20131118 第七节 毒蛇咬伤

3、混合毒症状：全身症状主要表现为神经和血循 环系统的损害，有头晕头痛、寒战发热、四肢无 力、恶心呕吐、全身肌肉痠痛、肝大、黄疸、严 重者可出现心功能衰竭、呼吸停止。
三、中毒程度及愈后估计
• 轻度蛇伤：毒蛇咬伤后仅有局部反应或一般全身反 应而未出现全身中毒的典型症状或体佂者。
• 中度蛇伤：局部症状明显并出现全身中毒的典型症 状或体佂者。
眼镜蛇咬伤患处溃疡：
二、全身症状
• 1、神经毒症状：一般咬后无明显不适，在 1～4h后可出现全身中毒症状，开始有头晕， 头重，眼花，四肢乏力，肌肉酸痛，继而出 现眼睑下垂，咽痛、吞咽困难、流涎、舌僵 难言、四肢瘫软，肌张力下降，反射减弱， 胸闷、呼吸急促由快变慢浅。呼吸无力、呼 吸道有大量分泌物，伴痰鸣音。由于呼吸困 难而出现全身缺氧，表现为紫绀，血压短暂 升高，心跳加快，四肢变凉，自汗等。
二、中医辨证治疗
对毒蛇咬伤的治疗，根据不同类型毒蛇咬伤后出现 不同症状，进行辨证立法，处方用药。
风毒症－活血通络、祛风解毒－活血祛风解毒汤； 火毒症－清热泻火、凉血活血－龙胆泻肝汤合五味
消毒饮加减； 风火毒症－清热解毒、凉血熄风－黄连解毒汤合五
虎追风汤加减； 蛇毒内陷症－清营凉血解毒－清营汤加减。
谢谢
不同的致伤毒蛇种类，而有不同的局部 症状。详见临床表现中的局部症状。 三、出现全身的中毒症状， 因致伤毒蛇种类不同， 其全身症状亦不同。
治疗
• 发病早期应先局部伤口排毒，及早 应用抗蛇毒血清。对轻症可单纯用中医 药进行治疗，但对病情危重，有并发症 出现或多脏器功能衰竭等应强调以中西 医结合治疗，待病情缓解之后再用中药 进行调理以巩固疗效。
透 性，协助其他毒素进入神经系统，促进炎性介质 释放。
3、透明质酸酶（火毒）－溶解细胞与纤维间质。 4、三磷酸腺苷酶（风火毒）－减少组织能量供给。
临床表现
• 局部症状
• 1、神经毒蛇咬伤者，局部症状较轻，伤口一般不红 不肿，无渗液，微痛，甚至麻木，常被病人忽视而 不及时处理，所导向的淋巴结肿大和触痛。
4．伤口处理：
• 如患肢肿胀疼痛，可根据肢体肿胀范围选用 双柏散，按适当的量，用热水调为糊状，外 敷患处，能活血化瘀，清热消肿。如患溃烂， 早期渗液多，可选用1/5000的呋喃西林溶液 湿敷。如坏死组织多，则可清创，剪除坏死 组织。伤口后期，肉芽新鲜，则用生肌膏外 敷。
• 如出现患肢肿胀有波动感，可切开减压。 当伤口创面巨大，难以自行修复，或肌腱外 露、断损，肢体末端坏死，需行植皮术或截 肢（指）术。
• 2、血循毒蛇咬伤者，局部症状明显，患者一般 都有较粗大而深的毒牙痕，伤口剧痛、肿胀、 起水疱，瘀斑、或出血不止，所属淋巴结红肿 压痛，伤口常形成溃疡。
Baidu Nhomakorabea
五步蛇(尖吻蝮）咬伤局部肿胀，水泡，血泡
蝰蛇咬伤局部肢体瘀黑、肿胀
蝰蛇咬伤肢体瘀斑，全身DIC
3、混合毒蛇咬伤者，局部症状明显，咬伤后 即感疼痛，逐渐加重，有麻木感，伤口周围皮 肤迅速红肿。可扩展到整个肢体，常有水疱； 严重者，伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，所导 向淋巴结肿大和触痛。
横纹肌弛缓
性麻痹
神
血
混
经
循
合
毒
毒
毒
毒
蛇
分 银环蛇、 蝰蛇、尖 眼睛蛇、
类 金环蛇、 吻蝮蛇、 眼睛王蛇、
海蛇
竹叶青、 蝮蛇
烙铁头
有毒蛇与无毒蛇的区别
有毒蛇
头多呈三 角形
斑纹色彩 鲜明
唇腭上有 一对毒腺 和毒牙
无毒蛇
多呈椭圆 形 斑纹不明 显 没有毒牙
有毒蛇与无毒蛇的区别
毒蛇咬伤
无毒蛇咬伤
牙痕 有一对毒牙痕
眼镜蛇
混 合 毒 类 毒 蛇
腹蛇
混 合 毒 类 毒 蛇
毒蛇咬伤的病因病机
• 中医认为系风、火二毒。
蛇毒的有毒成分
• 神经毒（风毒）－阻断神经肌肉接头。 • 血循毒（火毒）
1、心脏毒－破坏心肌的机构和功能。 2、出血毒素－作用于细胞的粘合物质，增加血管
通透性。 3、溶血毒素－使红细胞溶解。
•酶 1、蛋白水解酶（火毒）－使组织细胞坏死。 2、磷脂酶A（风火毒）－间接溶血，增加血管壁通
2．破坏蛇毒：
⑴胰蛋白酶注射法：因胰蛋白酶能直接破坏蛇毒，方 法是，胰蛋白酶2000u加0.5%普鲁卡因5～20ml，在 牙痕中心周围注射达肌肉层或结扎上端进行套式封 闭；根据病情，12h后仍可重复注射。注射时需注意， 勿注入血管内，要采取措施预防胰蛋白酶的过敏反。 如无胰蛋白酶可用糜蛋白酶替代。
• 重度蛇伤：局部症状明显并出现全身中毒的严重典 型症状或体佂者。
• 危型蛇伤：有危象出现者。
• 注意：局部症状不明显但出现全身中毒的严重典型 症状或出现危象者；蛇伤虽无典型的全身中毒症状， 但咬伤部位在头颈部，局部症状严重又发展迅速者， 应诊为重度或危型蛇伤。
诊断要点
一、被咬时看见毒蛇或将毒蛇打死。 二、局部有2个牙痕的伤口，但局部症状因
牙痕数目多，呈锯齿状
疼痛 剧痛、灼痛、扩展快 （神经毒 无明显疼痛，不扩展 毒蛇除外）
肿胀 出血
坏死
红肿迅速扩展（神经毒蛇除外）
伤口出血多（血循环毒蛇） 周围有瘀斑，血泡
伤口局部皮肤发紫、坏死、溃疡 （神经毒毒蛇除外）
红肿不明显，不扩展
出血少，停止快，无瘀 斑、血泡 除伴感染外，无坏死
全身症 头晕、视力模糊、疲倦、胸闷、 除精神紧张者可能出现
⑵依地酸二钠注射液：2％依地酸二钠25ml加入1％普 鲁卡因25ml作局部封闭和环状封闭。
⑶局部注射高锰酸钾溶液：1‰高锰酸钾溶液1～2 ml 沿牙痕伤口局部注射。溶液必须现配现用，不能与 普鲁卡因混合使用。
3．结扎法：
减缓蛇毒吸收和扩散。 在毒蛇咬伤早期有效，在咬 伤后应就地取材，于伤口的 近心端缚扎，以阻断静脉回 血而不妨碍动脉血流为原则。 被咬伤后不宜奔跑，以免加 速血流和蛇毒吸收。缚扎时 间不要太长，应每隔15～ 30min稍放松1次。
状 呼吸困难、全身出血、 血压下 多汗、心悸、恐惧外，
降等
无全身症状
实验室 尿液等常有改变 检查
正常
金环蛇
神 经 毒 类 毒 蛇
银环蛇
神 经 毒 类 毒 蛇
海蛇
神 经 毒 类 毒 蛇
蝰蛇
血 循 毒 类 毒 蛇
尖吻腹蛇
血 循 毒 类 毒 蛇
烙铁头蛇
血 循 毒 类 毒 蛇
竹叶青蛇
血 循 毒 类 毒 蛇
一、外治法
• 局部处理：早期局部有效的去毒处理非常重 要。目的是尽快对伤口作排毒，破坏蛇毒和 阻止蛇毒吸收。
1．排毒：
⑴扩创法：常规皮肤消毒后，沿牙痕作纵行切 口1.5cm，深达皮下，或作“十字形”切口， 并用手由近心端向远心端伤口的周围挤压， 使毒血排出，并用1/5000的高锰酸钾溶液反 复多次冲洗，使蛇毒在伤口破坏，减少播散 及全身中毒。注意：五步蛇、蝰蛇、蝮蛇因 含有出血毒素，禁用切排法。
⑵烧灼法：如当时在野外被毒蛇咬伤，可用火 柴头5～7个放在伤口上点燃烧灼1～2次，局部 高温可使蛇毒蛋白凝固丧失毒性。
⑶吮吸法：用口吮、拔火罐或抽吸器等方法， 将伤口毒血吸出，也可加用扩创法。如吮吸者 口腔粘膜有炎症或破损时，不宜作吮吸法，以 免引起中毒。具体采取何种措施，应根据当时 环境及条件决定。
因呼吸肌麻痹很快出现呼吸衰竭，继而呼 吸停止。呼吸停止后，如能立即给予人工辅 助呼吸时，病人神志可保持清醒，但全身瘫 痪，各种反射消失，无肠鸣音。一般经人工 维持呼吸3～14天可恢复自主呼吸和肌张力。
呼吸肌麻痹气管插管
2、血循毒症状：全身症状可在１～２４h出现。 主要表现为血液系统受损害，有寒战发热、全身 肌肉痠痛、呕吐，皮下或内脏出血（尿血、血红 蛋白尿、便血、衄血和吐血），继而发生贫血、 黄疸；严重者可出现休克、血小板严重下降或DIC、 急性肾功能衰竭、心衰、心脏骤停等。
第七节 毒蛇咬伤
南方医科大学 中医外科教研室 潘恩山 讲师
学习要求
• 掌握常见毒蛇的分类，蛇毒的主要 成分、毒蛇咬伤的局部常规处理。
• 了解毒蛇咬伤的病因病机、诊断。
据目前所知，全世界共有蛇类 2500种，其中毒蛇约650余种
神
血
混
经
循
合
蛇
毒
毒
毒
毒
分
麻痹感觉神 以心血管和 兼有以上两
类
经末梢引起 血液系统毒 者的毒性作 肢体麻木及 性作用为主 用