8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图

CHENLI
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2.3 注意层和层间的相关性素
• 每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。
观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
里面乘了六个人
观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
观光缆车内外有温差
观光缆车内空气湿度 升高了（水份饱和度）
两个为什么间必须紧密相关，不要跳步
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2.3 找出每个原因的根源
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1.4 5WHY漏斗
在开始5WHY前, 先理清问题,掌握现状.
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了解情况 抓住形势
问题鉴别 （大、模糊、复杂的问题）
阐明问题
已定位的原因区
原因点 （POC）
原 为什么？
因 为什么？
为什么？
调
为什么？
查
为什么？
为什么？1 原因
为什么？2 原因
为什么？3 原因
为什么？4 原因
为什么？5
我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的 习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象 表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们 常挂在嘴边的一句口头禅。
到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明 日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲 了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有 人把它总结出来成为一个方法。
CCC
原因xx
为什么? (原因/后果 关系)
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CCC
原因xxx
为什么? (原因/后果 关系)
“因此”
C
C
CCHENLI
测试
根本原因
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2.5 不仅仅是5次
五个为什么 原则：找到根本原因
问五次为什么
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2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测 尽可能分享所有已知的相关信息 可以的话，使用数据进行说明
避免 涉及了对策 假定臆测的原因 模糊
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2.2 三个现场要素
• 眼见为实,耳听为虚
亲自去了解 现实情况。
现场 现实
现物
亲自到现场 。
亲自看实物、 接触实物。
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根源
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对策
评估对策成效
流程标准化/教训
基本经由调查 问题发生在哪块？ “去看”问题 5WHY 根本原因调查分析
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1.5 5WHY分析法的运用
5WHY分析法的运用①
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异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
根本原因
5WHY分析法的运用②
问题发生在哪？ 其造成问题的根本原因为什么呢？
根由： 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？
真正原因 十分接近真相的原因 表面原因
为什么？ 答案：
看到的现象
真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问 第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生， 依此类推，问5次“为什么”
• 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
问题
直接原因
直接原因
原因
原因
原因
原因
原因
原因
根本原因
根本原因
根本原因
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2.4 推导的同时进行验证
异常的发生
为什么? (原因/后果 关系)
CCCC
为什么? 直接原因
(原因/后果 关系)
CCC C
原因x
为什么? (原因/后果 关系)
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3 “5WHY”案例说明
3.1 案例1：迟到
真理诞生于一百个问号之后
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1.2 问题的冰山性
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
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1.3 5WHY分析法的要点①
它是：
一种用不断问“为什么”来找 现象的根ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ原因的方法
一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法
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1.6 5WHY分析法的优点
• 找出问题发生的根源，彻底解决之 • 重视潜在的系统性问题 • 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 • 易懂、易用、兼容性强
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2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
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1.1 由来
1、5WHY分析法介绍
5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并 在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。
5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是 丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会， 有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？ 他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。
8D根本原因分析
—— 5WHY与鱼骨图
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一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训
三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
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1、8D使用工具简介
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一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训
大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工 人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”， 直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白 为止——这就是后来著名的“五个为什么”。
5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力 避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着 手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同 的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.
一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法
一种更进一步的因果分析方法，不 是只找出最具影响的因素
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现在
WHY WHY
真因
察觉（异常点、变 化点等） 问题 紧急处
理
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
过去
WHY 真因
WH Y
真
因
改善 行动
WHY 真因
真因
N次因 （远因）
治本对策 （永久）