腹膜透析处方调整.ppt
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腹膜透析完整ppt课件
选
腹膜高转运者，常规CAPD治疗不能达到超滤要求的病人
择
规律CAPD患者，出现明显腰背痛不能耐受、并发腹疝或透析导管周围
指
漏液者，可暂时改作IPD
征
对急性肾功能衰竭及某些药物急性中毒的患者，可采用IPD
有严重水钠潴留、水中毒、充血性心功能不全的患者，可采用IPD
腹膜透析病人并发腹膜炎、腹腔出血等，可采用IPD，以达到腹腔灌洗，防止堵管的目的
.
14
腹膜透析溶质转运
转运方式
溶质
水
弥散
对流
超滤
.
15
腹膜透析溶质转运特征
✓ 溶质转运与腹膜两侧溶质浓度差成正比
✓ 溶质转运与物质分子量有关
✓ 溶质转运转运速度：H2O、K+、Cl-、Na+、 P3+ 尿素（2h）、肌酐（8h）、尿酸（12h）
.
16
腹膜透析超滤与血浆溶质和腹透液浓度有关
✓ 血浆溶质：BUN ↑0.357mmol→渗透压↑ 3.57mOsm/L
.
32
换液操作步骤
第四步
1
2
打开与新透析液袋相连的“Y”型管分支上的管 夹，进行灌入前冲冼，冲冼时间约为5秒钟， 冲冼液大约30-50ml左右被引入引流液袋
灌入前冲洗完毕后，关闭与引流袋相连的 “Y”型管分支上的管夹，
.
33
换液操作步骤
第五步
关闭与引流袋相连的“Y”形管 分支上的管夹，打开延伸短管 上的旋钮，使新的透析液灌入 病人腹腔，灌入完毕后关紧延 伸短管上的旋钮同时夹紧与新 透析袋连接的“Y”型管分支
常用的CAPD方案：
每天交换透析液4次，每周透析7天，一般根据病人情况选择适当葡 萄糖浓度透析液。
腹膜透析处方的调整
最佳透析处方
获得充分的透析；
感觉良好，没有纳差、恶心、疲倦、失眠 等不适，很少住院；
适合患者的生活方式，使患者获得良好的 生活质量。
目前还没有关于透析处方固定的最佳方 案，有的仅仅是一些经验性或理论性的方 案；要强调方案的个体化。
决定透析处方的主要要素
病人的体表面积；
残肾功能；
腹膜透析处方的调整
许昌市中心医院肾内科 2012年5月
腹透处方调整的内容
社会 适应性、 心理卫生等
血糖、血脂、 营养情况、炎症等
钙磷代谢、贫血、铁缺乏、 钾离子和酸碱平衡等
透析充分性
容量平衡
可供调整的参数
----6L—10L; 每个周期透析液的留腹时间------3—12h； 交换次数--------------------------------3—5次； 透析液糖浓度----------------1.25/2.5/4.25%； 透析液钙浓度----------------1.25/1.75； 每次交换的灌注量---------2L、2.5L、3L； 新型透析液------------------Icodextrin腹透液。
三、腹膜转运特性
不同的腹膜转运类型对水分和溶质的清除 能力不同。 根据PET实验将腹膜转运类型分为四种：高 转运、高平均转运、低平均转运、低转运。
PET对处方调整的意义
溶质转运速率 高转运 高平均转运
低平均转运 低平均转运
脱水效果 差 较好
佳 佳
溶质清除 佳 佳
佳或不足 不足
透析方式 APD 各种PD
逐渐增加剂量 个体化的透析处方；根据Kt/V等透析 充分性标准调整剂量，经常进行检查和评 估；经济，让患者逐渐适应，较少出现厌 烦。
(透析处方的调整)
❖ 香港
BSA1.53m2
❖ 上海
BSA1.60m2
腹膜透析处方调整的三大要素之二
残肾功能 总的毒素清除率=残肾清除率+腹膜清除率。
残肾清除率越高，需要的腹膜清除率越小，即 需要的透析剂量越小。
腹膜透析处方调整的三大要素之三
腹膜转运特性 不同的腹膜转运类型对水分和溶质的清除能
力不同。
● low transport □ low average transport ▲ high average transport ■ high transport
影响溶质转运的因素
腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数、毛 细血管表面积及通透性
腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、超滤、 电荷的作用
透析液：生物相容性、渗透压
增加弥散转运的方法
影响因素
改善方法
溶质浓度差↑ 有效腹膜面积↑ 温度↑
减少透析留腹时间，增加透 析次数；增加留腹剂量
增加留腹剂量；应用血管活 性物质？
改良PET的测定
操作：用2L4.25%腹透液腹腔中保留4h，分 别收集0h、1h、4h的透析液及1h的血标本， 测定肌酐、葡萄糖、钠离子浓度。
及2小时血标本（肌酐、血糖）。 7、计算0小时、2小时和4小时腹透液与血肌酐浓度比
（D/Pcr）及2小时、4小时与0小时透析液葡萄糖比 （D/D0）。或由PD Adequest软件计算。
快速PET
❖ 1-5步骤同标准PET。 ❖ 6、留取4小时透析液和血液标本测定肌酐和葡
萄糖浓度，根据D/Pcr和透析液葡萄糖浓度综 合判断腹膜转运特性。
❖ R2毛细血管内皮细胞
❖ R5腹膜间皮细胞
❖ R3毛细血管基底膜
❖ R6腹膜内不流动的液体层
黎渐英：腹膜透析处方调整
腹膜透析处方调整
中山大学附属第一医院肾内科
Break in period
For patients do not need acute dialysis: Wait 10 to 14 days For patients need acute dialysis: HD for 7 to 10 days, then low volume supine
dialysis
Break in period
Periodic flushing : once/twice weekly
Break in period
Low volume IPD in supine position: 8-12× 0.5L exchanges/day, 2-3 days
8-12× 1.0L exchanges/day, 2-3 days
4×2.5L CAPD 3×2.5L+3.0L CAPD 4×3.0L+2.5L APD 3×2.5L+2.5L
4×2.0L CAPD 4×2.5L+2.0LAPD
+2.5L APD
足剂量经验治疗
残余肾功能
BSA >2.0m2
<2 mL/min 4×3.0L CAPD
>2mL/min 4×2.5L CAPD
Kidney Int 2003;64:649
腹膜平衡试验（PET）
开始透析后一个月进行一次腹膜平衡试验 之后每6个月一次
腹膜平衡试验（PET）
目的：明确腹膜转运类型，帮助透析剂量调整 标准方案： 前夜标准方案 直立引流前夜存液，超过20分钟 仰卧，2L 2.5%Dextrose灌入，每400ml身体翻转 记录注入时间，为0小时 0小时、2小时放出200ml至废液袋 混匀，取样10ml 2小时取血样测肌酐及糖浓度
中山大学附属第一医院肾内科
Break in period
For patients do not need acute dialysis: Wait 10 to 14 days For patients need acute dialysis: HD for 7 to 10 days, then low volume supine
dialysis
Break in period
Periodic flushing : once/twice weekly
Break in period
Low volume IPD in supine position: 8-12× 0.5L exchanges/day, 2-3 days
8-12× 1.0L exchanges/day, 2-3 days
4×2.5L CAPD 3×2.5L+3.0L CAPD 4×3.0L+2.5L APD 3×2.5L+2.5L
4×2.0L CAPD 4×2.5L+2.0LAPD
+2.5L APD
足剂量经验治疗
残余肾功能
BSA >2.0m2
<2 mL/min 4×3.0L CAPD
>2mL/min 4×2.5L CAPD
Kidney Int 2003;64:649
腹膜平衡试验（PET）
开始透析后一个月进行一次腹膜平衡试验 之后每6个月一次
腹膜平衡试验（PET）
目的：明确腹膜转运类型，帮助透析剂量调整 标准方案： 前夜标准方案 直立引流前夜存液，超过20分钟 仰卧，2L 2.5%Dextrose灌入，每400ml身体翻转 记录注入时间，为0小时 0小时、2小时放出200ml至废液袋 混匀，取样10ml 2小时取血样测肌酐及糖浓度
常规腹透治疗方案及处方调整
❖4个月
测KT/V、RRF
21
H
制定和调整处方的程序
▪ AIM ❖A（Assess）评估透析充分性的参数 ❖I（Individualize）根据BAS、RRF、PET制
定个体化方案 ❖M（Monitor）监控随访，定期复查 调整处
方
22
H
腹膜功能评估方法
❖研究中应用的参数
▪ 溶质转运面积系数（MTAC) ▪ 弥散转运系数（KBD）
▪ 优点：设备简单、手工操作、清除水及小分子
物质佳，可卧床透析
▪ 缺点：清除中分子毒物有限 ▪ 用途：CAPD起始2周内，急性水钠潴留，ARF
10
H
持续性不卧床腹膜透析（CAPD）
❖24h透析交换3-5次，每次2-3L，白天交换3 次（在中国目前每次只能2L;1/1.5L?）
❖夜间一次至翌日，不间断
❖使总体溶质清除率、血压和血容量控制达 到最佳，必须了解：
▪ 残余肾功能（尿量）
▪ 尿量+超滤量≥1000ml/d
▪ 体型、体表面积或体重 ▪ 腹膜转运特性 ▪ 生活方式因素（生活习惯；盐、水摄入多少） ▪ 主要需清除的物质 ▪ 每次最大的输入量
18
H
不同人群的体表面积
❖美国PD人群1.85m2 ❖中国PD人群1.6m2
常规腹膜透析治疗方案及 处方调整
于克洲 山东省立医院肾内科
H
1
常规腹膜透析治疗方 案
及处方调整
治疗方案简单！
灵活调整处方！
2
H
方案简单--The Hong Kong Data
With a usual prescription of 3×2liters,patients survival was excellent
腹膜透析方式及处方调整
GFR<2ml/min 4×2.5L/d ４Ｘ3.0L/d或NXD 4×3.0L/或NXD,HD
初始CAPD处方
BSA<1.7m2 BAS 1.7～2.0m 2 BAS>2.0 m2
GFR>2ml/min 4×2L/d 4×2.5 L/d 4×3L/d或NXD
GFR<2ml/min 4×2.5L/d ４×3.0L/d或NXD 4×3.0L/或NXD，HD
Ccr
40～50ml/min 35～40ml/min 25～35ml/min <25ml/min
透析剂量 2L×1 2L×2 2L×3 2L×4
初始CAPD处方
BSA<1.7m2 BAS 1.7～2.0m 2 BAS>2.0 m2
GFR>2ml/min 4Ｘ2L/d 4Ｘ2.5 L/d
4Ｘ3L/d或NXD
少，减少污染机会，卧床透析而减轻腹压，白天 工作，方便调节透析方案个体化
用途：维持性长期透析
透析方式的选择
• 选择依据 • 各种透析方法的比较 • 我国常用的透析方式
处方选择依据
• 腹膜转运功能 • 患者回归社会程度 • 患者的生活规律 • 病情需要(疝、视力障碍) • 年龄 • 经济条件 • 透析中心设备
• 潮式腹膜透析(TPD) 在透析周期中放出一半液体，再灌入同样新透 析液，白天透析。
优点：保持透析液渗透压，增加超滤 缺点：用液多 用途：高转运型失超滤
间歇性腹膜透析（IPD）
• 夜间潮式腹膜透析(NTPD)：需用机器夜 间进行TPD
• 日间自动化PD(DAPD)：用透析机代替手 工，仅白天交换液3～4次
– 植管后首始透析期：500ml/次，停留腹内30 分钟，4~8周期/日，第2~4日每天加100ml， 第5~10日每天加200ml,第11日起改为CAPD。 在5天内透析液加肝素500IU和Cepharadin 0.25
腹膜透析充分性【共73张PPT】
腹膜CrCl
腹膜CrCl
73m2
46L
46L
腹膜 57L
57L
Kt/V
1.62 ＞ 60L/wk
2数MTAC相关，每次2L最合适
总 Kt/V 体重稳定，机体液体平衡
7，Ccr不应低于 50L/wk/1. 1/wk ↑5%
1.80
2.27
腹透方式不同，长期使用高渗腹透液
KT/V ↓0.1/wk ↑5% Ccr ↓5 L/wk/1.73m2 ↑7%
Churchill DN,JASN,96
结论：
一个大的透析剂量和更好的生存 率、更低的住院率相关。
KT/V 2.0 CrCl 70L/WK/1.73m2
每周总溶质清除目标
KT/Vurea Ccr/1.73m2
KT/Vurea Ccr/1.73m2
Totol Ccr = CcrR+ CcrP
CcrR=
[(尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)]×尿量×每周透析天数
2
CcrP=
肌酐D/P×24hr腹透液排出总量×每周透析天数
用体表面积校正:
Totol Ccr×1.73m2
患者体表面积
Baxter Healthcare Corporation,94
1. 尿 素 清 除 指 数 （ KT/V ） ： Nolph 1989 年 将 KT/V 用 于 CAPD 充 分 性 及营养状态评估指标
⑴ KT/V 计算方法： 总KT/V=残余肾KT/V+PD KT/V， 一般算周KT/V值
Totol KT/V = KT/VR+ KT/VP
KT/VR=
[24hr尿量×尿尿素/BUN]×每周透析天数 体重（Kg）×0.6（男）或0.55（女）
腹膜透析的处方调整
透析充分性与生存率关系
不同Kt/V组的2年生存率比较
survival
100%
90%
80%
Kt/V<1.7
70%
Kt/V:1.7-2.0
Kt/V>2.0
60%
50%
0 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900
姚强 钱家麒等.
腹透充分性标准
无明显尿毒症症状
充分性指标：
腹膜透析处方调整
腹膜透析的基本原理及腹膜平衡试 验 腹膜透析的充分性
腹膜透析处方调整
腹膜透析的概念
腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹 膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛
细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质
浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转 运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素
，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的 治疗目的。
一、腹膜透析的基本原理
溶质的转运
机体内肌酐、尿素氮等代谢尾产物进入透析液中 ；透析液中碱性物质、葡萄糖进入机体内；电解 质根据不同情况进行双向移动。
水的转运
（一）溶质的转运
溶质的弥散转运
弥散转运是由膜两侧的浓度梯度所决定，即 溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运。 机体内肌酐、尿素氮等小分子代谢尾产物主 要是通过弥散机制清除。 溶质的对流转运
体化方案
M(monitor) 定期复查 调整处方
处方调整的策略
初始期：术后4周内 根据经验进行处方调整
第一个月门诊：调整处方 临床评估（尿毒症表现、贫血、水肿、残余 肾功等） 营养状态评估 透析充分性评估 腹膜平衡试验
至少每6个月进行一次上述评估，并进行处方 调整
(透析处方的调整)
水的转运
主要靠超滤完成 超滤取决于腹膜两侧净滤过压梯度： 腹膜两侧的静水压差 血浆蛋白所致的胶体渗透压梯度 透析液中葡萄糖所致的晶体渗透压梯度 与淋巴回流有关。 病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量 （淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开 口汇入淋巴系统）
影响淋巴回流的因素
腹透充分性标准
充分性指标： • Kt/V≥ 1.7/w • Ccr≥50L/w/1.73m2
当KT/V与CCr不匹配时怎么考虑？
残余肾功能--对肌酐清除率的影响比对尿素清除率的影响大 -小管分泌与小管重吸收 转运特性--低转运的病人肌酐清除率明显低于尿素清除率， 转运状态对肌酐清除率的影响大
快速PET
1-5步骤同标准PET。 6、留取4小时透析液和血液标本测定肌酐和葡 萄糖浓度，根据D/Pcr和透析液葡萄糖浓度综 合判断腹膜转运特性。
改良PET的测定
操作：用2L4.25%腹透液腹腔中保留4h，分 别收集0h、1h、4h的透析液及1h的血标本， 测定肌酐、葡萄糖、钠离子浓度。 意义：4hD/Pcr值与标谁PET意义相一致； 净超滤量＜400ml，D/Pcr＞0.81诊断为超 滤衰竭。
PET对处方调整的意义
溶质转运速率
定义 脱水效果 溶质清除 选择透析方式
高转运 High 高平均转运High average 低平均转运 Low average
D/P 0.81-1.03 D/Do<0.26
差
佳
APD ( CCPD NPD DAPD ) 各种PD
D/P 0.65-0.81 D/Do 0.260.38 D/P 0.5-0.65 D/Do 0.380.49
标准PET
1、PET前夜予1.5% 葡萄糖腹透液2L留腹8~12小时， 早上试验前不能引流前夜留腹液。 2、准备2.5%腹透液2L，加温至37℃。 3、患者取坐位，在20分钟内引 流出前夜腹透液，测其 容量。 4、患者卧位，将2.5%腹透液2L，以每2分钟400mL 的速度在10分钟内全部灌入腹腔，每400mL身体活 动一下。 5、留腹4小时后20分钟排空腹腔内腹透液。 6、分别留取0、2、4小时腹透液标本（肌酐、葡萄糖）， 及2小时血标本（肌酐、血糖）。 7、计算0小时、2小时和4小时腹透液与血肌酐浓度比 （D/Pcr）及2小时、4小时与0小时透析液葡萄糖比 （D/D0）。或由PD Adequest软件计算。
腹膜透析处方
• 腹膜透析液渗透剂 浓度
3
腹膜透析处方相关的基本问题
腹膜透析 方式
腹膜透析 充分性
腹膜溶质 转运功能
腹膜透析 处方
4
1 腹膜透析的基本模式
腹膜透析处方相关基本问题
腹膜透析的方式
CAPD
CAPD + HD
DAPD
NIPD+Day
Exchange
CCPD
Evenin
PD
NIPD+Day Exchange Morning
9
什么是充分透析？
• 最佳的透析
• 充分的透析 • 达到一定的透析剂量时，一个群体病人的 死亡率不再升高
• 低于一定的透析剂量时，一个群体病人的 死亡率相应升高
10
如何判断是否充分透析
临床症状 体征
化验检查
充分 透析
透析充分性 指标
11
1 临床症状和体征
• 无尿毒症的临床症状 • 失眠 恶心 呕吐 乏力 纳差等
• 非高转运病人不应使用DAPD治疗 • 小分子物质和中分子物质的透析不充分
28
影响小分子物质充分清除的因素
残余 肾 功能
腹膜透析时
V
间
小分子 物
质清除
腹膜透析剂 量
腹膜溶质转 运功能
29
腹膜透析方案与充分透析
• 腹膜透析剂量
4*2.0=8.0
• 从小分子物质清除 的角度
• 增加每次透析液 剂量
• 对于无残余肾功能的透析病人 • 尿量在100ML/DAY以下 • 腹膜透析KT/V至少在1.7/WEEK以上
35
KT/V之外的临床问题
• 如果腹膜透析病人出现尿 毒症症状 • 即使病人的KT/V大于 1.7/WEEK • 除外尿毒症之外的原 因 • 增加透析剂量
腹膜透析患者容量管理知识ppt模板
I型超滤衰竭
固有高转运
转血透
缩短留腹时间 增加透析次数 增加透析液浓度 艾考糊精透析液
APD/NIPD
发生腹膜炎 治疗腹膜炎
根据腹膜转运功能调整方案
低转运 D/P Cr ＜ 0.5
II型超滤衰竭 腹腔粘连硬化
联合血透或转血透
透析方案不合理 调整透析方案
根据腹膜转运功能调整方案
高/低平均转运 0.81＞D/PCr＞0.5
容量超负荷的原因
可逆因素分类和病因
建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边”因素，最终考虑处方问题
容量超负荷的原因
残余肾功能的下降和丧失
残余肾功能（ RRF）:是指肾组织受损后尚健存 肾组织的滤过功能和内分泌功能。
GFR<2ml/min的腹膜透析患者容量负荷明显重 于GFR>2ml/min的患者，RRF与左心室肥大 (LVH)及细胞外容积比率（ECV）也呈明显负相 关
6％
31%
53％
10％
不同腹膜转运类型对超滤的影响
超滤衰竭
• 超滤衰竭指液体超负荷同时有相应的超滤不足 的表现
• 目前定义为2L 的4.25%腹透液留腹4小时净超滤 < 400 ml
• 发生率随腹透时间的延长而增加–累积发生率 1年2.6%，
➢ 腹膜高转运特性: ➢ 溶质转运快 ➢ 葡萄糖的吸收快 ➢ 有效渗透压梯度维持时间缩短 ➢ 长期应用高糖腹透液或反复腹膜炎引起
容量平衡 • PD技术失败的发生多与难治性容量相关并发症有关，尤
其当RRF减退或消失后
CAPD患者降压药物的应用
目录
• 容量平衡的重要性 • 容量超负荷的原因 • 容量超负荷的评估 • 控制容量负荷的对策
腹膜透析处方的制定和调整
腹膜高通透性的处方调整
• 缩短留腹时间 • 增加透析液中葡萄糖浓度 • APD • 艾考糊精透析液 • 腹膜休息 • 其他
APD
APD，特别是NIPD的使用： － 夜间交换：缩短留腹时间，减少负超； － 白天干腹：避免液体吸收，减少蛋白丢失
艾考糊精（Icodextrin）特别适合于腹膜高通透性 导致的腹膜超滤减少
预防腹膜高通透性的关键策略 ——残肾及腹膜功能的保护
— 残肾保护： • 避免使用肾毒性药物 • 慎重使用造影剂 • 使用ACEI/ARB • 避免过度超滤及低血压 • 预防透析相关性腹膜炎 • 使用新型腹膜透析液
— 腹膜保护： • 减少葡萄糖的暴露 • 使用生物相容性腹透液 • 减少腹膜炎发生 • 及时治疗腹膜炎 • 药物干预：ACEI/ARB； • 有残肾功能者：利尿剂
GUIDELINE ON TARGETS FOR SOLUTE AND FLUID REMOVAL IN ADULT PATIENTS ON CHRONIC PERITONEAL DIALYSIS.
Perit Dialysis Int 2006;26:520-522
影响清除率的因素
• 非处方因素: 残余肾功能 体表面积 腹膜转运特征
腹膜透析患者的盐清除
• 腹透开始时通常能清除1000mL液体 • 排除1000ml液体＝100mmol钠=6克食盐 • 推荐腹透患者盐摄入应低于6克/天
容量过多的原因
• 水盐摄入过多：>2.5L • 残余肾功能丧失 • 患者对透析处方的依从性差：2－3次/日 • 不敢使用高渗透析液 • 漏液 • 透析液长时间腹腔留滞造成液体过度吸收
有关透析充分性的常见问题有关透析充分性的常见问题营养不良钙磷代谢紊乱高血压贫血实现透析充分性的关键实现透析充分性的关键提高患者治疗依从性理想的透析处方理想的透析处方个体化腹膜透析处方构成腹膜透析处方构成透析方式ipdcapdccpdnipd交换量总灌注量24h灌注量次交换频率存留时间周期交换次数交换浓度葡萄糖浓度钙浓度透析液种类葡萄糖透析液dianeal艾考糊精透析液extraneal碳酸氢盐透析液physioneal添加药物肝素尿激酶抗生素等目标体重留腹空腹腹透处方制定和调整的基本策略腹透处方制定和调整的基本策略根据经验调整透析处方小分子溶质清除率小分子溶质清除率尿素清除率ktv在有残肾功能患者中总ktv包括腹膜和残肾ktv两部分实际体重计算
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腹透方式
间歇性腹膜透析(IPD) 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 持续性环式腹膜透析（CCPD） 夜间间歇腹膜透析（NIPD） 潮式腹膜透析（TPD）
IPD （intermettent peritoneal dialysis）
ARF CRF做CAPD的初始阶段的3—10天 毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,
并发症
1. 2.
3.
4.
5.
急性并发症 腹腔脏器损伤 出血 导管功能障碍1）隧道内导管扭曲 2） 导管移位 3）大网膜包裹使引流不畅 4） 纤维蛋白凝块堵塞腹透管 腹透液外漏 腹透管皮肤出口处感染
急性并发症
6. 7. 8.
9.
10.
11.
12.
腹痛 电解质及酸碱平衡紊乱 低血压 肺功能不全 胸腔积液 心血管系统并发症 其他
R=透后BUN/透前BUN UF=超滤量，Kg W=透后体重，kg T=透析时间 每周Kt/V= Kt/V X 每周透析次数
URR（urea reduction ratio)
URR=透后BUN/透前BUN >80%
Ccr
>50升/周/1.73m2
如何达到透析充分
根据Kt/V调整处方: 无尿毒症症状患者Kt/V<2.2/周时 有症状的患者Kt/V>3.0/周时 透析处方调整 使用大面积透析器或高效透析器 增加透析次数或透析时间 在可能情况下增加透析血流量 处理流量不佳的内瘘 防止透析中低血压的发生
腹膜透析液成分
葡萄糖 钠 氯化物 镁 钙 醋酸或乳酸根或碳酸氢根 渗透压 ph 1.5~4.25g/l 132~141mmol/l 95~102mmol/l 0.25~0.75mmol/l 1.25~2.5mmol/l 35~40mmol/l 340~390mOsm/l 5.0~7.0
其他成分
肝素---防纤维蛋白堵塞管路及肠粘连 抗生素—治疗腹膜炎 胰岛素 其他成分—利多卡因，AA，血管扩张剂
腹膜透析的充分性指标
Kt/V 〉=3。0/周或1。5/次（2次/周）或1次 （3次/周） 尿素清除率 (URR) 肌酐清除率 (Ccr) >50L/W/1.73m2 营养状况良好：A>35g/l 干体重稳定 与Kt/V 相应的PCR 临床评估
Kt/V
Kt/V=-IN（R—0。008T—UF/W）
腹膜超滤功能减退
分型
•Ⅰ型：间皮细胞表面绒毛消失，间皮与
基底膜分离，可你。 •Ⅱ型：与腹腔多发粘连与硬化有关，不 可逆。
腹膜超滤功能减退
防治措施： 1）防治腹膜炎 2）休息腹膜 如：CAPD4次/天改6~7/天， 夜间不保留透析液、CAPD改PD、病情允 许暂停透析 3）避免使用对腹膜有刺激的腹透液 4）控制高血糖，避免高糖，高渗透析液 5）药物：Tsjjno、 Balakas
2 .超滤---清除水分的主要机理
渗透超滤---加入葡萄糖以提高渗透 压 1。5% 2。5% 4。25% 静水压超滤 淋巴回流与超滤
腹膜透析的装置
腹膜透析管 连接系统及消毒系统 腹膜透析机
腹透液----不含钾
渗透压稍高于血浆 成分易于调整 电解质成分及浓度与人相似 高压消毒，不含致热源，细菌
腹膜超滤功能减退
腹透液长期对腹膜的刺激，可使间皮细胞分泌磷
脂受抑制，PGE2（具有抗纤维化功能）产生减少， 腹腔巨噬细胞及淋巴细胞胞浆Ca++增加，腹膜间质 中成纤维细胞增生，使腹腔胶原物质增多、水肿、 腹膜功能减退 反复腹膜眼间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底 膜分离甚至间皮细胞完全消失，纤维化，有效腹膜 透析面积减少，水的超滤与溶质清除功能明显下降 长期高糖或醋酸盐透析液刺激腹膜也可造成失超 滤
腹膜透析
赖雅敏 许飞
定义
腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，
向腹膜内注入透析液，借助毛细 血管内血浆及腹膜腔内的透析液 中的溶质浓度梯度和渗透梯度， 通过弥散（diffusion)和渗透 （osmosis)原理以清除体内代谢 废物及储留过多的水份。
腹膜的总面积为2。2M2 溶质和水的交换途径：血管的内皮细胞
胰岛素的用法
糖尿病患者：控制血糖
CAPD者腹透液中加入的胰岛素为皮下 注射量的2-3倍。 140mg/dl 饭后1小时〈200 mg/dl
目标：FPG〈
胰岛素的用法
非糖尿病人：代谢腹透液中葡萄糖 用量：1.5%腹透液2l
4—5IU 胰岛素 2.5%腹透液2l 7—10IU 胰岛素
间孔----基底膜---上皮细胞孔---腹膜间质--腹膜的间皮细胞间孔---腹膜的不流动 层—腹膜 〈20nm的溶质 白蛋白，各种球蛋白清除极少
原理
1.
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)
弥散---清除溶质的主要机理
溶质的浓度梯度 溶质分子大小---B2MG可通过 腹透液停留时间 腹膜毛细血管的血流量 腹膜的有效面积 透析液温度 透析液交换量 透析液内糖浓度
慢性并发症
1. 2. 3.
4.
5. 6. 7. 8.
腹膜失超滤 丢失综合征 糖负荷增加 高脂血症 心血管系统并发症 背痛 腹疝 腹透液渗漏
腹膜透析并发腹膜炎
分类
•细菌性腹膜炎 •化学性腹膜炎 •霉菌性腹膜炎 •嗜酸细胞增高性腹膜炎
诊断标准 （三条标准中至少具备两条）
•
•
•
腹膜炎症状和体征 腹透液混浊，白细胞〉100个/mm3 中性 粒细胞 〉50% 经革兰氏染色或培养证明腹透液中有细 菌存在
NPCR---营养状况的评估
PCR
=5420 X G/V X2.8+0.17+透析中总尿量 中的BUN/Ti X 2.8 G/V=(C3-C2)/Ti C3=透前BUN,mmol/l C2=上一次透后BUN,mmol/l Ti=两次透析间的时间,min
nPCR
PCR=5420
CCPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）
同CAPD
感染机会少，方法简便
机器操作价格昂贵
夜间机器交换腹透液4-6次
日间腹腔放置2升腹透液 适用于需人帮助者或需白日工作者
NIPD（nocturnal intermittent peritoneal dialysis）
纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者 每次腹腔保留1小时,10—20次/天
CAPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）
CRF长期需透析者 优点:符合生理要求---24H持续低流量 病情稳定,脱水量稳定 血压稳定 各生化指标稳步下降 腹膜炎发病率逐年下降 最广泛 用法: 2升/每次,4次/天
X 2.8(C3-C2)/Ti+0.17+透析 中总尿量中的BUN/Ti X 2.8
nPCR(g/Kg/day)=PCR/标准体重 当kt/V=~3.0/周时,nPCR=~1.0
g/Kg/day
调整治疗
PCR高,限制蛋白摄入或增加透析 PCR低,鼓励患者摄入高蛋白
同CCPD，但白日内
CAPD腰疼不能耐受者 疝或腹透管周围漏水者
腹透适应症
ARF CRF 急性药物或毒物中毒 顽固水肿，电解质紊乱，酸碱平衡失调 其他
相对禁忌
广泛肠粘连及肠梗阻 腹部皮肤广泛感染无法植管者 腹部大手术3天以内，腹部有外科引流管 严重肺功能不全 腹腔内血管疾患 晚期妊娠或腹内巨大肿瘤、多囊肾 高分解代谢者 长期不能摄入足够的蛋白质及热量者 疝未修补者 不合作者或有精神病