周炳凤 一波三折的房颤消融术一例
心房颤动的高效消融治疗进展(全文)
心房颤动的高效消融治疗进展（全文）心房颤动是最常见的持续性心律失常，目前，经皮导管消融术已成为房颤患者的重要治疗手段之一，以肺静脉前庭隔离为基石的导管消融术也取得了确切的成就。
成功的肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation，PVI）取决于肺静脉开口或前庭周围能够产生连续的、跨壁的组织损伤，且对邻近器官不造成损伤[1－2]。
射频导管消融为逐点消融，即使是单一的消融损伤间隙也可能导致房颤的复发。
此外，手术并发症的发生率仍然是一个严重的问题。
射频消融持久损伤的产生取决于多种因素，其中三个关键变量是消融功率、持续时间和接触力。
传统的PVI策略应用的能量输送范围为25－35W，即低功率长时程（low power and long duration, LPLD）的消融方式逐点消融[3－4]，这导致手术时间较长和相关并发症的风险较高。
最近，由于射频消融导管和相应系统的改进，消融接触力可以控制，人们对高功率消融策略(45－70W)，又称之为高功率短时程（high power short duration，HPSD）的消融方式，越来越感兴趣。
多项研究证明HPSD 可能获得相似的病变深度和较少的并发症，且消融时间明显缩短，效率明显提高[5－6]。
此外，近年来出现了多种新型的消融能量及技术，如多电极射频球囊消融导管、热球囊消融、可视激光球囊消融和脉冲电场消融等。
一、射频消融原理射频消融的过程存在两个主要的加热阶段：阻抗式加热和传导式加热。
阻抗热会直接导致局部心肌不可逆的损伤和死亡，形成透壁损伤。
传导热则被动传导至更深的心肌组织层，造成深层组织的潜在可逆损伤(水肿)[7]。
传导热是由于阻抗热传导而来，具有时间依赖性[8]。
我们的目的是选择合适的能量及时间的分配，使消融产生的阻抗热既能够达到左房透壁性损伤，又能尽量减少长时程消融产生过多的传导热导致邻近组织的损伤。
因此人们提出了HPSD消融。
高功率短时间消融中阻抗热发挥主要作用，大大减少了传导热带来的对周边组织损伤的不确定性。
做了房颤手术成功的案例
做了房颤手术成功的案例
以下是一名成功进行房颤手术的案例：
患者：一名63岁的男性，有高血压、糖尿病等多种慢性疾病。
病情：患者出现心悸、气短等症状，经检查被确诊为房颤。
手术过程：患者接受了使用立体定向导管放置心腔内电极进行的心电生理检查，并在这一基础上进行了射频消融手术。
手术过程相对顺利，没有出现任何并发症。
手术后疗程：患者需要在医院内观察数天，以确保恢复良好。
他接受了抗凝和
抗心律失常药物治疗，并在出院后定期复诊。
疗效：手术后，患者的心颤动情况得到极大缓解，他的心悸和气短症状减轻明显。
他的心率、心电图以及其他指标都恢复到正常水平。
总结：这名患者成功进行了房颤手术，手术后疗效显著，证明了这一治疗方法
的功效。
但值得注意的是，不同患者对房颤手术的疗效可能存在差异，术前检查和手术医生的专业水平都将影响手术的结果。
房颤导管消融研究再获新成果
学习活动深入学 习“ 科学 发展观 ” 和开展 职业道 德 、 职业 纪 律教育 ， 以武装全体职 工 ， 指导 工作。使 大家树立 正确的人
生观 、 价值观 、 权力观 、 利益观 ， 爱岗敬业 ， 于奉献 。作为党 乐 员， 更要认识到 自己的神圣 职责和光荣使命 ， 固树 立全心 牢
全意为人 民服务的宗 旨， 自觉抵 御腐朽思想 的侵袭 ， 一个 做
术学 习， 如开展继续教育 、 病案讨论 、 选派人员到国内深造学 习等。各级领导要表彰鼓励大 家刻 苦钻研 ， 自学成 才 ， 断 不
［ ］ 李系仁． ２ 加强医德 医风
理 ，０ ８，（ ） ６ ６ ． ２０ ６ ２ ：３— ４
建设 构建和谐医 院［ ］ 现代 医院管 Ｊ．
房颤导管消 融研 究再获新成果
４ 加 强 制度 建 设 。 一 步落 实责 任制 进
斑而见全 豹 ， 如小病不除， 终养成疾 ， 将会对医 院今后的发展 起到负面作 用。为此 ， 院在 医德 医风方 面加 大 了整改 力 我
度， 力争在医德医风方 面有一个根本性 的转变 。
２ 加强组织领导 ， 层把关， 层 重视 而且 搞 好 医 德 医 风 工作
负责主要抓 ， 领导小组 分工 明确 ， 医院行风办协调配合 抓 ， 各
科室主任、 护士长严格管理 ， 一级抓一级 ， 医德 医风管理科 使 学化 、 规范化 、 制度化 。 层层签订 医德医风责任 书， 院长 与科主 任签订行 风、 在 医德医风责任书后 ， 科主任与 职工 签订责任 书， 各 做到人 人 肩上有担子 ， 形成 齐抓共管的局面。 ３ 】 强思想教 育 ， Ｉ ｎ 提高医务人员素质 必须对 医务工作者进行经常性的思 想教 育， 如通过各种
房扑射频消融一例-张宏才
HRA（RV）
LRA(ABL)
起搏冠状静脉窦时激动顺序在房间隔自 下至上传导，然后在右房侧壁自上至下 传导
2、消融后在上述两个部位起搏，消融 径线全程均可记录到宽间期（≥100ms） 的双心房电位亦是有效终点。
CS
第一次验证 激动顺序
补点消融-------如何寻找未完全阻滞部位？
技巧---通过沿三尖瓣峡部移动射频消融导管，寻找未完全阻滞的地方，进行补点消融
典型心房扑动右房内激动传导示意图
左图为右房右前面观，右图为内面观。可见界嵴的解剖结构及右房大折返环激动顺 序，线性消融的常规方法是从三尖瓣环下缘至下腔静脉开口，将峡部传导阻断。
操作技术及导管选择
• Swartz鞘管增强支持消融电极的贴靠，对部分导管不 稳定的病例提高成功率有帮助 • RAO30°和LAO45°投照体位相结合，LAO45°主要意义 是可准确判断消融电极在三尖瓣环上的位置，判断电 极是否贴靠于间隔，RAO30°可精确指导移动消融电极 ，准确判断每个消融点之间的距离 • 消融电极长度为8mm的消融导管，单次放电的损伤范围 大，可能有助于提高消融效率 • 冷盐水灌注消融导管可增加损伤深度，对少部分困难 病例提高成功率有帮助
消融终点
• 以消融中止房扑并且不能诱发为终点：复发率达30%，因 此不能以此为消融终点 • 以峡部双向传导阻滞为终点：复发率5%以下，应以此为消 融终点 • 判断峡部双向阻滞的方法：起搏峡部两侧（低右房和冠状 静脉窦近端）观察心房激动顺序，起搏低右房时激动顺序 在右心房侧壁自下至上传导，然后沿间隔部自上至下传导 ；起搏冠状静脉窦时激动顺序在房间隔自下至上传导，然 后在右房侧壁自上至下传导 • 消融后在上述两个部位起搏，消融径线全程均可记录到宽 间期（≥100ms）的双心房电位亦是有效终点 • 成功率：90％以上；复发率10%左右
普罗帕酮结合射频消融治愈心房颤动一例
２６・ ３
口 ０脏起搏 与 、 电生理 杂志 姗
Ｅ第 １ ６卷融 治愈 心 房 颤 动一 例
张建 军
中图分类号 Ｒ ４ ５ ５ １７ 文献标 识码 ｃ
扬 新春
文章编号
李延 辉
陈明
１０１２５ 【） ０ ０３ —ｏ ０７ ６ ９２ｘ ）卜＿２６ ２ ｃ ２
１ Ｐｏｙ Ｈ． ａ￣ｄｉ ． ａ ｔＭ ． ｔ ｂ ｔｔ Ｉ Ｈ Ｘ ｌ ｌ ｄ ｏｒｑ ｅ ｃ ａｈ ｔ ｒａ） ｔ ｍ ｛ Ｊ ￣ ｕ ｎ ｙ ｃ ｌｅｅ １ ａｋ ａ ＇ ｅ ］ ｌ — ｆ ｔ ｕ
２７ ３
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提要
１ 倒砗发 眭心房扑动 心房 动 （
＾ Ｉ 者导昝射 频诮融 Ｆ患
患者男性 ６岁 困阵发性 心 悸 、 电图示 阵 发性 心 房 ５ 心 颠动 （ Ｆ 、 房扑动 （ Ｆ （ 动渡 规整 ， Ⅲ、 Ｆ导联 负 Ａ ）心 Ａ［ 扑 ） Ⅱ 向） 口服胺 碘酮 ． 普罗帕酮 等药 物无效 ， 为行 导管射 频 消融 ＾院。人院检查 ： 生化 及 电解 质正 常 ， 心脏 超声 提示 左房稍 大、 其余房室 结构及 心 功能正 常：病人 常 规置 ＾ Ｈ ｓ ｉ 电扳 、 Ｈ ｌ电极 、 ａ ｏ 冠状 窦 电报 ． 心 内 电生 理 检 查。 心 内 电 图示 行 Ａ， Ｆ 静脉推注 ７ 普罗帕酮后 ５ 转为典型的Ｉ Ａ （ 型 兀＿ 附图） ，
治愈 ．Ｃ 术 后 口 服 普 罗 帕 Ｉ０ｍｇ 每 天 三 谯 随 访 ８个 月 ， ＭＬ ５ ， ｌ 尢
Ａ Ｌ Ａ 发作 结论 ： Ｆ／ Ｆ 普罗帏酮结合射频消融可能 是治疗 Ａ Ｌ Ａ 的 Ｆ／ Ｆ
房颤的射频消融治疗ppt课件
❖术后复发者常与肺静脉-左房传导恢复有关
❖29例复发患者 ❖26例再次手术 ❖其中21例肺静脉-左房传导恢复 ❖无复发的7例患者均无恢复 ❖随访6个月,24例患者无房颤
Ouyang, et al. Circulation, 2005. 111:127-135
❖肺静脉-左房传导恢复也是肺静脉口节段 消融术后复发的原因成功率与复发率来自100%77.1%
80%
60%
40%
20%
0% 总成功率
国内基于6435例资料,2007
22.9%
总复发率
消融的安全性
入选16309例
并发症 死亡 心包填塞 气胸 血胸 永久性膈麻痹 动静脉瘘 瓣膜损伤 左房食管瘘 卒中
TIA 需干预的肺静脉狭窄 败血症
例数 25 215 15 4 28 88 11 3 37 115 48 2
主要内容
• 房颤的机制 • 房颤的射频消融方法 • 消融的成功率 • 消融的安全性 • 消融的适应症
房颤的机制：触发
标测：多数阵发性房颤系肺静脉电活动触发
Haissaguerre M, et al. NEJM, 1998, 339: 659
右上肺静脉局灶快速激动（绿色箭头）触发的房颤
APC
APC→AF
复杂碎裂心房电图指导房颤消融部位
• 121例房颤（阵发57例，慢性64例） • 房颤心律下通过CARTO重建左、右心房 • 选择呈现复杂碎裂心房电图（CFAE）的部位进行
消融 • 慢性房颤的CFAE部位多于阵发性房颤 • 消融CFAE部位后，115例（95％）房颤中止
Nademanee K, et al. JACC, 2004, 43: 2004-53
房颤5例。 • 年龄30岁—78岁，其中≥75岁3例。 • 并发症：右侧膈麻痹1例，术后48小时反复窦停1
房颤射频消融的热点关注新
不会与LASSO导管相 互影响
LASSO指引下消融
肺静脉隔离证据清楚 对GAP位置判断准确 目前本中心多使用该
术式
LASSO指引下清楚显示肺静脉电位是否隔离
消融右上肺静脉前电位
LASSO指引下清楚显示肺静脉电位是否隔离
继续在该位置消融 直至LASSO导管上电 位完全消失 出现分离电位证明已隔离
肺静脉前庭特有电位 肺静脉前庭电位高尖
杂乱，是心房电位 （a）和高尖的肺静 脉电位（pvp）融合 而成的
确定肺静脉前庭：电生理标测
沿前庭分布双电位感 CARTO图上可见导
管在肺静脉口处明显 的左右摆动
肺静脉定口心得
阻抗 肺静脉内阻抗较高（大约140欧姆 病人间存
EnSite Array: 窦性心律
RL
三维思想考虑电生理
二维
三维
感谢聆听
单导管消融 vs LASSO指引下消融
肺静脉造影心得
LAO50
RAO30
RAO30
LAO50
肺静脉造影心得
右肺静脉造影： 在RAO 30°可以清楚判断肺静脉前庭高低
肺静脉造影心得
左肺静脉造影 左肺静脉造影鞘管尽量
指向后上方，防止造影 剂进入心耳影响肺静脉 显影 在LAO 35-40°可以清 楚判断左肺静脉前庭
On ECG lack of P waves irregularity of R waves
Atrial Fibrillation: Catheter ablation of PV focus
The fluoroscopy images show the ablation catheter (ABL) in the left anterior oblique (LAO) and right anterior oblique (RAO) projections.
心房颤动的7字线消融术式及临床应用
３初步认识 在既不进行肺静脉隔离，也不寻求碎裂电位的情况下， 单纯的７字线消融即可获得远高于主流的大环隔离术的成 功率这一事实，促使我们必须正视对房颤维持机制的研究。 针对此术式最有力的疑问可能就是：在肺静脉大环隔离 的基础上增加顶部和峡部消融线似乎成功率也不过如此，何 以简单的７字线就足以奏效？答案在于，如何判定消融线是 否完整。 采用传统的环状电极来探索房颤机制实在无异于“盲 人摸象”，而ＣＡＲＴＯ和ＮａｖＸ在房颤状态下实际上仅仅能提 供消融时的解剖定位、导航功能而已。采用ＥｎＳｉｔｅ Ａｒｒａｙ的 等电位激动标测，确实为我们全面、准确地观察、理解房颤机 制提供了比较理想的手段。问题的关键在于。即使表面上完 成了消融线，但实际在线上往往存在１个甚至数个传导缝 隙，这些缝隙即使将８ ｎｌｎｌ大头电极置于其上往往也记录不
・３８・
全国疑难心律失常专题会议资料汇编
心房颤动的７字线消融术式及临床应用
姚焰
中国医学科学院阜外心血管病医院心内科（北京１０００３７）
［摘要］
根据Ｍｏｅ的多子波理论和Ｊａｌｉｆｅ的母环学说，心房颤动（简称房颤）的维持很可能需要整个心房的参与，
仅仅着眼于对肺静脉进行电学隔离做为终点，显然失之偏颇。因此，笔者采用心内非接触式等电位标测技术对房 颤的发生和维持进行研究，发现左房肺静脉外的其他部位在房颤的维持中扮演着重要角色，其维持机制符合母环 理论，提出了房颤的７字线消融术（左房顶部右上肺静脉至左上肺静脉之间并向下经过左上肺静脉与心耳之间的 嵴部一直延伸到二尖瓣环形成完整的消融线）。临床观察显示该术式术后３个月空白期后８７．８％的患者能够维持 窦性心律。 ［关键词】 心血管病学；心房颤动７字线消融术；综述
．…
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巡兰兰篁∥Ｆ＝１／
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阵发性心房颤动的环肺静脉电隔离单环消融及双环消融术的比较
阵发性心房颤动的环肺静脉电隔离单环消融及双环消融术的比较周元风;洪浪;赖珩莉;李林峰【期刊名称】《实用临床医学》【年(卷),期】2013(014)001【摘要】目的比较环肺静脉电隔离单环消融和双环消融治疗阵发性心房颤动(简称房颤)的疗效.方法将40例抗心律失常药治疗无效或出现严重不良反应的阵发性房颤患者,按随机数字表法分为单环消融组和双环消融组,每组20例.单环消融组距肺静脉口0.5 cm作肺静脉单环电隔离线；双环消融组距肺静脉口0.5 cm和1 cm 处,分别作肺静脉单环电隔离线.对2组患者手术时间、X线曝光时间,术后6、12个月治愈情况及肺静脉狭窄并发症的发生进行比较.结果术前2组年龄,房颤发病时间、发作频率,左房内径等比较差异均无统计学意义(均P＞0.05).2组手术时间、术中X 线曝光时间比较差异均无统计学意义(均P＞0.05).术后6个月,双环消融组的一次手术治愈率为90％,高于单环消融组的80％(P＜0.05)；术后12个月,双环消融组二次手术治愈率为95％,明显高于单环消融组的二次手术治愈率的90％ (P＜0.05).术后6个月2组均未发生肺静脉狭窄.结论环肺静脉电隔离双环消融治疗阵发性房颤较单环消融效果好.【总页数】5页(P6-9,封3)【作者】周元风;洪浪;赖珩莉;李林峰【作者单位】江西省人民医院心内科,南昌330006【正文语种】中文【中图分类】R541.7【相关文献】1.完全肺静脉电隔离在环肺静脉导管射频消融治疗阵发性心房颤动中的意义 [J], 周可;侯磊;徐建刚;陈艳清;唐凯;徐亚伟2.肺静脉口节段性电隔离和环肺静脉消融治疗阵发性房颤的比较 [J], 廖洪涛;杨平珍;詹贤章;薛玉梅;吴书林3.电解剖标测系统加单环状电极导管指导环肺静脉前庭线性消融电隔离肺静脉治疗心房颤动 [J], 陈建华;林朝贵;张飞龙;陈良龙4.环肺静脉前庭电隔离对阵发性心房颤动患者消融术后心率的影响 [J], 陶四明;郑甲林;李建美;魏巍;杨志刚5.非肺静脉触发灶消融在环肺静脉电隔离治疗阵发性心房颤动中的作用 [J], 曾现生;张其银;张宇祯;刘明;邹操;惠杰因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
高功率短时程射频消融在房颤治疗中的进展
高功率短时程射频消融在房颤治疗中的进展摘要：目前，导管消融术已成为治疗心房颤动的一线方法。
高功率短时程消融策略显著缩短手术时间、消融时间以及x线曝光时间，且未增加并发症发生率。
多项动物实验及临床研究初步证实了其应用于心房颤动环肺静脉隔离术的有效性及安全性，现对其研究进展进行综述。
关键词：高功率；短时程；射频消融；房颤；经皮导管环肺静脉射频消融已经成为治疗心房颤动的重要方法之一［1］由于消融造成连续、永久性的左房透壁损伤有可引起致命的心房食管瘘并发症的风险，许多中心采用相对较低的功率（10～35 w）和较短的时间（10～30s）的消融策略［2-3］然而，随着人们研究的不断深入，许多研究证实低功率长时程( low power long duration， LPLD) 射频消融容易导致导管贴靠不稳定、组织水肿和可逆的非跨壁损伤，且增加因耗时较长及过度消融所致并发症风险。
近年来，有学者发现采用高功率短时程( high power short duration，HPSD) 射频消融，可缩短消融的时间，提高环肺静脉隔离的效率，安全性高，复发率低［4］。
1.HPSD相对LPLD在房颤治疗中的优势所在射频消融损伤来源于热损伤，其中包括阻抗热和传导热，其中传导热是由于阻抗热传导而来，具有时间依赖性［5］。
研究表明,HPSD通过提高射频功率使射频能量以阻抗热为主，相对于LPLD来言，HPSD病灶的宽度较大，但深度较小，可以增加心内膜损伤灶表面积,更容易形成透壁损伤，同时缩短放电的时间使射频能量传导热的占比降低，损伤灶深度浅，减少对周围组织( 如食管和膈神经)造成不必要的损伤［6］在黄颖，解杨婧[7]的回顾性研究中，高功率短时程导管射频消融治疗（前壁消融功率为50 W，其他部位消融功率为40 W）的42例房颤患者作为高功率组，行常规功率导管射频消融治疗（前壁消融功率为 35 W，其他部位消融功率为 30 W）的 42 例房颤患者作为常规功率组。
从“房颤”到雪域高原
龙源期刊网
从“房颤”到雪域高原
作者：吴叶青
来源：《大众健康》2012年第02期
2011年11月24日，东南大学附属中大医院心血管内科叶行舟副主任医师接到一个陌生的电话，电话中传来一个兴奋的声音：“叶大夫，您好！我这会儿正在海拔4000多米的西藏给您打电话呢！我的愿望终于实现啦，谢谢您！”
打来电话的老张是叶医生之前的病人，一个严重房颤的患者，也是一个“老驴友”。
经过手术之后，老张终于摆脱了病痛，实现了多年以来去西藏看看的愿望。
“老驴友”患上了严重心律失常
52岁的老张是一名旅游爱好者，平时喜欢跟“驴友”们一起出去玩，足迹遍布祖国各地的名山大川。
不过老张最想去的还是西藏，他把这个点留到最后，准备其他省份都玩遍之后再去。
然而两年前，老张在一次旅行途中突然出现心慌、胸闷、心跳加速的症状，过了一段时间就好了。
不过随后同行的“驴友”还是将他送到当地医院检查，医生告诉老张，他可能有心脏问题。
回到南京之后，老张又做了一系列相关的检查，随后被确诊为心律失常、慢性房颤。
随后的一段时间里，老张不敢再随便出门旅游，而房颤也是经常发作，并且越来越严重，快的时候心跳达到一分钟100多次，原来还能自行停止，后来要到医院治疗才能止住。
这样一来，去西藏的愿望只能深埋在老张的心底，让他感到深深的遗憾。
导管射频消融术让他恢复健康
老张经过朋友介绍，到东南大学附属中大医院心血管内科。
叶行舟副主任医师了解老张的病情之后，对他进行了更细致的检查和诊断，认为老张符合新型导管射频消融术的适应症，并且可以通过手术达到根治的目的，这让老张非常高兴，立刻决定接受手术治疗。
三维电解剖标测系统指导下环肺静脉线性消融治疗心房颤动的临床应用
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房颤患者个案分析
• 注意鉴别轻 微出血和严 重出血，以 及如何应对
• 服用抗凝药 物期间需要
监测的指标
• 抗凝期间， 如若面临其 他手术或者 增加药物治 疗时，应该 如何应对
病人ＩＮＲ 值达标率 ： 跟踪记录每次ＩＮＲ 检测情况，目标值１．８～３．０定义为达标，达标后 ＩＮＲ＜１．８定义为抗凝不足，ＩＮＲ＞３．０定义为抗凝过度。 华法林不良反应事件发生率 ： 华法林不良反应事件是指服用华法林时的出血、不服用华法林时的血栓性卒 中。记录病人抗凝治疗过程中与药物相关的缺血性卒中、皮肤黏膜出血、牙 龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血、颅内出血的发生例数及死亡人数。
对医生来说，对出血的过于担忧；与患者沟通时间较短，担心医患沟通不充 分；患者在复诊过程中的可能有种种抱怨。
这些均影响 患 者 和 医 生 实 施 华 法 林 抗 凝 治 疗 的 意愿。
120
100
80
63.22 60
40
36.78
20
0
房颤危害
95.4 67.82
32.18
抗凝意义
4.6
饮食注意事项
② 加强信息化沟通，建立病人微信群、ＱＱ 群和发放热线电话卡片，在微信群、 ＱＱ 群发送华法林与食物、药物禁忌等知识；利用短信提醒ＩＮＲ复查时间， 无回应时打电话通知。提 高 病 人 及 家 属 对 华法林治疗重要性和药物禁忌 知识的认识，并通过微信或电话跟踪 的 形 式 提 醒 与 督 促 病 人 及 时 到 医 院 进 行ＩＮＲ 检测，根据检测结果及时调整药物剂量，从而提高其抗 凝达标率，从而降低房颤病人的卒中率。
我国人群流行病学调查发现：房颤病人华法林抗凝治疗率仅为２％，在服用 华法林的病人中，多数无系统监测ＩＮＲ或ＩＮＲ 保持在无效的低水平。 对患者来说，华 法 林 抗 凝 效 果 容 易受饮食、药物及疾病等因素的影响， ＩＮＲ 容易波动；心衰患者多活动不便，且多数患者每次随诊都需要家属陪 同；对华法林出 血 风 险 的 担 心；在候诊、化验、等待化验结果的时间过 长，凝血功 能 结 果 不 能 及 时 解 读；华法林剂量的调节较为繁琐且漫长， 不能及时得到医生的专业指导或感觉指导不够详尽；心衰患者可同时有焦 虑、抑郁、焦躁不安等负面情绪。
房颤消融没有“冰火之争”——访上海交通大学医学院室性心律失常诊疗中心主任吴立群教授
家庭医药 2018.02名家面对面 ·人物专访名家编辑/邱婷婷 jtyy6731@房颤治疗有两种非药物手术疗法，一个是冷冻消融术，一个是射频消融术。
从字面上看，前者似“冰”，后者如“火”，具体手术方法也是截然不同。
那么，到底该选择哪种呢？不仅患者会感到迷茫，在专业领域的电生理学会议上这也是讨论的热点。
不过，该领域权威专家——上海交通大学医学院室性心律失常诊疗中心主任、上海瑞金医院心内科主任医师吴立群教授对此却有清晰的认识，他认为，房颤消融战场上，“冰火根本不必相争。
”房颤消融没有“冰火之争”□特约记者 赵非一―― 访上海交通大学医学院室性心律失常诊疗中心主任吴立群教授除了常规用药，在阵发性房颤的治疗领域，一直存在着“冰火之争”，“火”代表射频消融术，而“冰”代表冷冻消融术。
哪种方式更加有效，不仅患者感到迷茫，一些专业人士也是争论不休。
不过，在上海交通大学医学院室性心律失常诊疗中心主任、上海瑞金医院心内科主任医师吴立群教授看来，冷冻消融和射频消融是提高房颤治疗成功率、互助互补的两种方法，两者虽然手术方法不同，但“殊途同归”，均是旨在通过隔离肺静脉，从而根治房颤。
所以完全没有必要把两者对立，用他的话说，“冰火根本不必相争”。
心房“抖抖病”，血栓藏危机房颤，也就是心房颤动，是临床上最常见的持续性心律失常。
心脏跳动节律在正常情况下是60～100次/分，但是房颤的时候达到300～600次/分，这种“颤”意味着心房跳得不规律，两个心房不工作了。
试想一下，原先由心房心室共同完成的任务，在房颤发生时只能由心室单独完成，压力之大可见一斑。
吴立群教授做了个形象的比喻：房颤患者的心房就像患了“抖抖病”，这种极不协调的“乱颤”，超过正常心跳的上限，使得心脏失去有规律性、有节律的收缩舒张，以及正常的排血功能。
最终所造成的结果有两个，一个是心脏不能很好地舒张，从外面抽回血的时间短了，泵出去的血自然也少，大部分的血都积在心脏里，容易引起心衰；第二个结果就是心房不收缩，血流处于淤滞状态，红细胞、血小板就很容易沉淀下来，变成定时炸弹——血栓。
风心病瓣膜置换术同期行房颤射频消融的治疗体会
中图分类号 ： ６ ４２ Ｒ ５．
文献标识码 ： Ｂ
文章编号 ：６ ２ ８ ５ （ ０ １ １ — ０ ９ ０ １ ７ — ３ １２ １ ）０ ０ ５ — ２
房 颤是 最 常 见 的 心律 失 常 ， 占心 律 失 常 住 院 患 者 的 改为 ２ ０ ／ｄ并维持 ３ ６ 月。 ０ ｍｇ ｑ ￣个 ３ ．％。普通人 群中房颤 的发病率约为 ０４ 并 随年龄增大而 ２结 果 ４５ ．％，
除房颤 ， 保持窦房结 功能 ， 保持 房室传 导功能 ， 复心房收缩 恢 功能。Ｃ ｘ ｏ 迷宫术通过对心房 的多处切开 和缝合 ， 来达到消除 房颤折返环 的 目的，其最基 础的原理是手术后瘢痕处 的纤维
细胞没有电传 导性 。纤 维细胞是 自然界最 良好 的心 电绝缘体 ， 因为仅 仅单 一 的一层纤 维 细胞就 可 以永 远地 阻止 心脏 电传 消融过的心房组织要透 壁 ， 划过 的线路要保 持连续性 ， 中特 导。传统 Ｃ ｘ迷宫术与射频消融手术 间疗效差异的主要原 因 术 ｏ 别要注意防止 心内膜爆裂 ， 如有爆裂应 予以缝合修补 ， 否则 会 是 ，前者所选的病例 中年轻患者 和阵发 性房颤的构成 比显著 出现难 以控制的出血 。 大于后者 ， 消除这些 因素 后 ， 两者 间房颤 消除率 的差异并无统 具体方法如下 ： 为了减少 主动脉阻断时 间， 先进行左侧射 计学 意义 。但传 统的 Ｃ ｘ迷宫术范 围大 ， ｏ 操作技术复杂 ， 易损 频消融迷宫术 ，待瓣膜替换完成 心脏 复跳 后进行右侧 的射频 害其他组织 ，手术 时间长 ，存在出血和传导 系统损伤等并发 消融迷宫术。①沿左心耳 跟部环绕一周 以隔绝左心耳 ， 如果暴 症 ， 得其 在进 行推广应用 中受到极大 的限制 ； 使 而导管介入进 露 困难 ，可在左心耳的心外膜面环绕一周 以保 证组织消融 的 行射频消融时 ， 射频 路径不完全 ， 而且存在路径之间不易完全 透壁性。 ②左右肺静脉开 口的外侧 ０５ ｌｍ处环绕一周。 ． ｃ ～ ③从 连接 、 易存在缝 隙 的问题 ， 使得折返 环仍能够形成 ， 临床 效果 二尖瓣环中间至左 房基部作 一条 消融线 。④二尖瓣 的后内交 差 ， 另外射频 的程度也 不易掌握 ， 不易形成真正的透壁性 射频 界到房间隔的左房 面做一 消融线 。⑤ 左右肺静脉开 口的消融 径线 。冲洗式 频消融改 良迷宫术基 于射频 电流稳定 的物理性 线之间于房顶做一 消融线 ，做左 房后 壁消融时应小心避 免损 能和 良好 的穿 透性 ， 在射频 消融的同时 自动 冲洗生理盐水 ， 消 失食管 。 然后 ， 进行常规 的瓣膜替换术 ， 缝合 房间沟切 口， 心脏 融探头可 随意弯 曲操作 心房的任何位点 ， 自动恒温 ６℃， ０ 线性 复跳 ， 在并行循环 下进行右侧 的射频 消融迷宫术 ： ①下腔静脉 消融不损伤周 围组织 ，利用 其局部高热效应产生组织凝 固性 入 口的心房组织环绕一周。②上腔静脉人 口的心房组织环绕 坏死 ， 阻断导致和维持房颤 的折返环 ， 从而达到消除房颤 的目 半周 ， 一定要避开窦房结 的解 剖位置。为 了达到透壁 的效果 ， 的。我们在 临床 随访观察 中发 现 ， 后为窦性心律 以后又房颤 术
1例房颤射频消融后并发心包和胸腔大量积血的抢救及护理
1例房颤射频消融后并发心包和胸腔大量积血的抢救及护理周云英周蓓杨美珍刘美英doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2021.01.091房颤射频消融是目前电生理介入治疗最复杂、最前沿的一项技术，一般是在CATOR或NAV三维标测系统指导下完成房颤射频消融术,对术者的要求佷高，技术要全面,这是房颤射频消融成功的重要保证。
由于房颤的射频消融需房间隔穿刺，术中使用大量肝素抗凝，环肺静脉消融点多，操作中易发生心包填塞、血气胸等并发症，但因血胸造成的低血压休克少见。
2021年11月22日，我院介入室接收1例房颤射频消融术后近3 h出现的低血压导致休克的患者，病情危急，经积极抢救及护理，患者康复出院，现报道如下。
1病例介绍患者，女，75岁，体重65 Kg，射频消融术后半年复发，于2021年11月22日13:00再次在局麻下行三维标测引导下进行射频消融术,术中顺利。
于15:30成功结束手术返回病房，当时血压105/64 mmHg，窦性心率,心率87次/min，生命体征平稳，整个手术过程使用肝素7000 IU。
于18:20护士巡回病房时发现患者面色苍白,主诉怕冷,立即测量血压,84/50 mmHg,心律84次/min,指脉氧84%~88%，听诊心音较强,立作者单位：330006南昌市江西省人民医院介入室周云英：女，本科，副主任护师，护士长即通知医师检查。
床边心脏彩超及双侧胸腔超声提示少量心包积液、左侧胸腔积液,快速静脉补液及多巴胺静脉升压，但效果不佳。
立即准备送介入室观察,心包穿刺引流加胸腔穿刺引流,患者19:02急入介入室，患者神清,血压81/50 mmHg，血氧饱和度86%，心率108次/min，X线透视可见心脏外缘透亮带，考虑心包积血，需立即解除心包填塞。
19：10协助医师行心包穿刺引流术，抽出200 ml液体，心脏外缘透明带消失,但患者血压不能有效维持,收缩压进一步降低到60/40 mmHg，心律110次/min，患者嗜睡，脸色苍白,继续多巴胺升压，大量补液，输A型红细胞，协助医师左侧股静脉穿刺，快速输入林格氏液500 ml，血压升至80/50 mmHg时X线透视发现，左侧胸腔大量液体,左肺被压缩2/3,立即请胸外科进行左侧胸腔闭式引流术。
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肌梗死？其他血管的损伤或栓塞？等,给予镇静镇痛等
3.DSA下透视：心影未增大，心脏搏动稍减弱
返回CCU病房后
再次出现烦躁不安，胸闷及胸痛，且不能缓解 血压下降到60/45mmHg,给予多巴胺3mg/min,血压难
以维持，再加用去甲肾上腺素40ug/min，血压维持在
100/60mmHg
qd qd qd qn qd qd
食道超声及心脏彩超：左心房未见血栓征象
手术经过
穿刺左侧锁骨下静脉失败，改为双侧股静脉； 成功穿刺房间隔； 在Ensite 3000 三维标测仪下行常规环肺静脉隔离手术；
成功隔离双侧肺静脉电位；
心电监护提示：房颤心率 自行转为 窦性心律
术中意外情况
补充诊断
心律失常 阵发性房颤消融术后 右侧胸腔积血
失血性休克
双侧肺动脉分支栓塞 冠心病
PCI术后
高血压3级（很高危） 双侧基底节区腔隙性脑梗死
甲状腺功能减退
难以权衡术后出血与血栓栓塞的平衡
出血与栓塞的矛盾，如何处理？ 1.右锁骨下动脉有无继续出血？（上午已经抽出近
急诊血常规
综上考虑
通过心电图，心脏彩超，胸部BUS，床旁胸片，血气
分析，和血常规所示的RBC及 Hb动态下降，考虑失血 性休克。
失血性休克的处理
停用抗凝及抗血小板药物 紧急备血，并输注RBC悬液2u，以及补液扩容 血管活性药物：多巴胺+去甲肾上腺素静脉泵入 处理后
胸痛症状逐渐改善 1小时左右血压监测在正常范围120/72mmHg，血管活 性药物小剂量维持
急诊胸腔穿刺抽液
右侧侧肺部呼吸音减低，叩诊音浊； 前后血常规提示HB明显下降；
胸腔BUS及床边胸片提示右侧胸腔大量积液；
考虑穿刺损伤右锁骨下动脉致右侧胸腔内急性大出血；
抽取血性不凝液500ml；
抽液后胸闷气喘明显好转。
术后第三天 清晨
病情变化：清晨上厕所后再次突发胸闷不适，R：35次/分， BP：120/72mmHg），HR：110次/分，SO2：85%（鼻导 管吸氧）； 面罩吸氧，SO2：90%; 体检：右下肺叩诊音浊，右侧肺部呼吸音减低，两肺未闻及 明显干湿性啰音，心音可，心律齐，未闻及杂音；
患者房颤消融术指证明确
阵发性房颤 药物复律后难以维持
主观症状重
-------------I类推荐(证据水平：A）
房颤消融术常规术前准备
依诺肝素注射用 40 mg (H) 阿司匹林肠溶片 100mg 氯吡格雷
q12h；
75mg 左甲状腺素钠片 25ug 阿托伐他汀钙片 20mg 左旋氨氯地平 25ug 雷贝拉唑 20mg
考虑胸腔积液压迫肺组织，导致肺舒张受限引起低氧血症，
遂再抽取胸腔暗红色不凝液体约400ml，后胸闷有所缓解， SO2：93%。
术后第三天 下午
病情变化：下午1点左右再次出现胸闷呼吸困难加重，
BP：110/65mmHg），R：35次/分，HR：110次/分， SO2：86%，右侧肺部呼吸音稍低，两肺未闻及明显 干湿性啰音，心音可，心律齐，未闻及杂音； 胸腔置管抽出80ml血性液体，胸闷及呼吸困难未缓解。
呼吸困难伴低氧血症的病因：1.胸腔压迫？ 2.ARDS？ 3.心衰，肺水肿？ 4.肺栓塞？
急查血气分析
急查凝血
结论：
D-二聚体未检
出，实验室电 话报告， D-二 聚体已经高出 最大高限，所 以测不出。
急查血常规
急诊肺血管螺旋CT
胸部CT及 肺血管CTA
结论： 两侧肺动脉小分支内多 发性充盈缺损影，考虑 肺动脉栓塞。
150mg (V)
胺碘酮注射液
300mg 持续静脉泵入（1mg/min)
转律后,不易维持
房颤消融术治疗指证---- 2014 AHA 房颤指南
I 类推荐：
1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有
症状阵发性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A） 2．行导管消融术之前评估手术风险和临床转归（证据水平： C） IIa类推荐 1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有 症状的持续性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A） 2．对于复发有症壮阵发性房颤患者，权衡利弊及药物和消 融治疗临床转归之后，优先考虑经导管消融（证据水平： B）
经食道 心脏彩 超
胸片
结论： 右上肺纤维增值灶
化验 血常规
生化
凝血
入院诊断
心律失常 阵发性房颤
冠心病
PCI术后 高血压3级（很高危） 双侧基底节区腔隙性脑梗死 甲状腺功能减退
入院后给予药物复律治疗
依诺肝素注射用 40 mg (H) 胺碘酮注射液
q12h； st
律的情况下至少抗凝3个月以上；
平衡抗凝和出血的矛盾，最终患者抢救成
肺栓塞的病因分析
1.误穿锁骨下动脉出血致右侧胸腔大量积血，致急性失血
性休克；
2.出血后停用抗凝及抗血小板药物； 3.术后3天未再用抗凝及抗血小板药物； 4.双侧股静脉穿刺，压迫及制度时间达8小时，时间过长
讨论：
房颤导管消融常见并发症
心脏压塞 栓塞 迷走神经亢进 血气胸 血管并发症 其他少见并发症：心房---食管瘘，心房---气管瘘，
心房壁血肿，肺水肿等
讨论---血的教训
1.在术前充分抗凝，和术中肝素化的情况下，误穿锁骨下
动脉可能会导致大出血的风险；
2. 尽量不要穿刺双侧股静脉和压迫时间过久会加大下肢深
静脉血栓形成的风险；
3.文献报道：消融后12 h再给低分子肝素等抗凝，可减少出
血和栓塞的风险。
4.房颤术后不能过早停用抗凝剂，指南推荐在维持窦性心
BP：146/86mmHg， 神清，一般情况可，颈静脉充盈，
甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音， 心脏相对浊音界不大，心率130次/分，律不齐，S1强弱 不等，脉搏短促，未闻及杂音，肝脾肋下未及，双下 肢无水肿，NS（-）。
入院常规检查
急诊心电图：
动态心电图
结论：
窦性心律+ 阵发性房颤
安徽医科大学第三附属医院 心内科 周炳凤
一般病史资料
患者，男性，66岁； 系“反复胸闷心悸6月，再发1天”入院；
现病史
患者反复心悸6月余，呈“突发突止”的特点，心悸发
作时在外院行心电图检查提示为“快速性房颤”，常 能自行终止，此次1天前因心悸再发，急诊收住我科， 入院后给予胺碘酮成功复律。
血压下降的病因？？
迷走神经亢进？ 心包填塞？
急性心肌梗死？
肺动脉栓塞？
失血性休克等？
急查血气分析
急查血常规：
急查凝血
急诊床边心电图
急诊床边胸片
结论： 1.右肺显示致密影，
建议CT进一步检查；
2.右侧胸腔积液。
急诊床边胸 部BUS和心脏 彩超
结论：
1.右侧胸腔积液
2.心包少量积液
既往史
有高血压病病史10余年，血压最高达190/100mmHg，
4年前有腔隙性脑梗塞病，近期血压看着达标；
11个月前因胸痛不适，在我科诊断为冠心病，并给予
支架植入术，术后正规给予冠心病二级预防；
有甲状腺功能减退病史，给予甲状腺激素替代治疗；
否认有糖尿病病史，否认有慢性肾炎病史。
入院体检
3.先后多次胸腔置管抽出血性液体近1500ml；
4.血常规提示:HB逐渐回升至114g/l；
5. 随访7个月，房颤未再发作。
消融前后的病情总结
术中锁骨下静脉穿刺失败（误穿锁骨下动脉）
右侧
胸腔大出血致失血性休克
给予输血补液等抗休 两侧肺动脉栓
克以及胸腔穿刺引流和停用抗凝剂 塞发生 功。
500ml不凝血性液体）；
2.肺动脉栓塞，已经伴有血氧和血压的改变，该怎样
抗凝抗栓？
肺栓塞的处理
1.在密切监测血压和血常规，以及血凝等指标的情况
下权衡利弊下给与抗凝
2.肝素钠注射液 12500 iu
16iu/min静脉泵入
3.华法林 2.5mgqd监测凝血监测凝血
病情转归
1.胸闷、呼吸困难逐渐好转； 2.血压、血氧等指标逐渐好转；
手术结束时，患者出现剧烈胸痛，烦躁不安； HR:80次/分，BP：62/48mmHg，SO2：85% 恶心，呕吐咖啡样液体
积极处理
1.血压下降，以及伴有恶心呕吐，考虑为迷走神经亢
进，立即给予阿托品注射用1mg ,多巴胺注射液10mg静
脉注射,血压心率逐渐恢复到正常范围；
2.胸痛：急性心包填塞？肺动脉栓塞？气胸？急性心