腹膜透析处方调整培训课件

透 析 液 温 度 不 应 低 于 37℃
预防腹膜炎，防止腹膜增厚
夜间湿腹
腹膜透析处方调整
7
影响对流转运的因素
对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时就 增加对流转运。
腹膜透析处方调整
8
（二）水的转运
水的转运主要靠超滤完成。
腹膜透析时的超滤主要由腹透液和血浆间渗透 压差决定，水份由低渗透压侧（血浆侧）向高 渗透压侧（腹透液侧）转运。
腹膜透析处方调整
10
影响淋巴回流的因素
腹腔内液体量↑ →淋巴回流量↑ 腹腔内压力↑ →淋巴回流量↑ 横隔淋巴管开放状态↑ →淋巴回流量↑
体位 卧位>立位>活动
腹膜透析处方调整
11
增加腹透净超滤的方法
影响因素
增加方法
渗透压差↑
增加留腹透析液葡萄糖浓度 减少透析液留腹时间 夜间干腹
腹腔内静水压↓
机体内肌酐、尿素氮等小分子代谢尾产物主 要是通过弥散机制清除。
溶质的对流转运
对流转运是由膜两侧的超滤率所决定，即水 在由毛细血管侧向腹透液侧超滤时，伴有溶 质由腹透液侧向血管侧转运。
机体内中分子代谢尾产物主要通过对流机制 清除。
腹膜透析处方调整
5
影响弥散转运的因素
Js=PA C
Js 表示溶质转运速率 P表示膜通透性 A表示有效透析表面积 C表示溶质的浓度差
23
初始期处方调整
GFR>2ml/min
GFR<2ml/min
BSA<1.7m2
4×2L/d
4×2.5L/d
BAS 1.7～2.0m 2 4×2.5 L/d
４×3.0L/d
腹膜透析处方调整
腹膜透析的基本原理及腹膜平衡试 验 腹膜透析的充分性
腹膜透析处方调整
腹膜透析处方调整
2
腹膜透析的概念
腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹 膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛
细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质
浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转 运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素
体化方案
M(monitor) 定期复查 调整处方
腹膜透析处方调整
22
处方调整的策略
初始期：术后4周内 根据经验进行处方调整
第一个月门诊：调整处方
临床评估（尿毒症表现、贫血、水肿、残余 肾功等） 营养状态评估 透析充分性评估 腹膜平衡试验 至少每6个月进行一次上述评估，并进行处方 调整
腹膜透析处方调整
High
H. L.
Ave Ave
1.2
Low
1
Creatinine
0.8
D/P 0.6
0.4
0.2
0 01234
Time (hrs)
腹膜透析处方调整
18
（二）腹膜透析的充分性
概念：
清除一定的毒素 清除过多的水分，维持水平衡 维持电解质和酸碱平衡 营养状态好，贫血改善明显 不发生心血管意外等并发症
腹膜透析处方调整
腹膜透析处方调整
13
增加腹透液浓度的变化
——1.5%增加至4.25%——
超滤量增加 4.25%时，3小时内超滤量增加，以逐渐下降 ，至8-10小时出现反超滤 对流增加，溶质清除增加 易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用
腹膜透析处方调整
14
减少腹透液留腹时间的变化
葡萄糖梯度增加，超滤量增加。 溶质梯度增加，溶质清除量增加。
19
透析充分性与生存率关系
不同Kt/V组的2年生存率比较
survival
100%
90%
80%
Kt/V<1.7
70%
Kt/V:1.7-2.0
Kt/V>2.0
60%
50%
0 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900
腹膜透析处方调整
姚强 钱家麒等. 20
腹透充分性标准
无明显尿毒症症状
充分性指标：
最好 Kt/V>=2.0/w
Ccr>=60L/w/1.73m2
不能接受 Kt/V<1.7/w Ccr<50L/w/1.73m2
病人无水肿，达到干体重标准
腹膜透析处方调整
21
（三）腹膜透析处方的调整
处方调整的程序：AIM
A(Assess) 评估透析充分性的参数 I(Individualize) 根据BAS、RRF、PET制定个
腹透病人水的清除，除与超滤脱水有关外，还 与淋巴回流有关。
病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量
淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末 淋巴管开口汇入淋巴系统。
腹膜透析处方调整
9
影响超滤的因素
Q=L A （ C+ P）
Q表示超滤率
L表示腹膜对水的通透性
A表示有效腹膜表面积 C表示渗透压差 P表示静水压差
P=T/(aX)
T表示溶质的弥散常数 a表示透析液的温度 X表示有效弥散距离
腹膜透析处方调整
6
增加弥散转运的方法
影响因素
溶质浓度差↑
有效腹膜表面积↑ 温度↑ 有效弥散距离↓ 透析时间↑
改善方法
减少透析液留腹时间，增加 透析次数
增加留腹透析液量 增加留腹透析液量 应用血管活性药物，增加毛
细血管开放数目
，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的
治疗目的。
腹膜透析处方调整
3
一、腹膜透析的基本原理
溶质的转运
机体内肌酐、尿素氮等代谢尾产物进入透析液中 ；透析液中碱性物质、葡萄糖进入机体内；电解 质根据不同情况进行双向移动。
水的转运Biblioteka Baidu
腹膜透析处方调整
4
（一）溶质的转运
溶质的弥散转运
弥散转运是由膜两侧的浓度梯度所决定，即 溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运。
透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重 ，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。
腹膜透析处方调整
15
腹膜的解剖阻力
腹膜毛细血管内不流动液体层
毛细血管内皮细胞
毛细血管基底膜
腹膜透析处方调整
腹膜间质 腹膜间皮细胞 腹膜内不流动的液体层
16
Urea
1.2 1
0.8 D/P 0.6
0.4 0.2
0 01234 Time (hrs)
减少留置透析液剂量
有效腹膜表面积
面积增加，葡萄糖转运加快， 总体不能增加超滤量
腹膜对水的通透性↑ 预防腹膜炎，防止腹膜增厚
淋巴回流量↓
减少留置透析液剂量
应用乌拉胆碱等药物，减少腹
膜淋巴管开放
腹膜透析处方调整
12
增加腹透液剂量时的变化
——2L增加至2.5L—— 2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本 达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小时，浓度 梯度增加，清除增加。 有效腹膜表面积增加，清除增加。 对清除率的净作用提高20-25%左右 葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。 腹腔内压增加，淋巴回流增加 对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤