李晓辉妇产科急腹症的诊断及鉴别诊断
急腹症的诊断与鉴别诊断
急腹症的诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（一）病史采取和症状分析1．问腹痛：由于腹痛是急腹症的主要表现形式，所以首先要问腹痛，并询问有关腹痛的情况。
（1）腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病变，有定位价值，在鉴别诊断上很有重要。
【上腹部】右上：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上：胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上：急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛【下腹部】右下：阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石下腹：宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下：腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石（2）腹痛的性质：通过对腹痛性质的了解，对诊断也有参考意义。
例如，绞痛往往代表空腔脏器的梗阻，如肠梗阻、胆管结石等，并常有阵发性加重；胆道蛔虫则常有剑突部位的钻顶痛；消化性溃疡穿孔多为烧灼性或刀割样的锐痛，可迅速扩散到全腹；胀痛常为器官包膜张力的增加、系膜的牵拉或肠管胀气扩张等所致。
（3）腹痛的程度：有时和病变严重的程度相一致，如腹膜炎、梗阻、绞窄、缺血等病变腹痛剧烈；但病人对疼痛的耐受性有很大差异，如老年人或反应差的病人，有时病变虽重，疼痛却表现不太重。
（4）腹痛的放射或转移：由于神经分布的关系，一些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域，如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位处腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；肾盂、输尿管的病变，其疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射。
急腹症的诊断与鉴别诊断
一、急腹症鉴别诊断的临床分析 病史 体格检查 实验室检查 影像学检查
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史
（一）病史 是诊断急腹症的重要依据之一， 要求抓住重点有针对性，但又不 能遗漏重要内容。 包括现病史、月经史和既往史。
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史
1. 现病史：
腹痛 消化道症状 伴随症状
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（3）
② 空腔脏器梗阻，管腔内压力增高： 反射性呕吐：多见于绞痛发作时，
如胆绞痛、急性肠梗阻。 胃肠内容物逆行呕出：胃肠道梗阻 部位越高，呕吐时间越早， 如幽门梗阻。
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（4）
③ 全身感染中毒：
急腹症的鉴别诊断
3. 腹腔内大出血性疾病：肝破裂、脾 破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕破 裂等。 4. 腹腔内空腔脏器单纯性梗阻性疾病： 胆道结石、泌尿系结石、胆道蛔虫 病、单纯性肠梗阻等。
急腹症的鉴别诊断
5. 腹腔内脏器急性血液障碍性疾病： 各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠 扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、 卵巢囊肿扭转、肠系膜血管栓塞或 血栓形成等。
毒素作用于中枢神经，如伴有 严重感染的肠坏死
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（5）
呕吐物的性状：
宿食不含胆汁——幽门梗阻 混有胆汁——梗阻在十二指肠乳头远端 褐色混浊含有渣滓——小肠梗阻 咖啡样物——上消化道出血 粪水样——低位肠梗阻
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（6）
急腹症鉴别诊断的临床分析——体格检查——腹部检查（6）
腹部肿块——炎性包块
腹腔脓肿 胀大肠襻 痉挛肠管 实质肿块
急腹症
三、遗漏了必要的辅助检查
如怀疑泌尿系结石未做尿检，怀疑肠炎 未做大便检查，怀疑急性胰腺炎未做血 尿淀粉酶检查。怀疑穿孔未做腹透，怀 疑胆胰疾病未做B超等
四、对病史或阳性体征做出错误解释
对此有经验不足问题，更主要是判断的 分析不当 如下腹部摸到包块有压痛，可能是扭转 的卵巢囊肿，也可能是套叠的肠管或蛔 虫团块。腹部透视有少量液平，可能是 肠梗阻，也可能是急性胰腺炎导致的局 限性肠瘀胀，或者急性肠炎。 腹部未发现膈下积气或肝浊音界缩小， 并不一定能除外溃疡病穿孔。
急性腹痛的发生机制
腹内脏器的感觉刺激通过自主神经传入 纤维传入中枢神经系统。 腹壁及壁层腹膜的感觉是通过躯体神经 传入，和体表皮肤的感觉是一样的。
内
脏 痛 特 点
1、定位模糊，范围大，不准确，常表现在中线 附近，性质为弥散性钝痛或隐痛。 2、对刀割，针刺及烧灼等不敏感，对张力变化 如过度牵拉，突然膨胀，剧烈收缩，特别是缺血， 感觉敏锐。 3、常伴有恶心呕吐等消化道症状。
腹部体征
叩：重点是肝浊音界 是否消失或缩小，有 无移动性浊音，及叩 痛最明显的部位。 （注意应从无痛区或 轻痛区开始）
腹部体征
听：部位（脐周或右下腹开 始），重点是肠鸣音有或无， 音调及频率等。
直肠指检
肛门是否松驰，直肠温度 ( 肠道炎症时或 发热时肛内温度会升高），有无肿物（应 与粪块鉴别），有无触痛，指套有无血迹 和粘液等
急腹症的 诊断基础
急性腹痛的现病史
开始腹痛到就诊的准确时间：应以小时计。
–轻-重：炎症 –突然发生，迅速恶化：脏器破裂，穿孔，梗阻，
绞窄，扭转等
腹痛开始的部位和以后部位的变化。部位基 本反应了病变的部位
急腹症的诊断及鉴别诊断
急腹症的诊断与鉴别诊断
3）腹痛的强度 腹痛的强度与刺激物的强度、病理性质以及病人的
敏感性有密切关系。 4）腹痛的范围
腹部分区与腹腔脏器表面投影
右季肋区
肝右叶大部、胆囊一 部、结肠肝曲、右肾 上极
腹上区
肝右叶小部、左叶大 部、胆囊、幽门和胃 体一部、十二指肠、 胰、两肾一部及肾上 腺
左季肋区
肝左叶小部、胃贲门、 胃底、胰尾、结肠脾 曲、左肾一部
右腰区
升结肠、部分右肾及 右输尿管、部分回肠
脐区
胃大弯、横结肠、大 网膜、十二指肠、空 回肠各一部、下腔静 脉
急腹症的诊断及鉴别诊断
第180医院普外科
急性腹痛的分类
? 外科急腹症：非常剧烈的腹痛，突然间 发病，并可能危及生命的疾病的表现， 其主要特征为疼痛、肠蠕动音异常、腹 部触痛，需要立即手术。
? 非外科急腹痛：不固定、无明显定位、 不伴腹膜刺激的疼痛。不需外科的紧急 处理，甚至外科手术反而对其有害。
急性腹痛的分类
? 痛觉由快速传导神经纤维和慢速传导神经纤维 传递；前者传递针刺样痛感（定位准确），后 者则传递烧灼样痛和绞痛（定位不准确）
腹痛的机制
腹痛是主观感觉，是致病因子作用通过交感神经、副交 感神经和壁腹膜的脊神经三条途径，传入中枢神经系统 引起的病因机制，在不同条件下各不相同。有躯体性痛、 内脏痛和牵涉痛（反射痛）三种。
左腰区
降结肠、空肠襟、部 分左肾及左输尿管
右髂区
盲肠、回肠未端、阑 尾
腹下区
小肠、膀胱（充盈 时）、子宫、乙状结 肠一部
左髂区 乙状结肠及小肠襟
急腹症的解剖学基础
? 腹部皮肤的神经分布 ? 腹部肌肉的神经分布 ? 腹部内脏器官神经分布 ? 腹部神经节段性分布的临床意义
急腹症的诊断、鉴别诊断及处理原则
03
鉴别诊断
急性阑尾炎与胃十二指肠溃疡穿孔的鉴别
急性阑尾炎
转移性右下腹痛，麦氏点压痛，白细胞升高，早期无腹膜刺激征，后期出现腹 肌紧张。
胃十二指肠溃疡穿孔
上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小或消失， 膈下型早期上腹部腹膜刺激征明显，膈上型早期胸痛、肩胛下角线以下有压痛。
减少胃肠道内的气体和 液体，减轻腹胀和呕吐
症状。
药物治疗
补液治疗
根据病情需要，给予适 当的抗生素、止痛药、
止吐药等药物治疗。
补充患者因呕吐、腹泻 等丢失的水分和电解质。
手术治疗
01
02
03
04
探查病因
通过手术探查，明确急腹症的 病因，如阑尾炎、肠梗阻等。
解除病因
针对病因进行手术治疗，如切 除病变组织、解除梗阻等。
肠梗阻与急性胃肠炎的鉴别
肠梗阻
腹痛、腹胀、呕吐、排气排便停止，听 诊肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。
VS
急性胃肠炎
腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻和排水样 便，听诊肠鸣音活跃，无气过水声或金属 音。
04
处理原则
非手术治疗
观察病情变化
密切监测患者的生命体 征，观察腹痛、恶心、 呕吐等症状是否缓解。
禁食、胃肠减压
急腹症的诊断、鉴别诊断及 处理原则
• 处理原则
01
急腹症概述
定义与特点
定义
急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组 织和脏器发生了急剧的病理变化，从 而产生以腹部为主要症状和体征，同 时伴有全身反应的临床综合征。
特点
起病急骤、腹痛剧烈、病情变化迅速 ，需要及时诊断和治疗，以避免造成 严重后果。
妇产科急腹症诊断及鉴别诊断
4、胎盘早剥 有典型的临床表现，辅助检查明确，较
为容易诊断
一旦出现急腹症 ，处理要及时
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5.子宫内膜囊肿破裂（巧克力囊肿）
临床表现：经前期或经期发生 腰骶部及盆腔疼痛 伴有下腹压痛反跳痛腹肌紧张 妇检宫颈摇举痛、盆腔内可扪及不活动形
状不规则的包块伴压痛 超声检查提示包块、陶氏腔少量积液
1、诊断？2、明确诊断？3、处理？
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3、胎盘植入
大多数胎盘植入不会出现腹痛，随着人 工流产例数次数的增加，因胎盘植入并穿 透子宫肌层，侵蚀周围组织器官而出现腹 腔大出血、休克甚至死亡。
难以考虑到这种疾病，超声不易发现， 误诊率高，一旦发生，后果严重。
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有感染史（宫腔操作、上行性感染）， 腹痛，发热等，血象高、不伴贫血，抗炎 治疗有效
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9、子宫腺肌症、痛经 有腺肌症病史，经期出现，经后缓解
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三、绝经前期及老年妇女
卵巢肿瘤破裂，多为恶性肿瘤，预后较 差。
术前要做好准备，术中快检，必要时扩 大手术。
卵巢肿瘤蒂扭转
妇产科急腹症的诊断及鉴别诊断
咸宁市中心医院 同济咸宁医院 王秀虹
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妇产科急腹症是指: 因妇产科疾病引起的剧烈腹痛， 或者是原有的腹痛加剧， 或原无腹痛而突然发生。
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常见原因：
1、异位妊娠 2、流产 3、胎盘早剥、胎盘植入 4、卵巢肿瘤蒂扭转 5、子宫内膜囊肿破裂（巧克力囊肿） 6、妇科炎性疾病 7、黄体破裂 8、子宫腺肌症、痛经 9、卵巢癌破裂
1. 最可能诊断是什么？
妇科急腹症诊断与鉴别诊断
症状及体征与异位妊娠和卵巢破裂极为相似 ，因而易误诊 ，但具有 发 病前 多数有 宫腔操作 史 ，无确 切停经 史 ，发病 急但病情 发展相对缓 慢 ，内出血 多为炎性 渗血 ，后穹窿穿刺液色鲜红 ，稀薄呈血水样 ，涂片镜 检 有 白细胞 ；多数 伴不 同程 度的 发热 、血 白细胞升 高 、血 红 蛋白下 降 不 明显 特 点 。 ２．５ 卵巢 囊肿蒂 扭转 ｌ６例
妇科 急腹症共 ｌ６０例 ，年 龄 ｌ５～５８岁 ；病 因构成 ：内出血 性疾 病９５ 例 其 中异 位妊娠 ７５例 ，黄 体破裂２Ｏ例 ；感染 性疾病 ４５例 ，其 中急性盆 腔炎４Ｏ例 ，出血性输 卵管 炎５例 ；肿 瘤并发症 ２０例 ，其 中卵巢囊 肿蒂扭 转 １６例 ，肿 瘤 破裂 ４例 。 １．２ 临床症 状
异 位妊娠 、黄体破 裂患者血 常规 均显示 不 同程 度的贫 血 ；急性 盆 腔炎患者 白细胞 明显升高 。Ｂ超检查 ：异位妊娠 患者官腔 内无孕囊 ，患 侧附件 区可观 察到 回声不均的不规则包块 ，边界不清 ，腹腔内可见不同 程 度的液 性暗 区 ，黄 体破 裂患 者均 发现 卵巢 增大 ，外形 不规 则 ，出血 性输 卵管 炎显示输 卵管增粗 ，有液 性暗 区 ，急性盆 腔炎者可 见附件 区 不规 则包块 ；卵 巢囊 肿蒂 扭转 者均 显示 患侧 附件 包块 。 １．４ 治疗 及效 果
妇科急腹症临床诊断与鉴别分析
妇科急腹症临床诊断与鉴别分析作者：姚平来源：《医学与法学·综合版》2013年第01期【摘要】目的：以减少临床上的误诊为目的，探索与讨论妇科急腹症的临床诊断与鉴别分析方法。
方法：对近几年我院收治的73例急腹症患者的临床资料进行回顾分析和讨论。
结果：经过治疗73例患者均于3-7天后痊愈。
妇科急腹症的主要诱因有三大类，一为感染性疾病，二为腹腔内出血性疾病，三为肿瘤并发症最后一类为其他疾病。
结论：妇科急腹症比较容易误诊，利用影像学检查及临床观察和病史的问询可减少误诊率。
【关键词】妇科；急腹症；鉴别分析妇科急腹症是妇女中十分常见的疾病，其临床表现主要为急性且剧烈的腹痛，此疾病是一种急性病发展十分迅速，如果救治不及时极易造成严重后果。
妇科急腹症病情变化比较多样，所以容易误诊。
由于病情变化多样对于此病的治疗要求也比较个体化，所以手术之前的正确诊断对于临床治疗意义重大。
我们选择近几年来妇科门诊就诊的73例急腹症患者，对其就诊过程和资料进行仔细分析，探究与总结，从而减少误诊。
报告如下。
1资料与方法1.1一般资料我们选取2011年至今妇科门诊收治的73例患者，平均年龄为44.2岁，均在16-57岁之间。
患者临床变现均为急性下腹疼痛，少量患者同时具有其他症状例数及百分比见表一1.2发病原因患者的基本病因可分为四大类：第一类为内出血疾病，包括卵巢破裂，异位妊娠及子宫穿孔；二类由感染引起，急性盆腔炎以及出血性输卵管炎；还有一类与肿瘤并发症；第四类为“其他”。
四大类，其构成比分别是：内出血性疾病大约占45.6%，；感染性疾病约占50.7%，；肿瘤并发症约占2.4%；“其他”类疾病大多是内、外科患者被误诊为妇科病患者，约占1.3%，分别是急性胃肠炎、急性阑尾炎、经血潴留、腹部卒中、脾破裂。
2结果内出血性疾病和肿瘤引起的妇科急腹症主要采取手术治疗。
而感染性疾病的患者主要采取保守治疗。
73例患者无一例死亡，均痊愈出院。
妇科急腹症的诊断及鉴别诊断要点分析
降、 休克等的低血ห้องสมุดไป่ตู้容量 表现 ， 伴有恶心 、 吐 、 呕 眩晕者 ５ 例 ， ６ 伴有体温升高者 ３ 例 ， ７ 伴有 白带增多或脓性 白带 ２ 。 ９例 患
者 呈 急 性 痛 苦 病 容 ， 不 同程 度 的下 腹 部 压 痛 、 跳 痛 及 肌 有 反 紧张 。患 者 停 经 ３ ９例 ， 道 流 血 ３ 阴 ６例 ， 白带 增 多 ４ ３例 ， 宫 颈举痛 ８ ７例 ， 部 压 痛 ９ 腹 ２例 ， 块 ２ 例 ， 穹 隆 穿 刺 液 血 包 ３ 后 性 ３ 例。 ２ １ 发 病 原 因分 类 我 们 根 据 患 者 疾 病 性 质 将 患 者 发 病 ． ２ 原 因 分 为三 大类 ，第 一类 ：内 出血 性 疾病 共 ５ １例 ， 占 ５ ．％ ，包 括异位妊娠 ４ １ ０ Ｏ例 ，卵巢破裂 ７例 ，子宫穿孔 ３ 例； 第二类感染性疾病共 ３ ６例 ， ３ ．％ ， 占 ６ ０ 包括急性盆腔炎 ３ ２例 ， 出血性输 卵管炎 ３例 ； 第三类 ： 肿瘤并发症共 １ ， ３例 占 １ ．％， 中卵巢肿 瘤蒂扭转 ９例 ， ３ ０ 其 卵巢肿瘤破裂 ３例 ， 卵巢肿瘤继发感染 １ ； 例 其他疾病共 ４例 ， 括急性 阑尾炎 包 ３例 ， 腹部卒 中 ｌ 例。１ ０例急腹症 患者 中发病前有宫 内操 ０ 作史者 ４ ， 括人 工流产 、 ５例 包 放置节育器等。 １ 实验 室及辅助 检查 本组 中异位妊娠 、 ． ３ 黄体破裂患者 血常规检查均显示不 同程度 的贫血 ，急性盆腔炎患者显示 白细胞明显升高 。１０例 患者 中有 ８ 例行 Ｂ超检查 ， ０ ５ 结果 显示异位妊娠患 者宫 腔内无孕囊 ，患侧 附件 区可观察 到回 声不均的不 规则包块 ， 边界不清 ， 部分病例可观察到类妊娠 囊 样 回声 ， 腔 内 可 见 不 同 程 度 的 液 性 暗 区 ； 体 破 裂 患 者 腹 黄 均 发现 卵巢 增 大 ， 形 不 规 则 ； 外 出血 性 输 卵 管 炎 显 示 输 卵 管 增粗 ， 有液性 暗区 ； 急性盆腔炎 者可见 附件 区不规则包块 ； 卵巢囊肿 蒂扭转者均显示患侧附件包块 。尿 ＨＣ Ｇ检查 ： 宫 外孕患 者全部呈阳性或弱 阳性反 映，出血 性输 卵管炎除 ２
急腹症病人诊断
急腹症病人诊断诊断与鉴别诊断1.内科急腹症：①常一般先发热或先呕吐，后才腹痛。
②腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张。
③查体或化验、x线、心电图等检查可明确疾病诊断。
2.妇产科急腹症：①以下腹部或盆腔内痛为主。
②常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。
③妇科检查可明确疾病诊断。
3.外科急腹症腹痛特点：①一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状。
②腹痛或压痛部位较固定，程度重。
③常可出现腹膜刺激征，甚至休克。
④可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。
不同类型的外科急腹症，其临床表现各异。
(1)炎症性病变：一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性;有固定的压痛点，可伴有反跳痛和肌紧张;有体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高。
(2)穿孔性病变：腹痛突然，呈刀割样持续性剧痛;迅速出现腹膜刺激征，容易波及全腹，但病变处最为显著;有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，x线见膈下游离气体;有移动性浊音，肠鸣音消失;腹腔穿刺有助于诊断。
(3)出血性病变：多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血;以急性失血表现为主，常导致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征;腹腔积血在500ml以上时可叩出移动性浊音;腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要时给予腹腔灌洗等检查将有助于诊断。
(4)梗阻性病变：起病较急，以阵发性绞痛为主;发病初期多无腹膜刺激征;结合其他伴随症状(如呕吐、大便改变、黄疸、血尿等)和体征，以及有关辅助检查，将有助于肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的诊断。
(5)绞窄性病变：病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重或持续性剧痛;容易出现腹膜刺激征或休克;可有黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特征性表现;根据化验及其他辅助检查可明确诊断。
急腹症诊断及鉴别诊断
急腹症诊断及鉴别诊断摘要】急腹症是一类很危险的急性腹痛症状的统称。
急腹症通常可以发生于患者腹部受到损伤以及在发生多种腹部疾病之后，常见的急腹症包括外科疾病、内科疾病、妇产科疾病、以及其他疾病发作。
急腹症的症状表现很多，在诊断过程中首先考虑常见病、多发病，仔细询问病史，准确全面的体格检查，根据病史症状、疾病的演变及特点和治疗反应，辅助检查等，反复分析、鉴别和综合，最终得出可靠的结论。
【关键词】急腹症；诊断；鉴别【中图分类号】R656.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）01-0158-021.外科疾病1.1 感染与炎症急性阑尾炎（有典型的右下腹转移性疼痛），急性胆囊炎（有肋弓缘的压痛以及MURPHY症阳性，以及可以放射到肩背部的疼痛，B超显示胆囊肿大），急性胆管炎，急性胰腺炎，急性肠憩室炎，急性坏死性肠炎，急性弥漫性腹膜炎，腹腔脓肿（膈下、肠间隙、盆腔脓肿）。
1.2 空腔器官穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔（X片下膈下有游离气体），胃癌穿孔，伤寒肠穿孔，坏疽性胆囊炎穿孔，腹部外伤肠破裂。
1.3 腹部出血创伤所致肝、脾破裂或肠系膜血管破裂，自发性肝癌破裂，腹或腰部创伤腹膜后血肿。
1.4 梗阻胃肠道，胆道，泌尿道梗阻。
1.5 绞窄胃肠道梗阻或卵巢肿瘤扭转致血循环障碍，甚至缺血坏死，常导致腹膜炎、休克。
1.6 血管病变血管栓塞，如心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎，心脏附壁血栓脱落致肠系膜动脉栓塞，脾栓塞、肾栓塞等。
血栓形成，如急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成。
动脉瘤破裂，如腹主动脉、肝、肾、脾动脉瘤破裂出血。
2.妇产科疾病2.1 异位妊娠破裂多有停经或阴道不规则出血史，患者突然发作下腹部持续性剧痛，下腹压痛、肌紧张及反跳痛，肠鸣减少，为血液刺激腹膜所致。
病人常有心律加快，血压下降等失血性休克表现，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，人绒毛膜促性腺激素（HCG）测试阳性。
2.2 卵巢黄体破裂婚育龄期妇女多见，常在月经后18～20天发生剧烈下腹疼痛，伴腹肌紧张、压痛及反跳痛。
妇科急腹症的诊断与鉴别诊断
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3
三种疾病的临床特点
腹痛
是这三种疾病的主要症状
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4
宫外孕的腹痛
破裂型（tubal rupture) 突发一侧下腹刀割样、撕 裂样疼(sharp colicky pain)，逐渐发展至下 腹和全腹。
流产型（tubal abortion)一侧下腹隐痛、胀痛
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5
伴随症状
查体：Bp16/10Kpa，体温36.6℃，P16次/分，腹软，脐 下3指似可及肿物，压痛无反跳痛、肌紧张。妇检：外阴 、阴道萎缩，子宫后位，萎缩，偏左，子宫右前方可及 10*8*8cm囊性肿物，表面光滑，活动后有压痛，左侧（— ）。
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30
B超：右附件囊性肿物8*10.3*7.6cm壁薄，内有一房隔 0.3cm，平直，右宫旁血流信号略多，右囊肿无血流信号 ，右附件囊肿。
例1 患者 67岁 因下腹痛3天，阵发性加重急诊收入院。
三天前晚间大便后突然右下腹痛，伴恶心，未吐。持续 10分钟，改为膝胸位时腹痛减轻。近2日腹痛阵发性加重 ，伴肛门下坠和右腰痛。大便后上述症状加重。B超发现 右附件囊肿。
G5P3，50岁绝经。患青光眼和左眼白内障5年。HbsAg（ +）5年。无肿瘤家族史。
• 破裂型：
峡部：孕6周, 绒毛侵蚀肌层及浆膜层→破裂，血腹→ 休克
间质部：很少见，后果严重。管腔周围子宫肌层较厚 ，孕4个月，血运丰富，犹如子宫破裂，症状重， 短时间内休克
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17
病理
子宫的变化：
1．内膜蜕膜反应 2．胚胎死亡：蜕膜剥离→出血 3．Arias-Stell反应：胚胎死亡已久，内膜腺体 增生，细胞增大，边界消失，腺细胞排列成团 ，突向腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大深染 ，胞浆有空泡。
妇产科急腹症超声临床诊断及鉴别价值
妇产科急腹症超声临床诊断及鉴别价值发布时间：2021-11-24T02:14:31.137Z 来源：《医师在线》2021年29期作者：安乐乐平山中山医院[导读] 急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，产生以腹部的症状和体征为主，并且伴有全身反应的临床表现，急腹症最主要的临床表现就是急性腹痛。
安乐乐平山中山医院河北省石家庄市平山县 050400摘要：急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，产生以腹部的症状和体征为主，并且伴有全身反应的临床表现，急腹症最主要的临床表现就是急性腹痛。
妇产科急腹症是较常见的病症，此病症的病因较复杂，仅凭临床表现、体征变化及病史很难对其进行及时、明确的诊断及鉴别。
随着临床医疗技术的不断发展和医疗器械的不断更新，超声检查在临床应用中已成为不可或缺的一种检查方式。
故本研究对妇产科急腹症患者应用超声检查，其临床诊断效果及鉴别水平均良好，现将结果报告如下。
关键词：妇产科；急腹症；超声1 资料与方法1.1 一般资料选取2018年1月～2020年2月本院收治的150例妇产科急腹症患者，其中患者年龄20～45岁，平均年龄(33.6±4.4)岁；经病理结果证实，异位妊娠40例、卵巢囊肿蒂扭转37例、前置胎盘42例、卵巢囊肿破裂24例、盆腔炎症7例。
本研究患者均伴有不同程度的下腹痛、钝痛、坠胀，或伴有恶心、呕吐、休克及盆腔包块等症状。
1.2 方法对本研究患者均进行超声诊断及鉴别。
在同期统一使用相同规格的超声诊断仪和同类型的B超器，取仰卧位，在膀胱充盈时行腹部检查，仔细观察并记录相关指标，如：子宫大小、形态、边界、内部回声、内膜；嘱咐患者排空膀胱后行阴道超声检查，取截石位，经阴道进行相关事项的检查，包括与子宫、卵巢的关系、内部结构、周边血流情况等。
重点观察并详细记录病变处包块的位置、大小、形态、边界回声以及血流状况等，观察包块内是否存在孕囊，孕囊内有无胎芽、胎心，盆腔内是否存在积液，积液的量有多少。
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August 13, 2019
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妇产科急腹症的常见原因
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1、异位妊娠 2、流产 3、胎盘早剥 4、卵巢肿瘤蒂扭转 5、卵巢囊肿破裂（巧克力囊肿） 6、盆腔炎性疾病 7、黄体破裂 8、子宫腺肌症、痛经、子宫肌瘤变性 9、卵巢癌破裂
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病例
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异位妊娠超声影像： 宫腔内未见孕囊
宫腔
输卵管妊娠
子宫外卵巢旁见孕囊
孕囊
卵巢
诊断
4.阴道后穹隆穿刺
穿刺部位：直肠子宫陷凹
腹腔内出血：可抽出暗红色 不凝血（将标本静置10分钟）
输卵管妊娠
诊断
5.腹腔镜检查
是异位妊娠诊断的金标准 确诊同时行手术治疗 禁忌证：大量腹腔内出血、休克
输卵管妊娠
腹部检查 压痛、反跳痛、移动性浊音
盆腔检查
宫颈举痛或摇摆痛（主要体征） 阴道后穹隆饱满 子宫漂浮感
诊断
1.血β-hCG检查
血β-hCG值：异位妊娠≤宫内妊娠
2.血清孕酮检查
血孕酮（P）：≥25ng/ml，多为宫内妊娠 10～15ng/ml，流产可能 ＜5ng/ml，需排除异位妊娠
输卵管妊娠
诊断
3.B型超声诊断
其他部位异位妊娠
• 卵巢妊娠：发病率为1∶7000～1∶50000 • 腹腔妊娠：发病率约1∶15000 • 宫颈妊娠：发病率约1∶18000
卵巢妊娠（ovarian pregnancy）
其他部位异位妊娠
临床表现类似输卵管妊娠，手术治疗为主
腹腔妊娠（abdominal pregnancy）
二、其他部位异位妊娠
处理原则：保胎 卧床休息 黄体酮
禁性生活 小剂量甲状腺片（甲低者）
自然流产
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诊断与处理 — 难免流产
诊断：症状：阴道流血增多 下腹痛加剧
妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或略小 流产不可避免
处理原则：早期—清宫 晚期—药物流产或引产
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自然流产
诊断与处理 — 不全流产
诊断：症状：妊娠物部分排出 大量阴道出血
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初步诊断
1、腹痛原因待查（异位妊娠可能性大） 2、腹腔内出血 3、失血性休克
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治疗
入院后给予输血、补液等抗休克治疗， 考虑有内出血存在，故急诊行剖腹探查术。
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一、异位妊娠
注意监测、必要时改 行药物或手术
治疗
期待治疗
输卵管妊娠
药物治疗
化学药物治疗 中药治疗
手术治疗
保守手术 根治手术
腹腔镜手术
化学药物治疗
• 药物治疗指征
（1）无药物治疗的禁忌证 （2）妊娠包块未发生破裂或流产 （3）输卵管妊娠包块直径<4cm （4）血β-hCG<2000U/L
＜
（5）无明显内出血
输卵管妊娠
治疗
期待治疗
输卵管妊娠
药物治疗
化学药物治疗 中药治疗
手术治疗
保守手术 根治手术
腹腔镜手术
期待治疗适应证
一、输卵管妊娠
（1）疼痛轻微，生命体征稳定 （2）随诊可靠 （3）无输卵管妊娠破裂证据 （4）血β-hCG＜1000U/L且继续下降 （5）输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及 （6）无腹腔内出血 （7）征得患者及家属同意
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异位妊娠
正常子宫及附件解剖
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正常胚胎着床示意图
异位妊娠
正常胚胎着床动画
异位妊娠动画
异位妊娠定义：受精卵在子 宫体腔以外着床
发病率：约2％
95％为输卵管妊娠
是常见的急腹症
异位妊娠
临床表现
输卵管妊娠
典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血
• 其他症状： 晕厥、休克、腹部包块 • 体征： 一般情况 贫血貌、休克征
黄体破裂-治疗
• 与宫外孕类似，分保守和手术两种 • 保守治疗
★适用于病情稳定，疼痛不剧，无失血性休克者，予止血、 补液等治疗；
★因其反复出血概率低，保守治疗成功可能较性大； • 手术治疗
适用于保守治疗无效，病情进展，疼痛加剧，血色素进行 性下降、失血性休克者； 方法则为剖腹/腹腔镜止血，剔除破裂黄体后行缝合。
黄体酮、hCG 手术纠正 14～18周行宫颈环扎术 主动免疫治疗（LIT治疗）
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诊断与处理 — 流产合并感染
诊断：症状：流血时间长 组织物残留
妇检：子宫压痛 脓性分泌物
处理原则：控制感染 尽快清宫术
自然流产
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诊断 1、孕2产1，妊娠38周，单胎头位 2、胎盘早剥 3、胎儿宫内窘迫
治疗 急诊行剖宫产术
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三、胎盘早剥
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界不清的软包块，有压痛。 • 辅助检查：血象变化、HCG阴性，B超：可探及卵巢增大、
外形不规则及腹腔内液性暗区。
黄体破裂-鉴别诊断
• 与异位妊娠相鉴别 无停经、内出血较异位妊娠少，一般不出现晕厥、休克， 且尿及血人绒毛膜促性腺激素阴性；B超可探及卵巢增大、 外形不规则及腹腔内液性暗区
• 与阑尾炎相鉴别 无典型的转移性右下腹痛，麦氏点无压痛及反跳痛，血象 变化（Hb变化），发病诱因不同，影像学差异
方法： 伞部妊娠 壶腹部妊娠 峡部妊娠
挤出妊娠物
切开取胚
切除病变部位 断端吻合
输卵管妊娠
注意持续性异位妊娠
根治手术（切除输卵管）
适应证：（1）适用于无生育要求者 （2）内出血并发休克者 （3）输卵管间质部妊娠者
一、输卵管妊娠
输卵管妊娠
腹腔镜手术（可行保守或根治手术）
适应于生命体征稳定的患者
二、其他部位异位妊娠
进而引起破裂出血。 • 外伤、卵巢受直接或间接外力作用、盆腔炎症、卵巢子宫充血等因
素的影响均可导致黄体囊肿破裂。 • 易发生在右侧（因右侧卵巢动脉由主动脉直接分支，动脉压力较
高），因此易误诊为阑尾炎 • 症状与异位妊娠破裂相似，易误诊为宫外孕
黄体破裂-临床表现
• 表现为突发性一侧下腹较剧烈疼痛，后转为持续性坠痛 为特征，伴或不伴恶心呕吐、尿频或肛门坠胀，右侧多 见
确诊后应立即剖腹取胎 术前备血、抢救准备
宫颈妊娠（cervical pregnancy）
二、其他部位异位妊娠
确诊后行刮宫术（可术前予MTX治疗） 备血、抢救准备
黄体破裂
黄体破裂-特点
• 好发于14～30 岁的年轻女性，临床症状及表现个体差异明显 • 卵巢黄体血管化时期容易破裂，一般先为内部出血，使囊内压增加，
妇检：宫口未开 无胎心 子宫不再增大反而缩小
处理原则：子宫小于12孕周—清宫 子宫大于12孕周—引产
自然流产
术前应排除凝血功能障碍
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诊断与处理 — 复发性流产
自然流产
诊断：同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产 处理原则：全面检查流产原因，对因治疗
黄体功能不足 子宫畸形 宫颈机能不全 免疫因素
生殖器官异常 内分泌异常 强烈应激与不良习惯
• 父亲因素 免疫功能异常 • 环境因素
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自然流产
临床表现
自然流产
• 阴道流血 • 腹痛
根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为： 早期流产—先阴道流血，再腹痛 晚期流产—先腹痛，再阴道流血
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临床类型
先兆流产（threatened abortion） 难免流产（inevitable abortion） 不全流产（incomplete abortion） 完全流产（complete abortion）
类型 先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产
出血量 少
中→ 多 少→ 多 少→ 无
病史 下腹痛 无或轻
加剧 减轻
无
组织排出 无 无
部分排出 全部排出
妇科检查
宫颈口
子宫大小
闭
与妊娠周数相符
扩张
相符或略小
扩张或有物堵塞 小于妊娠周数
闭
正常或略大
与其他疾病鉴别诊断
异位妊娠 葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤
二、自然流产
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流产定义
第一节 自然流产
妊娠＜28周，胎儿体重＜1000g而终止者
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分类
自然流产
• 早期流产：≤ 12周 • 晚期流产：12～28周 • 人工流产 • 自然流产：80％为早期流产
其中2/3为隐性流产（生化妊娠）
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病因
• 胎儿因素：染色体异常（最常见） • 母体因素： 全身因素
• 多发生在月经中期或经前期，多有腹痛前同房史、外伤 或突然变换体位、盆腔炎病史
黄体破裂-诊断
• 病史：末次月经、性生活史等 • 临床症状及伴随症状：突发一侧下腹痛疼，一般无阴道
流血。 • 体格检查：有明显压痛、反跳痛；内出血多者，叩诊有
移动性浊音。 • 阴道检查：子宫正常大小，后穹窿触痛，附件可触及境
妇产科急腹症的诊断及鉴别诊断