 Apr 13.
Conclusion
Using this rat model (surgical stress and pain stimulation on the intestinal microcirculation) , we found that dexmedetomidine can normalize global hemodynamics and prevent the alteration of intestinal microcirculation.
血压 100/60 mm Hg、心率 145 次/分，
呼吸 38 次/分, 无哮鸣音，右下肺细湿啰音， 左下肺呼吸音低， 血气分析：pH 7.48， PaCO2 31 mm Hg， PaO2 45 mm Hg（氧流量=4 L/min ）， 生化检查：Lac 4.1 mmol/L，余正常。
李秦，马朋林 中国危重病急救医学 2008；20(4):193-196
Heart rate changes in near bed conscious patients during CPR
140 120 对照组 N=26 心理护理组 N=33 镇静组 N=28
图 5 心率变化 (beats/min)