冠心病患者非心脏手术围术期评估

已知冠心病病人，应了解
1. 心梗病史 2. 心绞痛类型和发作情况 3. 心功能状况 4. 体能状况
心肌梗死病史
1. 急性心肌梗死（0 ~ 7天） 2. 近期内心梗（< 30天） 3. 急性心梗康复期（1 ~ 6个月） 4. 陈旧性心梗（> 6个月）
心绞痛病史
• 稳定型心绞痛 • 不稳定心绞痛
稳定型心绞痛严重程度分级
氧的供需平衡
供需平衡：
动脉粥样硬化是氧供需失衡最常见的病因。 其他情况如显著心肌肥厚和心室内高压，即使冠状动脉无 病变时也可增加氧耗量而产生氧供需失衡，例如AS、体 循环高压和肥厚型心肌病。 治疗目标是改善心肌氧的供需失衡状态。
氧的供需平衡
增加氧的供应
1.提高冠脉灌注压：扩容或给予α受体激动药以升高主动 脉舒张压。 2.增加冠状动脉血流量：给予硝酸酯类以扩张冠状动脉 3.增加血氧含量：提高血红蛋白浓度或血氧分压
二、围术期心功能评估及风险评估
病史采集 实验室检查 心功能评估 手术风险评估 ...
心脏病病人手术危险性
1. 心脏病本身性质、程度和心功能状态 2. 非心脏病变对循环的影响 3. 择期或急诊手术 4. 手术创伤大小和对循环功能干扰的程度 5. 麻醉与手术者的技术水平 6. 术中和术后的监测条件
围术期心脏并发症或事件
氧的供需平衡
减少氧的需求
1.降低心率：β受体阻滞剂、镇静镇痛药物 2.降低心室壁张力：硝酸酯类、CCB或利尿剂降低心室前 负荷。缩小心室和降低心室壁张力、增加心肌变力性而减 少心肌需氧量。
氧的供需平衡
减少氧的需求
3.降低心肌收缩力：适度增加心室大小和心室壁张力可降 低MVO2。CCB和吸入麻醉药可降低心肌收缩力。 4.主动脉内球囊反搏术：通过提高主动脉舒张压来增加冠 状动脉的血液灌注，还可以降低左室射血阻力，从而缩小 左室和降低室壁张力。
解于血浆中的氧量。吸入氧分压和（或）血红蛋白浓度的 升高可增加血氧含量。
氧的供需平衡
氧的需求：影响心肌耗氧量（MVO2）的主要因素是心
室壁张力和心率（缩短速率），其次是心肌收缩力。 1.心室壁张力=（心室跨壁压X心脏半径）/2X心室壁厚度 2.健康心脏对心动过速有良好的耐受性，发生粥样硬化的 冠状动脉不能充分扩张以满足心率增加所带来的耗氧量增 加。 3.心肌收缩力随钙离子、儿茶酚胺或心肌拉伸力的增加而 增强，收缩力增强则心肌耗氧量亦增加
血清学指标
肌酐
血糖
Ｃ反应蛋白
纤维蛋白原
肌酸激酶
肌钙蛋白
血清指标：提升了风险分级的精 确度，方法简单、安全、经济。
心功能评估
ASA分级
第Ⅰ级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。围手术期死亡率0.06%-0.08%； 第Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。围手术期死亡率0.27%0.40%； 第Ⅲ级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。围手术期死亡率1.82%-4.30%； 第Ⅳ级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。围手术期死亡率7.80%-23.0%； 第Ⅴ级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。围手术期死亡率9.40%-50.7%；
围手术期心肌缺血的机制
• （1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进 而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。
• （2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性 冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能 改变及凝血异常。
2014年ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南
氧的供需平衡
冠状动脉血流量取决于主动脉根部和冠状动脉之间的压力 梯度。 大部分冠状动脉血液灌注发生于心室舒张期。 正常人的冠状动脉血流量主要由局部介质来调控。 有严重心脏病的病人在休息时血管可极度扩张。
氧的供需平衡
心率 心率与心室舒张期长度成反比，心率增加会缩短冠
状动脉最大灌注的持续时间。
血氧含量 血氧含量取决于血红蛋白浓度、氧饱和度及溶
房颤
室性心律失常
围术期心脏并 发症种类
肺水肿 心肌梗死
心脏死亡
术中并发症
ST—T变化 严重的心律失常和传导阻滞 低血压
术后并发症
ST—T变化 严重的心律失常和传导阻滞 低血压 肺栓塞 心肌梗死
Fleischmann K, et al. Am J Med 2003;115:515-520.ຫໍສະໝຸດ Baidu
Lindenauer PK, et al. Arch Intern Med 2004;164:762-766.
Lindenauer PK, et al. Arch Intern Med 2004;164:762-766.
心脏评估的目标
1. 确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消） 2. 术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，部分
心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病人安装起搏 器等） 3. 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益
1级：日常活动无症状 2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发 3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发 4级：轻微活动即可诱发心绞痛
不稳定冠脉综合征
1. 近期内心梗：即急性心梗30天内，临床症状或无创检 查提示病人有严重的心肌缺血危险
2. 不稳定型心绞痛 3. 严重的稳定性心绞痛（加拿大分级3 ~ 4级）
括心肌梗塞（ MI）、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭 （CHF）和严重的心律失常。
氧的供需平衡
氧的供应：心肌的血液灌注来自冠状动脉。
左冠状动脉分为左前降支和左旋支，供应左心室的大部分 （LV）、室间隔（包括房室束）和左心房的血液。 右冠状动脉供应包括窦房结和房室结在内的室间隔的血液。 冠状动脉血管是终末血管，仅有很少的侧支循环。 心肌的氧供取决于冠状动脉的口径、左室舒张压、主动脉 舒张压及冠状动脉血中的氧含量。
冠心病患者非心脏手术 围术期评估
浙医四院麻醉科 郭剑
内容汇总
• 冠心病相关生理病理 • 围术期心功能评估及风险评估 • AHA/ACC、ESC指南解读
一、冠心病相关生理病理
• 在美国，大约有1600万人患有冠状动脉疾病（CAD）。 • CAD是围术期心脏事件发生的一个重要危险因素，其发
病率随年龄增加而增加。 • 围术期心脏事件是围术期死亡的主要原因，这些事件包
围术期心肌梗死或心脏死亡高发病率
2.5% 围术期心肌
梗死或心脏 死亡发生率
非心脏手 术病人
34%
围术期心肌 梗死或心脏 死亡发生率
非心脏手术病人
血管手术病人
Mangano DT. et al Anesthesiology 1998; 88:561–564 Fleischmann K, et al. Am J Med 2003;115:515-520.