拇手指部分缺损的修饰性修复与重建

・论著・作者单位:266071青岛,解放军第四○一医院全军手外科中心拇手指部分缺损的修饰性修复与重建程国良　方光荣　侯书健　袁光海　王振军　张云飞　丁小珩　汤海萍　杨志贤 【摘要】　目的　评估对拇、手指末节部分缺损,选用相应部分足趾组织移植修饰性修复与重建的临床效果,提出修饰性修复与重建的新理念。

方法　对77例80指拇、手指末节半侧、背侧、指腹及手指部分复合组织缺损选用足趾末节半侧甲瓣,背侧甲瓣,趾腹皮瓣及足趾相应部分复合组织移植,采用吻合趾2指动静脉重建血液循环,施行修饰性修复与重建。

结果　成活75例78指,成活率为9715%,术后经半年至12年随访,保持了手指原来长度与外形,重建了指甲,使指腹饱满,具有罗纹,出汗,两点分瓣觉为4～6mm,获得较完美的外形与功能。

结论　对拇、手指末节部分复合组织缺损,选用相应部分足趾半侧甲瓣、背侧甲瓣、趾腹皮瓣及复合组织移植的修饰性修复与重建,可达到精细修复效果和修饰性修复与重建的目的。

【关键词】　拇指;　指损伤;　移植,自体;　吻合术,外科;　修复外科手术D ecora ti ve repa i r and recon structi on of subtot a l defect of thu m b and f i n ger w ith tr i m m ed toe fl aptran sfer CHEN G Guo 2liang,FAN G Guang 2rong,HOU Shu 2jian,YUAN Guang 2hai,WAN G Zhen 2jun,ZHAN G Yun 2fei,D I N G X iao 2heng,TAN G hai 2ping,YAN G Zhi 2xian .D epart m ent of Hand Surgery,Hospital N o 401of the People’s L iberation A r m y,Q ingdao 266071,China【Abstract 】　O bjecti ve To su mmarize the ne w p r ocedure f or decorative repair and reconstructi on of subt otal defect of thu mb and finger with tri m med t oe flap transfer .M ethods Seventy 2seven patients with 88thu mb and /or finger subt otal defect in the for m of lateral half,dorsal half,p r volar half composite tissue defect were reconstructed with the lateral nail 2skin flap,dorsal nail 2skin flap,or pul p flap taken fr om the corres ponding parts of t oes .B l ood circulati on was re 2established by anat om ize the digital arteries of the t oes and fingers .Foll ow 2up was conducted f or 6months t o 12years .Result Seventy 2eight in 77cases survived with an overall survival rate of 97.5%.The surviving fingers all p reserved usual length,fine 2l ooking appearance,with nail and full pul p,and nor mal functi ons,including s weating functi on and a t w o 2point 2discri m inati on of 4～6mm.Conclusi on Better than any traditi onal t oe 2t o 2hand transfer,the p r ocedure of repair and reconstructi on of subt otal defect of thu mb and finger with tri m med t oe flap transfer not only rest ore the functi on of the wounded thu mb and /or finger,but als o hel p the objective of decorati on .【Key words 】　Thu mb;　Finger injuries;　Trans p lantati on,aut ol ogous;　Anast omosis,surgical;　Reconstructi on surgical p r ocedures 因外伤造成手指末节侧方、背侧、掌侧或指体某一部分复合组织缺损,若采用简单的截指及残端修整缝合的外科治疗,必将造成手指部分缺损而影响外形与功能;若采用传统的邻指皮瓣,交臂皮瓣,腹部带蒂皮瓣或新近采用血管神经蒂岛状皮瓣修复,虽保留了指体长度,并维持一定的外形与功能,但修复后缺乏组织相同性,既无指甲,也无罗纹,感觉恢复较差。

我院对拇、手指Ⅰ度缺损者选用足趾组织移植施行再造,获得了满意的外形与功能,而且对拇、手指末节半侧缺损,背侧缺损,指腹缺损及手指任何部位的复合组织缺损,选用足趾半侧甲瓣、背侧甲瓣、趾腹皮瓣及足趾部分复合组织移植,获得了相似组织修复的完美外形,保持了原来长度,重建了指甲和罗纹,恢复了良好的感觉与功能,获得了理想的专科修复。

对象与方法一、对象本组77例80指,男43例45指,女34例35指,年龄4～42岁。

致伤原因:电刨伤53例,铣床伤5例,冲压伤8例,灼伤5例及挤压伤6例。

二、方法(一)拇、手指末节半侧缺损1.拇指末节半侧缺损:修复方案:拇指尺半侧缺损选同侧趾腓侧半侧甲瓣移植修复;拇指桡半侧缺损,选对侧趾腓侧半侧甲瓣移植修复[1]。

若造成拇指指甲部分缺损,可携带趾腓侧部分趾甲一并移植;若造成末节指骨大部分缺损,也可携带趾末节部分趾骨移植修复(图1)。

2.手指末节半侧缺损:修复方案:手指桡半侧缺损选用同侧第二趾胫侧半侧甲瓣移植修复;手指尺半侧缺损选用对侧第二趾胫侧半侧甲瓣移植修复[2];若造成指甲缺损者,可携带第2趾趾甲一并移植修复(图2)。

若指甲较长,也可选趾编腓侧背侧甲瓣移植修复。

手术以切取第一跖背(底)动脉,趾腓侧趾背(底)动脉,趾底神经或第二趾胫侧趾背(底)动脉,趾底神经及相应趾背及跖背静脉为蒂的趾腓侧半甲瓣或第二趾胫侧半甲瓣移植与受区指总动脉、指固有动脉、神经及指背静脉吻合重建成血液循环。

(二)拇、手指末节背侧缺损1.拇指末节背侧缺损:选同侧趾或对侧第二趾背侧甲瓣移植修复(图3)。

2.手指末节背侧缺损:选同侧第二趾背侧甲瓣移植修复,若指甲较长而第二趾趾甲较短,可选趾偏腓侧背侧甲瓣移植修复(图4)。

上述病例若同时造成伸指肌腱及骨与关节损伤或缺损,而指腹完整者,可行指间关节融合或植骨移植再行趾或第二趾背侧甲瓣移植修复。

拇、手指末节背侧缺损以切取第一跖背动脉及趾腓侧趾背动脉或第二趾胫侧趾背动脉及相应的趾背、跖背静脉及腓深神经背侧支与受区指固有动脉,指背静脉及指背神经缝合重建血液循环及感觉。

(三)拇、手指指腹缺损11拇指指腹缺损:选同侧趾偏腓侧趾腹皮瓣移植修复(图5)。

21手指指腹缺损:选同侧或对侧第二趾趾腹皮瓣移植修复,也可选趾腓侧趾腹皮瓣移植修复图3　铣床伤致右末节背侧缺损,选同侧趾末节背侧甲瓣移植修复。

　图3A　入院时伤情。

图3B同侧趾背侧甲瓣皮肤切口设计。

　图3C,D　采用吻合趾2指动静脉方式重建血液循环,再造修复术后出院时外形　图4　因电灼伤致左示指末节背侧坏死,选同侧第二趾背侧甲瓣移植修复。

　图4A　坏死组织经切除所造成的创面。

　图4B　取同侧第二趾背侧甲瓣移植皮肤切口设计。

　图4C　第二趾背侧甲瓣已掀起。

　图4D　第二趾背侧甲瓣移至受区。

图4E采用吻合趾2指动静脉重建血液循环,完成修复出院时外形(图6)。

拇、手指指腹缺损,虽可选用邻指皮瓣,示指背侧岛状皮瓣,拇指尺背侧岛状筋膜瓣及指动脉岛状皮瓣等修复,且成活率较高,但修复后的指腹仍萎瘪欠饱满,感觉差,无罗纹;若选用吻合血管神经的趾或第二趾趾腹皮瓣移植修复,使指腹外形饱满,具有罗纹,出汗,两点分辨觉达到4～6mm,手指有实体感觉。

本组曾遇1例31岁女性,右拇指腹因外伤性缺损曾在他院行交臂皮瓣移植修复,术后该皮瓣无感觉,持物不稳,皮瓣皲裂,长期不能工作。

为此她专程来我中心要求行趾腹皮瓣移植,病人十分满意,术后3个月恢复工作。

拇、手指指腹缺损,若选用趾腹皮瓣移植,以切取第一跖背(底)动脉,趾腓侧趾底动脉、神经或切取第一跖背(底)动脉,第二趾胫侧趾底动脉、神经及跖侧静脉或与跖侧静脉相延续的趾背静脉与受区指固有动脉,掌侧或背侧指静脉及相应指神经缝合修复[3,4]。

(四)拇手指复合组织缺损本类损伤以急症创伤为主,可造成皮肤、血管、神经、肌腱及骨与关节的缺损。

凡单纯皮肤软组织缺损,可选用传统方法修复;若造成肌腱、骨与关节的皮肤软组织缺损,宜选足趾相应部分复合组织移植修复与重建。

以保持手指原来长度,外形与功能。

11皮肤、肌腱缺损的修复:背侧皮肤及伸指肌腱缺损,可选用带短伸肌腱或第二趾趾长伸肌腱的趾或第二趾趾背侧皮瓣移植修复。

若造成掌侧皮肤及屈指肌腱缺损,可选用带趾长屈肌腱的第二趾跖侧皮瓣移植修复。

上述背侧复合组织缺损可切取第一跖背(底)动脉趾腓侧趾背动脉、静脉或第二趾胫侧趾背动脉、静脉及相应腓深神经背侧支移植与受区指固有动脉,指背静脉及指背神经缝合重建血液循环;若造成掌侧复合组织缺损,可切取第二趾胫侧趾底动脉、神经及指背静脉与受区相应血管、神经缝合重建血液循环与感觉(图7)。

21皮肤肌腱骨与关节缺损的修复:(1)远端指体血供正常:可选用第二趾节段组织移植桥接,在完成骨、关节、肌腱连续性重建后,第二趾胫侧趾底动脉与受区相应指固有动脉、神经及指背静脉吻合,或第一跖背(底)动脉及跖背静脉与受区指总动脉及头间静脉吻接,重建血供(图8)。

(2)远端指体无血供:可选用第二趾节段组织移植桥接,在完成骨、关节、肌腱连续性重建后,先在无血条件下第二趾两侧趾底动脉、静脉、神经与指体远端相应指固有动脉、指背静脉及指神经缝合,然后将第二趾近端的血管神经束及静脉与受区近端指固有或指总动脉、静脉及神经缝合以重建移植组织及远端指体血供与感觉(图9)。