土壤击实见证取样委托单
见证取样送检委托单
委托单位（公章）：编号：年月日
工程名称
送样名称
材料使用部位
进料数量
材料生产厂家
产品质量证书编号
材料生产日期
取样日期
材料准入验收卡号
材料型号、规格
材料强度等级
取样数量
取样编号
送样时间
焊工姓名
焊工证号
建设单位
取样见证人签名
证书编号
监理单位
取样见证人签名
证书编号
承包单位
取样人签名
证书编号
检测单位
收样人签名
出报告要求日期
取样说明及委托检测需提供报告要求
检测单位（公章）：
年月日
注：1、本单一式三份，建设（监理）、承包、试验室各一份。
2、本单的取样材料应与建筑材料进入现场验收卡材料型号等到吻合。
3、本见证取样单是在建筑材料（构配件）准入验收后进行。对工程所有使用的材料、构配件及钢筋焊结等，施工前必须先检合格后使用。
击实试验见证取样委托单
见证取样委托单编号： 委托单位 中国二十二冶集团有限公司青海民和项目部
工程名称
青海西部水电25万吨/年铝基合金大板锭、棒材工程电解车间Ⅱ标段
监理单位
贵阳新宇建设监理公司
工程部位
底基层
基层
管底
管腔
管顶500mm以内
管顶500mm以上
用于路段及桩号
电解车间基础
取样地点
施工现场
素土
三七灰土 四合土
李晓峰
备
说明 在有 的位置(请在 中点击选择打√), 另有要求请在备注栏添写.
注
委托单位(盖章) 收样人： 收样日期： 年 月 日
二八灰土 二灰土
12%灰土
6%灰土
5%水稳
样口名称
石灰稳定土
击实种类
重型
轻型
取样日期 委托日期Fra bibliotek2012年8月17日 2012年8月17日 2012年8月17日
要求试验内容
最大干密度
取佳含水量
送样日期 取样人及证书号 联系人电话 张治勤 渝建工1999第114154520 13897310101 取样见证人及证书号 送样人
(环刀、灌砂)压实度见证取样委托单
见证取样委托单编号 委托单位 工程名称 监理单位 []素土, []三七灰土, []二八灰土, []12%灰土, []6%灰土, 回填土料种类、土质 [] %水稳, []砂砾土, []石灰稳定土, []四合土, [] %石灰 %水泥稳定土 []底基层, []基层, []管底, []管顶500mm内, []管顶500mm以上, []路基, []环力法, []灌砂法, []管腔,
回填部位
试验方法 最大干密度(g/cm³) 委托要求压实度≥(%) 桩号 取 点 位 置 桩 号 及 数 量
击实试验报告编号 最佳含水率（期
送样日期
取样人及证书号
取样见证人及证书号 联系人电话 送样人
备
说明
注
委托单位(盖章) 收样人: 收样日期: 年 月 日
见证取样送检委托书
见证取样送检委托书
一、甲方(委托方)：
单位名称：
地址：
联系人：
联系电话：
二、乙方(受托方)：
单位名称：
地址：
联系人：
联系电话：
三、委托内容：
甲方委托乙方对以下样品进行检测分析，并出具检测报告：
样品名称：
样品数量：
样品特性描述：
四、取样见证：
1. 甲方有权派员随乙方工作人员一同前往取样
现场，并进行见证；
2. 取样过程中，甲方有权要求对样品进行二次
分装、封装、封签等操作；
3. 取样结束后，甲方与乙方共同签署样品见证
记录，并由乙方承担取样过程中出现的任何问题。
五、样品送检：
1. 取样结束后，乙方将样品送至指定实验室进
行检测；
2. 实验室应按照标准操作程序对样品进行分析，并出具检测报告；
3. 检测报告应及时送达甲方，乙方应对检测结
果负责。
六、费用支付：
1. 甲方应按照双方约定的费用标准支付检测费用；
2. 如检测结果发现问题，双方协商解决；
七、责任承担：
1. 如检测结果因取样过程问题导致错误，乙方应承担责任；
2. 如检测结果属实，甲方应承担责任。
以上委托事项双方均已详细了解并同意，特此签署。
甲方（盖章）：日期：
乙方（盖章）：日期：。
土壤击实见证取样委托单
委托编号：126Z1-TRJS001-017-04—2012委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程土壤（砂）类别沙土重型√击实仪型号轻型委托参数最大干密度最优含水率√√依据标准GB/T50123-1999备注1、是否留样是□否√见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日委托编号：126Z1-TRJS002-017-04—2012委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程土壤（砂）类别素土重型击实仪型号轻型√委托参数最大干密度最优含水率√√依据标准GB/T50123-1999备注1、是否留样是□否√见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日委托编号：126Z1-TRJS003-017-07—2012委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程土壤（砂）类别3：7灰土重型击实仪型号轻型√委托参数最大干密度最优含水率√√依据标准GB/T50123-1999备注1、是否留样是□否√见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日委托编号：126Z1-TRJS004-017-03-2012委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程土壤（砂）类别级配碎石重型√击实仪型号轻型委托参数最大干密度最优含水率控制干密度堆积密度√√√√依据标准GB/T50123-1999备注1、是否留样是□否√见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日。
见证取样委托单
*创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW*
创作者：凤呜大王*
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
见证取样检测委托单
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*。
回填土见证取样委托单(环刀法)
委托编号：THEJ006.03-2012
委托单位
河南省第二建设集团有限公司
工程名称
焦作万方焦作东区热电机组工程
单位工程名称
灰库
回填部位
会哭褥垫层
回填面积（长度）
974m2
土壤（砂）类别
级配碎石
回填标高
-2.9~2.6m
辗压机械
机械夯实
设计压实系数
>0.97
密度试验方法
环刀法
最大干密度
年
月
日
取样人：
送样人：
送样日期：
年
月
日
收样人：
接收日期：
年月日ຫໍສະໝຸດ THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等
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1.72g/cm3
击头报告编号
WTS006.03-2012
控制干密度
1.67g/cm3
试样数量
10个
样品状态
正常（V）异常（）
委托参数
干密度
湿密度
含水率
V
依据标准
设计要求
备注
取样标冋及平面布置图：
-2.6m
V/t
r
\
*1(136卜
1
1二
J3
*28MJ
/
见证单位：河南立新监理咨询有限公司
见证人：
见证日期：
整改 (素土)回填土见证取样委托单
JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主控制室回填部位基础回填面积150m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量80 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日回填土见证取样委托单委托编号：委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程单位工程名称 10kV 配电室 回填部位 基础 回填面积 250m 2土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3击实报告编号2012-1191最大干密度1.77 g/cm 3试样数量 60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ）委托参数干密度湿密度 含水率依据标准GB/T50123-1999 备 注见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日 保定输变电工程监理部取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日JCWT-0108.528 1435 3JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~5 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第6~10 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~5 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第6~10 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位GIS 回填面积500m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称室外给排水及污水井回填部位污水井回填面积90m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~20 层3000 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变总事故油池回填面积20m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~17 层2500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量17 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位架构基础回填面积80m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~12 层1800 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量48 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变防火墙回填面积60m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~10 层1600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量30 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日。
土工击实-见证取样样表
GB15/427-2005
见证取样记录
工程名称简写施工单位委托单位建设单位甲方生产厂家————见证单位监理单位使用部位具体使用部位样品名称粉砂土、砂、砂夹石、灰土取样数量几组
规格型号0~5mm/0~40mm 代表数量实际数量多少㎡取样地点施工现场取样日期2011年09月08日见证记录：
1、在监理见证下取样。
2、设计要求压实系数：≥
3、要求检测项目：最大干密度、最佳含水率
4、检测日期： - -
签
字
栏
见证取样送检印章取样人见证人
备注1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、检测委托单由委托方技术人员或样品员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、本委托单无见证人签字无效。
土壤检测委托书
委托单位
委托编号
工程名称
委托日期
施工单位
委 托 人
样品来源
□见证取样□监理抽检□
联系电话
见证单位及
见证人
受 理 人
取土位置
工程部位
检测参数
依据标准
样品编号
天然含水率界限含水率
天然密度比重孔隙比
孔隙率□击实□CBR试验
膨胀力自由膨的相对密度
GB/T50123-1999
回弹模量砂的相对密度
GB/T50123-1999
JTG E40-2007
报告领取
份数：份□自取□邮寄□送达
说明
1、检测机构填写委托编号和样品编号，保证科学、公正、准确检测，对检测数据和结论负责；其它栏由委托单位填写，对其准确性及样品的真实性和代表性负责。
2、本委托书一式二份，经双方经手人签字确认即具有法律效力；其中一份由检测机构存档，一份交委托单位作为领报告和样品凭证。
JTG E40-2007
天然含水率界限含水率
天然密度比重孔隙比
孔隙率□击实□CBR试验
膨胀力自由膨胀率
无荷载膨胀率有荷载膨胀率
回弹模量砂的相对密度
GB/T50123-1999
JTG E40-2007
天然含水率界限含水率
天然密度比重孔隙比
孔隙率□击实□CBR试验
膨胀力自由膨胀率
无荷载膨胀率有荷载膨胀率
3、对检测有特殊要求，请在“备注”栏内注明。
备注
003 土壤击实见证取样委托单
委托编号：JDJE-TJ-001
委托单位
中国能建山西电建二公司
工程名称
石楼东卫220kV变电站新建工程
单位工程名称
围墙及大门
土壤（砂）类别
3:7灰土
击实仪型号
重型
/
轻型
√
委托参数
最大干密度
最优含水率
依据标准
《建筑地基处理技术规范》JGJ79-2012
备注
1、是否留样是□否□
见证单位：见证人：见证日期：年月日
备注
1、是否留样是 否□
见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日
取样人：送样人：送样日期：年月日
收样人：接收日期：年月日
土壤击实见证取样委托单
委托编号：JDJE-TJ-017
委托单位
中国能建山西电建二公司
工程名称
石楼东卫220kV变电站新建工程
单位工程名称
220kV屋外配电装置场地
委托编号：JDJE-TJ-015
委托单位
中国能建山西电建二公司
工程名称
石楼东卫220kV变电站新建工程
单位工程名称
屋外电缆沟
土壤（砂）类别
3:7灰土
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ击实仪型号
重型
/
轻型
√
委托参数
最大干密度
最优含水率
依据标准
《建筑地基处理技术规范》JGJ79-2012
备注
1、是否留样是 否□
见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日
取样人：送样人：送样日期：年月日
收样人：接收日期：年月日
土壤击实见证取样委托单
见证送检委托单样本
见证送检委托单（砂）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单（灌砂筒）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单（环刀）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单（级配碎石试配）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。
见证送检委托单（级配碎石）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托单位需提供配好的混合料。
见证送检委托单（水泥）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、P.O42.5、P.O52.5务必提供合格证复印件；5、“代表批量”：袋装200t，散装500t。
见证送检委托单（砂浆配合比）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件；5、M15以上（不含M15）强度等级水泥砂浆，水泥强度等级为P.O42.5。
见证送检委托单（干拌砂配合比）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件。
见证送检委托单（砂浆抗压强度）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、“龄期”：最多不可超过33天，最少不可少于28天；5、样品数量：3块/ 组。
17-土样、岩样检测委托单
1
2
3
4
5
6
验样人
样品状态
样品处理方式 □取回 □样品留样 □检测单位处理 报告提交方式
□领取
□邮寄 □送交
检测费用
付款方式
□现金
□转帐
委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
工程名称
工程质量检测有限公司
土样、岩样检测委托单
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
见证单位
见证人/证号
检测类别 □委托送检
□见证送检
□委托抽检
样
品
信
息
试验项目
土工试验：□颗粒分析 岩石： □单轴抗压
□土粒比重 □块体密度
□含水率 □最佳含水率 □最大干密度 □颗粒密度 □含水率
□密度
试验依据 及判定依据
备23-1999《土工试验方法标准[2007版]》 □GB/T 50266-2013 《工程岩体试验方法标准》 □其它：
□JTG E40-2007《公路土工试验规程》 □JTG E41-2005《公路工程岩石试验规程》
□监督抽检 □界限含水率
序号
样品类型
样品数量（Kg)
取样位置
使用部位
样品编号
土工试验委托书
委托编号：
委托单位
填
写
委托单位名称
联系人
委托单位地址
联系电话
邮编
传真
工程名称
公路等级
施工单位
见证单位
见证人签名
年月日
证书编号
样
品
资
料
样品孔号
规格
取样
日期
代表
数量
使用
Байду номын сангаас部位
样品
数量
样品
描述
样品
编号
检测依据
《土工试验方法标准》
《公路土工试验规程》
《公路工程质量检验评定标准》
检测项目
（）颗粒分析（）含水率（）密度（）比重
（）砂的相对密度（）击实（）界限含水量（）天然绸度
（）固结试验（）承载比（CBR）（）回弹模量
（）砂土天然坡角试验（）界限含水率（）无侧限抗压强度
（）渗透试验（）直接剪切试验（）反复直接剪切试验
（）水的腐蚀性评价
样品处置
试毕取回
报告发放
自取
其它要求
受托单位
填
写
核查样品
是否符合检测要求？（）符合（）不符合
检测类别
（）委托检测（）抽样检测（）其它：
检测收费
人民币（大写）拾万仟佰拾元角分
预计完成日期
年月日
出具报告份数
4份
其它声明
备注
双方确认
委托人签名：
年月日
受理人签名：
年月日
土试验见证取样单
土试验见证取样单建设工程见证取样单工程名称建设单位施工单位焦作一建建设工程有限公司监理单位生产厂家/ 采样日期取样员见证员序号试样名称代表数量使用部位1 素土击实基坑2345678910施工单位取样人员（签字）监理单位（建设单位）见证人员（签字）编号：01建设工程见证取样单工程名称焦作市建月小区三期工程C#楼五标段建设单位焦作市建业房地产开发有限公司施工单位焦作一建建设工程有限公司监理单位焦作市城苑建设监理有限公司生产厂家/ 采样日期2007.12.12取样员邢明利见证员杨冬菊序号试样名称代表数量使用部位1 原土基础○45-○47轴2 原土基础○48-○51轴3 原土基础○52- ○54轴4 原土基础○55-○57轴5 原土基础○58-○60轴6 原土基础○61-○62轴78910编号：建设工程见证取样施工单位取样人员（签字）监理单位（建设单位）见证人员（签字）工程名称焦作市建月小区三期工程C#楼五标段 建设单位焦作市建业房地产开发有限公司 施工单位 焦作一建建设工程有限公司监理单位 焦作市城苑建设监理有限公司 生产厂家/采样日期2008.02.23取样员邢明利见证员杨冬菊序号试样名称代表数量使用部位1 素土击实/ 基坑○45-○54轴-5.40m2 素土击实/ 基坑○45-○54轴-5.20m3 素土击实/ 基坑○45-○54轴-5.00m4 素土击实/ 基坑○45-○54轴-4.80m5 素土击实/ 基坑○45-○54轴-4.60m6 素土击实/ 基坑○45-○54轴-4.40m7 素土击实/ 基坑○45-○54轴-4.20m8 素土击实/ 基坑○45-○54轴-4.00m9 素土击实/ 基坑○45-○54轴-3.80m10 素土击实/ 基坑○45-○54轴-3.60m施工单位取样人员（签字）监理单位（建设单位）见证人员（签字）工程名称焦作市建月小区三期工程C#楼五标段建设单位焦作市建业房地产开发有限公司建设工程见证取样单生产厂家/ 采样日期2008.02.23 取样员邢明利见证员杨冬菊序号试样名称代表数量使用部位1 素土击实/ 基坑○45-○54轴-3.40m2 素土击实/ 基坑○45-○54轴-3.20m3 素土击实/ 基坑○45-○54轴-3.00m4 素土击实/ 基坑○45-○54轴-2.80m5 素土击实/ 基坑○45-○54轴-2.60m6 素土击实/ 基坑○45-○54轴-2.40m7 素土击实/ 基坑○45-○54轴-2.20m8 素土击实/ 基坑○45-○54轴-2.00m9 素土击实/ 基坑○45-○54轴-1.80m10 素土击实/ 基坑○45-○54轴-1.60m施工单位取样人员（签字）监理单位（建设单位）见证人员（签字）工程名称焦作市建月小区三期工程C#楼五标段建设单位焦作市建业房地产开发有限公司建设工程见证取样单生产厂家/ 采样日期2008.02.23 取样员邢明利见证员杨冬菊序号试样名称代表数量使用部位1 素土击实/ 基坑○45-○54轴-1.40m2 素土击实/ 基坑○45-○54轴-1.20m3 素土击实/ 基坑○54-○62轴-5.40m4 素土击实/ 基坑○54-○62轴-5.20m5 素土击实/ 基坑○54-○62轴-5.00m6 素土击实/ 基坑○54-○62轴-4.80m7 素土击实/ 基坑○54-○62轴-4.60m8 素土击实/ 基坑○54-○62轴-4.40m9 素土击实/ 基坑○54-○62轴-4.20m10 素土击实/ 基坑○54-○62轴-4.00m施工单位取样人员（签字）监理单位（建设单位）见证人员（签字）工程名称焦作市建月小区三期工程C#楼五标段建设单位焦作市建业房地产开发有限公司建设工程见证取样单生产厂家/ 采样日期2008.02.23 取样员邢明利见证员杨冬菊序号试样名称代表数量使用部位1 素土击实/ 基坑○54-○62轴-3.80m2 素土击实/ 基坑○54-○62轴-3.60m3 素土击实/ 基坑○54-○62轴-3.40m4 素土击实/ 基坑○54-○62轴-3.20m5 素土击实/ 基坑○54-○62轴-3.00m6 素土击实/ 基坑○54-○62轴-2.80m7 素土击实/ 基坑○54-○62轴-2.60m8 素土击实/ 基坑○54-○62轴-2.40m9 素土击实/ 基坑○54-○62轴-2.20m10 素土击实/ 基坑○54-○62轴-2.00m施工单位取样人员（签字）监理单位（建设单位）见证人员（签字）工程名称焦作市建月小区三期工程C#楼五标段建设单位焦作市建业房地产开发有限公司建设工程见证取样单生产厂家/ 采样日期2008.02.23 取样员邢明利见证员杨冬菊序号试样名称代表数量使用部位1 素土击实/ 基坑○54-○62轴-1.80m2 素土击实/ 基坑○54-○62轴-1.60m3 素土击实/ 基坑○54-○62轴-1.40m4 素土击实/ 基坑○54-○62轴-1.20m5678910施工单位取样人员（签字）监理单位（建设单位）见证人员（签字）工程名称焦作市建月小区三期工程C#楼五标段建设单位焦作市建业房地产开发有限公司建设工程见证取样单生产厂家/ 采样日期2008.02.21 取样员邢明利见证员杨冬菊序号试样名称代表数量使用部位1 回填土击实/ A-N/○45-○62轴基坑2345678910施工单位取样人员（签字）监理单位（建设单位）见证人员（签字）。
土壤检测委托书范文
土壤检测委托书范文委托单位：（甲方）法定代表人：受委托人：，职务：监理单位：现委托上列受委托人做绿化工程土壤取样的见证人，处理见证取样及送样的相关事宜。
特此委托。
甲方承诺：我们将尽快安排工作人员参加见证取样培训（漕宝路培训中心报名）争取早日取得见证人证书。
委托单位：（甲方）（盖章）年月日土壤检测委托书[篇2]合同编号：；地基土壤氡浓度检测委托合同；委托方：____________________；受托方：____________________；地基土壤氡浓度检测委托合同；委托方：(以下简称“甲方”)；住所：；法定代表人：；联系电话：传真：；联系地址：；邮政编码：；受托方：(以下简称“乙方”)；住所：；法定代表人：；联系电话：传真：；联系地址：；邮政编码：；开户合同编号：地基土壤氡浓度检测委托合同委托方：_____________________________受托方：_____________________________地基土壤氡浓度检测委托合同委托方：(以下简称“甲方”)住所：法定代表人：联系电话：传真：联系地址：邮政编码：受托方：(以下简称“乙方”)住所：法定代表人：联系电话：传真：联系地址：邮政编码：开户银行：帐号：根据《中华人民共和国合同法》等相关法律、法规之规定，甲、乙双方经友好协商，就甲方委托乙方进行地基土壤氡浓度检测相关事宜，达成本合同条款如下，以资共同遵守。
第一条检测范围及内容1.1检测范围___________________________________________________________ _________。
1.2检测内容___________________________________________________________ _________。
第二条检测要求___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________。
检测表格模板：4委托单(土工)
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
土见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期年Βιβλιοθήκη 日联系xx检验编号
样品名称
规格型号
送样数量
代表批量
产地
委托方自编号
使用部位
检验项目
1.击实试验□ 2.颗粒分析□3.液塑限□ 4.承载比（CBR）□
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
5.比重□6.含水率□7.密度□8.砂的相对密度□
9.粗粒土和巨粒土最大干密度□10.其他:
检验依据
GB/T50123-1999□JTG E40-2007□
TB 10102-2010□其他:
判定依据
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取
报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
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委托编号：126Z1-TRJS001-017-04—2012
委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部
工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程
土壤（砂）类别沙土
重型√击实仪型号
轻型
委托参数
最大干密度最优含水率
√√
依据标准GB/T50123-1999
备注1、是否留样是□否√
见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日
委托编号：126Z1-TRJS002-017-04—2012
委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部
工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程
土壤（砂）类别素土
重型
击实仪型号
轻型√
委托参数
最大干密度最优含水率
√√
依据标准GB/T50123-1999
备注1、是否留样是□否√
见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日
委托编号：126Z1-TRJS003-017-07—2012
委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部
工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程
土壤（砂）类别3：7灰土
重型
击实仪型号
轻型√
委托参数
最大干密度最优含水率
√√
依据标准GB/T50123-1999
备注1、是否留样是□否√
见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日
委托编号：126Z1-TRJS004-017-03-2012
委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部
工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程
土壤（砂）类别级配碎石
重型√击实仪型号
轻型
委托参数
最大干密度最优含水率控制干密度堆积密度
√√√√
依据标准GB/T50123-1999
备注1、是否留样是□否√
见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日。