脑电图对单纯疱疹病毒脑炎的早期诊断价值 0.

脑电图对单纯疱疹病毒脑炎的早期诊断
单纯疱疹病毒脑炎(herpes simplex virus encephalitis, HSVE)又称急性坏死脑炎，是散发性急性致死性脑炎的最常见原因。

HSVE起病急，症状重，临床表现不典型，病死率高(40%~70%)，其治疗的时机与预后密切相关。

目前第二代抗病毒药物(无环鸟苷等)已有效地用于临床，明显降低了病死率，所以早期迅速做出诊断极为重要。

头颅CT、MRI、病毒学检测和脑活检对诊断HSE有重要作用，但这些检查也有其局限性和早期检测敏感性低等缺点，且不能及时和反复使用。

许多文献报道脑电图有助于HSVE的早期诊断，对判断预后有一定价值，现作一综述。

1 异常脑电图构型
1.1 儿童及成人的异常构型
①弥漫性慢波：以额颞区明显，各导联出现弥漫性高波幅多形性δ及θ活动，以一侧或两侧额、颞区明显，伴或不伴尖波、棘波；②额、颞区慢波：双颞区慢波，以一侧占优势或额、颞区慢波[1~7]；③周期性一侧样放电(Periodic lateralized epileptiform discharges, PLED)，双相或多相尖波、棘波、尖慢波综合及棘慢波综合呈周期性出现，广泛分布于一侧半球或局限一侧的某一区域，或两半球同步出现以一侧偏胜，每1~2s出现一次[8~14]，④广泛性周期性复合慢波(Generalized periodic slow-wave complexes, GPSC)，阵发性高
幅多相尖波或慢波或尖慢复合波，每1.5~2s或更长时间重复出现，可以额、颞区占优势[15,16]。

1.2 新生儿的异常波构型
新生儿的异常波构型与儿童及成人不完全相同，某些周期性图形类似于PLED，其发作波并非仅局限于颞区，可在整个脑区出现。

依发病时间的不同，异常波构型可分为[17,18]：①周期性局灶性构型，在低电压θ或δ活动背景上周期性出现局灶性慢波或尖波、棘波；②周期性多灶性构型，在低电压慢波背景上周期性出现2个以上病灶的慢波或尖波、棘波；
③非周期性异常波，在异常背景上出现单棘波、多灶棘波、暴发性双额尖波和双侧阵发性10Hz a样活动；④暴发抵制波，暴发性多形性复合波(θ或δ活动，持续时间大于1s)与电活动沉默期(波幅小于10μV)交替出现[15]；⑤极低电压或电沉默脑电图。

2 病理学及脑电周期波的产生机理
HSVE的病理改变主要是脑组织水肿、软化、出血性坏死。

病灶大小不一，发布不对称，以颞叶、边缘系统和额叶最明显，亦可累及枕叶。

约半数病例坏死只限于一侧，即使双侧发生病变也以一侧占优势。

约1/3病例脑坏死只限于颞叶。

脑电图异常波的部位与其病理学研究一致，多数病例异常波见于一侧或双侧的颞区、额区，即使是弥漫必异常出以颞、额区为明显[1~7]。

有关周期性放电的病理生理机制尚不完全清楚。

早期根据动物实验所作出的理论推测，周期波系由白质病变使大脑皮层与皮层下结构在功能或结构上分离所致。

然而，以后一些来自尸检的资料并不支持这一理论。

近年来随着神经影像技术的发展。

特别是MRI对研究灰质和白质结构已显优势。

目前MRI研究与尸检结果相一致，认为灰质病变对周期性放电的产生也起着重要作用。

早期的“皮层分离”并不是唯一产生周期波的机制。

放电的周期性，在某种程度上可能是由于水肿、出血等因素导致皮层神经原或其相互连系部分，在功能或解剖学上的失神经的结果。

也可能是因为缺氧或代谢因素改变了神经细胞膜、酶或神经递质功能，使神经细胞兴奋性增加或抑制机制的机能减低所致[8~16,19]。

3 早期脑电图与CT和MRI的比较
综合近年国内外文献[1,4~7]报道的116例HSVE患者资料，脑电图总异常率为94.8%(110例)，其中91例首次脑电图检查在发病后1周内完成，异常率90.1%(82)例。

100例在发病1周内行CT检查，异常率55%(55例)。

45例行MRI 检查，异常率64%(29)例。

CT和MRI显示病变侵犯单侧或双侧颞叶、常累及额叶，尤其是额叶眶面，同时可扩展至顶叶、枕叶及岛叶。

于CT图像上病灶为低密度，MRI图像上T1加权像病灶为低信号。

T2加权像为高信号[1]。

但头颅CT 扫描由于模糊效应和颅底骨质伪影干扰等因素致使早期CT
检查常显示正常。

而MRI由于T2自旋回波技术对脑水含量增加的高敏感性和多平面成像在颅底无干扰等待点，克服了CT的缺点，因此可在CT出现改变前即显示病灶。

就早期发现病灶而言，MRI优于CT[5]。

虽然CT和MRI尤其是后者，对HSVE的诊断有很大价值，但不能以此作为唯一依据，因病变还可累及大脑其它部位和脑干；同时病变初期当组织结构改变不明显，而神经细胞已受病毒感染发生功能紊乱时，CT和MRI检查可无异常，而脑电图已有明显异常改变，故早期患者CT或MRI检查正常时并不能完全排除本病的存在，尤其是脑电图有特殊改变者，应高度警惕，定期[1]复查CT或MRI。

4 脑电图与治疗及预后的关系
HSVE病势危重，自然病死率70%，而仅10%患者可恢复正常生活。

近年来临床应用无环鸟苷等第二代抗病毒药物治疗，病死率降至19%~28%，大部分恢复正常生活而无明显后遗症，昏迷后用药患者仍有40%痊愈[6]。

有人报道25例HSVE患者，其中13例经无环鸟苷治疗，痊愈和轻度后遗症8例，重度后遗症3例，死亡2例；未用无环鸟苷治疗12例，痊愈及轻度后遗症5例，重度后遗症4例，死亡3例[6]。

故对于HSVE患者应尽早晚与预后密切相关。

如遇拟诊HSVE患者应尽早行脑电图检查，若发现显著脑波异常，且伴有颞、额部偏胜，癫性发作波者，强烈提示本病可能，即
使无条件作单纯疱疹病毒抗体检测、脑脊液、头颅CT和MRI 检查者，亦应及早应用无环鸟苷治疗，可望改善预后。

脑电图的构型对判断预后有一定价值。

在HSVE的病程中脑电图出现暴发抑制活动、极低电压的慢波背景活动和电沉默图型的患者预后极差，处于植物状态或死亡，而早期脑电图示正常者预后一般较好[1,17,20]。

脑电图显示周期波患者的预后要比其它异常图型患者的预后差[1,.15,16]。

然而，也有资料表明脑电图和临床预后的相关性差。

Misar等[4]报道9例HSVE，所有患者的脑电图均有不同程度的改善，其中6例病后3个月时复查脑电图正常，但仅2例患者完全恢复；脑电图显示周期性放电的患者，治疗后复查脑电图恢复正常，但患者临床并未有任何改善。

综上所述，HSVE为急重症，易误诊，病死率高，治疗的时机与预后密切相关。

因脑电图在HSVE发病早期就出现异常，且简单易行，所以对可疑病例应及早进行脑电图检查。

若出现以颞、额区为主的异常慢波或周期性放电者强烈提示本病，即使无条件作病毒学检测，亦应及早应用抗病毒药物(无环鸟苷或阿糖腺苷等)进行治疗，以便取得较为理想的治疗效果。

5 参考文献
[1] 张雄伟，牛俊英，张红丽。

脑电图对单纯疱疹病毒性脑炎的早期诊断和预后评价[J]。

中国综合临床，2003，19：1 100~1 110。

[2] Panagariya A, Jain RS, Gupta S, et al . Herpes simples encephalitis in North West India [J]. Neurol India ,2001,49:360~365.
[3] Akhan SC, Coskunkan F , Mutlu B, et al . A probable case of herpes simples encephalitis despite negative PCR findings [J]. Infection, 2001, 29:359~361.
[4] Misra UK , Kalita J . Neurophysiological studies in herpes simplex encephalitis [J] . Electromyogr Clin Neurophysiol, 1998, 38:177~182.
[5] 倪仁广，周农，储成龙。

单纯疱疹病毒性脑炎临床免疫学检测及影像学特点[J]，安徽医科大学学报，1997，32：161~163。

[6] 周晓勤，沈鸣九，过燕萍。

单纯疱疹病毒性脑炎的脑电图与临床[J]，脑与神经疾病杂志，1997，5：357~358。

[7] 郭斌，王爱芹，郭丽华，等。

单纯疱疹病毒性脑炎的脑电图、P300和临床[J]，脑与神经疾病杂志，1998，6：367~368。

[8] Hisada K, Morioka T , Nishio S, et al . Magnetoencephalographic analysis of periodic lateralized epileptiform discharges (PLEDs) [J] .Clin Neurophysiol,2002,111:122~127.
[9] Kurita A , Furushima H , Yamada H ,et al . Periodic lateralized epileptiform discharges in influenza B-associated encephalopathy [J] . Intern Mde,2001,40:813~816.。