病历书写规范与管理制度
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗工作中非常重要的文件，它记录了病人的疾病过程、诊断和治疗方案等关键信息。
准确、规范的病历书写是医疗安全和病人权益的保障。
为了确保病历的质量和管理，建立健全的病历书写规范及管理制度势在必行。
一、病历书写规范1. 要求清晰可读：医生在书写病历时，应该使用工整、清晰的书写方式。
字迹潦草、模糊不清的病历会给医生之间的交流和病情判断造成困扰。
2. 使用规定格式：病历书写应按照统一的格式进行，常用的格式包括现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和预后等。
医生应该根据具体情况填写相关信息，确保病历内容的完整性。
3. 详细描述病情：医生在书写病历时，应该尽量详细地描述病情，包括症状的程度、起始时间、诱因等。
这些详细信息对于诊断和治疗具有重要意义。
4. 严格按照时间顺序：医生在书写病历时，要按照时间顺序书写，清楚标注每个检查或治疗的时间。
这有助于医生和其他医护人员了解病情的发展过程。
5. 使用标准化词汇：医生在书写病历时，应该使用标准化词汇。
通俗易懂的描述方式可以提高病历的可读性和理解性，避免因专业术语造成的理解错误。
二、病历管理制度1. 病历使用权限：医院应该建立病历使用权限制度，明确哪些医务人员可以查看和修改病历。
不同权限的人员应该被授予不同的权限等级，以确保病历的安全性和保密性。
2. 病历书写审核：医院应该建立病历书写审核制度，由专门负责病历审核的人员对病历的书写进行审核。
通过审核，可以提高病历的准确性和规范性。
3. 病历存储管理：医院应该建立病历存储管理制度，明确病历的存储期限和存储方式。
病历应该妥善保管，防止丢失或损坏，并及时进行备份。
4. 病历查询和归档：医院应该建立病历查询和归档制度，方便医务人员及时查阅病历。
归档时要按照病案号、病人姓名等关键信息进行分类，确保病历的快速和准确检索。
5. 病历追溯和纠错：医院应该建立病历追溯和纠错制度，及时对病历中的错误进行纠正和修改。
病历书写规范与管理制度(三篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历书写规范及病历管理制度
病历书写规范及病历管理制度一、病历书写规范1. 病历的书写要求（1）内容全面准确（2）书写清晰无错别字（3）必须注明日期、时间及署名，时间必须准确（4）必须用中文书写2. 病历书写要求（1）表头格式要全面准确（2）排版整洁有序（3）内容衔接流畅二、病历管理制度1. 病历管理的范围（1）对医疗机构所有门（急）诊、住院及健康档案室刑（董）要进行病历书写规范要求的督导及再次规范手辑工（2）统据病历书写规范要求对病历（或健康数据）书写规格及排动进行检验，抽样意见的随机选取，并进行质量说明化检测工作2. 病历管理的职责（1）医疗机构要明确病历业务的负责人，并负责病里件的质量管控（2）医务部、护士部及主治科室负责病历的规范及管理工作（3）医疗质控部及护理部门有权对病例进行抽查（4）设立病例存档区，并派专人管理3. 病历管理的工作流程（1）医生用笔书写病历，书写时必须注明患者的姓名、年龄、性别以及入院日期、科室名称、住院号、病案号等（2）在病历书写完毕后，及时整理整本病例的内容，需要大体流程参不漏（3）检查病历的书写规范及质量，对于有错误的病历进行整改（4）交存档部门加盖存档章后，再对病历进行抽查（5）对于需要修改的病历，必须在病历的原处注明修改时间及修改原因4. 病历管理的教育培训（1）医疗机构必须对医务人员进行病历管理的培训和考核（2）每年定期对医务人员进行临床路径的宣传及推荏（3）对常见病例及复杂病例进行病例管理意见反映集数据，根据其质量进行分析5. 病历管理的效果评估及改善（1）对医院现行病例书写规范要求进行抽样调查（2）对病例管理工作进行督导并提出合理化建议（3）针对存在的问题，及时进行汇总与整改6. 病历管理的违规处理（1）对于故意或重大过失导致病历管理不规范的医务人员，医疗机构可以依法依规对其进行违规处理（2）对于轻微违规情况，医疗机构可以给予警告、批评教育等处理方式以上就是病历书写规范及病历管理制度的一般规定，医疗机构应根据自己的实际情况进行具体制定，并不断完善和改善。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历的书写要规范、清晰、准确。
使用规范的医学术语，避免使用缩写和不明确的词汇，确保医疗信息的准确传递。
2. 病历应按照时间顺序进行书写，包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
每一部分的内容要完整、详细，不得遗漏重要信息。
3. 病历应使用黑色或蓝色的签字笔书写，不得使用铅笔或其他颜色的笔。
书写要工整，字迹清晰，避免涂改和乱涂乱画。
4. 病历中的每一项内容都应具备可读性，字体大小适中，行间距和字间距要合理，不得出现模糊、重叠或缺失的情况。
5. 病历中的数字应用阿拉伯数字书写，不得使用汉字或罗马数字。
日期应按照年、月、日的顺序书写，不得使用斜杠、横杠或其他符号代替。
6. 病历中的签名要真实可靠，应标明医生的姓名、职称和签名日期。
签名要清晰可辨，以免发生签名不一致或无法辨认的情况。
二、病历管理制度1. 病历管理应建立完善的电子化系统，确保病历的安全、可靠、易于检索。
病历应按照患者的就诊日期和病历号进行分类和存档，方便医生和其他医疗人员的查阅。
2. 病历应定期进行备份和归档，确保数据的安全性和可恢复性。
备份的数据要存放在安全的地方，防止数据丢失或被篡改。
3. 病历的查阅和使用应遵守医疗机构的相关规定和法律法规。
未经授权的人员不得查阅、使用或泄露病历信息，以保护患者的隐私权和医疗信息的安全性。
4. 病历的保存时间应根据法律法规和医疗机构的规定进行，一般情况下，成年患者的病历保存时间为30年，未成年患者的病历保存时间为18岁后的30年。
5. 病历的销毁应按照医疗机构的规定进行，确保病历的彻底销毁，防止病历信息泄露和被他人恶意利用。
总结：病历书写基本规范及管理制度对于医疗机构和医务人员来说至关重要。
规范的病历书写能够提高医疗信息的准确性和可读性，有助于医生做出正确的诊断和治疗决策。
而科学的病历管理制度能够保障病历信息的安全性和隐私性，为医疗质量的提升提供有力支持。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估和医学研究都具有重要意义。
因此，病历的书写规范和管理制度至关重要。
本文将详细介绍病历书写的规范要求以及病历管理的制度。
一、病历书写规范要求1. 基本信息病历的开头应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息的准确性对于医生的诊疗工作至关重要，因此在填写时要确保正确无误。
2. 主诉主诉是患者自述的疾病症状和主要问题，医生应具体记录患者的主诉内容，注意客观描述，避免主观臆断。
3. 现病史现病史是指患者目前所患疾病的诊断、治疗经过等详细信息。
医生应如实记录患者的症状、体征、体格检查结果等，确保信息准确完整。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应充分了解患者的既往史，并将其详细记录下来，以便为患者提供更加全面的医疗服务。
5. 辅助检查医生在进行各种辅助检查时，应将检查项目、结果和相关建议详细记录在病历中。
这对于患者的进一步治疗和诊断有着重要影响。
6. 诊断医生应根据患者的病情，进行准确的诊断，并将诊断结果清晰明了地记录在病历中。
诊断的准确性对于患者的治疗计划和预后有着重要影响。
7. 治疗方案医生应根据患者的病情，制定科学合理的治疗方案，并将治疗方案具体细致地记录在病历中，以便于患者和其他医生的查阅。
8. 医嘱医生对于患者的药物治疗、护理要求等应详细记录在病历中，并将医嘱内容写清楚，以免产生误解或者遗漏。
二、病历管理制度1. 病历登记医院应建立病历登记制度，负责记录患者基本信息和住院号，并确保登记的准确性和完整性。
2. 病历归档医院应建立病历归档制度，并根据患者的住院号和时间等标识，将病历整理归类。
归档后的病历要妥善保管，确保安全可靠。
3. 病历查阅医院应制定明确的病历查阅制度，明确查阅权限和程序，避免信息泄露和滥用。
4. 病历修订医生在发现病历有错误或者遗漏时，应及时进行修订，并签上姓名、日期和修改原因，确保修订的准确性和责任追溯。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历纸张和格式病历纸张应使用A4纸，纸张应整洁、干净，不得有折痕、污渍等瑕疵。
病历格式应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
2. 患者个人信息患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息，并及时更新。
在书写病历时，应使用患者的真实姓名，并确保信息的准确性。
3. 主诉和现病史主诉应包括患者的症状、疼痛部位、发生时间等相关信息，应详细记录患者自述的主诉内容。
现病史应包括疾病的起病时间、病程、治疗经过等信息，应详细描述患者的病情变化。
4. 既往史既往史包括患者的过去疾病史、手术史、药物过敏史等信息，应详细记录患者的既往病史，特别是与当前病情相关的既往史。
5. 体格检查体格检查应包括患者的生命体征、身体各系统的检查等内容，应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量结果。
6. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查等内容，应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查的项目、结果和影像学检查的所见等。
7. 诊断和治疗计划诊断应根据患者的病情和检查结果进行准确的诊断，应详细记录患者的诊断结果，并列出相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
二、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者的隐私权，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立完善的病历保密制度，对未经授权查阅、复制、篡改病历的行为进行严肃处理。
2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，将患者的病历按照一定的分类方法进行存档。
病历存档应保证病历的完整性和可追溯性，便于后续的查阅和使用。
3. 病历质量管理医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期的审核和评估。
对于病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时进行整改和培训，确保病历质量的提升。
4. 病历电子化管理医疗机构应推行病历电子化管理，将纸质病历逐步转换为电子病历。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度
1、严格执行护理文件书写规范及护理记录质量标准，病历书写应要客观、真实、
准确、及时、完整。
2、各科室指定专人进行护理病历检查，所有出院病历必
须完成，科内检查后归档。
3、严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、
抢夺、窃取病历。
4、住院病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应由
病区指定专门人员负责携带和保管。
5、病区护士长应每天检查新入院病人、手术病人、危重
病人的护理记录，每周检查全病区的护理记录一次，及时反馈存在的问题，及时改进。
6、护理部组织，病区护士长参加，每月抽查全院各科室
护理文件书写规范情况及护理记录质量标准执行情况。
及时发现存在问题，及时改进的情况。
7、建立病历环节质量控制，病历质量监管、评价、反馈
制度。
要上下反馈，持续改进全院护理记录质量。
病历书写规范与管理制度范文（3篇）
病历书写规范与管理制度范文1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊疗的依据，也是医疗质量评估的重要依据。
合理规范的病历书写可以提高医疗质量，保障患者的权益。
本文将从五个大点阐述病历书写的基本规范与管理制度。
正文内容：1. 病历书写的基本规范1.1 书写格式规范- 病历纸张规格与布局要求- 字迹清晰、工整，避免使用涂改液- 书写要规范、简洁，不得使用口语化或者缩写词1.2 病历内容要求- 病历必须包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容- 病历内容要准确、完整，不得浮现遗漏或者错误信息- 病历要及时更新，记录患者的每次就诊情况2. 病历书写的隐私保护2.1 保密责任- 医务人员要严格遵守保密法律法规，保护患者隐私- 病历只能在合法授权的情况下被查阅或者复制2.2 电子病历的安全性- 电子病历系统要有完善的权限管理机制，确保惟独授权人员可以访问患者信息- 加强网络安全措施，防止病历信息被非法获取或者篡改3. 病历书写的规范培训与管理3.1 培训医务人员- 医院应定期开展病历书写规范培训，提高医务人员的书写水平和意识- 强调病历书写的重要性，以及规范要求和注意事项3.2 审查与反馈- 建立病历书写质量评估制度，定期对病历进行审查与反馈- 对书写不规范的医务人员进行培训或者纠正，确保病历质量3.3 病历管理制度- 建立病历管理制度，明确病历的保存、归档、销毁等流程- 设立专门的病历管理部门，负责监督和管理病历的存储和使用4. 病历书写的质量控制4.1 审查病历质量- 由专门的医务人员对病历进行质量审查，确保病历的准确性和完整性4.2 质量评估与反馈- 定期开展病历质量评估工作，发现问题及时进行反馈和整改4.3 建立病历质量奖惩制度- 对病历书写质量较高的医务人员予以表彰和奖励- 对病历书写质量不合格的医务人员进行纠正和处罚5. 病历书写的电子化管理5.1 电子病历系统的建设- 医院应建立完善的电子病历系统，实现病历的电子化管理5.2 电子病历的使用- 医务人员要熟练掌握电子病历的使用方法，确保信息的准确录入和查询5.3 电子病历的安全性- 加强电子病历系统的数据备份与恢复机制，防止数据丢失- 定期更新电子病历系统，修复漏洞，提高系统的安全性总结：病历书写的基本规范与管理制度是医疗工作中不可忽视的重要环节。
4.2.2.2病历书写规范与管理制度
病历书写规范与管理制度一. 病历书写规定1、病历书写应按照《病历书写基本规范》书写。
2、门、急诊病历书写要求：(1)、要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签署全名。
(2)、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，须记录主诉、现病史、体格检查、辅助检査结果、诊断及治疗意见。
(3)、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应填写具体时间。
(4)、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
(5)、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写补充询问病史、体格检査及诊断和处理意见。
医生签署全名。
(6)、门诊患者需要住院检査和治疗时，必须完整书写就诊手册，同时填写住院卡。
(7)、转诊患者应经上级医师批准后并在就诊手册上填写转诊病情摘要。
3、住院病历书写要求：（1）、现病史中对意外事件、自杀或他杀等经过详情与病情有关者，应如实记载，不得加以主观评论或猜测。
主诉与既往史的病史时间必须真实。
应认真向患者或家属交待病情，并请患者及家属审阅住院病志，确认同意后在电子病历纸质版本页脚处签字。
（2）、病程记录中应记录和患者或患者家属沟通情况，包括：沟通对象姓名、和患者关系、沟通内容、患者或患者家属态度及要求、沟通对象签字。
（3）、临床确定诊断为第一主治医师查房时确定的诊断。
三日内仍不能确定诊断的，应及时会诊、检査，以尽早明确诊断，同时病程记录中加以记载说明。
临床确定、补充诊断、修订诊断应及时按规定填写于电子病历纸质版本中。
（4）、非本科住院患者经会诊直接手术的记录书写要求：①应邀会诊的医师必须有决定手术的会诊意见记录；②手术科室由医师书写术前小结，紧急的抢救手术可不书写术前小结，但必须按规定书写术后记录和手术记录；③由术者向患者或家属进行术前告知并签署手术知情同意书。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医务人员在工作中的一项重要任务，准确、规范的病历书写对于医疗质量的提高和医疗纠纷的预防具有重要意义。
本文将介绍病历书写的基本规范和管理制度，以帮助医务人员提高病历书写的质量和规范性。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范- 病历应使用标准的病历纸，纸张应整洁、无折痕，并保持干燥。
- 病历的页眉应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
- 病历的页脚应包括医生的签名、职称和日期。
- 病历应使用规范的书写字体，字迹清晰、工整，避免使用潦草的手写字。
1.2 内容要求规范- 病历的内容应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
- 病历的诊断应准确明确，避免使用模糊、不确定的诊断词语。
- 病历的治疗方案应详细描述，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
1.3 时间记录规范- 病历中的时间记录应准确无误，包括患者就诊时间、医生查房时间、手术时间等。
- 病历中的时间记录应使用统一的时间格式，如年-月-日-时-分，避免使用不规范的时间表示方法。
二、病历书写的管理制度2.1 培训与考核制度- 医院应定期组织病历书写规范的培训，提高医务人员的病历书写能力和规范性。
- 医院应建立病历书写的考核制度，对医务人员的病历书写进行评估和考核。
2.2 审查与反馈制度- 医院应设立病历审查机构，对医务人员的病历进行审查，及时发现和纠正书写不规范的问题。
- 医院应建立匿名反馈机制，鼓励患者和家属对医务人员的病历书写提出建议和意见。
2.3 病历归档与保存制度- 医院应建立病历归档和保存制度，确保病历的安全性和完整性。
- 病历归档应按照科室、患者姓名等进行分类，方便查找和管理。
三、病历书写的风险与预防措施3.1 风险点分析- 病历书写不规范可能导致患者信息错误、诊断错误等问题，增加医疗纠纷的风险。
- 病历书写不规范可能导致医务人员之间的沟通困难，影响医疗团队的协作效率。
病历书写规范和管理制度
病历书写规范和管理制度一、病历书写规范病历是医护人员记录患者就诊过程的重要文件，也是医疗质量管理的重要依据。
因此，病历的书写必须遵循一定的规范，保证书写内容的准确性和规范性。
病历书写规范包括以下几个方面：1.病历基本内容应完整、准确。
每次接诊患者时，应先了解患者的姓名、年龄、性别、职业、联系方式等个人基本信息，随后详细询问病史、症状、体征、诊断、治疗等情况，对所有信息进行系统记录。
确保病历记录全面、详细，范围涵盖了患者的整个病程。
2.病历主要信息应突出并尽可能简洁明了，让读者能够迅速了解患者的情况。
除了基本信息外，还应记录患者的主要症状、干预措施、诊断结论、用药情况等内容，对于不必要的内容则应避免过多赘述。
3.准确使用术语和缩写。
医学专业术语丰富而复杂，很多患者对医学术语并不了解，需要医护人员适当解释。
缩写的使用应遵循标准规范，在不影响理解和准确性的前提下，简化病历内容。
4.遵循病历书写时间顺序。
病历的书写时间应按照严格的时间顺序记录，列明日期和时间，准确反映患者的治疗和护理过程。
不能将后来发生的事情写在先前的记录上，以免造成混淆。
5.书写须工整，语言准确。
病历须用黑色或蓝色墨水书写，字迹应清晰整齐，以免出现字迹潦草或无法辨认的情况。
在用词方面，要避免含糊不清、不规范或口语化的表达，精练语言，准确表述。
二、病历管理制度为了保证病历的规范、准确和完整，提高病历质量，完善医疗质量管理体系，医院应制定病历管理制度。
该制度应包括以下内容：1.病历记录的时间和格式。
规定每份病历的书写时间必须及时，每个医护人员应根据规定的格式记录患者信息，禁止随意涂改，必要时应在原内容上注明修改原因及经手人。
2.病历归存的要求。
规定病历必须整理归档，同时制定以个人为单位的归档制度，将病历存档于专用柜中，并进行定期清点，防止遗失和不当操作。
3.病历保密的措施。
保密制度是病历管理的基础，病历中的所有患者信息必须严密保密，医护人员需签署保密承诺书，禁止私自查看他人病历，避免患者个人信息泄露。
病历书写规范及病历管理制度
病历书写规范及病历管理制度病历是医生在诊治疾病过程中所记录的重要文件，对于医生和患者都具有非常重要的意义。
正确、规范的书写病历，对于医疗质量的提升、医疗纠纷的减少都具有重要的作用。
而病历管理制度则是保障病历安全、统一管理的规定，为医疗工作提供保障。
一、病历书写规范1. 病历书写要真实、准确、完整：对于病情的描述要准确无误，不得随意夸大或缩小病情，所有的体征、检查结果都要真实记录，不得做虚假陈述或病历造假。
2. 病历书写要规范、清晰：病历应按照规定的格式来书写，如患者诊断、病史、检查结果等应分别书写，排版整齐，字迹清晰可辨。
3. 病历书写要简明、精确：病历的内容要用简明的语言表达，不得使用术语、缩写等让患者难以理解的表达方式，要注意语言准确，避免造成误解。
4. 病历书写要连贯、完整：病历书写要保持逻辑连贯，避免出现文章断章取义、信息缺失等情况，确保病历的连贯性。
5. 病历书写要有责任心：医生在书写病历时要保持严谨认真的态度，不得敷衍了事，要对病历内容的准确性承担责任。
二、病历管理制度1. 病历保密制度：医疗机构要建立完善的病历保密制度，明确规定患者病历只能由授权人员查阅，不得随意泄露患者隐私信息。
2. 病历存档制度：医疗机构要建立病历存档制度，确保病历的安全存储，定期进行备份，防止病历遗失或损坏。
3. 病历归档规定：医疗机构要设立专门的病历归档室，明确规定对于已经归档的病历，只能由授权人员查阅，不得私自擅自移动或销毁。
4. 病历查阅管理：医疗机构要建立病历查阅管理制度，明确规定病历查阅的程序和权限，确保患者信息的安全和隐私。
5. 病历质量评审：医疗机构要建立病历质量评审制度，定期进行病历质量评审，对于书写不规范或不完整的病历要及时指导医生进行修改和完善。
总之，病历书写规范及病历管理制度是医疗工作中非常重要的一环。
只有通过规范书写病历和严格管理病历，才能提高医疗质量，保障患者的合法权益，减少医疗事故和纠纷的发生。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程、诊断和治疗情况的重要文件，对于医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为了规范病历书写，提高医疗质量，制定本病历书写基本规范及管理制度。
二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等基本信息，并注明病历类型（门诊/住院病历）。
2. 病历格式（1）病历应按照时间顺序记录患者就诊过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和随访等内容。
（2）病历应使用规范的医学术语和简洁明了的语言描述，避免使用含糊、主观性的表达。
（3）病历应使用黑色或者蓝色水笔书写，字迹清晰，不得使用涂改液或者修正带。
3. 病历内容（1）主诉：患者主诉应详细记录，包括症状的发生时间、程度、持续时间等。
（2）现病史：记录患者当前的疾病状况，包括起病时间、病情变化、治疗情况等。
（3）既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
（4）个人史：记录患者的生活习惯、吸烟、饮酒等情况。
（5）家族史：记录患者家族中是否有遗传性疾病或者其他相关疾病。
（6）体格检查：详细记录患者的身体状况，包括生命体征、体格指标、特殊体征等。
（7）辅助检查：记录患者的实验室检查、影像学检查等结果。
（8）诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确诊断。
（9）治疗方案：根据诊断结果，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
（10）随访：记录患者的治疗效果和随访情况。
4. 病历签名病历应由主治医师亲自书写，并在病历末尾签名确认，确保病历的真实性和可靠性。
三、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者隐私保护法律法规，确保患者病历的保密性。
2. 病历归档（1）病历应按照科室和患者姓名的首字母顺序进行归档，便于查阅和管理。
（2）病历归档时应注明归档日期和归档人员的签名。
3. 病历查阅（1）医务人员查阅病历时应填写查阅登记表，包括查阅日期、姓名、查阅目的等。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范病历是医疗机构记录患者就诊情况和医疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为了确保病历的准确性和规范性，以下是病历书写的基本规范：1. 病历封面病历封面应包括医疗机构名称、科室名称、患者姓名、性别、年龄、住院号、病历编号、入院日期等基本信息，并注明患者的主要诊断。
2. 病历首页病历首页应包括患者的主要病情、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，并注明患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
3. 病程记录病程记录应详细记录患者的病情变化、体征变化、实验室检查结果、医疗措施、用药情况等内容，并及时更新。
4. 诊断与治疗计划诊断与治疗计划应明确患者的主要诊断和治疗方案，并注明医生的签名和日期。
5. 手术记录手术记录应详细记录手术操作过程、麻醉情况、出血量、术后处理等内容，并注明手术医生和麻醉医生的签名和日期。
6. 出院记录出院记录应包括患者的出院诊断、治疗效果评价、出院医嘱等内容，并注明主治医生的签名和日期。
7. 医嘱单医嘱单应明确患者的用药、剂量、频次、疗程等内容，并注明医生的签名和日期。
二、病历管理制度为确保病历的安全性和完整性，医疗机构应建立完善的病历管理制度，包括以下方面：1. 病历保密医疗机构应加强对病历的保密工作，确保患者个人隐私不被泄露。
医务人员在处理病历时应严格遵守保密规定，不得将病历外传或者随意披露。
2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，确保病历的保存时间和存放位置符合相关规定。
病历存档室应设有专门的保管人员，负责病历的整理、归档和查询工作。
3. 病历质量监控医疗机构应定期进行病历质量监控，包括对病历书写规范性、完整性和准确性的检查。
发现问题应及时纠正，并对相关人员进行培训和指导。
4. 病历复印与借阅医疗机构应建立病历复印与借阅管理制度，明确病历复印和借阅的权限和程序。
对于需要复印或者借阅的病历，应填写相应的申请表，并经过相关部门的审批。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范病历是医疗机构中记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对于医疗质量和医患关系具有重要影响。
为了确保病历的准确性、完整性和可读性，以下是病历书写的基本规范：1. 病历格式规范病历应按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
各项内容之间应有明确的分隔线，以便于阅读和查找。
2. 书写工具和规范病历应使用黑色或蓝色的水笔或签字笔书写，不得使用铅笔或红色字迹。
字迹应工整、清晰，避免出现涂改和模糊现象。
书写时应注意字体的大小和间距，保证整齐有序。
3. 语言表达规范医务人员在书写病历时应使用简洁明了的语言表达，避免使用含糊不清或难以理解的词语。
应采用标准化的医学术语，不得使用口语化或俚语。
4. 病历内容准确性病历应真实、准确地记录患者的病情和诊疗过程，不得夸大或隐瞒病情。
医务人员应及时更新病历内容，确保与患者的实际情况一致。
5. 签名和盖章规范医务人员在书写病历后应及时签名，并在病历上盖上医疗机构的公章。
签名应清晰可辨，盖章应完整无缺。
二、病历管理制度为了保护患者隐私和确保病历的安全性，医疗机构应建立健全的病历管理制度，包括以下方面：1. 病历保密管理医务人员应严格遵守患者隐私保密的原则，不得将患者的病历内容泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立相应的保密制度，对违反保密规定的人员进行严肃处理。
2. 病历存档管理医疗机构应建立规范的病历存档管理制度，确保病历的安全性和可追溯性。
病历应按照患者的就诊日期和病历号进行归档，存放在专门的档案室，并定期进行备份和归档。
3. 病历查阅管理医务人员在查阅病历时应提供合法、合理的理由，并经过授权。
医疗机构应建立病历查阅登记制度，记录查阅人员、查阅时间和目的，确保病历的合法使用。
4. 病历质量评估医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。
评估结果应及时反馈给医务人员，并进行必要的培训和指导，提高病历书写的质量。
病历书写规范与管理制度范文(4篇)
病历书写规范与管理制度范文一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
病历书写制度 病历书写管理制度5篇
病历书写制度病历书写管理制度5篇病历书写管理规定篇一一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。
医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。
其工作职责：(一)做好本科室病案质量自查工作。
仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。
对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。
各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
病历书写管理规定篇二一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗卫生机构中非常重要的文书，对于病人的治疗和护理具有重要的指导作用。
为确保病历的准确性、完整性和一致性，以及方便日后的管理和查询，制定病历书写规范及管理制度是至关重要的。
一、病历书写规范1. 病历名称：每一页病历的顶部应注明病历名称，包括医疗机构名称、病人姓名、性别、年龄等基本信息，以及就诊日期和科室。
2. 病史陈述：医生应详细记录病人主诉、病史、家族史、过敏史等内容。
叙述应清晰明了，逻辑完整，语句通顺；必要时引用病人的原话或引用实验室及其他检查的结果。
3. 体格检查：医生应详细记录病人的体格检查结果，包括但不限于生命体征、皮肤、头颅、胸部、腹部、四肢等各系统的检查。
每一项检查应以准确的数据和描述方式来呈现。
4. 诊断与鉴别诊断：医生应明确记录初步和最终的诊断结果，并列举其他可能的鉴别诊断。
诊断结果应基于详细的病史、体格检查、实验室检查等，并符合国家与本地区的相关诊断标准。
5. 医嘱与处方：医生应准确记录针对病人的医嘱与处方，包括药物名称、剂量、用法及用量、疗程等信息。
同时，应记录诊断依据、治疗目标和注意事项等内容。
6. 治疗效果及建议：医生应记录病人的治疗效果，包括病人的体征、症状是否有改善，以及实验室检查和其他影像学检查结果等。
同时，根据病情给出进一步的建议和指导。
二、病历管理制度为了提高病历的质量和管理效率，医疗机构应建立完善的病历管理制度，具体包括以下几个方面：1. 病历书写规范培训：医疗机构应定期组织病历书写规范的培训，包括新入职医生和护士的培训，以及定期的复习和巩固。
通过培训，提高医务人员的病历书写水平和意识。
2. 病历审核和质量管理：医疗机构应设立病历审核机构或委员会，负责对病历进行审核和质量管理。
他们应对病历的准确性、完整性和一致性进行检查，并提出修改意见和建议。
同时，医疗机构应建立病历质量评估指标，定期进行评估，以提高病历的质量。
3. 病历电子化：医疗机构应积极推进病历的电子化管理，建立和完善电子病历系统。
病历书写基本规范和管理制度
病历书写基本规范和管理制度病历书写基本规范和管理制度病历记录是医疗服务的基本要素，为保障患者的安全和医疗机构的精细管理，病历书写规范和管理制度尤为重要。
本文将着重介绍病历书写基本规范和管理制度。
一、病历书写基本规范1.书写格式统一：病历应使用规定的纸张，字迹规范、整齐清晰，必要时应使用大写字母。
病历内容应按照规定格式书写，包括基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容。
2.时间记录需要准确：在病历记录中，所有的时间都是必须准确记录的，包括患者的就诊时间，医疗人员的查房时间，护理人员的护理时间等。
对于急诊或者重症患者，时间的记录就显得更为重要。
3.病历应密封保存：病例记录表上的数据包含着一份医学档案，需要对此做好保密工作。
病历应当妥善保存，不得私自篡改，更不能随意泄漏患者隐私。
4.书写应规范简明：病历的书写是向患者，向家属，向同行，向自己解释诊疗过程和治疗的一种方式。
书写应准确、简明、流畅，不得出现模糊不清之处。
5.病历书写应有交代：病历的书写是医护人员对于病情掌握和处理的一种反映。
对于病情发展的健康状态，应该进行具体的阐述和说明，而且最好加上自己的主观想法和处理经验。
二、病历管理制度1.病历书写必需要认真核实试：对于每个就诊者的病历，医生都需要认真核实，合理组织记录，并严格管理好全部的书写原始资料。
确保病历的内容准确无误，不得虚假，不得删除，不得篡改，更不能私将出来。
2.打印份额实行病历管理：在医疗机构中，病历管理需要确保在患者就诊之后，及时、准确记录各类医疗信息。
并通过良好的信息化技术，将患者的看病历程体现在电子病历中，确保患者和医护人员在任何时间，任何场合都能降低距离和障碍，进一步促进健康教育。
3.病历复查极为重要：在医生与病人之间的沟通比较复杂的情况下，常常有许多地方容易有偏差，这就要求医护人员要对于病历进行重复审查，排除错误，确保病人的诊疗、照顾不会受到影响。
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病历书写规范与管理制度
为了进一步巩固并提高我院病历质量，结合我院病历质量现状，各级医生须严格按医院下发的“山东省医疗护理文书书写规范”的要求认真书写病历。
现重申病历书写的重点要求如下：
1、各种病历一律用兰黑墨水笔书写，字迹整洁、清楚，不得涂改、剪贴、倒填。
实习医生书写内容必须由上级医生签名。
2、各种病历及医嘱均用中文，疾病诊断和手术名称采用《国际疾病分类》，个别名词尚无完善译名者，可以用拉丁文或原文。
3、值班医生收治新入院病人必须8小时内完成首次病程记录或抢救记录。
入院病历在入院后24小时内完成，夜班记录、转科记录、转入记录、病历讨论、出院及死亡记录、手术及术后记录均需要在24小时内完成；死亡讨论须在一周内进行，死亡病历讨论书在讨论后24小时内填写完毕。
所有记录均采用北京全日时间。
如：2005年12月12日下午9时47分应写为：2005—12—12 21：47。
4、病历需在采取病史及体格检查后，经过综合分析加工整理后书写。
所有的内容及数据必须确实可靠，简单扼要，各种症状及体征应使用医学术语记录，不得用医学诊断名词形容，患者提及的以前所患疾病的病名应附加引号。
5、入院24小时内出院或死亡病例，应写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录交病案室存档。
6、再次入院病历系指患者因同一种疾病一月内复发再次住院所写的病历，若因新患疾病再次住本院时，不能写再次入院病历，需按完整病历或住院病历书写。
7、大学本科毕业生分配我院工作的医师，第一年每周书写一份完整住院病历，第二年每月书写一份完整住院病历，第三年每季书写一份完整住院病历。
8、取得执业医师证并经注册的住院医师方可书写入院记录，实习生按规定书写完整病历或住院病历。
9、新入及术后病人连续记录三天病程记录；病危、病重的病人根据病情随时记录，每日至少记一次病程记录；急性期每日一次，恢复期2—3天一次，慢性病人病情变化不大时5—7天记录一次，长期住院病人每月写小结一次。
10、新入病人入院第二日病程记录必须有主治或主治以上职称的医师查房，并重点记录对病情的分析，及对诊断和治疗的意见。
每周有主任查房记录一次。
上级医师应在查房后24小时内对查房记录进行审批，并签字。
11、院外会诊或集体会诊应详细记录会诊情况，疑难病历讨论，术前讨论及死亡病历讨论，均应详细记录讨论情况，死亡病历讨论应另页记录并一式两份，一份科室备案，一份附于病历中。
12、入院三日内不能确诊，治疗效果不好者，科内要及时组织讨论，并详细记录在病历及讨论本上，必要时通知医务科，组织全院讨论。
13、各种记录的书写要求和格式均按规定。