恶性嗜铬细胞瘤的诊断进展

恶性嗜铬细胞瘤的诊断进展邵鹏飞Ξ　综述　钱立新　审校 【摘要】　恶性嗜铬细胞瘤临床中较罕见,由于缺乏早期特异性的诊断标准,给临床诊治带来较大困难。

近年来,随着肿瘤分子生物学研究深入和影像学技术的进步,恶性嗜铬细胞瘤的诊断方法有了较大发展,现从组织病理学、影像学、肿瘤标记物等方面对恶性嗜铬细胞瘤诊断进展作一综述。

【关键词】　嗜铬细胞瘤;肿瘤标记,生物学[中图分类号]R736.6　[文献标识码]　A　[文章编号]100124594(2004)0120051204 恶性嗜铬细胞瘤临床上较为罕见,在原发的肾上腺嗜铬细胞瘤中约占13%～29%,而肾上腺外的比例却高达43%。

恶性嗜铬细胞瘤患者通常预后不佳,平均5年生存率为40%左右。

良恶性嗜铬细胞瘤在临床表现和组织病理上均缺乏特异性指标。

长期以来,恶性嗜铬细胞瘤公认的诊断标准是在没有嗜铬细胞的区域出现转移灶,如脊柱、淋巴结、肝、肺等。

无论是原发还是肾上腺外病灶,如何准确迅速的判断其性质,是临床工作中亟待解决的问题。

现就国内外的研究进展综述如下。

1　组织病理学单一的病理形态对嗜铬细胞瘤组织难以准确判断其性质。

Linnoila等[1]将侵犯血管或包囊、肿瘤组织块状坏死、每10个高倍镜下大于5个有丝分裂细胞的肿瘤组织称为交界性肿瘤,以示区分良恶性的嗜铬细胞瘤。

Salmenkivi等[2]通过患者长期随访发现,肾上腺外交界性肿瘤发展为恶性的比例明显高于肾上腺内的交界性肿瘤,对长期随访的要求也更高。

最近,Thom ps on[3]提出了一项肾上腺嗜铬细胞瘤量化评分系统(PASS),他将肉眼和镜下的组织标本形态逐一予与量化:弥漫性生长或较大的巢状组织记2分、中心性或块状坏死记2分、每10个高倍镜下>3个有丝分裂细胞记2分、非典型性有丝分裂记2分、核染色加深记2分、大量细胞质记2分、细胞单一化记2分、异型分裂记2分、侵润脂质组织记2分、血管侵犯记1分、包囊侵犯记1分等,总计20分。

应用PASS对100例肾上腺嗜铬细胞瘤患者进行随访和统计分析,结果发现PASS ≥4分的50例患者中33例临床确诊为恶性嗜铬细胞瘤,另外17例组织学上均有恶性倾向但临床未出现转移灶,而PASS<4分者均为良性嗜铬细胞瘤。

在总结既往组织学研究经验的基础上,PASS 的提出确实为判断嗜铬细胞瘤性质提供了有力帮助,但正如Thom ps on本人所说,此标准广泛应用还有待于通过更多的临床病例和长期的随访来不断进行修正。

2　放射性核素检查和影像学检查131I2间2碘苄胍(MI BG)由于其对嗜铬细胞组织特异的亲和力,一直为诊断嗜铬细胞瘤的重要手段,对异位的阳性病灶能判断其恶性性质。

MI BG 最小可检出直径0.4cm的病变,灵敏度和特异性分别达88.4%和98.5%,但缺乏对肾上腺原发灶的诊断能力和无法对转移灶准确定位。

CT、MRI对肾上腺外转移病灶无法判断其性质和来源,但配合MI BG技术联合诊断有一定优势。

有报道采用MI BG、SPECT、MRI融合图像技术在恶性嗜铬细胞瘤转移病灶识别和精确定位中显示出很好效果。

近年来PET技术也应用于恶性嗜铬细胞瘤诊断。

Pacak等[4]用62[18F]fluorodopaminePET技术发现9例恶性嗜铬细胞瘤均能在PET图像中识别其异常,而大多数良性嗜铬细胞瘤无异常表现。

对PET 与其他诊断技术联合从而更经济有效的发挥其优势有待于进一步探索。

3　DNA倍体型分析用流式细胞仪技术(FC M)对DNA核型分析已用于多种肿瘤研究,尤其在许多实体肿瘤和血液系统肿瘤方面有较大优势,但对判断嗜铬细胞瘤的良恶性质仍存在较大争议。

Nativ等[5]对184例嗜铬Ξ210029江苏,南京医科大学第一附属医院泌尿外科细胞瘤分析报告非整倍体型中恶性嗜铬细胞瘤中占20%,而二倍体型中仅占2%。

但此后多项研究都指出,良恶性嗜铬细胞DNA倍型无明显差别,甚至良性嗜铬细胞瘤异倍体型的比例高于恶性。

因此,这项技术在诊断中的参考价值还有待探索。

4　肿瘤标记物4.1　端粒酶端粒酶是一种能合成端粒序列的核糖核蛋白酶,被认为是一种广泛存在的肿瘤标记物。

对端粒酶的提取分析包括PCR为基础的端粒复制扩增模型(TRAP)技术和免疫组化及原位杂交技术。

K ub2 ota等[6]通过19例肾上腺嗜铬细胞瘤细胞中端粒酶活性检测和随访发现,良性组织和正常髓质组织活性表达均正常,而3例确诊为恶性的组织中,活性明显升高,这与许多学者的研究结论相一致。

国内范晋海等[7]在23例良性嗜铬细胞瘤随访研究中发现,2例端粒酶阳性的患者分别于术后19个月和6个月出现盆腔转移灶。

1例阴性的患者术后10个月出现肺部转移灶。

恶性嗜铬细胞瘤患者端粒酶表达阴性可能是由于肿瘤早期端粒酶尚未激活,某些肿瘤细胞端粒酶活性缺失和实验室误差等。

最近,Elder[8]等指出,使用逆转录PCR进一步研究肿瘤组织中端粒酶亚单位hTERT的表达,发现它在恶性嗜铬细胞瘤中阳性率明显高于良性。

hTERT与端粒酶逆转录活性密切相关,它和端粒酶可能成为判断嗜铬细胞瘤性质的重要工具。

4.2　血管内皮生长因子血管形成是恶性肿瘤发展和转移浸润的重要变化,并在其早期就已经出现。

新生血管化过程中,缺氧促使血管内皮生长因子(VEG F)及其受体的表达增加。

缺氧诱导因子HIF21α和EPAS1在其中起了调节作用。

Favier等[9]对19例嗜铬细胞瘤组织的血管形成进行研究,他们用抗C D34和抗α2肌动蛋白免疫组化染色描记血管构造,并用原位杂交技术分析HIF21α、EPAS1、Ang等介质的表达情况。

结果发现,所有的恶性嗜铬细胞瘤血管构造均异常,而良性嗜铬细胞瘤几乎均表现为正常的形态。

调节因子VEG F、EPAS1在恶性嗜铬细胞瘤中表达明显高于良性,其mRNA分别为良性的3.5倍和4.5倍。

Z ielke等[10]使用Ⅷ因子染色和计算血管密度的方法来研究恶性嗜铬细胞瘤的血管形成,取得了相同的结论,证明了血管形成是判断恶性嗜铬细胞瘤重要的形态学证据。

VEG F、EPAS1表达情况可成为鉴别诊断的重要指标。

4.3　细胞增殖相关抗原细胞过度增殖是恶性肿瘤的重要特征。

K i267蛋白的表达与细胞增殖密切相关,用K i267的单克隆抗体MI B21测定其阳性细胞的比例可提供重要信息。

Brown等[11]测定45例良性和6例恶性嗜铬细胞瘤组织中MI B21免疫活性,结果显示100%的良性和50%的恶性嗜铬细胞瘤MI B21活性<1%;另50%恶性嗜铬细胞瘤活性为10%～15%。

良恶性嗜铬细胞瘤间可见显著性差异。

4.4　环氧化酶22环氧化酶(cox)是催化花生四烯酸转变为前列腺素(PG s)的关键酶。

其亚型cox22与肿瘤发生密切相关。

Salmenkivi等[12]对通过免疫组化、原位杂交等技术分析其在恶性嗜铬细胞瘤中表达情况,结果显示正常肾上腺髓质中cox-2表达阴性;所有恶性嗜铬细胞瘤中表达均呈中等程度或强阳性; 75%的良性嗜铬细胞瘤中表达成阴性或弱阳性,良恶性嗜铬细胞瘤间有显著差异。

cox22与肿瘤发生机制尚未明了,其催化产物PG s可能有诱导细胞增殖、刺激bcl22介导的凋亡抑制和肿瘤血管形成的作用从而促使肿瘤发生。

4.5　肝素酶细胞外基质(EC M)和基膜蛋白的降解是肿瘤发展、浸润和转移的重要过程。

HPR是其中发挥降解作用的蛋白酶,在许多肿瘤细胞中均有表达。

Ouiros等[13]采用原位杂交技术和免疫组化方法对29例嗜铬细胞瘤患者检测其肝素酶(HPR)表达。

结果显示良、恶性嗜铬细胞瘤中HPR表达阳性的比例分别为37%和100%,存在显著差异。

HPR的生物学作用可能包括:降解EC M和基膜促使肿瘤浸润转移;激活VEG F介导血管形成;抑制T淋巴细胞免疫功能。

4.6　细胞粘合素细胞粘合素(tenascin)是细胞外基质中一种糖蛋白,在许多肿瘤形成过程中均表达增强。

Salmenkivi等[2]通过免疫组化分析其在嗜铬细胞瘤中表达,结果显示正常肾上腺髓质tenascin表达阴性;28例良性嗜铬细胞瘤表达阴性或弱阳性;28例组织学可疑恶性(交界性肿瘤)中有13例表达中等强度或强阳性;7例恶性嗜铬细胞瘤均呈中等强度或强阳性表达。

T enascin在良恶性嗜铬细胞瘤中表达有显著性差异。

T enascin的生物学作用体现在细胞的粘附移动,内皮细胞脱落、细胞生长等过程中。

T enascin的过度表达改变了细胞外基质的作用从而促使肿瘤细胞的浸润。

4.7　抑制素/刺激素βB2亚基异二聚体糖蛋白2抑制素包括α亚基,βA亚基或βB亚基;激活素仅含βB亚基。

Salmenkivi等[14]指出:抑制素/刺激素βB2亚基在正常肾上腺髓质中表达呈强阳性;90%的良性嗜铬细胞瘤中呈中等或强阳性表达;100%的恶性嗜铬细胞瘤表达呈阴性,良恶性肿瘤中表达有显著性差异。

但是分子生物学研究分析糖蛋白mRNA表达在良恶性肿瘤中无显著性差异,表明βB2亚基是通过转录后的调节发挥作用的。

4.8　肿瘤相关基因原癌基因的激活和抑癌基因的突变是恶性肿瘤发生的重要机制。

Liu等[15]通过25例嗜铬细胞瘤癌基因c2myc研究发现恶性中基因mRNA表达量是良性的3倍。

G imenez2R oqueplo等[16]研究编码琥珀酸脱氢酶亚基B的基因(S DH B)发现,恶性嗜铬细胞瘤的基因突变率远高于良性。

其他基因如c2erbB22、RET等对判断嗜铬细胞瘤性质未得到证实。

4.9　其他Shimizu等[17]对单克隆抗体HIS L219的研究发现它在恶性嗜铬细胞瘤中分泌量明显高于良性,数据分析显示均存在统计学差异。

Y on等[18]研究发现产生于嗜铬组织的多肽蛋白E M66在恶性嗜铬细胞瘤中表达明显少于良性,测定其组织中E M66量可为诊断恶性嗜铬细胞瘤提供依据。

Nakada 等[19]发现恶性嗜铬细胞瘤中过氧化物歧化酶(S OD)特别是其成分镁过氧化物歧化酶(Mg2S OD)的活性明显低于良性嗜铬细胞瘤和正常的肾上腺髓质组织。

此外曾有学者观察到嗜铬细胞瘤患者血中高NSE和PTH水平恶性倾向明显升高。

其他蛋白如P53、神经肽Y等,其瘤标作用仍存在一定争议。

总之,恶性嗜铬细胞瘤的瘤标近年来研究发展迅速,涉及到肿瘤发生的多个方面,为我们临床的判断提供了有力的帮助。

但是,由于肿瘤发病机制复杂,与标记物的关系未完全明了,单一的肿瘤标记物难以全面反映具体肿瘤的产生和发展情况,也是我们看到许多瘤标敏感性和特异性尚不理想的原因。

此外,一定数量的研究样本,长期严格的随访和检测标准的制定等均是其中必须考虑的因素。

临床判断仍需建立在全面客观的分析和肿瘤分子生物学的深入发展的基础上。