病历
病历的定义
病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是患者的诊疗记录。
对于患者的诊疗记录，曾经称呼不一，传统医学称之为诊籍、医案或脉案，现代医学称之为病案、病历，我国卫生部于1953年曾将诊籍、医案、病历等统称为病案。
目前临床上对患者的诊疗记录最常用的称呼是病历和病案。
2013年国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）第二条规定：“病历归档以后形成病案，”对病历和病案做了区分。
早在公元前6世纪就有了世界上最早的病历，在古希腊阿戈利斯湾的东海岸波罗奔尼撒半岛的一个村子里矗立着一尊阿克勒庇俄斯神像，病人纷纷来顶礼膜拜，祈祷自己早日痊愈，庙里的祭司们为方便诊治这些病人专门腾出一间房子来，并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来，这是最早的病历。
在我国，病历古称“医案”“诊籍”等，对于医案，《辞源》中解释是“医生治疗疾病时理、法、方、药的连续记录”，即今之病历，是中医文献重要组成部分。
我国最早的病历可追溯到西汉初年，西汉著名医家淳于意，因做过管理粮仓的小官，便被人们称为“仓公”，他注重详细记录病历，将典型病例进行整理，写出了中国医学史第一部医案——《诊籍》，《诊籍》是中国历史上最早的医案典范，开创了中国医学临床病案记录之先河。
汉代历史学家司马迁在《史记》中为淳于意作传时，曾摘要记录了他的25份病历，这是我们现在所能见到的古人最早的“病历”。
一般认为，我国现代病案管理起始于1921年北京协和医院建立病案室，目前病案管理正朝着电子化、信息化的方向发展，病历也在医、教、研、医院管理、医疗付款、医疗纠纷和法律依据、预防疾病等方面发挥着越来越不可估量的作用。
病历基本概念
病历基本概念
病历是指医生在医疗过程中对患者进行的记录和整理，记录了患者的病史、体检、诊断及治疗情况等重要信息。
病历基本概念包括以下内容：
1. 病史：患者的个人基本情况、既往病史、家族病史、个人生活史、婚育史等。
2. 体格检查：医生对患者进行身体检查，包括测量体温、血压、心率、呼吸频率等指标，观察患者的体形、面色、皮肤、眼底、口腔等部位，检查身体各系统的功能情况。
3. 辅助检查：医生根据患者情况选择不同的检查方法，如血液化验、尿液化验、X光、CT、MRI、超声等，以确定患者的诊断和治疗方案。
4. 诊断：医生根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，确定患者的疾病诊断。
5. 治疗方案：医生根据患者的诊断和身体状况，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗、化疗等。
6. 预后评估：医生对患者的病情、治疗方案和预后情况进行评估，以帮助患者和家属做出正确的决策。
病历模板样本范本
病历模板样本范本患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 职业：XXX初诊日期：XXX 复诊日期：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者主诉XXX（在这里详细描述患者的症状、疾病史、病情发展等信息）现病史：患者今年XXX月XXX日开始出现以下症状：XXX（在这里描述患者疾病的具体表现、持续时间等信息）既往史：1. 过往疾病史：（在这里描述患者过去曾经患有的疾病、手术等信息）2. 过往用药史：（在这里描述患者曾经使用过的药物、剂量、疗程等信息）3. 过往家族史：（在这里描述患者家族中是否有与患者疾病相关的病例）个人史：1. 饮食史：（在这里描述患者的日常饮食习惯，是否有特殊饮食需求等信息）2. 吸烟史：（在这里描述患者是否有吸烟史，吸烟的数量、频率等信息）3. 饮酒史：（在这里描述患者是否有饮酒史，饮酒的种类、数量、频率等信息）4. 运动史：（在这里描述患者的运动习惯、频率等信息）体格检查：（在这里描述医生对患者进行的体格检查结果，包括患者的身高、体重、心肺功能等信息）辅助检查：1. 实验室检查：（在这里描述患者进行的各项实验室检查的结果，包括血液检查、尿液检查、生化指标等信息）2. 影像学检查：（在这里描述患者进行的各项影像学检查的结果，如X光片、CT扫描、MRI等信息）诊断：（在这里列出医生对患者的诊断结果，包括主要诊断和可能的次要诊断）治疗方案：1. 药物治疗：（在这里详细描述医生给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等信息）2. 非药物治疗：（在这里详细描述非药物治疗方案，包括手术、物理疗法、心理疏导等信息）3. 随访计划：（在这里描述医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等信息）预后评估：（在这里对患者的病情进行预测和评估，包括治疗效果、可能的并发症等信息）医生签名：（在这里由医生签名确认以上内容的准确性）日期：XXX。
医院病历模板
1急性肠炎:自诉2天前喝冰冻饮料后开始出现腹泻，为水样便，每天3--6次，无脓血。
伴腹痛、头晕、恶心，无呕吐，无发热、气促，无四肢麻木等。
神清，咽不红，颈软，心肺听诊未见异常。
腹软，中腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。
3周来无外出史，未到过疫情高发区，未接触过从高发区回来的及发热的人。
1.腱鞘炎:患者自诉2月来右拇指反复疼痛，晨起加剧，服药时好转，现再发而就诊。
2.痛风:1天前在无明显诱因下出现右跖趾肿痛，伴足跟疼痛，活动或行走时加剧。
3.变应性鼻炎:3个月反复出现鼻塞流涕，伴鼻痒、时有打鼻嚏头痛，无发热咳嗽等。
4.咽炎:2天前开始出现咽痛，伴咽痒咳嗽，无流涕，无头痛发热而诊。
5.结膜炎:自诉1 天前无明显诱因下双眼出现肿痛，为灼热感，畏光，伴流泪，眼屎增多，于夜间分泌较多，在晨起时被分泌物糊住双眼。
6.盆腔炎：自诉1个以来反复出现下腹隐痛，伴白带增多，有腥臭味。
无发热、咳嗽、气促等现像。
检查有盆腔积液。
神清，检查合作，颈软，心肺听诊未见异常。
腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛。
妇科未检。
7.子宫肌瘤：体检发现子宫肌瘤1月。
8.人流术后：自诉3天前行人流术，现要求抗炎治疗。
心肺未见异常，腹软无压痛。
9.日光性皮炎：自诉1月前开摩托车到外晒太阳后出现皮肤痒痛，伴有脱皮，无其他不适而诊。
心肺未见异常，双前臂可见布满小白泡、部份脱皮。
10.心悸查因：自诉心悸2天，无胸痛、胸闷，无发热、呕吐、咳嗽等。
心肺听诊未见明显异常11.双膝关节疼痛查因：自诉双膝关节1周，无其他不适而诊。
心肺未见异常，双膝关节未见明显红肿。
12.乳腺增生：自诉乳房肿痛1周，无其他不适而诊。
有乳腺增生病史。
心肺未见异常。
13.甲亢：自诉3年体检发现甲亢，现好转，要求转诊。
神清，心肺未见异常。
14.右手腕腱鞘囊肿：自诉无诱因出现右手腕肿胀1周，活动及按压时疼痛，无其他不适而诊。
心肺未见异常，右手腕背侧可触及一花生米大小肿物、有压痛。
15.右中耳炎：自诉右耳流黄水1周，无发热、头痛、咽痛、咳嗽、流涕等。
完整病历范文
完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。
三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。
期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。
四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术、外伤史。
否认有输血史。
否认有食物、药物过敏史。
五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。
生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。
从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者。
父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。
3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。
黏膜完整，无溃疡、糜烂等。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。
头发分布均匀，色泽正常。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
住院病历范文(实用24篇)
住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。
要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。
患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
患者住院期间的病历，由科室妥善保管。
借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。
其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。
本院人员以胸卡为标识。
住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。
不得交给患者及其家属携带。
病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
医院病历模板
医院病历模板
患者姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 职业，______ 住址，______ 电话，______ 。
主诉，______ 。
现病史，______ 。
既往史，______ 。
个人史，______ 。
家族史，______ 。
体格检查，______ 。
辅助检查，______ 。
诊断，______ 。
治疗方案，______ 。
注意事项，______ 。
医师签名，______ 日期，______ 。
以上是一份标准的医院病历模板，用于记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、注意事项等内容。
医院病历是医生诊断和治疗患者的重要依据，也是患者就医的必备文件之一。
在填写医院病历时，医生需要尽可能详细地记录患者的病情信息，包括患者的主诉、病史、体格检查结果和各项辅助检查的数据，以便为患者制定科学合理的治疗方案。
在诊断和治疗过程中，医生还需对患者的病情进行跟踪观察，并及时记录相关信息，以便及时调整治疗方案。
此外，医生在填写医院病历时，需要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息，确保患者的隐私权得到保护。
同时，医生还需认真核对填写的内容，确保信息的准确性和完整性，避免填写错误或遗漏重要信息，以免给患者的诊断和治疗带来不必要的风险。
总之，医院病历是医生诊断和治疗患者的重要工具，填写医院病历需要认真细致，确保信息的准确性和完整性，同时要保护患者的隐私权。
希望医生们能够严格按照标准的医院病历模板填写病历，为患者提供更加科学、规范的诊疗服务。
病历书写模板
病历书写模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
病历号，XXXXXX 住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉。
患者XX岁，主要症状为XXXXX，XX天/周/月前开始，逐渐加重，伴有XXXXX，未就诊于他院。
现病史。
患者XX天/周/月前出现XXXXX症状，初时为XXXXX，后逐渐加重，伴有XXXXX，未予特殊处理。
近日因XXXXX加重，就诊于我院。
既往史。
1. 个人史，生于XX年，平素体健，无慢性病史。
2. 家族史，无遗传病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白/潮红/黄染，无呼吸困难/心悸/乏力等。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
辅助检查。
1. 实验室检查，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 影像学检查，X线、CT、MRI等。
3. 病理检查，组织活检等。
诊断。
根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXXX。
治疗过程。
患者入院后给予XXXXX治疗，观察病情变化，监测生命体征，定期复查相关检查项目。
出院情况。
患者在我院治疗XX天/周/月后，症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，无不适感，建议出院，给予XXXXX治疗，定期复查。
随访计划。
患者出院后，建议定期复查XXXXX项目，遵医嘱，注意休息，生活规律，避免劳累，保持心情舒畅。
总结。
本例患者经过我院治疗后症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，出院情况良好，随访计划如上。
以上为本例患者病历书写模板，具体病历内容可根据实际情况进行调整。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
病历的排列顺序
病历的排列顺序
在住院期间，病历的排列顺序应该是按照以下顺序：体温单、医嘱单、住院病历（大病历）、首次病程记录、病程记录、病历讨论记录、会诊记录、手术记录、手术同意书、手术护理记录、麻醉记录、麻醉同意书、特殊治疗（检查）记录单及同意书、其他知情同意书、化验粘贴单、其他辅助粘贴单、护理记录单（住院须知、预防跌倒告知、护理评估单、护理病情记录）和住院病历首页。
出院病历的排列顺序应该是按照以下顺序：住院病历首页、住院病历（大病历）、首次病程记录、病程记录、出院记录、病历讨论记录、会诊记录、手术记录、手术同意书、手术护理记录、麻醉记录、麻醉同意书、特殊治疗（检查）记录单及同意书、其他知情同意书、辅助检查单、化验粘贴单、护理记录单（住院须知、预防跌倒告知、护理评估单、护理病情记录）和医嘱单、体温单。
在排列病历的时候，需要注意顺序，并保证每个病历都有相应的记录和同意书。
同时，需要删除明显有问题的段落，以保证整篇文章的逻辑性和连贯性。
病历书写的概念和内容
病历书写的概念和内容
病历书写是指医务人员记录患者病情和治疗情况，包括患者个人信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
其目的是为了记录患者的病情和治疗历程，便于医务人员沟通、分享信息，以及为患者提供更好的医疗服务。
病历书写的内容应包括以下几个方面：
1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等。
2. 病史：包括疾病起因、病程、症状表现、就诊历史、治疗经过等。
3. 体格检查：包括生命体征、皮肤、头颅、眼、耳、口腔、胸部、腹部、肢体等方面检查结果。
4. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、诊断性操作等结果。
5. 诊断：基于病史、体格检查、辅助检查等结果，医务人员对患者进行的疾病诊断。
6. 治疗方案和效果：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等方案，以及治疗效果的评估、调整等。
7. 注意事项：包括医嘱、预防措施、随访计划、饮食注意事项等其他需要特别关注的事项。
综上所述，病历书写应包括患者个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等方面的记录，以便于医务人员进行交流、治疗、随访等工作，为患者提供更好的医疗服务。
病历书写基本规范
病历书写的基本要求
客观真实
病历记录必须客观真实，准确记录患者的病 情变化和诊疗过程。
简明扼要
病历记录应简明扼要，重点突出，避免冗长 的描述和重复的内容。
及时完整
病历记录应当及时完整，反映患者从入院到 出院的整个医疗过程。
规范标准
病历书写应遵守规范标准，使用医学术语， 避免使用不规范的语言和缩写。
02
病历记录不及时的问题与对策
总结词
病历记录不及时可能导致信息滞后，影 响医生对病情的准确判断和治疗方案的 制定。
VS
详细描述
为解决这一问题，医生应遵循及时性原则 ，在患者就诊后尽快完成病历的书写和记 录。同时，医院应建立电子病历系统，实 现病历信息的实时更新和共享，方便医生 随时了解患者的病情变化。此外，对于未 能及时记录的病历，医生应向患者说明原 因并承诺尽快补齐相关信息。
注意事项
急诊病历应由首诊医师负 责书写，并交接班医师继 续书写，以确保信息的连 续性和完整性。
留观病历书写规范
记录内容
留观病历应记录患者姓名、性 别、年龄、科别、就诊时间、 初步诊断、诊疗措施、病情变
化和离院方式等。
书写要求
留观病历书写应详细记录患者的病 情变化和治疗措施，字迹清楚，不 遗漏重要信息。
病历的规范书写
首页书写规范
首页应包括患者基本信息：姓 名、性别、年龄、职业、婚姻 状况、住址等。
首页应记录患者就诊时间、科 室、医生签名等信息。
首页还应包括患者主诉、现病 史、既往史、家族史等信息。
病史询问规范
医生应详细询问患者的主诉、现 病史、既往史、家族史等信息。
询问时应注重患者的症状、体征 、实验室检查等信息的记录。
分析
住院病历范本5篇
双流县中医医院 首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号 136093 ;于2015年12月27日09时34分因"反复 咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。
"门诊入院。
1、 病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。
以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症， 咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼 吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史 20余年，表现为纳差，暧气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg ，服用降压药不详，血压控制不详。
2、 四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符， 无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。
3、 查体：T 36.7C, P 84次/分, R 21次/分，BP 170/78mmHg ，神志清楚，慢性病容，呼吸 急促，查体合作。
口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊 无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。
腹平坦，无压痛、反跳 痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。
理征未引出。
4、 辅助检查：随机指尖血糖：5.8mmol/l 。
初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因， 主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属 气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累， 舌脉为痰瘀互结证之证。
西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
完整病历
完整病历（一）姓名：张伏秋性别：女年龄：39岁婚姻：已婚民族：汉职业: 职工出生地：湖南湘潭住址：湘潭县河口镇白求村入院日期：2006年4月5日记录日期：2006年4月5日病史叙述者：患者自述主诉：心悸、乏力、头昏10余天现病史：患者自诉于10余天前，无明显诱因出现心悸，活动后不适感明显，伴乏力、头昏，无明显焦虑、怕热、多汗、口干，于2006年3月28日来我院门诊诊治，门诊以“GD、肝损害”收入我科。
患者自起病以来，无畏寒咳嗽，食欲可，无明显多食，精神睡眠可，小便正常，大便1次每天。
体重下降十余斤。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，无性病冶游史，预防接种史不详。
系统查询：1.呼吸系统：无气喘、咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛。
2．循环系统：无心悸、心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、晕厥、多尿。
3．消化系统：既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘。
无黄疸，无体重下降。
4．泌尿系统：既往无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛，尿色无改变。
5．血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大史，无骨骼疼痛史。
完全病历（二）6．代谢、内分泌系统：既往无肌肉震颤，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
7．神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。
8．关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼。
腰椎情况见既往史。
个人史生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，有长期吸烟史，每日2－3包，烟龄10余年，少量饮酒，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。
月经史 13 3/22-25 2006.3.18. 经量正常，无痛经、血块，白带无异常。
完整病历模板
完整病历模板
病历模板。
患者姓名，_______________ 性别，_______________ 年龄，_______________。
职业，_______________ 住址，_______________ 联系电话，_______________。
主诉，（患者自述病情，包括症状、持续时间等）。
现病史，（详细描述患者当前的病情情况，包括症状、起病时间、发展过程等）。
既往史，（包括以往的疾病史、手术史、外伤史等）。
个人史，（包括个人生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等）。
家族史，（包括家族遗传病史、家族传染病史等）。
体格检查，（详细描述患者的体格状况，包括生命体征、一般情况、皮肤粘膜、头颅、颈部、胸部、心脏、腹部、四肢等）。
实验室检查，（包括血常规、尿常规、生化检查、影像学检查等）。
初步诊断，（根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，初步判断患者的
疾病类型）。
治疗方案，（包括药物治疗、手术治疗、康复护理等）。
注意事项，（包括饮食、生活、用药等注意事项）。
随访计划，（包括复诊时间、复查项目等）。
医生签名，_______________ 日期，_______________。
以上是完整的病历模板，医生们在填写病历时，需要严格按照以上格式填写，确保病历的完整性和准确性。
希望医生们能够认真对待每一位患者的病历，为患者的诊疗提供更好的参考依据。
病历书写模板无现病史
病历书写模板无现病史患者基本信息：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX主诉：（患者自述）XXX（患者姓名）因XXX（主诉）来就诊。
既往史：1.疾病史（1）无疾病史。
2.手术史（1）无手术史。
家族史：1.无遗传性疾病史。
个人史：1.吸烟史（1）患者表示无吸烟史。
2.饮酒史（1）患者表示无饮酒史。
3.药物过敏史（1）患者表示无药物过敏史。
体格检查：1.一般情况XXX（患者姓名）精神状态正常，卧床休息，表情自如，对外界刺激反应正常。
2.生命体征体温：XX℃脉搏：XX次/分钟呼吸频率：XX次/分钟血压：XX/XX mmHg3.全身检查（1）头颅：无异常发现。
（2）眼睛：无异常发现。
（3）耳鼻喉：无异常发现。
（4）口腔：无异常发现。
（5）心肺听诊：无异常发现。
（6）腹部：无异常发现。
（7）神经系统：无异常发现。
辅助检查：1.X射线片（1）X射线片未见明显异常。
2.实验室检查（1）XXX（检查项目1）结果：未见异常。
（2）XXX（检查项目2）结果：未见异常。
诊断意见：根据患者无现病史，且体格检查和辅助检查结果均未见明显异常，暂无法明确诊断。
建议继续观察，如出现相关症状或体征，请及时就诊。
总结：本次病历记录了患者无现病史的情况，包括其既往史、家族史、个人史以及体格检查和辅助检查结果。
根据目前的检查结果无法明确诊断，建议患者继续观察，并在出现相关症状或体征时及时就诊。
完整病历书写范文3篇
完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。
近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。
病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。
患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。
病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。
近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。
既往史：有高血压病史。
个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。
同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。
病历范文 患者病历记录示例
病历范文患者病历记录示例就诊日期：XXXX年XX月XX日患者信息：姓名：李小明性别：男年龄：35岁联系电话：XXX-XXXXXXX家庭住址：XXXXXX街道XX号XXX室主诉：患者主诉腹痛伴有恶心、呕吐症状，并且存在食欲不振情况。
症状已持续3天，疼痛部位为左下腹部，疼痛程度为轻度。
现病史：患者起病时未有明显诱因，症状逐渐加重。
患者未有发热症状，排便次数、性状正常，无血便及黑便。
患者未有腹泻症状。
患者并无慢性基础疾病史。
既往史：患者既往未患有类似症状，无手术史，无过敏史。
患者未吸烟、无酗酒史。
过敏史：患者对药物、食物及环境过敏等方面均无明显不良反应。
患者家族无明显遗传疾病史，父母及兄弟姐妹身体健康。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，表情痛苦，体位自主。
皮肤及粘膜：皮肤、粘膜正常，无黄染。
淋巴结：锁骨上、腋窝、腹股沟未触及明显肿大淋巴结。
心肺听诊：心率80次/分钟，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及异常湿啰音。
腹部触诊：腹壁柔软，无压痛，腹部无膨胀感，肝脾未触及肿大。
神经系统检查：无神经系统异常体征，肌力、感觉及反射正常。
辅助检查：血常规：白细胞计数：6.5×10^9/L红细胞计数：5.2×10^12/L血红蛋白：150g/L血小板计数：180×10^9/L腹部彩超：腹部彩超检查显示腹部器官无明显异常。
根据患者主诉及体格检查，结合辅助检查结果，初步诊断为慢性非特异性腹痛。
治疗计划与建议：1. 给予患者一种轻度镇痛药物，缓解患者腹痛症状。
2. 建议患者进一步进行胃肠道功能检查，以排除其他腹痛相关疾病。
3. 患者需加强饮食调节，注意饮食卫生，避免摄入刺激性食物。
4. 开立复诊，患者需在1周内前来复诊，以了解症状变化并进行进一步诊治。
此为患者病历记录示例，仅供参考。
实际医疗操作以医生具体诊断结果为准。
如有疑问，请咨询专业医生。
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病历一
主诉：右下后牙自发性放散性剧痛2天。
现病史：右下后牙遇冷热水刺激痛1周，近2天出现自发性剧痛发性发作，并向头面部放散，夜间痛醒。
既往史：2年前在外院治疗过右上后牙，近1年牙龈反复肿胀；右下后牙曾发生肿痛，自服消炎药后消失。
全身情况：高血压10年，服药控制，血压150mmHg/95mmHg。
检查：
47远中面颈部深龋洞，探痛（+）,Ⅰ度松动，远中，牙周袋约5mm，冷测剧痛，持续时间较长，X线表示：远中龋坏及，远中牙槽骨吸收1/3，根尖周未见异常。
46远中颌面牙色充填体，继发龋坏，叩痛（+-），不松动，牙龈无红肿，冷测迟钝。
48近中阻生，冠周牙龈轻度充血水肿，探无溢脓。
45近远面中牙色充填体完好，叩痛（-）,不松动，牙龈无红肿，冷热测正常。
16近远中面深龋洞，探无感觉，叩痛（+-）, Ⅰ度松动，颊侧牙龈近根尖处瘘管，可探至近中颊根尖，X线片示：近中颊根尖周密度减低影，边缘不规则，范围2mm×3mm。
26颌面、37颌面龋洞待诊。
36缺失，间隙正常。
余未见异常。
诊断：47急性牙髓炎
46慢性牙髓炎
48冠周炎
16慢性根尖周炎治疗设计：47根管治疗+冠修复。
建议：①48拔除；②46、16、26、37治疗；③36修复。
处置:47阿替卡因下牙槽神经阻滞麻醉，橡皮章隔湿，去腐未净及髓，血暗，量多，揭顶，调颌，探及三根管，拔髓半成形，根测工作长度：MB=18mm，ML=17.5mm，D=18.5mm，EDTA伴同下10#～20#K挫初步扩大，5.25%次氯酸钠溶液荡洗，无明显渗出，髓腔内放置樟脑酚棉球，Coltosol暂封。
一周后复诊根备，不适随诊，勿用患牙咬物。
×××医师签字
病历二患者男性，30岁。
主诉:左上前牙外伤3小时。
现病史：3小时前在公园内摔倒，导致左上前牙折断，断冠已脱落，未找到。
左上前牙区遇冷热刺激疼痛，牙齿松动，否认牙齿移位，否认头晕、呕吐及意识丧失等症状。
伤后未在其他医院就诊。
继往史:否认既往牙外伤史。
全身情况:否热高血压、心血管疾病、糖尿病及其他全身系统性疾病。
检查：
21牙冠折断，唇侧断面位于龈上约2mm，腭侧断面位于龈下约2mm，髓腔暴露，出血，叩痛（+），不松动，牙龈未见明显异常，X线片示:未见明显根折线及骨折线。
22牙冠完整，叩痛（+），Ⅱ度松动，牙龈缘渗血，冷测敏感，X线片示:根中1/3横折线，根周膜影像增宽，未见明显牙槽骨骨折。
11、32、31、41牙冠完整，叩痛（-），不松动，牙龈未见异常，冷测正常。
余未见异常。
诊断:21复杂冠根骨折（冠根折露髓） 22根折
治疗设计：21根管治+冠延长术+桩核冠修复。
22复位固定。
处置：请牙周科及修复科医师会诊，建议21根管治疗后择期冠延长术+桩核冠修复。
告知患者21、22为试保留，讲明预后、治疗方案、费用及自费比例，患者同意此方案并开始治疗（患者签字）。
21阿替卡因0.8ml局部浸润麻醉，上橡皮章，开髓，血鲜红，量中等，揭髓顶，拔髓成形，扩孔，根测工作长度20mm（唇侧断面边缘为标志点），EDTA 伴同下protaper根备至F2，5.25%次氯酸钠冲洗根管，超声荡洗，纸尖擦干，Ca（OH）2糊剂根充，暂封，择期根充。
医嘱。
22阿替卡因0.5ml局部浸润麻醉，轻力复位，与患者核对确认位置后，检查正中牙合无明显早接触，预弯钢丝，21，22，23，隔离术区，清洗，消毒，酸蚀，强力粘接剂+树脂+钢丝固定，磨光。
4周后拍X线片并测牙髓活力。
医嘱勿用患牙进食，注意口腔卫生，不适随诊。
×××医师。