颅脑损伤指南
颅脑创伤临床救治指南
颅脑创伤临床救治指南颅脑创伤是指由于外力作用使颅骨发生断裂、颅内脑组织受损或颅内血肿形成的病理状态。
颅脑创伤的发病率较高，危害极大。
针对颅脑创伤的救治需制定符合临床实际的救治指南，以确保患者得到及时、科学、全面的治疗。
本文将详细介绍颅脑创伤临床救治指南，以期提高对颅脑创伤的救治水平。
一、评估患者情况1. 患者初期救护颅脑创伤患者需要立即得到救治，因此在患者发生事故后及时进行急救十分重要。
救护人员需要对患者进行快速评估，包括清除呼吸道、止血、拍打患者双肩以唤醒其意识等措施，以确保患者的基本生命体征得到维持。
2. 评估颅脑损伤程度在将患者送往医院的过程中，医护人员需要对患者的伤情进行初步评估。
评估颅脑损伤程度需要观察患者的意识状态、瞳孔反应、肢体运动情况等，以便在后续治疗中能够及时调整救治方案。
3. 评估CT影像医院到达后，患者需要进行头部CT检查，以明确颅脑损伤的具体情况。
根据CT影像的结果，医护人员可以更加准确地判断患者的伤情，制定更加精准的治疗方案。
二、调整患者体位1. 保持呼吸道通畅颅脑损伤患者的呼吸道管理尤为重要。
在救治之初需要确保患者的呼吸道通畅，清除吐血、呕吐物，保持患者呼吸道的畅通。
2. 避免颅内压增加针对颅脑创伤患者，应避免头部下垂，以防止颅内压增加。
需要将患者头部略微抬高，以有利于颅内高压的排出。
三、药物治疗1. 治疗颅高压对于颅脑创伤患者，颅内高压是一种常见的并发症。
在救治中需要尽快降低颅内压，常用的药物有甘露醇、呋塞米等，也可采取脱水疗法、高渗糖液等手段进行治疗。
2. 抗生素应用在严重颅脑创伤的患者中，由于颅内感染的风险较大，因此通常会给予预防性使用抗生素，以避免感染的发生。
3. 镇痛及镇静颅脑创伤患者在疼痛及不适感较为明显，故需给予镇痛及镇静处理，以减轻患者的不适感。
四、外科治疗1. 紧急手术对于颅脑创伤患者，当出现颅内压增高、颅脑损伤伴有颅内血肿、脑挫伤、脑水肿等情况时，往往需要立即进行紧急手术，以减轻颅内压，救治颅内血肿等。
美国第四版《重型颅脑损伤救治指南》解读
4、重症监测
对于重型颅脑损伤患者，应进行严密的监测。指南推荐在伤后24小时内每小时 进行一次生命体征监测，并定期进行神经系统检查和影像学检查。同时，应注 意观察并发症的出现，如肺部感染、深静脉血栓等。
5、康复治疗
康复治疗是颅脑损伤救治的重要环节。指南强调了早期康复的重要性，并建议 在伤后24-48小时内开始进行物理治疗、言语治疗等康复干预。同时，还推荐 了康复治疗应贯穿于整个病程中。
四、结论
《重型地中海贫血的诊断和治疗指南》对于提高重型地中海贫血的诊断和治疗 水平具有重要意义。本次演示通过对该指南的解读，详细介绍了基因治疗、免 疫抑制剂治疗、输血治疗、饮食治疗和其他支持治疗等方面的治疗方法及其原 理、适应证和注意事项。在应用该指南时，应注意安全问题、医疗纠错和预后 评估等方面，以确保患者的治疗效果和安全性。
参考内容
重型地中海贫血（SEA-DMD）是一种严重的遗传性疾病，由于β-地中海贫血 或α-地中海贫血的相关基因突变所致。为了提高对重型地中海贫血的诊断和 治疗水平，本次演示将解读《重型地中海贫血的诊断和治疗指南》，以期为相 关医务工作者和患者提供有益的参考。
一、概述
重型地中海贫血的病因是由于基因突变导致血红蛋白合成障碍，机体无法正常 制造足够的血红蛋白。诊断方法主要包括基因检测和血常规检查。治疗目的是 减轻患者症状、改善生活质量，并尽可能延长患者的生存期。治疗原则应综合 考虑患者的病情、年龄、并发症等多个因素，采取综合治疗方案。
4、饮食治疗和其他支持治疗
饮食治疗主要是限制患者的铁摄入量，以减轻铁过载的症状。此外，还可以采 用一些抗氧化剂、生长因子等支持治疗方法，以缓解患者的症状和提高生活质 量。
三、应用和注意事项
在应用《重型地中海贫血的诊断和治疗指南》时，应注意以下几点：
颅脑外伤指南ppt课件
➢ 眼征：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离 ➢ 头颅CT扫描 和MR扫描
各部位损伤特征
➢ 中脑损伤： 瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消 失，眼球固定，四肢肌张力增高
➢ 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或 眼球不在同一轴线上
➢ 延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮 式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不齐或心搏骤停等
分类
➢ 非穿透伤
✓ 头皮软组织伤 ✓ 开放性颅骨骨折
➢ 穿透伤——按伤道形态，可分为
✓ 切线伤 ✓ 盲管伤 ✓ 贯通伤 ✓ 反跳伤
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15
脑损伤——脑干损伤（2）
严重脑干伤昏迷病人治疗原则
➢ 保持呼吸道通畅 昏迷患者常规气管切开 ➢ 呼吸机辅助呼吸 ➢ 重症监护 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 ➢ 药物治疗: 止血、抗感染、能量合剂等 ➢ 全身支持疗法，预防并发症 ➢ 控制高热、维持酸碱平衡 ➢ 防治肺部、消化道等并发症 ➢ 控制感染 ➢ 营养支持 ➢ 催醒及康复治疗
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8
颅骨骨折
颅盖骨线状骨折：不需要外科处理 颅底骨折：长期CSF漏需要外科处理 凹陷性骨折:通常需要手术治疗
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9
颅骨骨折：手术原则
手术指征:
➢ 骨折凹陷超过1厘米,局部脑受压
➢ 骨折位于重要功能区
➢ 骨片刺入脑内或引起瘫痪、失语和癫痫者
➢ 静脉窦上的凹陷骨折，手术应极慎重：
17 慢性硬膜下血肿
脑损伤——外伤性颅内血肿（1）
急性颅内血肿临床表现和诊断
➢ 急性颅内压增高症状和体征：头痛、呕吐、意识障碍 ➢ 生命体征变化（Cushing反应）：
颅脑损伤指南
中线移位小于1cm，脑室、脑池无显著受压；颅内压监护压力在2530mmHg 以下；高龄、严重心肺功能障碍、脑疝晚期双侧瞳孔散大 自主呼吸已停止者。
脑挫裂伤
轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，可药物保守治疗。如合并有休克的 病人应首先寻找原因，积极抗休克治疗。 重型脑挫裂伤病人应送重症监护病房。 对于昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅，可视病情行气管插管连接人工呼吸 机进行辅助呼吸或尽早行气管切开术。
二、 急性硬膜下血肿 1.手术指征: ⑴急性硬膜下血肿>30 ml、颞部 血肿>20 ml、血肿厚度>10 mm，或中线移位>5mm的患 者，需立刻采用手术清除血肿; (2)急性硬膜 下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10 mm，中线移位<5 mm、GCS 评分<9分急性硬膜下 血肿患者，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进 行性意识障碍， GCS评分下降>2分，应该立刻采用 外科手术治疗； (3)对于具有颅内压监测技术的医 院，GCS评分<8分的重型颅脑创伤合并颅内出血 的患者 都应行颅内压监测。 2.手术方法: 对于临床最常见的额颞顶急性硬 膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤高颅压的患者，提 倡采 用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术前GCS评 分、有无脑疝以及术中颅内压情况决定保 留或去骨 瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急 性硬膜下血肿应该行双侧标 准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。
对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发 神经系统局灶性症状，应当立即复查头颅CT，并重新评价手术指征。
中国颅脑损伤病人脑保护药物治疗指南(全文)
中国颅脑损伤病人脑保护药物治疗指南（全文）一、宗旨为了指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物治疗颅脑损伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少毒副作用、提高颅脑创伤病人治疗效果，减轻国家和病人的医疗负担。
二、科学依据通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗颅脑损伤病人疗效的I级临床循证医学证据(Evidence Class I)，经过中国神经外科医师协会、中国神经损伤专家委员会有关专家的认真讨论和仔细分析，做出比较客观科学结论。
三、I级临床循证医学证据1. 激素: 国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人的临床研究，其疗效存在较大争议，大多数临床研究结果令人失望。
2004年英国《柳叶刀》杂志发表大剂量激素治疗10008例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究结果让人震惊。
5007例急性颅脑损伤病人（GCS<14分）伤后8小时内给予大剂量甲基强的松龙治疗（48小时甲基强的松龙总剂量21.2克），另5001例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果表明甲基强的松龙组病人死亡率21.1％,对照组死亡率为17.9％，显著增加了病人死亡率 (P= 0.0001)。
导致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。
研究结果呼吁急性颅脑损伤病人不应该使用大剂量激素（1）。
有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。
2. 钙离子拮抗剂: 欧洲和国际多中心对钙离子拮抗剂-尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑损伤和外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)进行了为期12年、共进行了四期前瞻性随机双盲临床对照研究。
I期对351例急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，结果发现无效。
随后进行了II期对852例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究，同样证明对颅脑损伤病人无效，但在分析临床资料后发现，尼莫同对外伤性蛛血病人（tSAH）有效。
为了证明它对tSAH病人的确切疗效，欧洲又进行了III 期尼莫同治疗123例tSAH病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果也表明有效。
颅脑外伤指南
➢ 非穿透伤
✓ 头皮软组织伤 ✓ 开放性颅骨骨折
➢ 穿透伤——按伤道形态，可分为
✓ 切线伤 ✓ 盲管伤 ✓ 贯通伤 ✓ 反跳伤
精选2021版课件
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脑损伤——开放性颅脑损伤（2）
治疗原则
➢ 休克伤员: 必要时现场输液等抗休克治疗 ➢ 寻找病因: 注意胸、腹内脏合并伤 ➢ 伤口包扎: 脑膨出者禁忌直接加压包扎 ➢ 重点记录: 意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血
精选2021版课件
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肺部并发症防治
重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE和肺部感染 尽早行气管切开 及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常 定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素 加强呼吸道护理 发生NPE的病人，除使用呼吸机外、建议使用激素
精选2021版课件
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应激性溃疡的防治
重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡 尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂 胃肠出血的病人应该禁食
1975年Jennett和Bond提出伤后半年至一年病人恢复情 况的分级。
级别 Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
预后
死亡 植物生存，长期昏迷 呈去皮质和去脑强直状态 重残，需他人照顾
中残，生活能自理
良好，成人能工作、学习
精选2021版课件
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颅脑损伤的后期并发症
外伤后:不需要常规预防用抗癫痫药物 外伤性脑积水:
物和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。24小时内注射TAT 1500U
颅骨凹陷骨折复位术
➢ 原则：除严重污染和粉碎颅骨骨折外，一次成形复位
颅骨成形术
➢ 原则：伤后3-6个月行颅骨成形术，感染伤口>1年
脑脊液漏修补术
➢ 原则：伤后持续1个月以上可以采用手术修补
颅脑外伤指南
神经外科分会－全国继续教育 诊疗指南和技术操作规范
精品课件
内容
颅脑损伤急诊救治原则 颅脑损伤的诊断治疗原则 颅脑损伤的围手术期处理原则 颅脑损伤手术操作规范 颅脑损伤的预后 颅脑损伤风险评价
精品课件
பைடு நூலகம்
一、颅脑损伤急诊救治原则
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急诊救治原则（1）
危重昏迷病人抢救及转运
➢ 脑保护药物的应用
➢ 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡
➢ 防治肺部、消化道等并发症
➢ 控制感染
➢ 营养支持 ➢ 催醒及康复治疗
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脑损伤——脑干损伤（1）
临床表现和诊断
➢ 伤后持续昏迷、去皮层或去大脑强直状态、双侧锥体束征阳性 ➢ 生命体征改变：呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭、中枢性高热或体
温不升 ➢ 眼征：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离 ➢ 头颅CT扫描 和MR扫描
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脑损伤——开放性颅脑损伤（2）
治疗原则
➢ 休克伤员: 必要时现场输液等抗休克治疗 ➢ 寻找病因: 注意胸、腹内脏合并伤 ➢ 伤口包扎: 脑膨出者禁忌直接加压包扎 ➢ 重点记录: 意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血
急诊救治原则
➢ 抢救生命（ABCD原则） ➢ 解除脑疝 ➢ 合并伤的治疗
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急诊救治原则（3）
各种类型的急诊手术
➢ 头皮清创手术 ➢ 颅骨骨折手术 ➢ 开颅血肿清除术 ➢ 血肿钻孔引流术
(见:外科手术规范)
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二、颅脑损伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
➢ 脑震荡 ➢ 脑挫裂伤 ➢ 脑干损伤 ➢ 外伤性颅内血肿 ➢ 开放性颅脑损伤
✓ 骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的颅压增高或神经 功能障碍者;
颅脑创伤临床救治指南(全)
药物治疗注意事项
严格掌握用药指征
注意药物相互作用
药物治疗应严格掌握适应症和禁忌症，避 免滥用药物。
颅脑创伤患者可能同时服用多种药物，应 注意药物之间的相互作用，避免不良反应 。
严密监测不良反应
根据病情调整治疗方案
药物治疗过程中应严密监测患者情况，及 时发现和处理不良反应。
药物治疗过程中应根据患者病情变化及时 调整治疗方案，以确保治疗效果。
初步评估
对患者的意识状态、瞳孔 变化、生命体征等进行初 步评估，为后续救治提供 依据。
持续监测
在转运过程中持续监测患 者的生命体征和病情变化， 及时处理异常情况。
院内急救
完善检查
行头颅CT、X线、心电图等相 关检查，全面评估患者病情。
手术治疗
对于严重的颅脑创伤患者，根 据病情需要采取手术治疗，如 开颅血肿清除术、去骨瓣减压 术等。
多学科合作
康复治疗涉及多个学科 领域，需要多学科团队 的合作，共同制定和实 施治疗方案。
06
颅脑创伤的护理与预防
护理要点
密切监测生命体征
包括呼吸、心率、血压、体温等，以及意识状态 和瞳孔变化，以便及时发现病情恶化。
控制颅内压
对于颅脑创伤患者，颅内压升高可能导致脑疝等 严重后果，应采取措施降低颅内压。
鼓励公众保持健康的生活方式， 如合理饮食、适量运动等，以降
低颅脑创伤的风险。
物
如甘露醇、甘油果糖等，用于降低颅 内压，减轻脑水肿。用法为静脉滴注。
抗癫痫药物
如苯妥英钠、丙戊酸钠等，用于预防 和治疗癫痫发作。用法为口服或静脉 注射。
神经营养药物
如神经节苷脂、胞磷胆碱等，用于促 进神经功能恢复。用法为静脉注射或 口服。
颅脑损伤治疗指南
颅脑损伤治疗指南Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】在基层医院，颅脑损伤病人较为常见。
如何快速判断病情，正确处理病人，是基层医生急需掌握的。
日前，美国脑外伤基金会和神经外科医师协会共同组织编写了《颅脑损伤治疗指南》。
本版邀请有关专家将其中一些实用性较强的内容进行了编译，并予以解读。
急性硬膜外血肿的外科治疗手术适应证：不管病人的gcs评分，只要急性硬膜外血肿量超过30cm3，应该行血肿清除手术。
血肿量少于30cm3，血肿薄于15mm，以及中线移位小于5mm的病人，同时gcs评分高于8分，没有局灶性功能缺失，可以在ct系列扫描和在神经外科中心严密观察下，非手术治疗。
手术时间：建议急性硬膜外血肿的病人出现昏迷（gcs评分<9），瞳孔不等大应该尽早行血肿清除术。
手术方法：没有充分数据支持哪一种手术方法。
然而，开颅手术能更彻底地清除血肿。
解读：硬膜外血肿是临床上常见病和多发病，治疗效果良好。
硬膜外血肿的治疗与血肿的部位也有一定的关系。
位于颞部的血肿，手术可能就积极一些；而位于额部血肿，手术可能就保守一些。
额部血肿如果没有达到开颅手术的标准，能否应用穿刺引流的技术，加快血肿的吸收开颅手术一般选择骨瓣开颅。
血肿清除后，硬膜彻底止血，必要时应用止血纱布，或悬吊硬膜于骨瓣上，再将骨瓣还纳。
急性硬膜下血肿的外科治疗手术适应证：不管急性硬膜下血肿病人的gcs评分，只要ct扫描显示血肿超过10mm厚，或中线移位超过5mm，应该手术清除血肿。
所有处于昏迷状态（gcs评分小于9）的急性硬膜下血肿病人，应该进行颅内压监护。
昏迷的（gcs评分小于9），血肿厚度薄于10mm的或中线移位小于5mm的急性硬膜下血肿病人，如果入院时比受伤时的gcs评分下降2分或更低，和/或瞳孔不对称或固定以及散大和/或icp超过20mmhg，应该手术清除血肿。
手术时机：具有手术适应证的急性硬膜下血肿的病人，外科血肿清除术应该尽早进行。
颅脑损伤诊疗指南2022版
颅脑损伤诊疗指南2022版英文回答：Neurotrauma Management Guidelines 2022。
Introduction.The Neurotrauma Management Guidelines 2022 represent a comprehensive and evidence-based approach to the diagnosis, management, and rehabilitation of patients with traumatic brain injury (TBI). These guidelines were developed by a multidisciplinary panel of experts and are based on the latest scientific research and clinical practice.Scope.These guidelines cover the full spectrum of TBI, from mild concussions to severe traumatic brain injuries. They provide guidance on the following topics:Assessment and diagnosis.Acute management.Rehabilitation.Complications.Prevention.Key Updates.The 2022 guidelines include several important updates and revisions from the previous edition. These updates reflect the latest advances in TBI research and clinical practice, including:New guidelines for the diagnosis and management of mild TBI.Updated recommendations for the use of imaging in TBI.A new section on the role of neuropsychology in TBI rehabilitation.Expanded guidance on the management of complications of TBI.Implementation.The Neurotrauma Management Guidelines 2022 are intended to be used by healthcare professionals who care forpatients with TBI. These guidelines can assist clinicians in providing the best possible care for patients with this complex and potentially devastating condition.Conclusion.The Neurotrauma Management Guidelines 2022 are an invaluable resource for healthcare professionals who care for patients with TBI. These guidelines provide evidence-based recommendations on the diagnosis, management, and rehabilitation of TBI, and can assist clinicians in providing the best possible care for their patients.中文回答：2022 版颅脑损伤诊疗指南。
2023中国脑部损伤康复治疗指南
2023中国脑部损伤康复治疗指南简介此指南旨在为脑部损伤患者提供全面的康复治疗方案，提高其生存质量和社会功能。
本指南涵盖了以下方面：- 脑部损伤的定义和分类- 康复治疗期间的饮食和营养- 运动治疗和物理治疗- 语言和认知康复- 心理治疗和社会支持脑部损伤的定义和分类脑部损伤是指大脑、小脑或脊髓的损伤或疾病。
脑部损伤主要有以下几种类型：1. 颅脑损伤2. 中风3. 脑肿瘤4. 脑出血5. 脑蛛网膜下腔出血6. 脊髓损伤康复治疗期间的饮食和营养脑部损伤患者需要摄取足够的营养来满足康复治疗的需要。
建议患者摄入适当的蛋白质、碳水化合物、脂肪和水分。
患者还需要避免饮酒和吸烟，以及摄入过多的咖啡因和糖分。
运动治疗和物理治疗运动治疗和物理治疗是脑部损伤康复治疗的重要部分。
这些治疗有助于促进神经系统的可塑性，增强肌肉和关节协调性，和促进运动控制的恢复。
运动治疗和物理治疗的类型根据患者的具体情况而定，可能包括：- 肌肉功能训练- 平衡和协调性训练- 步态和行走训练- 热疗和冷疗- 功能电刺激治疗语言和认知康复脑部损伤可能会对语言和认知造成不同程度的影响。
因此，康复治疗期间应该包括语言和认知康复，旨在帮助患者改善语言和认知功能。
这些康复措施包括：- 语言理解和表达训练- 认知功能训练，如注意力和记忆力- 心理治疗和语言治疗心理治疗和社会支持心理治疗和社会支持可以帮助脑部损伤患者缓解焦虑、抑郁和创伤后应激障碍等心理问题，以及提高社交技能和适应能力。
这些治疗可能包括：- 个体和群体心理治疗- 家庭治疗- 支持组织和社会资源结论此指南提供了全面的脑部损伤康复治疗方案，涵盖了饮食和营养、运动治疗和物理治疗、语言和认知康复、心理治疗和社会支持等方面。
患者和家属应该密切协作，确保治疗计划和目标的实施。
颅脑 创伤诊疗指南和操作规范【44页】
➢ 颅骨钻孔引流术； ➢ 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术
迟发脑内血肿 创伤性脑室内出血
脑损伤——开放性颅脑创伤（1）
分类
➢ 非穿透伤
✓ 头皮软组织伤 ✓ 开放性颅骨骨折
➢ 穿透伤——按伤道形态，可分为
✓ 对于年老、休克、高血压病史患者慎用甘露醇 ✓ 慎用影响肾功能的抗生素
➢ 轻度肾功能不全的病人预后较好 ➢ 严重肾功能不全的病人预后差 ➢ 严重肾功能不全的病人行透析指征：
✓ 血钾>6.5mmol/L ✓ 血尿素氮>100mg/dL ✓ 血肌酐>8mg/dL。
四、颅脑损伤手术操作原则和规范
急性硬脑膜外血肿清除术
二、颅脑创伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
➢ 脑震荡 ➢ 脑挫裂伤 ➢ 脑干伤 ➢ 外伤性颅内血肿 ➢ 开放性颅脑创伤
头皮损伤
头皮血肿:必要时穿刺 头皮裂伤:清创缝合 头皮撕脱伤:清创缝合
对于单纯头皮裂伤出血的病人，应该在急诊室行 清创缝合止血；
对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的头皮 伤、明显出血的病人，应该在急诊室行简单清创 缝合止血,再到手术室彻底清创缝合;
五、颅脑损伤预后评价
1975年Jennett和Bond提出伤后半年至一年病人恢复情 况的分级。
级别 Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
预后 死亡 植物生存，长期昏迷 呈去皮质和去脑强直状态 重残，需他人照顾
中残，生活能自理
良好，成人能工作、学习
颅脑损伤的后期并发症
外伤后癫痫预防：不作为常规 外伤性脑积水:
✓ 切线伤 ✓ 盲管伤 ✓ 贯通伤 ✓ 反跳伤
颅脑外伤指南解读及延伸
八、营养
伤后5-7d内对于不能主动进食患者给予基础 热量补偿。
何种营养途径为好尚无定论。（第三版） 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关性肺炎
的发病率。（新， ⅡB）
九、预防感染
为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐口腔护理 使用聚维酮碘，其可能增加畸形呼吸窘迫综 合征的风险。（ⅡA）
脑实质内光纤传导检测法虽可提供类似上述 的ICP信息，但其价格昂贵、数值容易浮动、 监测期间无法校对；
蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监测准确性较 差。
ICP的阈值
治疗阈值 ICP＞22mmHg应该治疗以降低ICP。（ ⅡB ） 隆德概念：对于25-40mmHg的高颅压患者， 可考虑使用脑脊液引流治疗。若仍然高，才 行大骨瓣切除减压。
此间期应用过度通气方法。如果应用过度通气，就 须监测SjvO2或PbrO2
隆德概念：机械通气维持PaCO234-38mmHg 可使用短暂的过度通气（＜2min），以快速降低过 高的ICP
六、镇静镇痛
镇痛剂和镇静剂是常用的控制ICP的管理策略： 尽管不能改善预后，但对控制高ICP有利。
不推荐预防性应用巴比妥类药物诱导EEG下 的爆发性抑制。
足的证据推荐左乙拉西坦用于预防早期PTS。
十二、监测及阈值
BP及SaO2监测及阈值 ICP监测及阈值 CPP监测及阈值 脑氧监测及阈值
BP及SaO2
避免收缩压BP<90mmHg（预测预后最强的 独立危险因素） 。（Ⅱ级）
避免SaO2<90%或PaO2＜60mmHg。 （Ⅲ级）
ICP监测
美国颅脑外伤处理指 南解读及延伸
重型颅脑损伤(TBI)处理指南是由脑外伤基金 会、美国神经外科协会、神经外科代表大会 共同完成的，其主要是用来管理GCS 3～8分 的患者。
颅脑损伤病人健康教育
颅脑损伤病人健康教育颅脑损伤分为：1 头皮损伤 2 颅骨骨折 3 脑损伤 4 颅内血肿一，头皮损伤：1，头皮血肿。
2，头皮裂伤。
3，头皮撕脱伤1，指导家属鼓励病人正视现实，安慰开导病人，消除负面心理。
2，注意休息，避免过度劳累。
3，加强营养，进食高热量，高蛋白，维生素丰富的食物，限制烟酒及辛辣刺激食物，增强身体抵抗力。
4，避免抓伤伤口，可用络合碘消毒伤口周围，待伤口愈合后方可洗头。
4，遵医嘱给予抗感染，营养支持类药物应用。
5，形象受损者可暂时戴帽，戴假发修饰，必要时可整容，美容术。
6，出院后如伤口有发炎，发红，渗液，不明原因发热要及时就诊。
二，颅骨骨折:1,颅盖骨折。
2颅底骨折1．注意休息，劳逸结合，避免过度劳累和过度用脑。
2．进食高热量，高蛋白，维生素丰富，清谈易消化食物，宜少量多餐，勿暴饮暴食，禁食烟酒，辛辣，生冷等刺激性食物，勿饮浓茶，咖啡，可乐等兴奋大脑饮料。
3．请勿挖耳，抠鼻，也勿用力屏气排便，咳嗽，打喷嚏，以免鼻窦或乳突气房内被压入或吸入颅内，导致气颅或感染。
4．合并神经功能缺损者应继续坚持功能锻炼，可选择行辅助治疗（高压氧，理疗，针灸）。
5．有癫痫发作者不能单独外出，高攀，游泳，骑车，指导按医嘱长期服用抗癫痫药物，随身携带疾病卡（注明姓名，电话，地址），教会家属癫痫发作时的紧急处理方法。
6．颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间，线性骨折一般成人需要2-5年，小儿1年。
如有颅骨缺损，应注意避免局部碰撞，可在伤后半年左右做颅骨缺损修补术。
7．如原有症状加重，头痛，呕吐，抽搐，脑脊液漏，不明原因等应及时就诊。
8．嘱病人3-6月门诊影像学复查。
三、脑损伤：1．脑挫裂伤2．脑震荡1．脑挫裂伤可留有不同程度的后遗症，对有自觉症状（如头痛，头晕，耳鸣，记忆力减退，注意力分散等）的病人，给予恰当的解释和安慰，鼓励病人保持乐观情绪，主动参加社交活动，树立康复信心。
2．轻型病人鼓励尽早自理生活和恢复活动，注意劳逸结合，瘫痪肢体处于功能位，瘫痪肢体各关节被动屈伸运动，以患者不劳累为宜，（或每日3-4次，每次半小时）健侧肢体主动运动。
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部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝
合或减张缝合; (4)对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)导致 的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。
药物治疗的专家指导意见
3. 多种肽类脑神经营养药物在治疗颅脑损伤病人疗效方面，缺乏I级临 床循证医学证据，建议慎用；
4. 尽管ATP、 CoA、维生素B6和维生素C治疗急性颅脑创伤病人也缺
乏I级临床循证医学证据，但经过长期临床应用实践证明它们无毒副作 用、价格便宜、药理作用明确，推荐使用。
中国颅脑创伤脑保护药物指南（2016年）
9.其他神经营养药物:
药物治疗的专家指导意见
1.超大剂量激素、镁制剂和超大剂量白蛋白存在增加急性颅脑损伤病 人死亡率的风险，强烈不推荐使用；
2. 钙拮抗剂（尼莫地平）、谷氨酸受体拮抗剂（Selfotel，Cerestat，
CP101-606，D-CPP-ene，Dexanabinol）、自由基清除剂（Tirilazad， PEG-SOD ） 、 缓 激 肽 拮 抗 剂 （ Bradycor ） 和 线 粒 体 功 能 保 护 剂 （SNX-111）治疗急性颅脑损伤病人无效，不推荐使用；
中国颅脑创伤外科手术指南
七、颅骨修补术 1. 手术指征: ⑴频骨缺损>2cm; (2)影响美容； (3)通常在伤后>3个月进行颅骨修补术，对于较大 卢页骨缺损导致患者临床症状和体征的患者，临床病情允许条件下，可以适当提前; (4)由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则> 12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制; (5)颅脑伤后发生颅内外感染的患 者，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。 2. 手术方法: (1)按照颅骨缺损大小和形态选择 相应可塑性良好的钛网或其他材料; (2)在颞肌筋膜 下与硬脑膜外仔细分离，尽量不要分破硬脑膜，将修补材料固定在颅骨边缘; (3)亦可采用自体颅骨保存和修补术。
• 2.手术方法:
• 按照血肿部位采取相应区域骨瓣 开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬 脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散 大的患者，可采用去骨瓣减压和硬 脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑 梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。
中国颅脑创伤外科手术指南
伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，可酌情使用脱水药物和激素治疗。
脱水治疗颅内压仍在 40-60mmHg （5.3-8.0kPa）时，应势必要导致严重脑
缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和（或）脑损伤灶清除术。
I级临床循证医学证据(药物治疗)
1.激素: 2. 钙离子拮抗剂: 3.白蛋白： 4. 镁离子： 5．谷氨酸拮抗剂： 6.自由基清除剂: 7. 缓激肽拮抗剂: 8.线粒体功能保护剂:
硬膜外血肿
非手术治疗：仅用于病情稳定的小血肿，适应症如下： ①病人意识无进行性恶化。 ②无神经系统阳性体征或者原有的神经系统阳性体征无进行性加重。 ③无颅压增高症状或体征。 ④除颞区外，大脑凸面血肿小于30 毫升，颅后窝血肿小于10 毫升，无明显占位效应
（中线移位小于5 毫米）、环池和侧裂池大于4 毫米。
动态CT 监测下采用非手术治疗：意识清楚，病情平稳，无局限性 脑受压致神经机能受损，生命体征平稳；CT 扫描血肿40ml 以下，
中线移位小于1cm，脑室、脑池无显著受压；颅内压监护压力在2530mmHg 以下；高龄、严重心肺功能障碍、脑疝晚期双侧瞳孔散大 自主呼吸已停止者。
脑挫裂伤
轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，可药物保守治疗。如合并有休克的 病人应首先寻找原因，积极抗休克治疗。 重型脑挫裂伤病人应送重症监护病房。 对于昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅，可视病情行气管插管连接人工呼吸 机进行辅助呼吸或尽早行气管切开术。
颅脑损伤相关指南
外三科 杨鹏飞
中国颅脑创伤外科手术指南
• 一、急性硬膜外血肿 • 1.手术指征: • ⑴ 急性硬膜外血肿 >30 ml，颞部血肿>20 ml，需立刻开颅手术清除血肿； (2)急性硬 膜外血肿<30 ml，颞部<20ml，最大厚度<15 mm，中线移位<5mm， GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。但必须住院 严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、 高颅压症状、甚至瞳孔变 化或CT血肿増大，都应该立刻行开颅血肿清除手 术。
对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发 神经系统局灶性症状，应当立即复查头颅CT，并重新评价手术指征。
硬膜下血肿
非手术治疗：急性硬膜下血肿就诊后应立即给予止血、脱水、吸氧、 保持呼吸道通畅等抢救治疗，即及时有效合理的非手术治疗对所有
急性硬脑膜下血肿都是必需的。下例情况下可在密切观察病情变化、
中国颅脑创伤外科手术指南
六、 凹陷性颅骨骨折 1.手术指征： (1)闭合性凹陷性骨折>1.0 cm; (2)闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍; (3)开放性凹陷性骨折; (4)闭合性凹陷性 颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现高颅压患者； (5)凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回 流、无高颅压患者不宜手术。 2.手术方法: (1)无污染的骨折片取出塑型后原位固定; (2)严重污染骨折片应该取除，待二期修补； (3)合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。
中国颅脑创伤外科手术指南
三、 急性脑内血肿和脑挫裂伤 1.手术指征： (1:)对于急性脑实质损伤、脑内血 肿、脑挫裂伤的患者，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害， 药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗; (2)额颞顶叶挫裂伤体积>20 ml，中线移位>5 mm，伴基底池受 压，应该立刻行外科手术治疗; (3)急性脑实质损伤 患者，通过脱水等药物治疗后颅内压25≥mmHg，脑 灌注压≤65 mmHg，应该 行外科手术治疗; (4)急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)患者无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压， CT未显示 明显占位效应，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。
中国颅脑创伤外科手术指南
四、 急性后颅窝血肿 1.手术指征:
(1)后颅窝血肿>10 ml、CT扫描有占位效应(第四脑室的变形、移位或闭塞，
基底池受 压或消失，梗阻性脑积水)，应立即行外科手术治疗; (2)后颅窝血肿<10 ml、无神经功能异常、CT扫描显 示不伴有占位征象或有 轻微占位征象的患者，可以进行严密的观察治疗，同时进行定期复查CT。 2.手术方法：
鉴于国际多中心临床研究设计仍存在某些不合理性，如：国际前瞻性 随机双盲多中心临床对照研究的药物剂量明显超过我国临床实际使用
剂量（连续静脉滴注4％白蛋白液体28天，48小时静脉滴注超大剂量
甲基强的松龙21.2克等）。所以，中国神经外科医师应该结合颅脑损 伤病人实际情况，依据中国《药典》，合理选择使用脑保护药物。来自中国颅脑创伤外科手术指南
2.手术方法: (1)对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应患者，应该提倡采用标准外伤大 骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合;
(2)对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑 肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的
二、 急性硬膜下血肿 1.手术指征: ⑴急性硬膜下血肿>30 ml、颞部 血肿>20 ml、血肿厚度>10 mm，或中线移位>5mm的患 者，需立刻采用手术清除血肿; (2)急性硬膜 下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10 mm，中线移位<5 mm、GCS 评分<9分急性硬膜下 血肿患者，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进 行性意识障碍， GCS评分下降>2分，应该立刻采用 外科手术治疗； (3)对于具有颅内压监测技术的医 院，GCS评分<8分的重型颅脑创伤合并颅内出血 的患者 都应行颅内压监测。 2.手术方法: 对于临床最常见的额颞顶急性硬 膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤高颅压的患者，提 倡采 用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术前GCS评 分、有无脑疝以及术中颅内压情况决定保 留或去骨 瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急 性硬膜下血肿应该行双侧标 准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。
采用枕下入路开颅，彻底清除血肿，行硬脑膜原位或减张缝合。
中国颅脑创伤外科手术指南
五、 慢性硬膜下血肿 1.手术指征: (1)临床出现高颅压症状和体征， 伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征;
(2)CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿> 10 mm、 单侧血肿导致中线移位>10 mm;
(3)无临床症状和 体征、CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度<10mm、中线移位<10 mm患者可采取动态临床 观察。 2.手术方法: (1)低密度硬膜下血肿通常采用单 孔钻孔引流术; (2)混合密度可采用双孔钻孔引流冲洗方法; (3)对于慢性硬膜下血肿反复发作、包膜厚、 血肿机化的患者，则需要行骨瓣开颅手术剥除血肿膜、清除机化血肿。