临床科室自查自纠考核表
临床科室自查自纠考核表
临床科室自查自纠考
核表
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临床科室自查自纠考核表
自查科室： 自查时间：
临床科室规章制度考核细则考核科室： 考核时间：
临床科室综合考核表【范本模板】
阳曲县中医医院2016年临床科室综合考核标准
注：1、根据考核评分标准，每月进行不少于一次的全院临床科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的重要依据，对存在的问题在周会或科室主任会议上通报。
2。如有重大差错或医疗事故年度评选先进一票否决.
3。病历质量及合理用药项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
临床科室自查自纠考核表
临床科室自查自纠考核表自查科室：自查时间：
自查项目自 查 内 容自查情况
各科室诊疗常规、技术操作规范和规章制度为考核标准首诊负责制执行情况
值班、交接班执行情况
查房制度执行情况
会诊制度执行情况
病例讨论制度执行情况（包括死亡病例讨论、疑难危重病例讨论、术前病例讨论）带习老师的资质，签字的及时性
业务学习及“三基三严” 培训及考核执行情况
开展新技术、新项目是否有论证报告并上报审批
各种记录表健全记录完整包括科主任查房记录本，疑难病例（术前）讨论记录本，死亡病例讨论记录本，抢救记录本，会诊记录本，转科转院记录本，业务学习记录本，“三基三严”培训考核记录本，医疗缺陷记录本，交接班记录本，科室全面质量考核活动记录本，科室每月质量通报、分析、整改记录本，各记录本是否及时完整填写
实施临床路径管理科室，每增加一种病种管理，加1分
住院病人处理及时，治疗和检查适宜、用药合理
医务人员临床操作是否规范
每月发生的不良事件（包括意外、并发
症、差错或事故）和医疗缺陷报告和处理的及时性
每月发生的医疗争议和医疗纠纷次数，处理情况
手术病人术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应症、术式、麻醉与输血选择的适宜性，预防性应用抗菌药物等。有创操作的适宜性以及术式选择的适宜性
手术分级管理和手术准入管理制度、重大手术报告、审批管理制度执行情况
辅助检查的及时性和完整性，报告单是否按时限收入病历，粘贴整齐，病程记录中是否有分析处理记录
特殊检查的标准掌握情况
医患沟通执行情况
转科转院制度执行情况
病历是否按规定管理，按时限上交病案室，有无丢失？有无私自借阅复印病历情况
科室自查自纠记录
科室自查自纠记录
一、自查自纠目的
为全面、客观地了解科室工作开展情况，发现存在的问题和不足，及时进行整改和改进，提升科室服务水平和工作效率，特制定本次自查自纠计划。
二、自查自纠内容
1. 门诊工作：
（1）排班情况：是否合理安排医护人员的上班时间，是否存在人员空缺或过量的情况。
（2）门诊接待：是否有患者滞留、漏诊等问题，是否及时回复患者提出的问题和建议。
（3）医疗质量：医生是否按规定诊疗，是否存在误诊、治疗不当等情况。
2. 住院工作：
（1）入院情况：患者是否按规定办理入院手续，是否有资料遗漏或错误。
（2）治疗方案：医生是否按病情合理制定治疗方案，是否有患者获得不充分的治疗。
（3）医疗护理：护士是否按规定对患者进行照料，是否存在照护不周等情况。
3. 医疗设备：
（1）设备维护：是否定期检查医疗设备，确保设备正常运转，避免因设备故障导致工作受阻。
（2）设备更新：是否及时更换旧设备，更新技术设备，提升医疗水平。
4. 医德医风：
（1）医德标准：医院是否规范医生的行为举止，是否存在医德不够的现象。
（2）医患关系：是否存在因医患纠纷导致的医疗事故，如何改善医患关系。
三、自查自纠方式
1. 召开会议：组织全体医护人员开展自查自纠会议，明确自查自纠的内容、标准和要求。
2. 督促检查：设立自查自纠小组，定期检查工作情况，及时发现问题并及时整改。
3. 调查问卷：向患者发放调查问卷，征求患者对医疗服务的意见和建议。
四、自查自纠效果
经过一段时间的自查自纠工作，科室发现了一些问题，并及时进行整改和改进，取得了一
定的效果：
临床医疗质量考核表
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室: 日期：得分：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）科室：日期: 得分：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（300分）科室：日期：得分：
重症监护室医疗质量考核表附加部分(100分) 重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：
日期：得分：
麻醉科医疗质量考核表(100分）
日期：得分:
医技各科室医疗质量通用考核表(100分) 科室：日期: 得分:
检验科工作质量考核表（100分）
日期：得分：
输血科工作质量考核表（100分）
日期: 得分：
药剂科工作质量考核表（200分)
日期：得分：
放射科（CT）工作质量考核表（100分)
日期：得分：
病理科工作质量考核表（100分)
日期：得分：
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50分)
日期：得分：
门诊医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
急诊（科)医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
留观病历书写质量评估表（100分）
临床科室综合考核表(医务科修改)
临床科室综合考核表（100分）
科室： 2013年
考核项目考核内容评分标准实得分负责科室
医疗质量（30分）掌握和落实各项核心制度；严格执行各
项诊疗技术规范；门诊登记合格；处方
合格率≥90%；落实科室内病历质控制
度，归档病历甲级率≥90%；运行病历
及其他医疗文书书写及时、合格；“三
基”考核合格；治愈好转率、入出院诊
断符合率均达90%以上；住院患者非手
术治疗比例≥30%。门诊非药物中医治
疗人次≥15%。中西医结合治疗比例≥
70%，优势病种中西医结合治疗比例≥
80%；临床路径执行率≥80%。“危急值”
项目处理率100%。无差错事故。
制度、规范一项不落实扣1分；
质控制度落实不好扣2分；门诊
登记一例不合格扣1分；处方合
格率、病历甲级率每减1%扣1
分；运行病历一份不合要求扣1
分；“三基”考核一人不合格扣1
分；其他各率一个达不到扣2分；
规定百分比一个达不到扣1分；
出现一例差错扣1分，出现一例
事故扣5分；
医务部
护理质量（18分）掌握和落实各项核心制度；护理文书书
写合格率＞95%；基础护理合格率≥
90%；中护（项目2和常规）符合要求，
中医护理操作达标；急救物品管理有
序，完好率100%；“三基”合格，无差
错事故。
制度、一项不落实扣1分；文书
书写合格率每减1%扣1分；基础
护理合格率每减1%扣1分；中护
一项不合要求扣0.5；“三基”一
人不合格扣0.5分；出现一例差
错扣1分，出现一例事故扣3分；
护理部
院感（10分）落实院感管理制度；严格执行无菌技术
操作和标准预防措施；严格执行手卫生
规范、无菌原则和医疗废物管理条例。
最新科室质量自查记录表记录表 2014.07
科室：
二级 指标
环境 质量
分 值
三级指标
1．病区整洁、安静，温湿度适宜。（2分）
2．工作间物品分类放置，标识明显，管理有序。（2
分）
3．床单元物品配置齐全，传呼装置在正常状态，患者
触手可及。（2分）
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4．有防滑、防烫伤、安全用氧等安全警示标识，地面 干燥无积水。（3分）
5．安全通道畅通无阻，应急灯功能良好。（2分）
5.过期药品处理方法不符合要求
9． 每月检查备用药品的有效期，做好记录，近效期 扣1分。
药品有明显标识。（1分）
10．对药品的取放有明确规定，遵循近效期先用原则。
（2分）
11．过期药品由护士长确认后，交药剂科统一销毁，各
护理单元不得自行销毁。（2分）
检查 日期
抢救 车/ 箱管 理
消毒 隔离
1．抢救车（抢救箱）定点放置，专人/专班管理。（2
1．病房内物品、仪器、设备账物相符、库存合理。（2
分）
现场查看病区仪器设备，抽查仪
2．所有仪器设备有操作流程标牌，护理人员均能掌 器设备性能。抽考护理人员仪器
握，熟练应用。（5分）（根据操作规程规定合格分 设备操作。
物品 仪器 设备 管理
20
数）
3．性能良好的仪器设备悬挂 “完好
”标识，出现故障时悬挂“待修”标识并及时送修。
科室质量管理自检自查表说明
每月5日前通过医务部网站上报自检报表,科内打印一份存档,提交不了的要打印一份送到医务部,一份留存档,自检报表的填写要认真,客观准确,要结合自
检活动原始记录填写,对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析
院质量检查反馈存档 对院质控组检查的反馈要存档对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进
每月科室自检活动原 始记录
每月自检报表上报与 存档
每月科室质量小组要对科内医疗质量要进行自检自查活动,并留存检查的原始记录,记录上要有发现问题情况的记载，有科室质量与安全管理的各项工作记 录，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明，手术科室应定期开展手术质量评价，将手术并发症的预防措施作为科室的质量与安全管 理、评价的重点内容，质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析有整改措施，有完整的质量管理资料体现持续改进成效
科室业务培训
交接班制度 有无漏交接班情况 内容是否完善 疑难危重病例讨论 讨论例数 内容/签名是否完善 死亡病历讨论
2012年科室业务培训计划,每月至少2次,培训要有登记,参加人员要签名,要附有教案,业务培训的表格全院统一,根据年度质量与安全管理目标，制定 教育培训计划，并开展质量与安全教育和培训，有记录，定期开展形式多样的质量与安全教育和培训。 业务培训内容除本专业外,要增加对住院医师三基三严的培训与考核,要有试题,考核成绩,科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质 量管理技能。培训效果明显，经过培训，科室成员牢固树立质量和安全意识，科室质量管理小组人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工 作，科室人员主动参与。对于新的规范/指南应先培训后执行，科室人员应掌握临床诊疗指南/规范，对诊疗指南的落实情况应有追踪与成 效评价，有持续改进 电子交接班本,按照我院交接班管理制度严格执行,:新入,病情变化,手术后,急诊新入,要有交接班
科室质量检查自评表
门诊工作质量考核评价标准和评价办法(100分)
体检部工作质量考核评价标准和评价办法(100分)
视光部工作质量考核评价标准和评价办法(100分)
家庭病床科工作质量考核评价标准和评价办法(100分) 考评部门：医疗、病案考评小组
放射科工作质量考核评价标准和评价办法(100分) 考评小组：医疗、病案考评小组
功能科工作质量考核评价标准和评价办法(100分) 考评小组：医疗、病案考评小组
检验科工作质量考核评价标准和评价办法(100分) 考评小组：医疗、病案考评小组
病理室工作质量考核评价标准和评价办法(100分) 考评小组：医疗、病案考评小组
(100分)
临床药学工作质量考核评价标准和评价办法(100分)
药库、耗材库工作质量考核评价标准和评价办法(100分)
(100分)
医疗质量自查考核月报表
门诊医疗质量自查考核月报表（科）
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日
住院医疗质量自查考核月报表
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日
护理质量自查考核月报表
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日
辅助科室功能科医疗质量自查考核月报表（科）
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日
药剂科医疗质量自查考核月报表
自查人： 自查时间： 年 月 日 考核人： 自查时间：
年 月 日
手术室医疗质量自查考核月报表
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日
收费室质量考核
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日
科室自查表
_________科室医院感染管理小组自查及整改记录
科室主任：护士长：日期：
手麻科医院感染管理小组自查及整改记录
科室主任：护士长：日期：
临床检验科（含血库）医院感染管理自查及整改记录
科主任：血库负责人：日期：