肝移植术后胆道并发症的防治和围手术期处理
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逆行感染。
保存损伤和缺血再灌注损伤引 起胆管上皮细胞和胆管
血管丛的微循环损害，导致胆管坏死和狭窄，因此供 肝冷缺血时间尽量控制在８ 以内。 ｈ 关于器官保存液的 选择，目前国内多采用Ｕ Ｗ液或Ｈ Ｋ液， Ｔ 两者对肝移 植胆道并发症的影响未见文献报道，值得进一步总结 经验。关于肝脏血流再灌注时机的选择，我们以前在
吻 合下腔静脉和门 静脉后就进行肝脏血流开放。但有
些学者认为血流开放后肝脏的温度恢复，而胆道由于 以动脉血供为主，因此仍处于热缺血状态。考虑到热 缺血对胆道的损伤较大，我们目 前在完成门静脉和肝 动脉重建后再进行血流开放，旨 在减少胆道并发症的
发生。
４其它： ， 巨细胞病毒感染和Ａ Ｏ Ｂ 血型不符认为是 肝内胆管弥漫性狭窄的原因之一。急性排斥反应中的 胆管上皮损伤同样可以引起缺血性胆道病变，导致非 吻 合口 胆道狭窄。我们经回 顾性分析也发现移植早期 肝动脉血流异常、巨细胞病毒感染及急性排斥反应是
ｅ ｕ．ｎ ｄ ｃ
过程中 也必须重视肝动脉的吻合， 使供受体肝动脉管径
万方数据
中华肝脏病杂志２０ 年３ ０５ 月第 １ 卷 期 Ｃ ｉ Ｊ ｐｔ ， ｒ ２０ ， ｌ ， ． ３ 第３ ｈｎ Ｈ ａ ｌ Ｍａｃ ０５ Ｖ １ Ｎ ３ ｅ ｏ ｈ ｏ ３ ｏ
匹配， 合时 吻 对位良 同时注意保护动脉内 在供 好， 膜。
胆道并发症的高危因检查：约５％的胆道并发 ． ０ 症发生在术后３ 个月， 故肝移植术后早期应严密行肝功 能监测。若患者出现氨基转移酶、胆红素、碱性磷酸 酶和 Ｙ 谷氨酞转肤酶升高等肝功能异常情况， 一 尤其当 后三者升高程度与氨基转移酶升高程度不成比例时，
ｍｅｔ ｃｍｐｉ ｔ ｎ ｉ ｔｅ ｒ ｐｒｔ ｅ ｒ ｄ ｌ ｅ ｔａ ｓ ｎ ｏ ｏ ｌ ａｉ ｓ ｈ ｐ ｉ ｅａｉ ｐ ｉ ｏ ｉ ｒ ｎ－ ｆ ｃ ｏ ｎ ｅ ｏ ｖ ｅ ｏ ｆ ｒ ｖ ｐａ ｔｔ ｎ Ｈ Ｎ Ｓ ｕｓｎ ＷＵ ｎ ｌｎａｉ Ｚ Ｅ Ｇ － ， Ｊａ ． ｏ ｈ ｅ ｉ ［ ｅ ｗ ｒｓ ｅ ｔ ｎｐａｔ ｉｎ Ｃ ｍｐｉ ｔ ｎ， ａ ａｔ Ｋ ｙ ｄ］ Ｌｖｒ ｓｌ ａ ｏ ； ｌ ａ ｏ ｓｂｌ ｒ ｔ ｃ ｏ ｉ ｒ ａ ｎｔ ｏ ｃｉ ｉｙ ｒ ｉ ［ ｉ ｔ ｔｏ ＇ ａ ｄ ｅｓ ｐ ｒ ｅ ｔ Ｈ ｐ ｔｂｌ ｒ Ｓ ｒｅｙ Ｆｒ ａ ｈ ｒｓ ｒｓ］ Ｄ ａｔ ｎ ｏ ｅａｏ ｉａｙ ｇ ｒ， ｓ ｕ ｄ ｅ ｍ ｆ ｉ ｕ Ｆｒｔ ｉａｅ Ｈ ｓｉ ｌＭｅ ｉａ Ｓ ｈ ｏ ｏ Ｚ ｅｉｎ Ｕ ｉｅｓ ｙ ｉ Ａｆｌ ｔｄ ｐｔ ， ｄｃ ｌ ｏ ｌ ｈｊａ ｇ ｖｒｉ ， ｓ ｆ ｉ ｏ ａ ｃ ｆ ｎ ｔ
肝修剪时必须保护变异的肝动脉，必要时进行供肝动
跳痛等腹膜炎体征， 腹腔引流管内引出胆汁样液体， 严 重时胆汁可经手术切口 或引流管孔口 周围溢出。轻度
脉的重建。另外，在修剪胆道时应强调保护胆道血供 的意识，尽量保留胆总管周围组织，以保证胆道吻合 口 充分的血供，预防吻合口 狭窄或胆漏发生［ ５ １ ３供肝获取、保存及缺血再灌注损伤：熟练、规 ． 范地获取供肝是减少肝移植并发症的首要环节。胆道 并发症的发生与热缺血和冷缺血时间均有关系，在切 取供体器官时尽量减少热缺血时间， 灌洗要迅速可靠。 需要指出的是在供肝获取过程中必须注意胆道的冲洗， 如果没有对胆道进行冲洗，那么胆道上皮的器官保存 将达不到要求，胆道内胆汁残留会引起缺血状态下胆 管上皮的损伤，继发胆道狭窄或胆道内 胆泥形成。移 植肝冷缺血时间过长容易发生缺血型胆管病变，表现
彩色多普勒超声监测移植肝血流频谱的重要性已 成为
共识。但是胆道并发症的治疗手段仍然非常有限，特 别是对晚期发生的胆道并发症，治疗效果常不佳，需 要再次肝移植。 二、胆道并发症的影响因素 １胆道重建技术： ． 胆道重建一直是肝移植术中 最
我国许多肝移植中 心的手术成功率超过９％，年 ０ ５ 生存率大于７％， ０ 移植效果已 与国际先进水平接轨。 在 长期的临床实践和术后随访中，我们认识到肝移植术 后的 各种并发症仍然是阻碍受体生存率及移植肝存活 薄弱的 环节， 早在１ ６ ９ 年就被Ｃｌ 称之为 “ｃｉ ｓ ７ ａｅ ｎ Ａｈｌ＇ ｌ ｅ 率进一步提高的重要原因， 尤其是胆道并发症的发生， ｈｅ（ ｅ 阿基里斯的 ｌ 足跺） 胆道重建技术直接影响着肝移 ” 。 严重影响了肝移植患者的生活质量和长期生存率，已 植术后胆道并发症的发生，各大移植中心都在不断地 经引 起全球肝移植界的密切关注「 ‘ ， 。 改善吻合方式和吻合技术。目 前，胆管对端吻合术仍 一、胆道并发症概况 然是主要术式［ 从吻合技术角度而言， ［ ３ ］ 。 采用显微外科 近年来，肝移植手术技术越来越成熟，围手术期 吻合技术和适宜的吻合材料至关重要。无论是间断还 处理也逐渐标准化，但是胆道并发症的 发生率仍然有 是连续吻合技术，都需要外科医师娴熟的显微外科技 １％ ３％， ００ ０Ｏ 其病死率仍近１％。 － ０Ｏ 胆道并发症主要包括 术作为保障， 以保证胆道血供、 充分把握对位和驰张。 胆道狭窄、胆漏、胆道结石和壶腹部功能障碍等，其 关于胆道重建中的“＇ Ｔ 管和内支撑架留置问题一直有 ’ 中 胆道狭窄和胆漏最为常见，约占７％，主要发生在 ０ 争议［，浙江大学医学院附属第一医院肝胆外科从 ［ ４ ］ 肝移植术后早期，一般与胆道重建技术有关；而晚期 ２０年起就放弃了“” ０２ Ｔ 管引流， 胆道并发症发生率（ 包 的胆道狭窄和梗阻的原因比较复杂，可能与肝动脉闭 括胆道狭窄及胆漏） 并未增加。 ０３ ２０ 年进一步改进胆 塞、 缺血再灌注损伤、 慢性排斥反应等相关「 在我国 ２ １ 。 管重建技术， 施行前壁间断、后壁连续的胆总管吻合 肝移植开展早期，主要关注患者的围 手术期处理和住 技术。在胆道重建技术多次改良的条件下，胆道并发 院病死率，比较重视对术后急性排斤反应、肝动脉血 症总 发生率降至目 前的７ ％ ． ｏ ９ 栓形成、 凝血功能障碍、 感染等并发症发生的 预防， 对 ２肝动脉血供不良： ． 肝动脉并发症与胆道并发症 胆道并发症、肝炎或肝癌的复发、免疫抑制剂长期应 的发生密切相关。移植后早期肝动脉血栓形成可致严 用引起的并发症等认识不足。 重的胆道并发症，患者即使行急诊取栓手术，也会产 目 前绝大多数肝移植中 心都能使肝移植受体安全 生胆树坏死、肝门 部胆漏等。移植术后早期肝动脉血 度过围手术期，肝移植的重心和注意点也不再仅仅集 流异常容易引起移植术后非吻合口的节段性胆管狭窄， 中在移植术后近期生存率和并发症的防治。在长期随 临床多表现为反复肝内胆管炎和高胆红素血症。 肝动 因 脉血流异常引起的胆道并发症预后常不佳， 很多患者因 作者单位： １ ０ ３ ３ ０ ０ 浙江大学医学院附属第一医院肝胆外科 因此在肝移植手术 郑树森 男， 士， 院 教授， 博士生导师。 － ａ ： ｓ ｊ． 移植物失去功能而需要再次肝移植。 Ｅ ｍ ｉ ｚｚ ＠ｚ ｌ ｙｓ ｕ
巨细胞病毒感染、肝炎复发等其它病变引起，以利于 指导进一步治疗。 四、胆道并发症的治疗策略 正确认识胆道并发症并采取有效对策是肝移植患 者长期生存的重要保证。 术后早期吻合口 狭窄或胆漏， 常与手术吻合技术相关， 可以采取积极的手术治疗； 此 时 腹腔内 粘连不明显， 容易再次手术。未置 “”管者 Ｔ 可置 “”管引流， Ｔ 怀疑残余小胆囊压迫者可切除残余 小胆囊。胆道并发症的治疗应根据病变性质及程度而 定。 对于肝外胆道狭窄与肝功能损害较轻者， 首先给予 利胆护肝药物治疗。 对于肝功能损害持续加重的单纯吻 合口 狭窄和非血管原因导致的 胆漏患者，首选放射和 （ 或）内镜下介入治疗。随着放射介入和内 镜介入治疗 技术的不断创新， 使胆道并发症的非手术治疗成功率逐 渐提高。文献报道反复多次介入治疗对８％以上的 ０ 胆 道并发症患者有效， ０ 约９％的吻合口 狭窄和６％的 ０ 局 限性肝内胆管狭窄可经球囊扩张术和 （ 或）内支架置 入术治愈「 但是对胆道狭窄严重、 ６ １ 。 多次介入治疗效果 不佳者，应及时行手术治疗。如有可能，可以行外科 手术取结石或改行胆肠吻合术；如常规手术不能彻底 解决胆道并发症，则应在肝功能衰竭前果断实施再次 肝移植。值得注意的是，肝内胆管弥漫性狭窄或重度 吻 合口 狭窄患者预后极差， 主张积极进行再次肝移植。 提高肝移植患者的长期生存率，不仅需要预防胆 道并发症的 发生，同时必须加强肝移植的围手术期处 理，预防其它并发症发生。目 前国内肝移植受体主要 为与乙型肝炎病毒（Ｂ ） Ｈ Ｖ 感染相关的肝硬化和肝细胞 肝癌患者，因此积极预防肝炎病毒再感染在我国显得 尤其重要。许多单位认为乙型肝炎免疫球蛋白 和拉米 夫定联合用药是预防Ｈ Ｖ再感染的最佳方案， Ｂ 在临床 上的 应用效果良 ７但是关于肝移植术后肝炎复发的 好［ １ ， 影响因素在国内外均少见报道。本期唐映梅等回顾性 分析了肝移植围手术期的各项因素对Ｈ Ｖ Ｂ 血清标志物 的影响，为确定早期监测时间参数、合理制定术后管 理方案、 减少肝移植术后肝炎复发提供了理论基础。 肝 移植术后肾功能不全的发生与住院病死率密切相关‘ ８ １ 朱凤雪等回顾性研究了肝移植术后早期急性肾功能衰 竭发生的相关危险因素，认为对于术前血清肌ａ水平 ｌ 高、凝血功能差的患者，应重点保护肾脏功能，提高 肝移植患者围手术期的生存率。肝移植受体的免疫抑 制状态使其容易受到各种病原微生物的侵袭，我们必 须高度重视肝移植术后感染的发生，刘振文等分析了
提示有胆道并发症可能，应进一步行影像学检查，以
明确诊断。患者的临床表现决定于胆道并发症的性质 和程度。 胆漏发生时， 患者可出现腹肌紧张、 腹痛、 反
万方数据
中 华肝脏病杂志２０ 年３ ０５ 月第 １ 卷第３ ３ 期
Ｃ ｉ ＪＨ ｐｔ ， ｒｈ ０ ， ｌ ， ． ｈｎ ａｏ Ｍａｃ ２ ５ Ｖ １ Ｎ ３ ｅ ｌ ０ ｏ ３ ｏ
多发性肝内胆管狭窄，这可能是因为不可逆的冷缺血
胆道 在较 期内 无明 症 狭窄 长时 可 显 状和体征， 常 仅在
规胆道造影时发现轻度狭窄或胆管内膜粗糙征象。中 到重度胆道狭窄可出现进行性严重肝功能损害和胆管 炎的症状，当伴有肝动脉血栓形成时尤为明显，甚至 移植肝失去功能。 ２胆道造影术：胆道造影术是诊断胆道并发症的 ． 金标准，能准确显示胆道管径大小、形态、分布、狭 窄和胆漏部位。 “＇ 经 Ｔ’ 管胆道造影术简单、 方便且无 创伤，是早期最佳诊断方法，可以确诊大多数的吻合 口 及肝门部胆管狭窄，为带管患者检查首选。已 拨除 ＂” Ｔ 管或者未置 “” Ｔ 管者， 亦可行逆行胰胆管造影术， 它不仅可以显示胆道树状结构，还能通过放置胆道支 架、胆道扩张和胆道引流来治疗胆道狭窄和胆漏。对 于采用胆肠吻合术者，可经皮肝穿刺胆道造影。进行 上述检查前后均应常规应用抗生素，预防造影导致的
３ 核磁共振胆胰管造影 （ａｎｔ ｒ ｏａｃ ． ｍ ｇｅｃ ｎｎｅ ｉｅ ｓ
ｃ ｌ ｇ ｐｎｒ ｔ ｒ ｈ， Ｐ， Ｃ 是最近发展 ｈ ａ ｉ ａ ｅｏ ａ ｙＭ Ｃ ）Ｍ Ｐ ｏ ｎ ｏ ｃ ａｇ ｐ Ｒ Ｒ
起来的一种检查手段，无创伤，也不需要造影剂，其 诊断价值尤为突出，应用也越来越普及。联合应用胆 道造影术和ＭＲ Ｐ Ｃ 可提高诊断准确率， 提供胆树全貌， 显示肝内外胆管有无狭窄、扩张及其部位与程度，为 胆泥淤积和胆漏的诊断提供重要依据，对疑有胆道并 发症的患者均应进行ＭＲ Ｐ Ｃ 检查。但需要指出的是， Ｍ Ｃ 也存在一定的假阳性与假阴性，在处理胆道并 ＲＰ 发症时必须密切结合患者的临床表现。 ４超声检查、 Ｔ Ｃ 扫描： 超对胆道并发症的早期 。 Ｂ 诊断敏感性不高，但对梗阻时间较长、肝内胆管扩张 者诊断价值较大，对胆道并发症患者通常作为首选的 影像学检查。多普勒超声检查可以同时检测肝动脉的 管径和血流，对于诊断因肝动脉血流改变而引起的胆 道并发症意义较大。 Ｔ Ｃ 扫描对慢性胆道梗阻或胆源性 肝脓肿有一定的诊断价值。 ５肝脏活体组织检查：胆道狭窄的患者在肝脏活 ． 体组织检查时可显示胆汁淤积、胆道上皮增生或胆管 炎。值得注意的是，肝功能受损并不是胆道并发症的 特异性表现，在全身感染、供肝冷缺血时间过长、急 性排斥反应、慢性排斥反应时，肝功能指标也异常增 高。肝活体组织检查的意义就在于鉴别肝功能异常是 由 胆道并发症， 还是由急性排斥反应、 慢性排斥反应、
中 华肝脏病杂志２０ 年３ ０５ 月第 １ 卷第３ ３ 期 Ｃ ｉ ＪＨ ｐｔｌ Ｍａｃ ２０ ， ｌ ， ． ｈｎ ａｏ， ｒ ０５ Ｖ １ Ｎ ３ ｅ ｈ ｏ ３ ｏ
述 评
肝移植术后胆道并发症的防治和围手术期处理
郑树森 吴健
【 关链词】 肝移植 ； 并发症 ，胆道 Ｐ ｅｅ ｔ ｎ ｄ ｅｔ ｎ ｏ ｂｌ ｒ ｃｍｐｉａｉｎ ａ ｄ ａ ａ ｅ ｒｖｎｉ ａ ｔ ａｍｅ ｔ ｉａｙ ｌ ｔ ｓ ｍ ｎ ｇ－ ｏ ｎ ｒ ｆ ｉ ｏ ｃ ｏ ｎ
月ａ ｇｈ ｕ ０ ０ ， ｉａ ｎ ｚｏ ３ ０ ３ Ｃ ｎ １ ｈ Ｅ ｍ ｉ ｚｚｓ ｊ． ｕ ｎ － ａｌ ｙｓ＠ｚ ｅ ． ： ｕｄ ｃ
访中发现胆道并发症的发生严重影响了患者的生活质 量，许多患者甚至需要再次肝移植。现今国内胆道并 发症的诊断水平已 提高，经胆道外引流管造影、经皮 胆管造影及逆行胰胆管造影术等胆道造影方法及核磁 共振胆胰管成像技术已 成为检测胆树全貌的常规手段
保存损伤和缺血再灌注损伤引 起胆管上皮细胞和胆管
血管丛的微循环损害，导致胆管坏死和狭窄，因此供 肝冷缺血时间尽量控制在８ 以内。 ｈ 关于器官保存液的 选择，目前国内多采用Ｕ Ｗ液或Ｈ Ｋ液， Ｔ 两者对肝移 植胆道并发症的影响未见文献报道，值得进一步总结 经验。关于肝脏血流再灌注时机的选择，我们以前在
吻 合下腔静脉和门 静脉后就进行肝脏血流开放。但有
些学者认为血流开放后肝脏的温度恢复，而胆道由于 以动脉血供为主，因此仍处于热缺血状态。考虑到热 缺血对胆道的损伤较大，我们目 前在完成门静脉和肝 动脉重建后再进行血流开放，旨 在减少胆道并发症的
发生。
４其它： ， 巨细胞病毒感染和Ａ Ｏ Ｂ 血型不符认为是 肝内胆管弥漫性狭窄的原因之一。急性排斥反应中的 胆管上皮损伤同样可以引起缺血性胆道病变，导致非 吻 合口 胆道狭窄。我们经回 顾性分析也发现移植早期 肝动脉血流异常、巨细胞病毒感染及急性排斥反应是
ｅ ｕ．ｎ ｄ ｃ
过程中 也必须重视肝动脉的吻合， 使供受体肝动脉管径
万方数据
中华肝脏病杂志２０ 年３ ０５ 月第 １ 卷 期 Ｃ ｉ Ｊ ｐｔ ， ｒ ２０ ， ｌ ， ． ３ 第３ ｈｎ Ｈ ａ ｌ Ｍａｃ ０５ Ｖ １ Ｎ ３ ｅ ｏ ｈ ｏ ３ ｏ
匹配， 合时 吻 对位良 同时注意保护动脉内 在供 好， 膜。
胆道并发症的高危因检查：约５％的胆道并发 ． ０ 症发生在术后３ 个月， 故肝移植术后早期应严密行肝功 能监测。若患者出现氨基转移酶、胆红素、碱性磷酸 酶和 Ｙ 谷氨酞转肤酶升高等肝功能异常情况， 一 尤其当 后三者升高程度与氨基转移酶升高程度不成比例时，
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肝修剪时必须保护变异的肝动脉，必要时进行供肝动
跳痛等腹膜炎体征， 腹腔引流管内引出胆汁样液体， 严 重时胆汁可经手术切口 或引流管孔口 周围溢出。轻度
脉的重建。另外，在修剪胆道时应强调保护胆道血供 的意识，尽量保留胆总管周围组织，以保证胆道吻合 口 充分的血供，预防吻合口 狭窄或胆漏发生［ ５ １ ３供肝获取、保存及缺血再灌注损伤：熟练、规 ． 范地获取供肝是减少肝移植并发症的首要环节。胆道 并发症的发生与热缺血和冷缺血时间均有关系，在切 取供体器官时尽量减少热缺血时间， 灌洗要迅速可靠。 需要指出的是在供肝获取过程中必须注意胆道的冲洗， 如果没有对胆道进行冲洗，那么胆道上皮的器官保存 将达不到要求，胆道内胆汁残留会引起缺血状态下胆 管上皮的损伤，继发胆道狭窄或胆道内 胆泥形成。移 植肝冷缺血时间过长容易发生缺血型胆管病变，表现
彩色多普勒超声监测移植肝血流频谱的重要性已 成为
共识。但是胆道并发症的治疗手段仍然非常有限，特 别是对晚期发生的胆道并发症，治疗效果常不佳，需 要再次肝移植。 二、胆道并发症的影响因素 １胆道重建技术： ． 胆道重建一直是肝移植术中 最
我国许多肝移植中 心的手术成功率超过９％，年 ０ ５ 生存率大于７％， ０ 移植效果已 与国际先进水平接轨。 在 长期的临床实践和术后随访中，我们认识到肝移植术 后的 各种并发症仍然是阻碍受体生存率及移植肝存活 薄弱的 环节， 早在１ ６ ９ 年就被Ｃｌ 称之为 “ｃｉ ｓ ７ ａｅ ｎ Ａｈｌ＇ ｌ ｅ 率进一步提高的重要原因， 尤其是胆道并发症的发生， ｈｅ（ ｅ 阿基里斯的 ｌ 足跺） 胆道重建技术直接影响着肝移 ” 。 严重影响了肝移植患者的生活质量和长期生存率，已 植术后胆道并发症的发生，各大移植中心都在不断地 经引 起全球肝移植界的密切关注「 ‘ ， 。 改善吻合方式和吻合技术。目 前，胆管对端吻合术仍 一、胆道并发症概况 然是主要术式［ 从吻合技术角度而言， ［ ３ ］ 。 采用显微外科 近年来，肝移植手术技术越来越成熟，围手术期 吻合技术和适宜的吻合材料至关重要。无论是间断还 处理也逐渐标准化，但是胆道并发症的 发生率仍然有 是连续吻合技术，都需要外科医师娴熟的显微外科技 １％ ３％， ００ ０Ｏ 其病死率仍近１％。 － ０Ｏ 胆道并发症主要包括 术作为保障， 以保证胆道血供、 充分把握对位和驰张。 胆道狭窄、胆漏、胆道结石和壶腹部功能障碍等，其 关于胆道重建中的“＇ Ｔ 管和内支撑架留置问题一直有 ’ 中 胆道狭窄和胆漏最为常见，约占７％，主要发生在 ０ 争议［，浙江大学医学院附属第一医院肝胆外科从 ［ ４ ］ 肝移植术后早期，一般与胆道重建技术有关；而晚期 ２０年起就放弃了“” ０２ Ｔ 管引流， 胆道并发症发生率（ 包 的胆道狭窄和梗阻的原因比较复杂，可能与肝动脉闭 括胆道狭窄及胆漏） 并未增加。 ０３ ２０ 年进一步改进胆 塞、 缺血再灌注损伤、 慢性排斥反应等相关「 在我国 ２ １ 。 管重建技术， 施行前壁间断、后壁连续的胆总管吻合 肝移植开展早期，主要关注患者的围 手术期处理和住 技术。在胆道重建技术多次改良的条件下，胆道并发 院病死率，比较重视对术后急性排斤反应、肝动脉血 症总 发生率降至目 前的７ ％ ． ｏ ９ 栓形成、 凝血功能障碍、 感染等并发症发生的 预防， 对 ２肝动脉血供不良： ． 肝动脉并发症与胆道并发症 胆道并发症、肝炎或肝癌的复发、免疫抑制剂长期应 的发生密切相关。移植后早期肝动脉血栓形成可致严 用引起的并发症等认识不足。 重的胆道并发症，患者即使行急诊取栓手术，也会产 目 前绝大多数肝移植中 心都能使肝移植受体安全 生胆树坏死、肝门 部胆漏等。移植术后早期肝动脉血 度过围手术期，肝移植的重心和注意点也不再仅仅集 流异常容易引起移植术后非吻合口的节段性胆管狭窄， 中在移植术后近期生存率和并发症的防治。在长期随 临床多表现为反复肝内胆管炎和高胆红素血症。 肝动 因 脉血流异常引起的胆道并发症预后常不佳， 很多患者因 作者单位： １ ０ ３ ３ ０ ０ 浙江大学医学院附属第一医院肝胆外科 因此在肝移植手术 郑树森 男， 士， 院 教授， 博士生导师。 － ａ ： ｓ ｊ． 移植物失去功能而需要再次肝移植。 Ｅ ｍ ｉ ｚｚ ＠ｚ ｌ ｙｓ ｕ
巨细胞病毒感染、肝炎复发等其它病变引起，以利于 指导进一步治疗。 四、胆道并发症的治疗策略 正确认识胆道并发症并采取有效对策是肝移植患 者长期生存的重要保证。 术后早期吻合口 狭窄或胆漏， 常与手术吻合技术相关， 可以采取积极的手术治疗； 此 时 腹腔内 粘连不明显， 容易再次手术。未置 “”管者 Ｔ 可置 “”管引流， Ｔ 怀疑残余小胆囊压迫者可切除残余 小胆囊。胆道并发症的治疗应根据病变性质及程度而 定。 对于肝外胆道狭窄与肝功能损害较轻者， 首先给予 利胆护肝药物治疗。 对于肝功能损害持续加重的单纯吻 合口 狭窄和非血管原因导致的 胆漏患者，首选放射和 （ 或）内镜下介入治疗。随着放射介入和内 镜介入治疗 技术的不断创新， 使胆道并发症的非手术治疗成功率逐 渐提高。文献报道反复多次介入治疗对８％以上的 ０ 胆 道并发症患者有效， ０ 约９％的吻合口 狭窄和６％的 ０ 局 限性肝内胆管狭窄可经球囊扩张术和 （ 或）内支架置 入术治愈「 但是对胆道狭窄严重、 ６ １ 。 多次介入治疗效果 不佳者，应及时行手术治疗。如有可能，可以行外科 手术取结石或改行胆肠吻合术；如常规手术不能彻底 解决胆道并发症，则应在肝功能衰竭前果断实施再次 肝移植。值得注意的是，肝内胆管弥漫性狭窄或重度 吻 合口 狭窄患者预后极差， 主张积极进行再次肝移植。 提高肝移植患者的长期生存率，不仅需要预防胆 道并发症的 发生，同时必须加强肝移植的围手术期处 理，预防其它并发症发生。目 前国内肝移植受体主要 为与乙型肝炎病毒（Ｂ ） Ｈ Ｖ 感染相关的肝硬化和肝细胞 肝癌患者，因此积极预防肝炎病毒再感染在我国显得 尤其重要。许多单位认为乙型肝炎免疫球蛋白 和拉米 夫定联合用药是预防Ｈ Ｖ再感染的最佳方案， Ｂ 在临床 上的 应用效果良 ７但是关于肝移植术后肝炎复发的 好［ １ ， 影响因素在国内外均少见报道。本期唐映梅等回顾性 分析了肝移植围手术期的各项因素对Ｈ Ｖ Ｂ 血清标志物 的影响，为确定早期监测时间参数、合理制定术后管 理方案、 减少肝移植术后肝炎复发提供了理论基础。 肝 移植术后肾功能不全的发生与住院病死率密切相关‘ ８ １ 朱凤雪等回顾性研究了肝移植术后早期急性肾功能衰 竭发生的相关危险因素，认为对于术前血清肌ａ水平 ｌ 高、凝血功能差的患者，应重点保护肾脏功能，提高 肝移植患者围手术期的生存率。肝移植受体的免疫抑 制状态使其容易受到各种病原微生物的侵袭，我们必 须高度重视肝移植术后感染的发生，刘振文等分析了
提示有胆道并发症可能，应进一步行影像学检查，以
明确诊断。患者的临床表现决定于胆道并发症的性质 和程度。 胆漏发生时， 患者可出现腹肌紧张、 腹痛、 反
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中 华肝脏病杂志２０ 年３ ０５ 月第 １ 卷第３ ３ 期
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多发性肝内胆管狭窄，这可能是因为不可逆的冷缺血
胆道 在较 期内 无明 症 狭窄 长时 可 显 状和体征， 常 仅在
规胆道造影时发现轻度狭窄或胆管内膜粗糙征象。中 到重度胆道狭窄可出现进行性严重肝功能损害和胆管 炎的症状，当伴有肝动脉血栓形成时尤为明显，甚至 移植肝失去功能。 ２胆道造影术：胆道造影术是诊断胆道并发症的 ． 金标准，能准确显示胆道管径大小、形态、分布、狭 窄和胆漏部位。 “＇ 经 Ｔ’ 管胆道造影术简单、 方便且无 创伤，是早期最佳诊断方法，可以确诊大多数的吻合 口 及肝门部胆管狭窄，为带管患者检查首选。已 拨除 ＂” Ｔ 管或者未置 “” Ｔ 管者， 亦可行逆行胰胆管造影术， 它不仅可以显示胆道树状结构，还能通过放置胆道支 架、胆道扩张和胆道引流来治疗胆道狭窄和胆漏。对 于采用胆肠吻合术者，可经皮肝穿刺胆道造影。进行 上述检查前后均应常规应用抗生素，预防造影导致的
３ 核磁共振胆胰管造影 （ａｎｔ ｒ ｏａｃ ． ｍ ｇｅｃ ｎｎｅ ｉｅ ｓ
ｃ ｌ ｇ ｐｎｒ ｔ ｒ ｈ， Ｐ， Ｃ 是最近发展 ｈ ａ ｉ ａ ｅｏ ａ ｙＭ Ｃ ）Ｍ Ｐ ｏ ｎ ｏ ｃ ａｇ ｐ Ｒ Ｒ
起来的一种检查手段，无创伤，也不需要造影剂，其 诊断价值尤为突出，应用也越来越普及。联合应用胆 道造影术和ＭＲ Ｐ Ｃ 可提高诊断准确率， 提供胆树全貌， 显示肝内外胆管有无狭窄、扩张及其部位与程度，为 胆泥淤积和胆漏的诊断提供重要依据，对疑有胆道并 发症的患者均应进行ＭＲ Ｐ Ｃ 检查。但需要指出的是， Ｍ Ｃ 也存在一定的假阳性与假阴性，在处理胆道并 ＲＰ 发症时必须密切结合患者的临床表现。 ４超声检查、 Ｔ Ｃ 扫描： 超对胆道并发症的早期 。 Ｂ 诊断敏感性不高，但对梗阻时间较长、肝内胆管扩张 者诊断价值较大，对胆道并发症患者通常作为首选的 影像学检查。多普勒超声检查可以同时检测肝动脉的 管径和血流，对于诊断因肝动脉血流改变而引起的胆 道并发症意义较大。 Ｔ Ｃ 扫描对慢性胆道梗阻或胆源性 肝脓肿有一定的诊断价值。 ５肝脏活体组织检查：胆道狭窄的患者在肝脏活 ． 体组织检查时可显示胆汁淤积、胆道上皮增生或胆管 炎。值得注意的是，肝功能受损并不是胆道并发症的 特异性表现，在全身感染、供肝冷缺血时间过长、急 性排斥反应、慢性排斥反应时，肝功能指标也异常增 高。肝活体组织检查的意义就在于鉴别肝功能异常是 由 胆道并发症， 还是由急性排斥反应、 慢性排斥反应、
中 华肝脏病杂志２０ 年３ ０５ 月第 １ 卷第３ ３ 期 Ｃ ｉ ＪＨ ｐｔｌ Ｍａｃ ２０ ， ｌ ， ． ｈｎ ａｏ， ｒ ０５ Ｖ １ Ｎ ３ ｅ ｈ ｏ ３ ｏ
述 评
肝移植术后胆道并发症的防治和围手术期处理
郑树森 吴健
【 关链词】 肝移植 ； 并发症 ，胆道 Ｐ ｅｅ ｔ ｎ ｄ ｅｔ ｎ ｏ ｂｌ ｒ ｃｍｐｉａｉｎ ａ ｄ ａ ａ ｅ ｒｖｎｉ ａ ｔ ａｍｅ ｔ ｉａｙ ｌ ｔ ｓ ｍ ｎ ｇ－ ｏ ｎ ｒ ｆ ｉ ｏ ｃ ｏ ｎ
月ａ ｇｈ ｕ ０ ０ ， ｉａ ｎ ｚｏ ３ ０ ３ Ｃ ｎ １ ｈ Ｅ ｍ ｉ ｚｚｓ ｊ． ｕ ｎ － ａｌ ｙｓ＠ｚ ｅ ． ： ｕｄ ｃ
访中发现胆道并发症的发生严重影响了患者的生活质 量，许多患者甚至需要再次肝移植。现今国内胆道并 发症的诊断水平已 提高，经胆道外引流管造影、经皮 胆管造影及逆行胰胆管造影术等胆道造影方法及核磁 共振胆胰管成像技术已 成为检测胆树全貌的常规手段