8D根本原因分析---5WHY与鱼骨图-文档资料
8D根本原因分析：5Why鱼骨图
8D根本原因分析：5Why鱼骨图8D称为团队导向问题解决方法，由福特公司始创，是全球化品质管制及改善的特殊必备方法。
其中D4环节根本原因分析阶段，需要用到5Why和鱼骨图等重要的品质工具！先来简要回顾8D的步骤D0：征兆紧急反应措施D1：小组成立D2：问题说明D3：实施并验证临时措施D4：确定并验证根本原因D5：选择和验证永久纠正措施D6：实施永久纠正措施D7：预防再发生D8：小组祝贺下文重点介绍D4阶段D4：确定并验证根本原因目的：用统计工具列出可以用来解释问题起因的所有潜在原因，将问题说明中提到的造成偏差的一系列事件或环境或原因相互隔离测试并确定产生问题的根本原因；关键要点：评估可能原因列表中的每一个原因、原因可否使问题排除、验证、控制计划；工具：FMEA、PPM、DOE、鱼骨图、头脑风暴&关联图、5why 法、稳健设计。
详解：查找真正的原因，只有找到真因，方可有效解决问题。
如果仅仅只是糊弄糊弄应付了事，没有什么意义。
因此要找出一切潜在原因，对潜在原因逐个试验，隔离并验证根本原因，确定不同的纠正措施以消除根本原因；使用鱼骨图、FTA、头脑风暴等质量工具找出所有可能因素，并进行验证，最终找到根本发生原因和流出原因。
下文PPT资料将介绍8D根本原因分析工具：资料↓天行健咨询（深圳市天行健企业管理顾问有限公司）14年来专注于六西格玛、精益六西格玛、六西格玛设计（DFSS）、精益生产管理、精益布局、TPM管理、精益研发管理、triz创新技术、IE工业工程等项目辅导咨询、公开课培训、企业内训服务。
天行健咨询（深圳市天行健企业管理顾问有限公司）14年来专注于六西格玛、精益六西格玛、六西格玛设计（DFSS）、精益生产管理、精益布局、TPM管理、精益研发管理、triz创新技术、IE工业工程等项目辅导咨询、公开课培训、企业内训服务。
5个为什么分析与鱼骨图分析讲义说课材料
为什么员工穿丝袜 没有理解棉袜的好处 4 为什么员工每天不洗 没有良好的个人习惯
脚
教育员工，告之穿棉袜的好处 培养员工良好的个人习惯
为什么员工没有理解 没有实践过，无切身体
棉袜的好处
验，棉袜比丝袜贵
5 为什么员工在公司里 公司没有强有力的机制监
没有养成良好的卫
督指导员工
生
习惯
新入员工发6双棉袜，收取半价 每双袜子颜色不同，每天统一穿 一种颜色 每天洗脚换袜子，宿监监督员工 周日全体员工将工鞋带回家清27 洗
3.5 “5Why”原因追究例子-1
不好的 分析
現象
设备盖子 落掉了
Why
螺栓 松了
Why ×
Why
對策
加強系紧 螺栓
好的 分析
设备盖子 落掉了
螺栓 松了
系紧扭 力太少
螺栓的 直徑太小
螺栓的 直徑變更 M8->M12
3.5 “5Why”原因追究例子-2
不好的例子
現象
Why1
Why2
Why3
沒有清掃
5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称 为丰田5问法。
5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次 新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到 问题至少要问5个为什么。
大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题， 问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是 后来著名的“五个为什么”。
1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。 2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心 点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者 绕道走。 3、第五个W的回答存在逻辑错误。
8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版(ppt 64页)
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
8D根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图
2019/8/25
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1、8D使用工具简介
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 （鱼骨图）
柏拉图
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not
共性分析
5WHY
5WHY分析法的运用①
5WHY分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
根本原因
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版精品PPT课件
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的 温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
3.5 “5Why”原因追究例子-4
現象
小朋友在 商场 受伤
Why1
撞到商场固定 玻璃门 受伤
×沒有注意到 前面
Why2
×迷迷糊糊地
對策
×注意前面
不再 迷迷糊糊
商场固定玻璃 门没有保护处理
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1.设置保护栏杆 2.貼警示語
或標示
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1.6 5WHY分析法的优点
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版(ppt 64页)
为什么会比往常(wǎngcháng)晚出门起？床(qǐ chuáng)比往常晚
没有被闹钟闹醒
为什么起床会晚?
睡的太熟了,没听到
为什么闹钟闹不醒你？
为什么睡的太熟呢？
昨晚深夜2点才睡着
为什么昨天失眠呢？
昨天下午喝了咖啡
第十九页，共63页。
1 案例(àn lì)1：迟到
对策:换个时间如何(rúhé)?换种饮料如何(rúhé)?
现在
WHY WHY真因
察觉（异常点、变 化点等） 问题 紧急处
理
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
过去
真因 WHY
WH Y
真
因
改善 行动
真因 WHY
真因
N次因 （远因）
治本对 策
（永久）
第七页，共63页。
1.4 5WHY漏斗
了解状况 (zhuàngkuàng)
抓住情势
效果(xiàoguǒ)鉴别 〔大、模糊说、明复杂的效果〕
5WHY剖析(pōuxī)法的运用 ②
效果发作在哪？ 其形成(xíngchéng)效果的基本缘由 为什么呢？
根由： 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？
真正原因 十分接近真相的原因 表面原因
为什么？ 答案：
看到的现象
真正 原因
（原因/效果关系） 为什么？
根本原因
真因必需靠更深化地开掘(kāijué)，讯问效 果何以发作。先问第一个〝问什么〞，取 得答案后，再问为何会发作，依此类推， 问5次〝为什么〞
(shuōmíng)
效果
基本经由调查
已定位的缘由区
效果发作在哪块？
缘由点 〔POC〕
〝去看〞效果
为什么？1