5Why分析 一种根本原因分析工具
故障分析方法与工具(5Why和鱼骨图分析法)课件
为什么一为什么分施采题措确来理取处的明问8:骤步析法检查清单。
为确认你已经按照问题解决模型操作，当你完成问题解决 过程时，使用这个检查清单。
2.5Why问题解决方式
通俗的表述：
角度——人、机、料 为什么该特定问题会发生？
角度——方法 为什么该问题没有被检测到？
环境 机题特什料生人发该么定、？问
我怎么确认直接原因？
步骤 7: 使用“5个为什么”调查方法来建立一个 通向根本原因的原因/效果关系链。
问：
处理直接原因会防止再发生吗？ 如果不能，我能发现下一级原因吗？ 如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？ 我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？
处理这一级原通 因会防止再发生吗？ 个立来法方调建查一向什个么5使7:骤步
步骤 4: 查找原因要点 (PoC) 现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来 了解第一手的原因要点。问：
我需要去哪里？ 我需wenku.baidu.com看什么？
谁可能掌握有关问题的信息？
步骤5: 把握问题的倾向 要把握问题的倾向，问：
谁？
哪个？
什么时间？
)CoP(找要查原点因 4:骤步
多少频次？
多大量？
在问为什么之前，问这些问题是很重要的。
如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。
在必须处理以防止再发生的原因处停止，问：
改善工具-5why分析法
5why分析法的关键
多问几次”为什么”
鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱， 从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面， 直至找出原有问题的根本原因。
保证非专业人员也能轻松看懂分析报告，明白根本原因。
5why分析法的应用
5why分析法有助于解决零星的品质缺陷引发的问题； 5why分析法被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根本 原因分析和调查。
传统的方法
5why分析方法
不采用
问题
解决方法 （“快速解决“）
采用
问题
D0
D1
D2
why
D3
why
D4
why
D5
why D6
why
D7 D8
解决方法 （一劳永逸）
• 为什么要学习和使用5why
系统的问题解决方法和传统的质量控制工具均有助于改善业绩，
但并非唯一的途径。
问题比率
100
➢ 5why
经验证明，多数工作 问题可用简单的方法 予以解决。关键在于 纪律性和实施。
➢ 系统的问题解决方法 ➢ 传统的质量控制工具
50
➢ 试验设计 （DOE）
树立习惯和纪律 采取简单方法 应用高级工具
二、5why分析法解决问题的方式和步骤
5why分析法解决问题的方式
精益工具：5WHY分析法
精益工具：5why分析法
所谓5why分析法，又称"5问法"，是帮助深入分析问题的工具,也就是对一个问题点连续以5个"为什么"来自问，以追究其根本原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做"5次为什么的探讨"，主要是必须找到根本原因为止。
5why法的关键所在鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的
假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出原有问题的根本原因。
5why分析法作为丰田生产系统(Toyota Production System)的
入门课程之一，是其中问题求解培训的一项关键内容。TPS创始人大野耐一曾经将5why法描述为:"……丰田科学方法的基础……重复五次，问题的本质及其解决办法随即显而易见。"目前，该方法在丰田
之外已经得到了广泛采用，并且现在持续改善法(Kaizen)，精益生产法(lean manufacturing)以及六西格玛法之中也得到了采用。
经典案例
TPS创始人大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因
★问题一:为什么机器停了?——因为机器超载，保险丝烧断了。
★问题二:为什么机器会超载?——因为轴承的润滑不足。
★问题三:为什么轴承会润滑不足?——因为润滑泵失灵了。
★问题四:为什么润滑泵会失灵?——因为它的轮轴耗损了。
★问题五:为什么润滑泵的轮轴会耗损?——因为杂质跑到里面
去了。
经过连续五次不停地问"为什么"，才找到问题的真正原因和解决的方法，在润滑泵上加装滤网。
如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。
5why的三个条件 因果关系逆向成立
5why的三个条件因果关系逆向成立
在日常工作和生活中，我们经常会遇到各种问题和挑战，解决问题的
关键往往在于找到问题发生的根本原因。而5why方法，作为一种深
度挖掘问题根本原因的工具，被广泛运用于企业管理、品质管理等领域。而在5why方法中，因果关系逆向成立即是解决问题的关键。下面，我们将从5why的三个条件出发，来深入探讨因果关系逆向成立
的意义和应用。
一、首先要了解什么是5why方法。5why方法是由丰田汽车公司在品质管理中首次提出，后来被广泛应用于全球的企业管理中。它的核心
思想是：通过反复追问为什么，直至找到问题的根本原因。那么，为
了让因果关系逆向成立，5why方法有三个条件。
第一条件是认真分析可能的原因。在使用5why方法的过程中，我们
需要认真分析可能的原因，不能草率地做出判断。只有充分理解可能
的原因，才能够更深入地探究问题的根本原因。因为只有明确问题的
根本原因，我们才能够有针对性地制定解决方案，从而防止问题再次
发生。
第二条件是要有追本溯源的精神。在使用5why方法的过程中，我们
需要有追本溯源的精神，不能止步于表面的现象。只有不断追问为什么，并深入探究问题的根本原因，才能够真正做到因果关系逆向成立。
而一旦因果关系逆向成立，我们就能够更有效地解决问题，提高工作效率。
第三条件是要有全面思考的能力。在使用5why方法的过程中，我们需要有全面思考的能力，不能片面地看待问题。只有全面思考，才能够全面评估问题的各个可能原因，从而找到问题的根本原因。而当我们深入发现问题的根本原因时，我们就能够采取更加有效的措施，从而解决问题，避免问题再次发生。
故障分析方法与工具(5Why和鱼骨图分析法)
D
0D
Wh
1D 2D
yWh 3 D
y Wh 4 D
y Wh 5 D
yWhy
6D 7D
解决方法 8
（一劳永逸）
掌握情况 况5W2H 5M1E
原因调查 5Why 1How to fix
2.5Why问题解决方
式 问题点识别（大的、模糊的、复杂的）
问题点澄清
原因点
原因所在 原因点
原因点
原因点
原因点
Why? 1
是否无其他可做？ 应该做些什么？
2.WHER E
何地
改变场所或场所的组合， 作业或作业者的方向是否在正确状态？
为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
3.WHEN 何时
改变发生的时间、时期或顺序。
为何在那时做？ 是否在别的时间做更有利？
4.WHO 人的组合或工作的分担， 何人 重新加以检查讨论。
为何要这个人做？ 是否有可以做的更好的人？
「没有报警」 「没有干劲」 「学习不足」 「注意不足」 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。 例：「软管 → 软管长」 「涂料 → 涂料飞溅」 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
（6）深究要因。
考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。 「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解 析，按顺序用〇标记标注Ｎｏ．
5WHY真因分析工具培训
--- 因为纸水杯掉地了
5、为什么纸水杯掉地了？ ---因为没有杯托
6、为什么没有杯托？
---因为总务小妹休息了没拿出来
7、为什么总务小妹休息了？ ---因为总务小妹感冒了
8、为什么总务小妹感冒了？
• 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想
分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。
•
Why13 为什么存在漏检 — 因为供应商质量不稳定，每批经常有个别不合格，质检部并没有人员全检的人员配置；技术部的图纸经常随意更改且图纸存在错误
•
Why14 为什么质检没有全检的人员配置，为什么供应商质量不稳定 — 按照公司的人员定岗，质检部人员远远达不到全检，只能抽检；因为供应商缺乏考核，
都是关系户，没有专门供应商管理这一概念
在D5的基础上实施永久性措施。
D7-预防再发生 D8-团队祝贺
采取工艺更新、防错等措施标准化，确保问 题不会再发生。
肯定成绩、表示祝贺、获取成就感，改问解 决经验及知识分享。
“8D”过程两个主 要策略：
❖ 根本原因分析
❖采取行动/措施
3.1 5WHY 要点：1
一种用不断问“为什么”来找现象 的根本原因的方法
散布图
Control Chart 管制图
Problem Identification
5WHY分析法：一个问题分析与解决的工具
5WHY分析法：一个问题分析与解决的工具
1、什么是5WHY分析法？
所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，以追究其根本原因。
5why法的关键所在：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出原有问题的根本原因。
2、5WHY分析法的运用
如图，沿着“为什么——为什么”的因果路径逐一提问，先问第一个“为什么”，获得答案后，再问为何会发生，以此类推，问5次“为什么”，或者更多，以此来挖掘出问题的真正原因。
虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必须找到根本原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次，如古话所言：打破砂锅问到底。
经典案例
让我们来看看丰田汽车公司前副社长大野耐一是怎么通过运用5WHY法来找到工厂设备停机的根本原因
有一次，他在生产线上发现机器总是停转，虽然修过多次，但仍不见好转。于是他询问工人机器停机的原因。
于是出现了下面的问答对话：
问题一：为什么机器停了？答案一：因为机器超载，保险丝烧断了。
问题二：为什么机器会超载？答案二：因为轴承的润滑不足。
问题三：为什么轴承会润滑不足？答案三：因为润滑泵失灵了。
问题四：为什么润滑泵会失灵？答案四：因为它的轮轴耗损了。
问题五：为什么润滑泵的轮轴会耗损？答案五：因为杂质跑到里面去了。
经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正原因和解决的方法，在润滑泵上加装滤网。
如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。
5_Whys_Training(5Why_培训
5 Why’s – 第2个 Why
•更加简明的解释以支持第一个陈述。
•涉及技术领域，这里答案可能会扩展到几个不同的原因。这时应该对每 个原因分别继续问剩下的3个为什么。
5 Why’s – 第3个 Why
•至此仍不能马上得到答案，应继续依循思考过程，即使一些潜在的根本 原因已经浮出水面。
•第3个为什么是在明显和不明显之间过渡的关键。前两个为什么使你聚 焦在问题的发生，剩下的三个为什么将带你更深入的理解问题。使产品 生产过程可视化（过程流程图）并锁定问题发生的最可能的根源。 •你不需要同时回答所有的为什么，这是一个调查过程，有时需要你到现 场去观察可能最初就漏掉的事情。
5 Why’s – 第5个 Why
•当你最终达到第五个为什么时，你几乎已经找到系统原因。大多数过程 问题可以追溯到这里。例如：机器故障可能由于不正确的预防维护或不 正确的设备参数设置导致。 •当你找到系统原因，用它来检查整个生产过程和检验区域，因为可能同 样的情况可能已经出现，即使还没有问题报告出来。
适用于所有的5个Why’s:
• 应全面提问，包括隐藏在问题或原因之后的问题。例如：出现贴错标签的 问题则问： “为什么产品标签贴错？” •
如果我们不遵循这种问为什么 如果答案是不可靠的数据库则问： 的方法来接近答案，通常会在 第三或第四个为什么处失败而 “为什么数据库不可靠？” 遗失关键。
闲聊系列之5-whyrootcause分析法
闲聊系列之5-whyrootcause分析法
本篇参考：
上课在项⽬质量管理的章节的管理质量中提出了根本原因分析⼯具，提了⼀下5 why分析法，感觉⼯作中这种思想还是会⽤到，所以简单查阅以后，闲聊⼀下5- why root cause分析法，并且以⼀个相关的项⽬例⼦来带⼊对⾃⼰也更好的了解。
5 why root cause分析
我们在做项⽬时，通常会遇见客户或者⾃⼰查到的问题，遇见问题以后，我们便会找到root cause，进⾏快速的紧急处理。当然，有的场景，这种root cause识别只是指标的对策，⽆法从根本上抑制这种问题以后继续发⽣。以后出现这种情况，包括但不限于继续在⼿动修改数据或者定期执⾏脚本修复等等。这种尽管可以解决问题，但是客户总归是不开⼼或者不⼀定买账的，这种root cause也不是真正意义上打破砂锅问到底的root cause。
5 why分析法主要⽤于在品质问题分析和解决上，所谓5why分析法，⼜称“5问法”，也就是对⼀个问题点连续以5个“为什么”来⾃问，以追究其根本原因。虽为5个为什么，但使⽤时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必须找到根本原因为⽌，有时可能只要⼏次，有时也许要⼗⼏次，5why法的关键所在：⿎励解决问题的⼈要努⼒避开主观或⾃负的假设和逻辑陷阱，从结果着⼿，沿着因果关系链条，顺藤摸⽠，直⾄找出原有问题的根本原因。5 why分析法可以通过4步来进⾏分解和操作。
⼀. 了解问题/ 现状
针对当前的问题，我们需要先了解现状，通常可以分成以下的⼏个步骤：
1. 识别/确认问题：在最开始的阶段，你可能会得到⼀定的情报，但是⽆法得到详细的描述。这时候更关注的是我知道什么。⽐如当前页⾯崩了或者数据没有获取到。
5个为什么分析法
四、5 Why工具注意要点：
5Why注意要点：避免围绕问题本身，避免责任推卸
错 误 事 例
产品组装出现质量问题
为什么？
A部品设计不合理，组装到B部品后有裂纹
为什么？
试制阶段的研讨不充分
为什么？
开发阶段设计人员不够
为什么？
设计部门没有增员预算
因为没有设计过滤器，泵轴混进了铁屑。
五、5个Why运用事例
根本问题可以归纳为三类情况： ①不适当的标准 ②不适当的坚持标准 ③不适当的系统
如上事例，停机的根据原因就是“不适当的标准”，我们没有意识到润滑泵轴应 该有过滤器去阻止铁屑进行泵轴中。
五、5个Why运用事例
事例
五、5个Why运用事例
事例
给限度开关增加防尘罩
四、5 Why工具注意要点：
通过“三现原则”（现地现物现实），当发问题时，要快速到“现场”，亲眼确认 “现物”，认真探究“现实”，并据此提出和落实符合实际的解决办法。
现地
亲自到发生问题 的现场。
现物
在现场对发生的 问题的对象确认 实物。
现实
亲自去了解现实 情况，分析原因， 摈弃完全凭经验 和感觉判断的习 惯。
为什么？
老板小气!
四、5 Why工具注意要点：
5Why分析法(完整版)
为什么要学习和使用5why：
系统的问题解决方法和传统的质量控制工具均有助于改
善业绩，但并非唯一的途径。
问题比率
100
➢ 5why ➢ 3 C（问题/原因 /对策）
经验证明，多数工作 问题可用简单的方法 予以解决。关键在于
纪律性和实施。
➢ 系统的问题解决方法 ➢ 传统的质量控制工具
50
➢ 试验设计 ➢ 田口法
2021/5/25
5Why的关键： 鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑
陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不 同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。
2021/5/25
5Why简介： 用中国古代的成语来说就是：“打破沙锅问到底”的习
惯，包含了锲而不舍、不断探索、追本溯源的精神。
原因点 原因点 原因点
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3
Why？ 4 原因4
Why？ 5
根本原因
纠正措施
吸取教训
为什么体系允许 (过程/流程/职责/资源)
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区
原因点 原因点 原因点
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
ob引起
2W
为什么ob？
oc引起
3W 为什么oc？
5why 人员 流程
5why 人员流程
5Whys 人员流程
介绍
在解决问题的过程中，5Whys方法是一种常用的分析工具。它的原理很简单，通过不断追问为什么来找出问题的根本原因。在执行
5Whys的过程中，人员流程的有效管理是非常重要的，下面将详细介绍相关的流程。
1. 问题识别
确定需要解决的问题，并进行明确的问题定义。在这个步骤中，需要回答以下问题： - 问题是什么？ - 问题的影响有多大？ - 这个问题是否需要立即解决？
2. 团队成员确定
确定解决问题所需的团队成员。通常，一个跨职能的团队是最有效的，因为这样能够涵盖到各个方面的专业知识。在这个步骤中，需要回答以下问题： - 哪些人员应该参与解决问题的过程？ - 每个人员的职责是什么？ - 如何协调团队成员的工作？
3. 问题分析
通过使用5Whys方法，深入分析问题的根本原因。在这个步骤中，需要回答以下问题： - 为什么会出现这个问题？ - 这个问题是什么
导致的？ - 这个问题在流程中的哪个环节出现？
4. 问题解决
基于问题分析的结果，制定解决方案并实施。在这个步骤中，需
要回答以下问题： - 有哪些解决方案可以尝试？ - 每个解决方案的
优缺点是什么？ - 如何进行解决方案的实施？
5. 结果评估
评估解决方案的效果，并根据实际结果进行调整。在这个步骤中，需要回答以下问题： - 解决方案是否解决了问题？ - 解决方案是否
产生了预期的效果？ - 是否需要进一步优化解决方案？
总结
在解决问题的过程中，人员流程的管理至关重要。通过良好的流
程管理，可以确保问题的准确识别和高效解决。遵循上述的5个流程，将能够更好地应对各种问题，并取得良好的解决效果。
五why分析法
五why分析法
概况
五why分析法，又被称之为五种系统分析法，是经典的根本原因分析法，用于分析组织、业务流程和系统出现的问题以及引起问题的根本原因，以提供有效的解决方案。整个
过程可以把问题点梳理出来，从而对其他业务流程进行原因分析以及寻求改善的方向。
定义
五why分析法是一种结构化方法，它可以将复杂的问题简化为几个关键问题，并从而
获得最终的结论。每个问题都有“为什么（Why）”这样的结构，以层层深入的方式分析
问题的根本原因，从而解决它。
历史
五why分析法的历史可以追溯到20世纪50年代，同时赋予了相关问题一种更加系统、更加结构化的探究方式。它最初被日本质量控制部门用在工业产品质量检测过程中，以达
到循环把控、分析问题根源的目的。随后，随着质量控制技术的发展，五why分析法被广
泛用在经营管理、产品设计、企业领导和管理等领域。
运作机制
五why分析法主要分为三个部分：问题定义、原因提取及解决方案的制定和实施。要
实施五why分析，首先要将问题定义清晰，使问题更易理解；这样才能明确出五个Why问题，以及基于这五个Why问题引出的五种原因。其次，根据这五种原因，分析出最终的根
本原因，从而明确出可实施的解决方案。最后，就是实施制定好的解决方案，以解决问题。
五why分析法能够准确去除问题的根源。当遇到一个发生多次的纠纷，或一个出现一
次但严重影响企业发展或影响其他业务、对客户造成悬而未决影响的问题，运用五why分
析法能够迅速找出和分析最终根本原因，从而有效帮助企业解决问题。
最后，五why分析法可以帮助企业降低风险，提高了企业的安全性和可持续发展性。
5Why方法
5Why
5Why应用指导原则： 2、原因能够被“因为我们能行”所代替吗？ （当决定纠正措施时这个很有用） 3、原因容易被理解吗？ 4、在逻辑和信任方面有什么飞跃吗？（豁然开朗的感觉） 5、愚公移山的精神。（深挖“冰山”）
37
5Why
五个为什么
问五次为什么
5
38
5Why
5Why应用要点：注意-避免不自然的推论
2
5Why
5Why的起源： 5Why首创自丰田公司的大野耐一，源于一次新闻发布会，
有人问：“丰田公司的汽车质量怎么会这么好？”他回答说： “我碰到问题至少要问5个为什么。”
大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。 他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意， 被他问到的人也心里明白为止——这就是著名的“五个为什 么”的起源。所以，5Why也被称为：丰田5问法。
Why？ 3 原因3
Why？ 4 原因4
Why？ 5
根本原因
纠正措施
吸取教训
为什么体系允许 (过程/流程/职责/资源)
问题点识别（大的、模糊的、复杂的）
阐明问题
已定位原因区
原因点 原因点 原因点
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3
Why？ 4 原因4
Why？ 5
根本原因
5WHY分析法：一个问题分析与解决的工具
5WHY分析法：一个问题分析与解决的工具
1、什么是5WHY分析法？
所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，以追究其根本原因。
5why法的关键所在：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出原有问题的根本原因。
2、5WHY分析法的运用
如图，沿着“为什么——为什么”的因果路径逐一提问，先问第一个“为什么”，获得答案后，再问为何会发生，以此类推，问5次“为什么”，或者更多，以此来挖掘出问题的真正原因。
虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必须找到根本原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次，如古话所言：打破砂锅问到底。
经典案例
让我们来看看丰田汽车公司前副社长大野耐一是怎么通过运用5WHY法来找到工厂设备停机的根本原因
有一次，他在生产线上发现机器总是停转，虽然修过多次，但仍不见好转。于是他询问工人机器停机的原因。
于是出现了下面的问答对话：
问题一：为什么机器停了？答案一：因为机器超载，保险丝烧断了。
问题二：为什么机器会超载？答案二：因为轴承的润滑不足。
问题三：为什么轴承会润滑不足？答案三：因为润滑泵失灵了。
问题四：为什么润滑泵会失灵？答案四：因为它的轮轴耗损了。
问题五：为什么润滑泵的轮轴会耗损？答案五：因为杂质跑到里面去了。
经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正原因和解决的方法，在润滑泵上加装滤网。
如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。
5why教学运用
5why教学运用
一、背景介绍
5Why教学方法是一种探究问题根本原因的策略，通过连续追问为什么一个特定的问题会发生，以寻找问题的根源。这种方法在教学领域中有着广泛的应用，特别是在科学、工程和数学等需要分析和解决问题的学科中。本篇文章将探讨5Why教学方法的运用及其在教学过程中的优势和挑战。
二、5Why教学方法的运用
1. 确定问题：首先，需要确定一个明确的问题或现象，然后针对这个问题或现象进行连续的追问。
2. 分解问题：将复杂的问题分解成更小、更易于处理的部分，有助于更好地理解问题。
3. 深入挖掘：通过连续追问为什么某个特定问题会发生，深入挖掘问题的根源。
4. 形成解决方案：一旦找到问题的根源，就可以形成有效的解决方案。
5. 验证解决方案：最后，验证解决方案是否有效，并不断迭代和改进。
三、5Why教学方法的优势
1. 培养问题解决能力：通过5Why教学方法，学生可以培养分析和解决问题的能力，这对于未来的学习和职业生涯都非常重要。
2. 培养批判性思维：连续追问为什么可以帮助学生培养批判性思维，让他们更
加谨慎和理性地看待问题。
3. 增强团队合作能力：通过小组讨论和合作，学生可以在寻找问题的过程中培养团队合作能力。
4. 促进自我学习：通过5Why教学方法，学生可以学会自主探究和学习新知识，提高自学能力。
四、5Why教学方法的挑战
1. 需要充分准备：教师需要充分了解教学内容和教学目标，以便更好地引导学生进行问题探究。
2. 需要适当的问题：选择合适的问题是运用5Why教学方法的关键，问题应该具有代表性且易于探究。
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因为燕子喜欢聚集到这里，
3
经典案例-杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？
是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？
5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的 温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
多线程Why-Why分析与鱼骨图介绍 多线程案例分析：气门座圈未压到位 思考与练习
2
经典案例-杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
1）为什么大厦表面班驳陈旧？
专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该 大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加 严重。
2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？
பைடு நூலகம்
4
经典案例-杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：
1.）使用没有腐蚀性的清洁剂 2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫
5
大野耐一的Why-why
问:机器为什么停了? (机器超负荷,保险丝断了) 问:为什么会超负荷? (因为轴承润滑不充分) 问:为什么没充分地润滑呢? (因为润滑油泵供油不足)
Why-Why分析–员工摔倒碰伤改善后
14
Why-Why分析 – C5缸孔加工偏斜
15
Why-Why分析 – C5缸孔加工偏斜
16
Why-Why分析 – C5缸孔加工偏斜
17
Why-why 分析表 – C5缸孔加工偏
日期：2014.07.08 现象 哪里 怎么了 Why Why 团队： 问题分析 Why Why Why 根本原因 肖军队 成员： 对策 暂行措施 改善措施 收益确认
为什么轴定位 销夹没有起到 为什么轴 为什么侧定 为什么气 夹紧的效果？ 定位销力 为什么定位有 位油缸一直 （现场确认是 量不足， 专机C5气 气缸孔在专 缸孔加工 问题？ 处于顶紧状 轴定位销不到 或阻力过 缸孔 机C5加工偏 偏？ 态？ 位，没能夹紧 大？ 工件。） 产生原因 产生原因 产生原因 产生原因 产生原因 1；定位销未能 现场确认 现象例证 起到应有的夹 发现，侧 紧效果，导致 1：轴定位销被 定位油缸 加工偏。 铁屑卡死—— 校正工件 2：铁屑粘在定 经确认，排除。位置后， 流量阀问题， 工件定位 位销上，影响 2：定位销磨损， 一直处于 流量不足。 有问题， 了定位。—— 导致不到 顶紧工件 导致侧定位 位置度不 经过现场确认 位。——经确 的状态。 油缸未能收 良。 排除。 认，排除。 导致侧定 回。 3：传送定位销 3：轴定位销力 位销无法 问题，导致传 量不足，或阻 拉动工件， 送不到位。影 力过大。 进而不能 响加工。—— 很好的对 经确认，排除。 工件定位。
Why-1 Why-2 Why-3 Why-4 Why-5
目前状 况
8
Why-Why分析法
• 恰当地定义问题 • 头脑风暴的方式，提出可能的原因 • 对每个可能的原因不断提问为什么前一个事件会发生， 直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式 被发现时才停止提问-（通常会问到5个Why） • 在提问Why的同时，逐个验证所提出的可能原因，并 排除已经明显不是根本原因的项目。不能排除的需要 结合“三现原则”分析。 • 回顾根本原因以防止问题重演 • 制定解决方案-临时方案/根本方案 • 执行Actions
O 完 座 1
设计不合理
设计缺陷
现场排查故 障发生根源
未能及时发 现并换刀
压装前吹干 净铁屑
绩效管理
重新制作压 装工具，使 之容易区分
重新改进， 加装延时保 压功能
1：将压力锁死 2：管理第三方 使用权限 3：开始作业前 确认压力
将液压压力 范围目视化 管理，并定 期检查压力 是否异常
作业员未能 很好的执行 查刀换刀 1：将查刀作为 新员工培训清 单内容进行培 训 2：班长监督， 主管不定期审 核查刀情况
Welcome !
Why-Why分析法（5Why）
（A root cause analysis method）
对象：生产/质量/维修 讲师：徐鹏
1
内容介绍
经典案例介绍： • 杰斐逊纪念堂 • 大野耐一的Why-Why分析 Why-why分析介绍 单线程案例分析：M8与M9通道人员受伤分析
单线程案例分析：C5缸孔加工偏
人
培训不足 工作纪律差 机台未日常保养 品质意识低 机台老化 没有巡检 工程变更未通知 用错材料 方法不一致 使用了特采物料 未按控制计划作业 图面设计错误 机台连续工作 72 小时 设备参数未控制好
机
更换了新的供应商 使用替代材料
为什么齿 轮尺寸变 异增加
料
料
21
Why-Why分析 –气门座圈未压到位
9
Why而非Where
检查
设备突 然停了 电磁阀 不工作
检查
螺 线管 没电压
检查
线圈烧 坏了
采取行动
更换线圈 和螺线管
第一步
现象(结果) 原因
第二步
现象(结果)
原因
现象(结果)
原因
• 确认故障的位置 • 如果只是换部件的话，线圈 会再次被烧坏
• 持续地分析直到线圈被烧的
根源被找到被理解
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Why-Why分析–员工在M8/M9摔倒碰伤
多线程Why-Why分析与鱼骨图
鱼骨图是日本品管权威石川馨博士在1952年发明，又称石川图、特 性要因图、鱼刺图、因果图，由于它形状象一尾鱼的骨架而得名.
要因
要因
特征
要因
要因
19
多线程Why-Why分析与鱼骨图
人 机
中骨
主骨
为什么齿 轮尺寸变 异增加？
料
小骨
法
环
20
多线程Why-Why分析与鱼骨图
12
Why-why 分析表 –单线程
日期：2014.07.08
现象
团队：
问题分析
肖军队
成员：
对策
哪里
怎么了
Why
Why
Why
Why
Why
根本原因
暂行措施
改善措施
收益确认
问题1：为 为什么通 什么物料 作业员举着 吊臂吊着缸 为什么操 为什么踩 道狭窄， 布局不良？ 作员滑倒？ 在工件上？ 无处/难以问题2：为 M8与M9之 盖通过通道 通行？ 什么地脚 间的通道 时，脚下打 螺栓突出？ 滑，摔倒， 碰伤腿部。
问:为什么会供油不足? (因为泵轴磨损已经摇晃了)
问:为什么磨损了呢? (因为没加过滤器，进去了粉屑)
6
Why-Why根本原因分析
7
Why-Why分析法
常用的根本原因分析工具：
头脑风暴 鱼骨图 Why-Why分析 阿波罗分析法
5Why分析法，也被称作Why-Why分析法，它是一种诊断性技术， 被用来识别和说明因果关系链，用来分析事件发生的根本原因。
气门座圈未压到位-下压压力小于阻 力
人
机 1：座圈孔 尺寸不良 2座圈孔有 台阶
料
法
环 环境稳固过 高，座圈取 出后升温过 快 培训教育： 取出座圈后 第一时间装 配
拿错工具
操作不当， 脚踩时间不 足
压力不足
座圈孔内有 杂质阻碍
座圈装配时 机延迟，座 圈升温 液氨中取出 座圈后，耽 误了最佳装 配时机 培训教育： 取出座圈后 第一时间装 配
未冷却座圈 直接进行压 装
未 圈 台
LOM大小座圈 的压装工具大 小相近，难以 区分
设备没有自 动龅牙功能
操作习惯不 佳 1：培训教 育 2：绩效管 理
设置问题/未 进行正确设 置 多方人员使 用，用完未 恢复压力 沟通问题， 管理问题， 交接不当
液压系统故 障
刀粒磨损
加工完后铁 屑未吹干净
人为操作错 误
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Why-Why分析 – 思考与练习
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Why-Why分析 – 加工工艺介绍
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现象例证
1，发生受伤事 件后第一时间， 对现场托盘进 重新规划压机通 行重新定置定 道，制作专用踏 产生原因 产生原因 产生原因 产生原因 产生原因 位，确保压机 板。确保人员在 在压机附近， 人员有40cm以 通道上行走。踏 未出现人员再 原因1：现 前期规划不良 上行走空间。 板既作为托盘的 次因为跌倒而 场5S不良， 2，与压机人员 定位提供方便， 受伤。 没有对物 前期布局 沟通交流，通 右防止人员被突 通道狭窄 料摆放定 设计不良， 过过道时，眼 出的地脚螺栓绊 且难以通 踩在工件 位。导致 没有为压 睛观察，缓慢 倒。 行，无处 上，脚下 物料占用 机提供通 行走，避免匆 下脚。只 打滑。 了大部分 道等良好 忙。 好踩在工 行走空间。 工作基础 件上。 原因2：地 设施。 脚螺栓突 出，阻碍 行走。