临床诊疗指南-胸外科胸部创伤分册

第八章胸部创伤

第一节肋骨骨折

【概述】

肋骨骨折在胸部钝性和穿透性创伤中均最为常见，约占胸部创伤的60％

以上。其病因多由直接暴力或间接暴力引起。前者所致的骨折多发生在暴力直接作用的部位，断端可向胸内凹陷而损伤肋间血管、胸膜和肺等，产生血胸、气胸或血气胸；而间接暴力多为胸部前后遭受挤压，常在肋骨中段折断，骨折端向外。枪弹或爆炸伤产生的骨折多为粉碎性，且多伴有胸腔内脏器的损伤。老年人骨质疏松，可因咳嗽、打喷嚏等肌肉强烈收缩而发生肋骨骨折。肋骨骨折最常发生在4～7肋，1～3肋有锁骨及肩胛骨保护而不易折断；8～10肋软骨连接于肋弓，有弹性缓冲，亦不易折断；11肋和12肋为浮肋，活动度大，骨折更为少见，但当暴力强大时，这些肋骨仍可发生骨折。第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时，应密切注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏器损伤。对下胸部的肋骨骨折，要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤，特别是肝、脾及肾脏等实质脏器的损伤。儿童及青年肋骨本身富有弹性，不易发生骨折。因此，儿童及青年胸外伤，有时有内脏损伤而未发生骨折。若发生骨折，说明暴力强烈更应注意有无胸内脏器损伤。

【临床表现】

l疼痛是肋骨骨折最显著的症状，可随呼吸、咳嗽加重。

2压痛骨折处明显压痛，有时可触及骨折断端或局部凹陷，或有骨擦

音、骨擦感。

3．胸廓挤压试验用手前后挤压胸廓，可引起骨折部位剧痛。

【诊断要点】

1．根据受伤史、临床表现及体征，肋骨骨折的诊断不困难。

2．应注意有无胸内脏器的损伤。

3．对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器．特别是肝、脾破裂之可能，必要时行腹腔诊断性穿刺。

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4．对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析，以便明确低氧血症程度。

5．x线胸部照片可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症(气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等)。但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋骨与肋软骨变界处，可能x线胸片不易显示骨折线，待3～6周后x线复查发现骨痂影。

6对疑有肺挫伤患者，cT及MRl对明确肺挫伤的严重程度、范围大小

均有帮助，常可发现肺内血肿和肺撕裂伤。

【治疗方案及原则】

治疗重点是止痛、保持呼吸道的通畅，避免气管内分泌物滞留，预防肺部

感染。

1．止痛止痛方法包括药物止痛、肋间神经阻滞、骨折痛点封闭以及骨

折固定等。其中以1％普鲁卡因或0.5％丁哌卡因作骨折部痛点或肋间神经阻

滞效果最佳。肋问神经阻滞的范围原则上应包括断端肋上、肋下各一肋间。止痛药物可选用口服吲哚美辛、布洛芬、安定等镇痛、镇静药物，或中药三七片及大活络丹，或伤处贴敷香桂活血膏等。

2．多用胸带或胶布固定。

3鼓励患者深呼吸及咳嗽、排痰，必要时应给予抗感染、祛痰剂或雾化

吸人治疗，以减少呼吸系统的并发症。

(蒋耀光王如文王傻刘军)

第二节胸骨骨折

【概述】

导致胸骨骨折的主要原因是暴力作用于胸骨区或暴力挤压所致。高处坠落

或跳马运动员落地时身体过度前屈易导致胸骨骨折，交通事故中驾驶员胸部撞击方向盘更易引起胸骨骨折。大多数胸骨骨折发生在邻近胸骨角的胸骨体部，有时则发生在胸骨柄与胸骨体间的软骨结合部，骨折通常为横行或斜行断裂。若出现骨折移位，多为下折端向前移位，上折端重叠于下折端后方，胸骨后骨膜常常仍保持完整。胸骨骨折可造成严重胸内脏器或其他部位的损伤。常见的合并伤有浮动胸壁、肺挫裂伤、心脏大血管破裂、心肌挫伤、气管及支气管破裂等，在诊断中应引起高度重视和警惕。

【临床表现】

l_胸前区疼痛，咳嗽及深呼吸时加重。

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2．骨折部压痛明显，如骨折移位，则可见局部畸形及异常活动，并有骨折端摩擦感。

3．如合并多根肋骨或肋软骨骨折时，可出现反常呼吸运动及呼吸和循环功能障碍。

【诊断要点】

1．胸前区外伤史。

2．如局部有畸形、异常运动或骨擦音．胸骨骨折的诊断即可成立。

3常规胸部x线检查，可观察有无其他胸内合并伤，侧位或斜位胸片对

无移位的胸骨骨折有重要诊断价值。

4．心肌挫伤的相关辅助检查。

【治疗方案及原则】

1．单纯无移位的胸骨骨折的治疗以卧床休息及止痛为主。

2有移位的胸骨骨折，待全身伤情稳定后早期行骨折复位。常用的方法有：(1)手法复位：患者仰卧，胸椎过伸，双臂上举过头部，0.5％～1％普鲁

卡因局部麻醉后，施术者往胸骨之下骨折片用力加压，此法适用于胸骨横断并有移位之骨折。

(2)手术固定：由于骨折移位明显，手法复位困难或胸骨骨折伴有连枷胸者，手术可在局麻或全麻下施行。于骨折处正中切口，用骨膜剥离器或持骨器撬起骨折端，使之上下端对合，然后在骨折远、近端胸骨钻孔，以不锈钢丝固定或用胸骨针缝合。患者可早期下床活动。

(蒋耀光王如文王俊刘军)

第三节浮动胸壁(连枷胸)

【概述】

浮动胸壁是严重闭合性胸部创伤之一，单纯浮动胸壁的死亡率为16蹦，若合并肺挫伤其死亡率可高达4z％。由于多根多处肋骨骨折，或多根肋骨骨折合并肋骨与肋软骨交界分裂或合并胸骨骨折，受伤部位的胸壁失去肋骨支持

而软化，形成浮动胸壁。浮动胸壁多发生在前胸壁。后胸壁因受脊柱和周围肌肉保护而少有发生。当吸气时胸内负压增加，失去支持的浮动胸壁向内凹陷；呼气时胸膜腔内雎增大，浮动胸壁向外凸出，形成与正常胸壁方向相反的“反常呼吸运动”。伤后早期反常呼吸运动多不明显，因早期骨折处发生剧烈疼痛使伤处肌肉处于痉挛固定状态，数小时后肌肉因疲劳而松弛，加上呼吸道分泌102临床诊疗指南胸外科分册

物潴留，导致呼吸肌做功增加及呼吸动度加大，反常呼吸运动才逐渐明显起来。浮动胸壁破坏了胸廓运动的稳定性，使两侧胸膜腔压力失去平衡，纵隔随呼吸来回摆动，致腔静脉不同程度的扭曲而影响血液回流，引起循环功能紊乱，导致和加重休克。

【临床表现】

1．患者受伤情况多较严重，可有呼吸困难、发绀，甚至体克。

2．除具有单纯性肋骨骨折的临床表现外，骨折部位的胸壁有反常呼吸

运动。

【诊断要点】

1．根据受伤史、临床表现及体征，多可作出诊断。

2．较单纯肋骨骨折更应注意有无胸内脏器损伤，尤其是肺损伤。

3．进行连续血气分析，明确低氧血症程度。

4．x线胸部照片除可明确肋骨骨折的诊断，同时可发现血气胸、肺损

伤及纵隔增宽。

5．cT及MRI检查伤情允许时应行cT或MRI检查，以判明肺损伤的

严重程度及范围，同时可发现肺内血肿及肺撕裂伤。

【治疗方案及原则】

1．保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。

2采用有效的止痛，除使用止痛剂外，尚可行肋间神经封闭或硬膜外麻

醉止痛。

3尽快消除反常呼吸运动根据反常呼吸运动范围的大小，呼吸困难的

严重程度及具体条件，可采用加压包扎、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引．甚至手术固定。