8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图
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8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版(ppt 64页)
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
8D根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图
2019/8/25
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1、8D使用工具简介
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 （鱼骨图）
柏拉图
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not
共性分析
5WHY
5WHY分析法的运用①
5WHY分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
根本原因
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
8D根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图
2019/8/25
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1、8D使用工具简介
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 （鱼骨图）
柏拉图
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not
共性分析
5WHY
5WHY分析法的运用①
5WHY分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
根本原因
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
8D报告培训及5-WHY及鱼骨图分析讲解
2）5-WHY 及鱼骨图分析讲解： 所谓 5WHY 分析，也就是对一个问题点连续以“5 个为什么”来自问，以追究其真正的原因，说明一点， “5-WHY”名称虽为 5 个为什么，但在使用时不限定只做“5 次为什么的探讨” ，主要是必须找到真正的 原因为止，有时可能只要 3 次就够了，但有时也许需要 10 次；现给大家举个例说明： 例如：我今天迟到了，根据“我为什么会迟到”这个问题找原因： 1，路上有堵车半小时，对为什么会 堵车半小时分析原因：2，加油站路段发生了一起交通事故，对为什么会发生交通事故又进行原因分析： 3，有一辆大货车不遵守交通规则闯红灯撞上了一辆出租车，又对大货车为什么不遵守交通规则会闯红 灯进行原因分析：4，大货车驾驶员不懂交通规则，又对大货车驾驶员为什么不懂交通规则进行原因分 析：5，大货车驾驶员的驾驶证是通过关系买来的，不是在经过驾校学车后考的，又对大货车的驾驶员 怎么通过关系就能够买到驾驶证进行原因分析：6，原来是交通法规不完善，考驾驶证时可以找人代考； 最终得出真正原因是：驾校考试规定不完善，而纠正措施是：修改驾校考试规定，并严格执行。 3）鱼骨图分析讲解： 鱼骨图也称为：因果图，所谓鱼骨图是指问题发生后召集与问题有相关的人员在一起对人员、机器、材 料、方法、环境、测量进行分析探讨，最终找出影响问题的根本原因，组织者在白板上绘出一个鱼刺的 图形，对每个人员进行提问或要求每个人员轮流发言，最后根据大家所有的发言进行赛选，从而找出问 题发生的根本原因，作出措施进行改善。
培训情况记录： 1）BOSCH 8D 分析报告解说： 对于每个客户我们都有可能要面临填写 8D 分析报告， 但有的客户可能会要求简单一些， 有的会要求复杂一些，现根据 BOSCH 的这类 8D 报告给大家讲解，内容如下： 流程：标题数据→问题解决团队→问题描述→围堵措施→原因分析→改善措施的计划→保 证措施的有效性→确认措施是否满足要求→关闭措施 标题填写：什么产品发生了什么问题，谁发布的不良报告、客户料号以及供应商代码； 问题解决团队：保证人必须是经理级别或以上的人员，小组成员包括质量、生产、工 程、物流； 问题描述详细：问题点、什么地点谁发现的、怎样发现的、数量多少、不良率多少、 此不良项目会产生什么样的影响，其它批次有无可能发生同样的问题 围堵措施：指已生产的半成品或成品怎样处理及返工后的产品怎样区分，要有返工指 导书及产品的返工的标签； 原因分析：要利用 5-WHY 更加深入的分析，从而找出根本上的原因； 改善措施的计划：针对发生的问题要制定相应的措施去改善，避免同样的问题下次发 生； 保证措施的有效性：指怎样保证这些措施能有效的去执行， （制定或修改文件，用文件 控制操作者按已规定的方法操作； 措施验证：指用改善后的方法进行生产，是否可以杜绝上次问题的发生，如能杜绝， 那这措施就有效，如果不能杜绝，则措施无效，需从新分析原因及制定措施； 关闭措施：指验证合格后，不良案件可以结案、关闭，问题小组问题
故障分析方法与工具(5Why和鱼骨图分析法)
根
因
原因
关
4Why?
系
原因/影响关系
链
5Why?
原因
根本原因
2.5Why问题解决方 式
若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
注意原因的细分：
问题
直接原因 原因 原因
根本原因
直接原因
原因
原因
原因 根本原因
原因 根本原因
3.经典案例（1）
丰田汽车公司前副社长大野耐一先生曾举了一个例子来找出停机的真 正原因。 有一次，大野耐一在生产线上的机器总是停转，虽然修过多 次但仍不见好转。于是，大野耐一与工人进行了以下的问答：
2.鱼骨图类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“ 为什么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如 何提高/改善……”来写。
3.鱼骨图分析法步骤
（1）决定问题的特性。 简单说特性就是“工作的结果”。首先，对团队成员讲解目的， 然
后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。
故障分析方法与工具
一、5Why分析法
丰田生产方式创始人大野耐一总爱在车 间走来走去，停下来向工人发问。他反复 就一个问题，问“为什么”，直到回答令 他满意，被他问到的人也心里明白为止— —这就是后来著名的“五个为什么”。
5Why分析法简单说就是深度分析法，也被称作 为什么-为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来 识别和说明因果关系链。它的根源会引起恰当地定 义问题。
在必须处理以防止再发生的原因处停止，问： 我已经找到问题的根本原因了吗？ 我能通过处理这个原因来防止再发生吗？ 这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问 题联系起来吗？ 这个链通过了“因此”检验了吗？ 如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？ 确认你已经使用“５个为什么”调查方法来回答这些 问题，问： 为什么我们有了这个问题？ 为什么问题会到达顾客处？ 为什么我们的系统允许问题发生？
五个WHY为什么分析法 与鱼骨图分析法 PPT
2、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现 象。
教训
现象=能观察到的事件或事实
5个为什么分析法的运用①
5个为什么分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
Cause & Effect 魚骨圖
Prioritizations
Pareto 柏拉圖
5个为什么链式图表
问题
1 – 为什 么?
1 – 原因
2 -为什 么?
2 -原因
3 -为什 么?
3 -原因
4 -为什 么?
4 -原因
5 -为什 么?
5 –根源
“5Why分析”研讨表
次数
1 2 3 4 5
为什么
原因
5个WHY分析
5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。 是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发 问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“ 为什么？”直到问题的根源被确定下来。
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
“5个Why分析”由来
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰 田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。
即时的解决方案
根本对策 源流对策
一个使用5 why 的有意思的故事
为什么丢失一个国家
why1为什么丢失一个国家－－因为打败了一场 战争
why2为什么打败这场战争－－因为比敌人少了 一位士兵
why3为什么少了一位士兵－－因为这位士兵没 有马骑无法参战
教训
现象=能观察到的事件或事实
5个为什么分析法的运用①
5个为什么分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
Cause & Effect 魚骨圖
Prioritizations
Pareto 柏拉圖
5个为什么链式图表
问题
1 – 为什 么?
1 – 原因
2 -为什 么?
2 -原因
3 -为什 么?
3 -原因
4 -为什 么?
4 -原因
5 -为什 么?
5 –根源
“5Why分析”研讨表
次数
1 2 3 4 5
为什么
原因
5个WHY分析
5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。 是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发 问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“ 为什么？”直到问题的根源被确定下来。
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
“5个Why分析”由来
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰 田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。
即时的解决方案
根本对策 源流对策
一个使用5 why 的有意思的故事
为什么丢失一个国家
why1为什么丢失一个国家－－因为打败了一场 战争
why2为什么打败这场战争－－因为比敌人少了 一位士兵
why3为什么少了一位士兵－－因为这位士兵没 有马骑无法参战
故障分析方法与工具(5Why和鱼骨图分析法)
步骤 4: 查找原因要点 (PoC) 现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来 了解第一手的原因要点。问： 我需要去哪里？ 我需要看什么？ 谁可能掌握有关问题的信息？ 步骤5: 把握问题的倾向 要把握问题的倾向，问： 谁？ 哪个？ 什么时间？ 多少频次？ 多大量？ 在问为什么之前，问这些问题是很重要的。
在必须处理以防止再发生的原因处停止，问： 我已经找到问题的根本原因了吗？ 我能通过处理这个原因来防止再发生吗？ 这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问 题联系起来吗？ 这个链通过了“因此”检验了吗？ 如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？ 确认你已经使用“５个为什么”调查方法来回答这些 问题，问： 为什么我们有了这个问题？ 为什么问题会到达顾客处？ 为什么我们的系统允许问题发生？
步骤 8: 采取明确的措施来处理问题 使用临时措施来去处异常现象直到根本原因能够被处理掉， 问： 临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？ 实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。问： 纠正措施会防止问题发生吗？ 跟踪并核实结果。问： 解决方案有效吗？ 我如何确认？ 为什么一为什么分析法检查清单。 为确认你已经按照问题解决模型操作，当你完成问题解决过 程时，使用这个检查清单。
3.经典案例（2）
问题：“A车间地板上有一滩油 ”
3.经典案例（2）
地板上有一滩油
为什么地上会有油？
一台机器漏油了
大众语言
1.不是所有人都 “十分精通” 6西
格玛术语； 2.使将来的参考书 和问题指南更容易 理解； 3.既考虑顾客的满 意度又兼顾厂商的 发展。
5why分析法的优点
系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问 题根源，找出长期的对策。
8D根本原因分析
热线：4000114174
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 柏拉图 （鱼骨图） 故障树分析 假设检验
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not共性分析5WHY
回归分析
试验设计
决策矩阵
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然 后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。
１
特 性
②特性和主骨。 •特性写在右端，用四方框圈起来。
•主骨用粗线画，加箭头标志。
２
１
主 骨
特 性
③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
亲自看实物、接 触实物。
观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊 观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
里面乘了六个人 观光缆车内外有温差 观光缆车内空气湿度 升高了（水份饱和度）
问题 直接原因 原因 原因 根本原因 原因 原因 根本原因 直接原因 原因 原因 根本原因
异常的发生
为什么? (原因/后果 关系)
治标对策 （暂时）
真因
WHY
改善行动
WHY
真因
真因
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 柏拉图 （鱼骨图） 故障树分析 假设检验
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not共性分析5WHY
回归分析
试验设计
决策矩阵
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然 后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。
１
特 性
②特性和主骨。 •特性写在右端，用四方框圈起来。
•主骨用粗线画，加箭头标志。
２
１
主 骨
特 性
③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
亲自看实物、接 触实物。
观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊 观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
里面乘了六个人 观光缆车内外有温差 观光缆车内空气湿度 升高了（水份饱和度）
问题 直接原因 原因 原因 根本原因 原因 原因 根本原因 直接原因 原因 原因 根本原因
异常的发生
为什么? (原因/后果 关系)
治标对策 （暂时）
真因
WHY
改善行动
WHY
真因
真因
8D根本原因分析之与鱼骨图
袜不吸汗
➢教育员工每天洗脚
➢员工每天不洗脚
➢为什么员工穿丝袜 ➢没有理解棉袜的好处 4 ➢为什么员工每天不洗 ➢没有良好的个人习惯
脚
➢教育员工，告之穿棉袜的好处 ➢培养员工良好的个人习惯
➢为什么员工没有理解 ➢没有实践过，无切身体
棉袜的好处
验，棉袜比丝袜贵
5 ➢为什么员工在公司里 ➢公司没有强有力的机制监
•不容易清掃
•不容易摘下 •機器外殼
•制定清掃規劃 •設備構造改變
•3.5 “5Why”原因追究例子-3
•現象
•Clean Room •（无尘室） •內的灰尘量 •規定以上
•Why1
•发生灰尘 •原因是 •设备來的
•Why2
•Why3
•× •× •× •设备的稼動 •很多
•工作量很多
•訂單增加
•這樣原因的話，公司的 •經營就不要进行了
每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。
•观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
•里面乘了六个人
•观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
•观光缆车内外有温差
•观光缆车内空气湿度 •升高了（水份饱和度）
•两个为什么间必须紧密相关，不要跳步
•2.3 找出每个原因的根源
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每 个原因的根源。
•3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐 蚀
•1）为什么大厦表面班驳陈旧？
•最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（ 不是根本原因）
•专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁 每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。
•2.）为什么经常清洗呢？ •因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 •3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ •因为燕子喜欢聚集到这里，
8D根本原因分析之与鱼骨图详解
對× 策 加強清掃
好的例子 沒有清掃
沒有清掃 規劃
不容易清掃
不容易摘下 機器外殼
制定清掃規劃 設備構造改變
3.5 “5Why”原因追究例子-3
現象
Clean Room （无尘室） 內的灰尘量 規定以上
Why1
发生灰尘 原因是
设备來的
×设备的稼動 很多
Why2
×工作量很多
Why3
×訂單增加
這樣原因的話，公司的 經營就不要进行了
3.5 “5Why”原因追究例子-4
現象
小朋友在 商场 受伤
Why1
撞到商场固定 玻璃门 受伤
×沒有注意到 前面
Why2
×迷迷糊糊地
對策
×注意前面
不再 迷迷糊糊
商场固定玻璃 门没有保护处理
1.设置保护栏杆 2.貼警示語
或標示
29
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法 三、鱼骨图分析方法 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
真理诞生于一百个问号之后 3
1.2 问题的冰山性
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
1.3 5WHY分析法的要点①
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法
一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法
一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法
20
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的 温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
5WHY五个为什么分析方法
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
上述分析错在何处？
找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而 不能去找不可控的（比如顾客的原因）。
1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水
2.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识
3、为什么仰头走路，没有防范意识？ ....
思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控 的原因。
是只找出最具影响的因素
现在
WHY WHY真因
察觉（异常点、变 化点等） 问题 紧急处
理
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
过去
真因 WHY
WH Y
真
因
改善 行动
真因 WHY
真因
N次因 （远因）
治本对 策
（永久）
1.4 5WHY漏斗
了解情况 抓住形势
问题鉴别 （大、模糊、复杂的问题）
阐明问题
已定位的原因区
5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托
6、为什么没有杯托？ --因为总务小妹休息了没拿出来
7、为什么总务小妹休息了？ --因为总务小妹感冒了
8、为什么总务小妹感冒了？ …… 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出 真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。
5WHY,鱼骨图培训教材
8
案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀
1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦 墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里，
4. 品质特性的决定-----以现场问题来考虑。
23
5. 鱼骨图小组形成共识，把最可能是问题根源 项目用红笔圈出来。如大原因之中的培训 不足是最重要原因，则用红笔圈出，以示 注意。
24
6. 记入必要事项 因果图小组组长：胡锦涛 因果图小组成员：布什、布来尔、萨达姆、 拉灯 制作日期：2008年12月8日
18
画出干线主骨、中骨、小骨确定重大原因
主杆
料
人
主骨
机
中骨
法 小骨
为什么齿轮尺寸 变异增加
19
与会人员应用脑力激荡法，热烈讨论，依据重
大原因进行分析，找出中原因或小原因绘至鱼骨图 中。
人
机
培训不足 工作纪律差
机台未日常保养
品质意识低 机台老化
没有巡检
机台连续工作 72 小时 设备参数未控制好
更换了新的供应商 使用替代材料
或一个新的故障模式被发现时才停止提问。 * 解释根本原因以防止问题重复发生。 * 文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需
要5个“为什么”） 3.）最后根据程序把5个为什么分析形成文件
2
5个为什么链式图表
问题
1 – 为什 么?
1 – 原因
2 -为什 么?
2 -原因
3 -为什 么?
3 -原因
格式容易被所有人理解
案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀
1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦 墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里，
4. 品质特性的决定-----以现场问题来考虑。
23
5. 鱼骨图小组形成共识，把最可能是问题根源 项目用红笔圈出来。如大原因之中的培训 不足是最重要原因，则用红笔圈出，以示 注意。
24
6. 记入必要事项 因果图小组组长：胡锦涛 因果图小组成员：布什、布来尔、萨达姆、 拉灯 制作日期：2008年12月8日
18
画出干线主骨、中骨、小骨确定重大原因
主杆
料
人
主骨
机
中骨
法 小骨
为什么齿轮尺寸 变异增加
19
与会人员应用脑力激荡法，热烈讨论，依据重
大原因进行分析，找出中原因或小原因绘至鱼骨图 中。
人
机
培训不足 工作纪律差
机台未日常保养
品质意识低 机台老化
没有巡检
机台连续工作 72 小时 设备参数未控制好
更换了新的供应商 使用替代材料
或一个新的故障模式被发现时才停止提问。 * 解释根本原因以防止问题重复发生。 * 文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需
要5个“为什么”） 3.）最后根据程序把5个为什么分析形成文件
2
5个为什么链式图表
问题
1 – 为什 么?
1 – 原因
2 -为什 么?
2 -原因
3 -为什 么?
3 -原因
格式容易被所有人理解
根本原因分析—5WHY与鱼骨图 PPT课件
根本原因分析
—— 5WHY与鱼骨图
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象
直接原因 (中间原因) 根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、 系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学 习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度 、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生
起源于美国海军核部门。经过30年的发 展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤 矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么 ，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题
“三现原则”
亲自去了解现实情 况，分析原因
现实
现场 现物
亲自到现场
亲自看实物、 接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题 列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子 、设备因子、可控制 及不可控制的外在环 境因子、其他因子)
20
“5Why分析”使用表格
—— 5WHY与鱼骨图
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象
直接原因 (中间原因) 根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、 系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学 习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度 、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生
起源于美国海军核部门。经过30年的发 展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤 矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么 ，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题
“三现原则”
亲自去了解现实情 况，分析原因
现实
现场 现物
亲自到现场
亲自看实物、 接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题 列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子 、设备因子、可控制 及不可控制的外在环 境因子、其他因子)
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“5Why分析”使用表格
D根本原因分析之5WHY与鱼骨图
5Why与鱼骨图结合应用案例
效果评估
经过改进后，对产品质量进行检测和 评估，确保问题得到有效解决。
05 结论
对5Why与鱼骨图的理解
5Why分析法
是一种探究问题根本原因的方法 ，通过不断追问“为什么”来深 入挖掘问题的根源，从而找到解 决问题的最佳方案。
鱼骨图
又称为因果图，是一种用于表示 因果关系的图形工具，通过将问 题与可能的原因连接起来，帮助 分析者系统地思考问题产生的原 因。
5Why分析法的定义
5Why分析法是一种问题解决工具， 通过不断追问问题发生的根本原因， 以识别问题的根本原因并采取有效的 解决方案。
它是由日本丰田公司创始人丰田佐吉 提出的，通过反复询问“为什么”来 深入了解问题的本质，从而找到根本 原因并解决它。
5Why分析法的实施步骤
提问“为什么”
对问题发生的原因进行追问， 直到找到问题的根本原因。
d根本原因分析之5why与鱼骨图
目录
• 引言 • 5Why分析法 • 鱼骨图分析法 • 5Why与鱼骨图的比较与结合 • 结论
01 引言
目的和背景
01
根本原因分析是解决问题的重要 步骤，旨在确定问题的根源并采 取有效措施解决。
02
5Why和鱼骨图是根本原因分析 的常用工具，可以帮助分析者深 入探究问题的根本原因，并制定 有效的解决方案。
04 5Why与鱼骨图的比较与 结合
5Why与鱼骨图的特点比较
5Why法 是一种深入探究问题根本原因的方法 ，通过不断追问“为什么”来挖掘问
题的根源。
适用于解决简单、直接的问题，有助 于识别和解决潜在的问题。
鱼骨图
是一种图形化的问题分析工具，通过 归纳和演绎的方法来探究问题的根本 原因。
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CCC
原因xx
为什么? (原因/后果 关系)
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CCC
原因xxx
为什么? (原因/后果 关系)
“因此”
C
C
CCHENLI
测试
根本原因
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2.5 不仅仅是5次
五个为什么 原则：找到根本原因
问五次为什么
5
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CHENLI
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2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
8D根本原因分析
—— 5WHY与鱼骨图
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CHENLI
1
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训
三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
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CHENLI
2
1、8D使用工具简介
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CHENLI
3
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训
确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测 尽可能分享所有已知的相关信息 可以的话，使用数据进行说明
避免 涉及了对策 假定臆测的原因 模糊
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CHENLI
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2.2 三个现场要素
• 眼见为实,耳听为虚
亲自去了解 现实情况。
现场 现实
现物
亲自到现场 。
亲自看实物、 接触实物。
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CHENLI
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1.6 5WHY分析法的优点
• 找出问题发生的根源，彻底解决之 • 重视潜在的系统性问题 • 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 • 易懂、易用、兼容性强
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CHENLI
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2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工 人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”， 直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白 为止——这就是后来著名的“五个为什么”。
5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力 避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着 手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同 的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.
一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法
一种更进一步的因果分析方法，不 是只找出最具影响的因素
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CHENLI
现在
WHY WHY
真因
察觉（异常点、变 化点等） 问题 紧急处
理
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
过去
WHY 真因
WH Y
真
因
改善 行动
WHY 真因
真因
N次因 （远因）
治本对策 （永久）
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3 “5WHY”案例说明
3.1 案例1：迟到
真理诞生于一百个问号之后
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1.2 问题的冰山性
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
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1.3 5WHY分析法的要点①
它是：
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法
一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法
根源
CHENLI
对策
评估对策成效
流程标准化/教训
基本经由调查 问题发生在哪块？ “去看”问题 5WHY 根本原因调查分析
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1.5 5WHY分析法的运用
5WHY分析法的运用①
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异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
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CHENLI
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1.1 由来
1、5WHY分析法介绍
5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并 在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。
5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是 丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会， 有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？ 他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
根本原因
5WHY分析法的运用②
问题发生在哪？ 其造成问题的根本原因为什么呢？
根由： 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？
真正原因 十分接近真相的原因 表面原因
为什么？ 答案：
看到的现象
真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问 第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生， 依此类推，问5次“为什么”
7
1.4 5WHY漏斗
在开始5WHY前, 先理清问题,掌握现状.
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了解情况 抓住形势
问题鉴别 （大、模糊、复杂的问题）
阐明问题
已定位的原因区
原因点 （POC）
原 为什么？
பைடு நூலகம்
因 为什么？
为什么？
调
为什么？
查
为什么？
为什么？1 原因
为什么？2 原因
为什么？3 原因
为什么？4 原因
为什么？5
CHENLI
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2.3 注意层和层间的相关性素
• 每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。
观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
里面乘了六个人
观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
观光缆车内外有温差
观光缆车内空气湿度 升高了（水份饱和度）
两个为什么间必须紧密相关，不要跳步
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2.3 找出每个原因的根源
我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的 习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象 表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们 常挂在嘴边的一句口头禅。
到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明 日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲 了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有 人把它总结出来成为一个方法。
• 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
问题
直接原因
直接原因
原因
原因
原因
原因
原因
原因
根本原因
根本原因
根本原因
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CHENLI
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2.4 推导的同时进行验证
异常的发生
为什么? (原因/后果 关系)
CCCC
为什么? 直接原因
(原因/后果 关系)
CCC C
原因x
为什么? (原因/后果 关系)