肺部感染性疾病

ＣＡＰ常见病原体
肺炎球菌，约占 40% ； 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 非典型病原体 病毒
ＣＡＰ常见病原体
常见病原体为细菌，约占90%，三分之一 常见病原体为细菌，约占90%，三分之一 为混合感染。 轻、中症和早发性肺炎，以流感嗜血杆菌、 肺炎球菌、甲氧西林敏感金葡菌和肠杆菌 科细菌常见； 重症、晚发性和免疫功能损害患者，以耐 药率高的G 杆菌（20%～60%）如铜绿 药率高的G—杆菌（20%～60%）如铜绿 假单孢菌、不动杆菌、阴沟杆菌和产气肠 杆菌多见；G 约占（20%～60%），以 杆菌多见；G+约占（20%～60%），以 MRSA多见。 MRSA多见。
五、临床表现：症状 临床表现：
细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重， 决定于病原体和宿主的状态。 大多数患者有发热。 大多数患者有发热。 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓痰或血痰， 伴或不伴胸痛。 伴或不伴胸痛。 病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。
CAP及HAP临床诊断依据 CAP及HAP临床诊断依据
① 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症 状加重并出现脓痰；伴或不伴胸痛； ②发热； ③肺实变体征和（或）湿啰 ③肺实变体征和（或）湿啰音； ④WBC＞10×109/L 或＜4×109/L； WBC＞10× 或＜4 /L； ⑤胸部X ⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴 影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液征。 以上 1～4 项任何一项加第5 项，除 项任何一项加第5 外肺部其它疾病可建立诊断。
间质性肺炎
病原体侵袭过程：常局限在肺间质； 病原体侵袭过程：常局限在肺间质； 病理特征：肺间质炎症为主，水肿明显； 病理特征：肺间质炎症为主，水肿明显； 累及支气管及其周围组织，肺泡壁增生； 体征：较少，无实变体征； 体征：较少，无实变体征； 病原体：细菌、肺炎支原体、衣原体、病 病原体：细菌、肺炎支原体、衣原体、病 毒或卡氏肺囊虫等； X线胸片特征：一侧或双侧肺下部不规则的 线胸片特征：一侧或双侧肺下部不规则的 条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状， 其间可有小片状肺不张阴影。
肺部感染性疾病
教学目的
熟悉社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的 熟悉社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的 常见病原体； 掌握社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、 掌握社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、 重症肺炎的诊断标准和抗菌药物的选择； 掌握肺炎球菌肺炎的病理、临床表现和治 掌握肺炎球菌肺炎的病理、临床表现和治 疗； 熟悉葡萄球菌肺炎、支原体肺炎的临床特 熟悉葡萄球菌肺炎、支原体肺炎的临床特 点、诊断和治疗用药。
（二）评估严重程度
1．病史 年龄 >65岁，存在基础疾病或相关因素， >65岁，存在基础疾病或相关因素， 如COPD 、糖尿病、慢性心、肾功能不全、 慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神 志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营 养不良等。
（二）评估严重程度
2．体征 呼吸频率＞30 呼吸频率＞30 次/分；脉搏≥120 次/分； 分；脉搏≥ 血压＜90/60mmHg ；体温≥ ℃或 血压＜90/60mmHg ；体温≥40 ℃或 ≤35℃；意识障碍；有肺外感染灶，如脑 35℃；意识障碍；有肺外感染灶，如脑 膜炎甚至败血症（感染中毒症）。
第一节 肺炎概述
一、定义 二、流行病学 病因、 三、病因、发病机制和病理 四、分类 五、临床表现 六、诊断与鉴别诊断 七、治疗 八、预防
一、定义
肺炎（Pneumonia）包括终末气道、肺泡腔 肺炎（Pneumonia）包括终末气道、肺泡腔 及肺间质等在内的肺实质炎症。 病因以感染最多见，病原体尤以细菌最为 常见。其他尚可由理化因素、免疫损伤、 过敏及药物引起。
二、流行病学
据WHO统计，急性呼吸道感染 (Acute WHO统计，急性呼吸道感染 respiratory tract infection)为全球人 infection)为全球人 口死因的第二位。 在我国肺炎居人口死因的第五位。
发病率与病死率高的相关因素
社会人口老龄化 吸烟 伴有基础疾病和免 疫功能低下 病原体变迁
六、诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度 （三）确定病原体
（二）评估严重程度
肺炎严重性决定于三个主要因素：局 肺炎严重性决定于三个主要因素：局 部炎症程度，肺部炎症的播散，全身炎症 反应程度。除上述因素外，提示肺炎严重 反应程度。除上述因素外，提示肺炎严重 程度和死亡危险的因素还有： 1．病史 2．体征 3．实验室和影像学改变
院内感染增加 病原学诊断困 不合理使用抗生素致 细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧
三、病因、发病机制和病理 病因、
正常时下呼吸道保持无菌。
肺炎的发生取决于两个因素：病原体和宿主。 肺炎的发生取决于两个因素：病原体和宿主。
病原体感染途径
ＣＡＰ的病原体感染 途径有 ①空气吸入； ②血流播散； ③邻近感染部位蔓延； ④上呼吸道定植菌的 误吸。 ＨＡＰ的病原体感染 途径有 同ＣＡＰ，另有 ①误吸胃肠道的定植 菌（胃食管反流）； ②人工气道吸入环境 中的致病菌。
六、诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度 （三）确定病原体
（三）确定病原体
痰： 标本采集方便，最常用。 易污染，使用抗生素影响大。2h内送检。 易污染，使用抗生素影响大。2h内送检。 痰定量培养：≥ cfu/ml为致病菌； 痰定量培养：≥107cfu/ml为致病菌； ≤104cfu/ml为污染菌； cfu/ml为污染菌； 介入两者之间，应重复培养，如连续 分离到相同细菌，浓度在10 分离到相同细菌，浓度在105～106cfu/m， cfu/m， 两次以上，可认为是致病菌。
诊断与鉴别诊断 六、诊断与鉴别诊断
2．肺癌 可有咳嗽、咯血，常无急性感染中毒症状。 外周血象不高； 痰中找到癌细胞可确诊。 阻塞性肺炎的特点有：经抗生素治疗后炎 症消退，而肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺 门淋巴结肿大，有时出现肺不张。
六、诊断与鉴别诊断
左上肺中央型肺癌： 左上肺中央型肺癌： 左肺门区核桃大小肿 块，边缘呈分叶状， 右侧气管旁淋巴结增 大。病理证实为腺癌。
四、分类
（一）按解剖分类 （二）病因分类 （三）按患病环境分类
四、分类
（一）按解剖分类 1. 大叶性（肺泡性）肺炎 2. 小叶性（支气管性）肺炎 3. 间质性肺炎
大叶性（肺泡性）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ炎
病原体侵袭过程：肺泡 病原体侵袭过程：肺泡 肺泡间孔 肺泡； 病理特征：累及整个肺段或肺叶；肺实质炎， 病理特征：累及整个肺段或肺叶；肺实质炎， 通常不累及支气管； 体征：实变体征； 体征：实变体征； 病原体：多为肺炎球菌； 病原体：多为肺炎球菌； X线胸片特征：肺段或肺叶的实变阴影。 线胸片特征：肺段或肺叶的实变阴影。
（二）评估严重程度
3．实验室和影像学改变 Hb＜90g/L或红细胞比容＜0.30 Hb＜90g/L或红细胞比容＜0.30 有 DIC 证据：如血培养阳性、代酸、 凝血酶原时间延长、血小板减少 X线：病变累及一个肺叶以上，出现 空洞，病灶迅速扩散或有胸腔积液。
重症肺炎诊断标准
① 意识障碍 ② 呼吸频率＞30次/分 呼吸频率＞30次 ③ PaO2＜60mmHg； PaO2/FiO2 ＜300，需 60mmHg； 300，需 行机械通气治疗 ④ 血压＜90/60mmHg 血压＜90/60mmHg ⑤ 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48小时内病变扩大≥50% 48小时内病变扩大≥ ⑥ 少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h或急 少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h或急 性肾衰需透析治疗。
四、分类
（一）按解剖分类 （二）病因分类 （三）按患病环境分类
（三）按患病环境分类
社区获得性肺炎 （CAP）： CAP）： 指在医院外罹患的 感染性肺实质性炎 症，包括具有明确 潜伏期的病原体感 染而在入院后平均 潜伏期内发病的肺 炎。 医院内获得性肺炎 （HAP）： HAP）： 指入院时不存在， 也不处于潜伏期， 而在入院48小时后 而在入院48小时后 在医院（包括老年 护理院、康复院） 内发生的肺炎。
六、诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断 临床表现结合胸部X 临床表现结合胸部X线检查初步明确肺炎诊 断。 鉴别诊断：首先通过胸部X 鉴别诊断：首先通过胸部X线检查与上下呼 吸道感染相鉴别。其次必须与其他类似肺 炎的疾病及肺结核等以下疾病相鉴别。
六、诊断与鉴别诊断
1．肺结核 多有午后低热、盗汗、乏力、体重减 多有午后低热、盗汗、乏力、 轻、失眠、心悸等全身中毒症状。X线胸片见病灶 失眠、心悸等全身中毒症状。 多位于肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢， 多位于肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢， 且可形成空洞或肺内播散。 且可形成空洞或肺内播散。痰中找到结核分枝杆 菌可确诊。一般抗菌治疗无效。 菌可确诊。一般抗菌治疗无效。
五、临床表现：体征 临床表现：
早期、轻症患者可无明显体征。 重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、 发绀。 典型者出现肺实变体征：叩诊浊音，触诊 语颤增强，听诊支气管呼吸音。可闻及湿 啰音。 并发胸腔积液者则出现胸腔积液征。
六、诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度 （三）确定病原体
（二）评估严重程度
3．实验室和影像学改变 血象： WBC＞20× 血象： WBC＞20×109/L 或＜4×109/L ， 或＜4 或N＜1×109/L； /L； 血气分析：呼吸空气时PaO 60mmHg； 血气分析：呼吸空气时PaO2＜60mmHg； PaO2/FiO2 ＜300或PaCO2>50mmHg 300或 血 Cr＞106umol/L；BUN＞7.1mmol/L；血 Cr＞106umol/L；BUN＞7.1mmol/L；血 浆白蛋白＜25g/L 浆白蛋白＜25g/L
右下肺中央型肺癌 右下肺中央型肺癌： 中央型肺癌 右下肺肿块，边缘有 细小毛刺。肿块内有 厚壁空洞。