土壤击实见证取样委托单
(环刀、灌砂)压实度见证取样委托单
(环刀、灌砂)压实度见证取样委托单
见证取样委托单编号 委托单位 工程名称 监理单位 []素土, []三七灰土, []二八灰土, []12%灰土, []6%灰土, 回填土料种类、土质 [] %水稳, []砂砾土, []石灰稳定土, []四合土, [] %石灰 %水泥稳定土 []底基层, []基层, []管底, []管顶500mm内, []管顶500mm以上, []路基, []环力法, []灌砂法, []管腔,
回填部位
试验方法 最大干密度(g/cm³) 委托要求压实度≥(%) 桩号 取 点 位 置 桩 号 及 数 量
击实试验报告编号 最佳含水率（%） 压实工具 机械
层次
数量
取样日期 委托日期
Hale Waihona Puke Baidu
送样日期
取样人及证书号
取样见证人及证书号 联系人电话 送样人
备
说明
注
委托单位(盖章) 收样人: 收样日期: 年 月 日
压实度委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
委托单位：中国第四冶金建设公司编号：2010-003
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
委托单位：中国第四冶金建设公司编号：2010-012
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实委托单
土壤击实取样记录单
土壤击实见证取样委托单
委托编号：126Z1-TRJS001-017-04—2012
委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部
工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程
土壤（砂）类别沙土
重型√击实仪型号
轻型
委托参数
最大干密度最优含水率
√√
依据标准GB/T50123-1999
备注1、是否留样是□否√
见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日
委托编号：126Z1-TRJS002-017-04—2012
委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部
工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程
土壤（砂）类别素土
重型
击实仪型号
轻型√
委托参数
最大干密度最优含水率
√√
依据标准GB/T50123-1999
备注1、是否留样是□否√
见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日
委托编号：126Z1-TRJS003-017-07—2012
委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部
工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程
土壤（砂）类别3：7灰土
重型
击实仪型号
轻型√
委托参数
最大干密度最优含水率
√√
依据标准GB/T50123-1999
备注1、是否留样是□否√
见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日
委托编号：126Z1-TRJS004-017-03-2012
整改 (素土)回填土见证取样委托单
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称主控制室
回填部位基础回填面积150m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量80 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部
工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程
单位工程名称 10kV 配电室 回填部位 基础 回填面积 250m 2
土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm
辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3
击实报告编号
2012-1191
最大干密度
1.77 g/cm 3
试样数量 60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ）
委托参数
干密度
湿密度 含水率
依据标准
GB/T50123-1999 备 注
见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日 保定输变电工程监理部
取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日
见证取样送样委托单(全套)
第四联:交见证单位(红)
水泥见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章) 样品来源 检验编号
现场见证取样
委 托日期
厂家
品种
出厂
工
程地点
施
工单位
监
理单位
见证人
(签字)
年月日
联系 电话
送样
代表
出厂
送样人 (签字)
使用部位
牌号
等级
编号
数量
批量
日期
检验
项目
收样 日期
收 年月日
监
理单位
见证人
(签字)
年月日
联系 电话
送样人 (签字)
检验编号
试件 尺寸
设计强
成
度等级 型日期
要求试
送
代
养护
验龄期 样数量 表批量 方法
使用部位
检验
项目
收样 日期
收 年月日
样人
预定取报告 日期
付 年月日
款方式
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
委托编号：
工程名称
工
程地点
委托单位
施 工单位
建设单位
监 理单位
见证单位
见证取样送检委托单
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称工程地点
委托单位施工单位
建设单位监理单位
见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话
检验编号试件名称强度等级
牌号代号
规格
钢筋
标志
表面
形状
生产厂家
送样
数量
代表
批量
使用部位原检验编号
热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井
热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井
热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井
检验项目
收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
墙体材料见证取样送样委托单
工程名称工程地点
委托单位施工单位
建设单位监理单位
见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话
检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位
灰砂砖240×115×
53
MU10 1组10万块
武汉鸿旺兴建材有限
公司
砌筑
检验项目
收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
击实试验委托单
委托日期：2014年月日委托编号：
1、送试的材料应按有关取样规定（批量频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样代表性。
2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对式样进行妥善保管并及时送试，以保证试验的准确性。
3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。
4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。
委托日期：2014年月日委托编号：
1、送试的材料应按有关取样规定（批量频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样代表性。
2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对式样进行妥善保管并及时送试，以保证试验的准确性。
3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。
4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。
委托日期：2014年月日委托编号：
1、送试的材料应按有关取样规定（批量频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样代表性。
2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对式样进行妥善保管并及时送试，以保证试验的准确性。
3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。
4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。
见证取样送样委托单(全套)
砂浆试件见证取样送样委托单委托编号：
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位(红)
混凝土试件见证取样送样委托单
委托编号：
水泥见证取样送样委托单委托编号：
第一联：存档（黑) 第二联：交试验室(绿) 第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联:交见证单位(红)
骨料见证取样送样委托单
委托编号：
第一联：存档（黑) 第二联:交试验室(绿）第三联：委托单位取报告凭证(黄）第四联：交见证单位（红)
墙体材料见证取样送样委托单
委托编号：
建筑钢筋试件见证取样送样委托单委托编号：
第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联：委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红)
钢筋连接接头试件见证取样送样委托单
委托编号:
第一联:存档(黑) 第二联：交试验室(绿）第三联:委托单位取报告凭证（黄) 第四联:交见证单位（红)
骨料见证取样送样委托单
委托编号：
混凝土结构构件试件见证取样送样委托单委托编号:
第一联:存档（黑) 第二联:交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红)
见证取样送检人员授权委托书
见证取样送检人员授权委托书
“砼、砂浆试块〞检测委托合同单№:
附件表四
附件表五
建材检测委托合同单〔一〕№：
附件表六
建材检测委托合同单〔二〕№：
材料见证取样送检检测结果不合格上报表
编号：
土壤检测委托书
备注
JTG E40-2007
天然含水率界限含水率
天然密度比重孔隙比
孔隙率□击实□CBR试验
膨胀力自由膨胀率
无荷载膨胀率有荷载膨胀率
回弹模量砂的相对密度
GB/T50123-1999
JTG E40-2007
天然含水率界限含水率
天然密度比重孔隙比
孔隙率□击实□CBR试验
膨胀力自由膨胀率
无荷载膨胀率有荷载膨胀率
回弹模量砂的相对密度
GB/T50123-1999
JTG E40-2007
报告领取
份数：份□自取□邮寄□送达
说明
1、检测机构填写委托编号和样品编号，保证科学、公正、准确检测，对检测数据和结论负责；其它栏由委托单位填写，对其准确性及样品的真实性和代表性负责。
2、本委托书一式二份，经双方经手人签字确认即具有法律效力；其中一份由检测机构存档，一份交委托单位作为领报告和样品凭证。
土的物理性能检测委托书
委托单位
委托编号
工程名称
委托日期
施工单位
委 托 人
样品来源
□见证取样□监理抽检□
联系电话
见证单位及
见证人
受 理 人
取土位置
工程部位
检测参数
依据标准
样品ຫໍສະໝຸດ Baidu号
灰土的施工工艺及规范
一、关于灰土;
1、灰土环刀取样：
铁锨在取样土层抹平整，一次取两个样；将环刀砸入土层，铁锨三边外切，最后一边整块取出；用刮刀刮平下表面，去下上表面盖子即可。
2、灰土回填应用筛土机筛土，拌合机搅拌。
3、土壤击实报告：取五个土样，得到最优含水率和最大干密度（5样最大值）
回填土实验报告：现场每隔20米取一土样得其干密度数值，其值/最大干密度=压实系数
4、道路压实试验：
土方压实度试验采用环刀法，每1000㎡检验3点，不足5 00m2时至少检验2点；二灰土、二灰碎石回填采用灌砂法，其标准干容重将根据每一种填料的不同石料含量的标准干容重作出干密度曲线，现场根据试坑挖取试样的含石量，从标准容重曲线上查出对应的标准干容重为密实状态。
5、蛙式打夯机每层虚铺200-250，夯实变数3-4。
6、灰土土料，宜采用就地基槽中挖出的粘性土或塑性指数大于4的粉土，有机杂质含量
不宜超过百分之五，使用前应该过筛，其颗粒直径不宜大于15毫米。
7、灰土施工时，应该控制行水量，工地现场减压方法是手握成团，两指轻捏即碎为宜，
如水分过多或者不足，应该晾干或洒水润湿。灰土拌合应该颜色一致、均匀、拌好后及时铺好夯实，不得隔日夯打。灰土分层厚度，如设计无要求，各层厚度应在基坑侧壁插定标志。每层灰土夯打的数量，应该根据设计要求现场试验确定。
8、施工要点： 1、对基槽（坑）应先验槽，清除松土，并打两遍底夯，要求平整干净。
如有积水、淤泥，应凉干；局部有软弱土层或孔洞，应及时挖除后用灰土分层回填夯实。 2、灰土配合比应符合设计规定，用人工翻拌，不少于3遍，使达到均匀，颜色一致，并适当控制含水量，现场以手握成团，两指轻捏即散为宜，一般最佳含水量为14~18%。 4、灰土应当天铺填夯实，入槽（坑）灰土不得隔日打夯。夯实后的灰土3d内不得受水浸泡，并及时进行基础施工与基坑回填，或在灰土表面作临时性覆盖，避免日晒雨淋。
37灰土取样记录单、委托单
GZJ-C-11土壤击实检测取样记录单和委托单
建设单位兰州市第四十五中学编号001
委托单位甘肃金恒大建设工程有限公
资料名称3:7 灰土司
工程名称兰州市第四十五中学新建操
取样日期场项目
施工单位甘肃金恒大建设工程有限公
进场日期
司
监理单位甘肃盛科工程咨询管理有限
使用部位操场所基公司
生产厂家产品标记
目击人及证书号产品合格证书号
取样人及证书号王菊花 106602代表数量
取样地点施工现场样品数量
产品执行标准规格及牌号
产品状态产品包装种类
委托单位检测单位
〔签章〕送样人：刘亚兰〔签章〕收样人：
日期：日期：检测参数
备注
GZJ-C-11
建设单位兰州市平易区教育局编号001
委托单位甘肃金恒大建设工程有限公
资料名称3:7 灰土司
工程名称兰州市第四十五中学新建操
取样日期场项目
施工单位甘肃金恒大建设工程有限公
进场日期司
监理单位甘肃盛科工程咨询管理有限
使用部位操场所基公司
生产厂家产品标记3:7 灰土
目击人及证书号产品合格证书号
取样人及证书号王菊花106602代表数量
取样地点施工现场样品数量
产品执行标准规格及牌号
产品状态产品包装种类
委托单位检测单位
〔签章〕送样人：刘亚兰〔签章〕收样人：
日期：日期：检测参数
回填深度0.550 米，分层厚度0.1 米
备注压实系数
面积 8500 ㎡
GZJ-C-11
建设单位兰州市第四十五中学编号002
委托单位甘肃金恒大建设工程有限公
资料名称素土司
工程名称兰州市第四十五中学新建操
取样日期场项目
施工单位甘肃金恒大建设工程有限公
进场日期
司
监理单位甘肃盛科工程咨询管理有限
使用部位主席台及升旗台基础公司
土壤污染物检测委托书
土壤污染物检测委托书
背景
土壤是地球上最重要的自然资源之一，它承载着人类生活和生态系统的基础。然而，由于人类活动和工业化进程的推动，土壤污染问题日益严重。土壤污染物的不断积累和扩散给环境和人类健康带来了巨大的威胁。
为确保土壤环境的持续健康和安全，对土壤污染物进行定期检测和监测显得尤为重要。土壤污染物检测可以及早发现污染源和污染程度，采取相应的治理和修复措施，保护土壤环境，并最大程度地减少对人类健康的危害。
委托目的
本次委托旨在对特定区域的土壤进行污染物检测，以了解土壤污染情况和评估污染程度，为后续的治理和修复工作提供科学依据。
委托内容
1. 土壤取样请在特定区域内根据一定的规划和采样方法，对土壤进行取样。取样过程中，请确保避免污染源和其他干扰因素的影响，并确保取样点的代表性和可比性。
2. 污染物检测请对土壤样品中的污染物进行全面检测。我们需要获得污染物种类、浓度和分布情况等相关数据。具体的污染物检测项目和方法，请根据国家和地方规定进行确定。
3. 检测结果分析和报告请根据检测数据，对土壤污染情况进行分析和评估，并编制相应的检测报告。报告中应包括污染物的检测结果、分析评估、污染程度等相关信息。
委托要求
1. 资质和信誉请确保具备相关领域的资质和技术能力，并具有一定的行业经验和信誉。可以提供相关证书和资质认证文件作为参考。
2. 检测准确性请严格按照规定的检测方法和标准进行操作，确保检测结果的准确性和可靠性。进行检测过程中，请采取必要的质量控制措施，保证数据的可比性和可信度。
3. 保密和安全请确保本次委托涉及的所有信息和数据都将严格保密，不得泄露给第三方。在取样和分析过程中，请注意个人安全和环境保护，遵守相关的法律法规和安全操作规程。
37灰土取样记录单、委托单(九州)
土壤击实检测取样记录单和委托单GZJ-C-
11
土壤密实度 检测取样记录单和委托单
GZJ-C-11
土壤击实 检测取样记录单和委托单
GZJ-C-11
土壤密实度 检测取样记录单和委托单
GZJ-C-11
土壤密实度 检测取样记录单和委托单
GZJ-C-11
003 土壤击实见证取样委托单
工程名称
石楼东卫220kV变电站新建工程
单位工程名称
一体化污水处理结构
土壤（砂）类别
3:7灰土
击实仪型号
重型
/
轻型
√
委托参数
最大干密度
最优含水率
依据标准
《建筑地基处理技术规范》JGJ79-2012
备注
1、是否留样是 否□
见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日
单位工程名称
35kV配电装置室
土壤（砂）类别
3:7灰土
击实仪型号
重型
/
轻型
√
委托参数
最大干密度
最优含水率
依据标准
《建筑地基处理技术规范》JGJ79-2012
备注
1、是否留样是□否□
见证单位：见证人：见证日期：年月日
取样人：送样人：送样日期：年月日
收样人：接收日期：年月日
土壤击实见证取样委托单
委托编号：JDJE-TJ-005
委托编号：JDJE-TJ-015
委托单位
中国能建山西电建二公司
工程名称
石楼东卫220kV变电站新建工程
单位工程名称
屋外电缆沟
土壤（砂）类别
3:7灰土
击实仪型号
重型
/
轻型
√
委托参数
击实见证取样记录表
见证取样记录表
施工单位：****有限公司
编号：
工程名称
Biblioteka Baidu
*****工程
委托单编号
/
样品名称
素土
报告编号 市2021-002-00004
取样数量/ 代表数量
素土50kg
取样部位/地点
*****工程/施工现场
取样日期
2021.11.1
检测项目
轻型击实
见证取样说明
最大干密度：1.83g/cm3 最有含水率12.5%
检测依据
GB/T 50123-2019《土工试验方法标准》
见证取样和 送检人员印 章、签字栏
取样人员
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
见证人员
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
委托编号：126Z1-TRJS001-017-04—2012
委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部
工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程
土壤（砂）类别沙土
重型√击实仪型号
轻型
委托参数
最大干密度最优含水率
√√
依据标准GB/T50123-1999
备注1、是否留样是□否√
见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日
委托编号：126Z1-TRJS002-017-04—2012
委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部
工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程
土壤（砂）类别素土
重型
击实仪型号
轻型√
委托参数
最大干密度最优含水率
√√
依据标准GB/T50123-1999
备注1、是否留样是□否√
见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日
委托编号：126Z1-TRJS003-017-07—2012
委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部
工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程
土壤（砂）类别3：7灰土
重型
击实仪型号
轻型√
委托参数
最大干密度最优含水率
√√
依据标准GB/T50123-1999
备注1、是否留样是□否√
见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日
委托编号：126Z1-TRJS004-017-03-2012
委托单位山西电力公司电力建设三公司清徐高花110kV变电站项目部
工程名称太原清徐高花110kV变电站新建工程
土壤（砂）类别级配碎石
重型√击实仪型号
轻型
委托参数
最大干密度最优含水率控制干密度堆积密度
√√√√
依据标准GB/T50123-1999
备注1、是否留样是□否√
见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年月日管理咨询有限公司
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接受日期：年月日