患者信息采集表
病案首页信息采集 卫统4-1表
ZYYS
VARCHAR2(100) Y
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患者身份识别查检表
检查内容
发放口服药时
静脉给药时皮下ຫໍສະໝຸດ 射时采集血标本时辅助治疗时
住院号
查对医嘱与药物标签信息
药物有效期、物理性状核对
反问患者姓名出生日期
核对腕带与药物标签及患者口述名字一致
使用PDA扫码
查对医嘱与药物标签信息
药物物理性状、有效期核对
反问患者姓名出生日期
核对腕带与药物标签及患者口述名字一致
使用PDA扫码
查对医嘱与药物标签信息
药物物理性状、有效期核对
反问患者姓名出生日期
核对腕带与药物标签及患者口述名字一致
使用PDA扫码
查对医嘱与血标本条码信息
反问患者姓名出生日期
核对腕带与条码及患者口述名字一致
使用PDA扫码
反问患者姓名出生日期
核对腕带患者口述名字一致
合格用“√”标示，不合格用“╳”标示。备注：每周至少查检一次，每次至少5人，每月查检至少20人次。每月23日前统计合格率并上报质控组长。
患者就诊各种登记表
急诊患者就诊登记本×××××医院××医院急诊患者就诊记录注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：__________门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊登记本科室：__________死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：科室：__________疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：科别：_____________医师交接班记录本××××××××医院交接班记录医师外出会诊登记本××××××××医院医师外出会诊记录邀请院外专家会诊登记本××××××××医院邀请院外专家会诊记录检验科危急值报告登记本×××××××医院“危急值”报告制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
外科入院病人基本信息采集表
有无与患者类似疾病：有无家族遗传倾向的疾病：
信息采集人：病史陈述人确认签名：
贵阳天使医院
外科入院病人基本信息采集表
姓名：性别：年龄：岁床位号：住院号：
民族：婚姻：职业：病史陈述人：关系：
住址/单位：身份证号码：
医保卡号：联系电话：
联系或陪护人：住址：电话：关系：
入院时间：信息采集时间：
发病时间：病变部位：
主要症状：持续时间：
伴随症状：
就诊及治疗情况：
门诊检查结果：
发病以来精神状态：饮食：睡眠：大小便：体重：
既往疾病史：
预防接种史：
手术外伤史：输血史：食物或药物过敏史：
出生地：长期居留地及年限：生活习惯：
有无烟：酒：Leabharlann 物：职业与工作条件：工业毒物、粉尘、放射性物质接触史：有无冶游史：
婚姻状况：结婚年龄：配偶健康状况：有无子女：
女性患者记录初潮年龄：行经期天数：间隔天数：末次月经时间(或闭经年龄)：月经量：痛经：生育：白带：
河南省重性精神疾病患者基本数据信息采集表
文化程度
1文盲 2 半文盲 3小学 4初中 5高中或中专 6大专 7大学 8大学以上
9不详 □
两系三代重性
精神疾病
家族史
0无 1有 9不详 □
是否686管理患者
0否 1是 □
进入686项
时间
年月日 □
注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹
河南省重性精神疾病患者基本数据信息采集表
填报单位：报告人：填报时间：年月日
患者姓名：编号：
性别
0未知的性别 1男 2女9未说明的性别 □
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
民族
1汉族2少数民族□
家庭住址
婚姻状况
1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □
监护人姓名
监护人电话
与患者关系
知情同意书
1同意参加管理 0 不同意参加管理 □
签字：
签字时间：年月日
初次发病时间
年断门诊治疗 3连续门诊治疗 □
首次抗精神病药治疗时间年月日
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □
职业
1在岗工人 2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休
信息采集表(建议收藏)
建立时间
年 月 日
穿刺方式
□绳梯 □纽扣
名称
□自体内瘘 □人工血管内瘘 □长期导管 □临时导管
部位
□左侧 □右侧前臂上臂 □颈内静脉 □股静脉
透析参数
干体重：
透析用药
左卡：
血流量：
促红：
最大超滤量：
其他：
原发病
不详 □慢性肾炎综合征 □肾病综合征 □IgA肾病 □糖尿病
高血压病 系统性红斑狼疮 □其他：
信息采集表
姓名：
性别：男女
年龄： 岁
籍贯：
血型:□A□B□O□ABRh：□阳性□阴性
民族：
婚姻：
身份证号：
单位：
地址：
电话：
联系人：
关系：
电话：
过敏药物/食物：
职业：
首次血透时间： 年 月 日
目前透析医院：
患者类型
□长期透析（≥3月） □短期透析（＜3月）
医保类型： □市保 □省保 □居民 □农合 □自费
与营养相关的检查指标 （检查日期： ） 上传化验单
KT/V和URR指标（检查日期： ） 上传化验单
传染病学指标 （检查日期： ） 上传化验单
内瘘血管检查评估报告（如有） （检查日期： ） 上传化验单
心电图 （检查日期： ） 上传化验单
胸透 （检查日期： ） 上传化验单
近一周透析治疗单上传治疗单
（以上辅助检查，请上传近期检查报告单）
□外ห้องสมุดไป่ตู้医保 □其他：
传染病
无乙肝 □丙肝 □梅毒
HIV □结核 □其他：
透析类型
血液透析
次/ 周
肝素： □低分子肝素：
血液透析滤过
医学检验工作记录表
医学检验工作记录表是用于记录医学检验过程中所进行的各项操作和结果的表格。
它通常包括以下内容：
1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号或门诊号
等。
2.检验项目：列出需要进行的检验项目，如血常规、尿常
规、生化指标、免疫学检查等。
3.标本信息：记录采集标本的类型、时间、部位等信息，如
血液标本、尿液标本、粪便标本等。
4.检验方法：记录使用的检验方法和仪器，如全自动生化分
析仪、血细胞分析仪等。
5.检验结果：记录各项检验结果的数值和单位，如白细胞计
数、红细胞计数、血糖浓度等。
6.参考范围：记录各项检验结果的正常参考范围，以便与实
际结果进行比较。
7.异常结果分析：对于超出正常范围的结果，进行分析和解
释，如可能的原因、临床意义等。
8.结论和建议：根据检验结果，给出相应的结论和建议，如
需要进一步检查、治疗等。
9.签名和日期：记录检验人员和审核人员的签名和日期，以
确保记录的准确性和可靠性。
医学检验工作记录表是医学检验工作中的重要工具，它能够帮助医务人员全面了解患者的病情，制定合理的诊疗方案，并对治疗
效果进行评估和监测。
同时，它也是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据之一。
最新 病人基本信息采集表
最新病人基本信息采集表---1. 背景简介为了更好地管理和记录病人的基本信息，我们设计了这份最新的病人基本信息采集表。
通过采集病人的个人信息、病史、家族史等数据，可以对病人进行更全面、准确的评估，并更好地为病人提供医疗服务。
---2. 表格字段说明以下是病人基本信息采集表中的字段说明：2.1 个人信息- 患者姓名：病人的姓名。
- 出生日期：病人的出生日期。
- 性别：病人的性别，可选择男性或女性。
- 身高：病人的身高，单位为厘米。
- 体重：病人的体重，单位为千克。
- 病人编号：用于唯一标识病人的编号。
2.2 病史- 症状描述：病人的主要症状描述。
- 既往病史：病人的过去的疾病史。
- 现病史：病人当前的疾病史。
- 用药情况：病人目前正在使用的药物情况。
2.3 家族史- 父亲疾病史：病人父亲的疾病史。
- 母亲疾病史：病人母亲的疾病史。
- 兄弟姐妹疾病史：病人兄弟姐妹的疾病史。
---3. 使用方法使用这份病人基本信息采集表非常简单。
只需按照表格字段说明中的内容填写相应的信息即可。
可以通过多种方式记录，比如手写、电子录入等。
在填写时请确保信息的准确性和完整性。
---4. 数据保密与安全我们承诺对收集到的病人信息进行严格保密，未经病人本人允许，不会将信息泄露给第三方。
我们会采取必要的安全措施，防止信息的丢失、泄露或被篡改。
鉴于数据保密与安全的重要性，我们鼓励使用加密方式存储和传输病人信息。
---5. 结语这份最新的病人基本信息采集表为医疗机构提供了一个全面、准确地收集和管理病人信息的工具。
它可以帮助医生更好地了解病人的健康情况，为病人提供个性化的医疗服务。
同时，为了确保数据的安全与保密，我们应该采取相应的措施来加密存储和传输病人信息。
希望这份文档能对医疗机构提供一些帮助。
---*以上是最新的病人基本信息采集表文档。
如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我们联系。
谢谢！*。
123456498慢病考核信息采集表
2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村高血压患者健康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况邢琴女1938-.0.18 1.51 2012-07-12 120 86 57 0 0 0 0 7 不服药许秀淑女1945-06-06 1.55 2010-10-27 164 100 67 0 0 0 0 6 规律徐秀婷女1948-11-23 1.58 2010-10-02 180 100 90 0 0 0 0 6 间断张凤梅女1935-08-10 1.50 2011-03-15 180 100 45 0 0 0 0 6 规律王献丰男1941-07-15 1.66 2011-03-15 160 100 50 10 0 0 0 6 规律王万章男1943-12-25 1.64 2010-10-01 120 80 69 0 0 0 0 6 规律王凤明男1946-09-28 1.70 2010-10-09 150 100 65 0 0 0 0 6 规律王志花女1947-12-22 1.58 2011-03-16188 100 50 0 0 0 0 6 规律赵金芝女1957-01-03 1.60 2011-12-04140 108 70 0 0 0 0 6 规律王月梅女1943-05-03 1.62 2012-07-17160 90 50 0 0 0 0 7 间断2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村高血压患者健康管理效果评估信息采集表（续）样本患者姓名或编号年终一次随访时信息是否按时随访随访日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况邢琴2013-11-16 124 78 57 0 0 0 0 7 不服药是许秀淑2013-11-16 134 84 65 0 0 0 0 6 规律是徐秀婷2013-11-16 138 88 96 0 0 0 0 6 规律是张凤梅2013-11-16 136 86 44 0 0 0 0 6 规律是王献丰2013-11-16 106 70 53 10 0 7 30 6 规律是王万章2013-11-16 116 72 71 0 0 0 0 6 不服是王凤明2013-11-16 118 82 63 0 0 0 0 6 规律是王志花2013-11-16134 86 50 0 0 0 0 6 规律是赵金芝2013-11-16114 74 66 0 0 0 0 6 规律是王月梅2013-11-16136 86 52 0 0 0 0 7 规律是2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况侯改友女1941-06-18 1.63 2010-10-15 140 100 11.4 67 0 0 0 0 6 间断王金太男1946-08-06 1.58 2010-10-27 130 82 10.1 64 0 0 0 0 8 规律郭银梅女1948-11-24 1.54 2010-11-10 164 86 7.3 77 0 0 7 60 7 规律胡宝平女1970-08-16 1.56 2011-12-04 130 90 6.5 72 0 0 0 0 7 规律武秀梅女1952-05-01 1.48 2012-06-29 156 102 6.9 56 0 0 7 30 8 间断吴玉莲女1946-11-27 1.62 2012-07-04 150 96 5.5 72 0 0 0 0 6 规律王小刚男1976-09-20 1.67 2011-03-05 110 80 5.6 75 0 0 0 0 8 规律韩贵芝女1949-08-15 1.54 2012-09-21122 78 9.7 63 0 0 0 0 6 规律王三子女1958-08-01 1.60 2010-10-08140 90 6.8 69 0 0 0 0 7 规律张月桂女1964-03-10 1.55 2012-07-0190 60 5.6 67 0 0 0 0 8 规律2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表（续）样本患者姓名或编号年终一次随访时信息是否按时随访随访日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况侯改友2013-10-16 124 78 6.8 62 0 0 0 0 6 规律是王金太2013-10-16 120 78 6.8 61 0 0 0 0 8 规律是郭银梅2013-11-20 128 80 6.3 75 0 0 7 60 7 规律是胡宝平2013-11-09 116 74 6.7 70 0 0 0 0 7 规律是武秀梅2013-11-04 110 78 7.0 55 0 0 0 0 8 规律是吴玉莲2013-11-12 126 84 6.7 70 0 0 5 30 6 规律是王小刚2013-11-03 10 68 6.2 73 0 0 0 0 8 规律是韩贵芝2013-11-07124 76 6.9 63 0 0 0 0 6 规律是王三子2013-11-05124 84 4.8 65 0 0 5 30 7 间断是张月桂2013-10-3104 68 8.9 68 0 0 5 30 8 规律是1填表说明：1.抽取的高血压、糖尿病病例须是2013年9月底以前建档的，在2013年第四季度（2013-10-1至2013-12-31）至少完成了1次随访；所抽取的病例在2013-10-1至2013-12-31期间的随访记录须是完整的，没有漏项，也就是规范填写的。
患者个人信息基本数据来源及填写规
精神科紧急住院（次）
5
填写采用此措施进行应急医疗处置的次数。
58
会诊（次）
5
填写采用此措施进行应急医疗处置的次数。
59
其他（次）
5
填写采用此措施进行应急医疗处置的次数。
60
应急
医疗
处置
措施
应急医疗处置时确诊状况
5
1=精神分裂症，2=偏执性精神病，3=分裂情感性障碍，4=双相（情感）障碍，5=癫痫所致精神障碍，6=精神发育迟滞（伴发精神障碍），7=其他精神病性诊断，8=疑似精神病性诊断
35
轻度滋事（次）
3
记录上次随访到此次随访期间的情况。
指公安机关出警但患者行为并未达到触犯《治安管理处罚法》的标准
36
肇事（次）
3
记录上次随访到此次随访期间的情况。
是指患者的行为触犯了《治安管理处罚法》
37
肇祸（次）
3
记录上次随访到此次随访期间的情况。
是指患者的行为触犯了《刑法》。
38
自伤（次）
3
记录上次随访到此次随访期间的情况。
三官庙乡
610122209000
金山乡
610122210000
九间房乡
表2患者个人信息基本数据来源及填写规则
序号
基本数据信息条目
采集表格编码
填写规则
填写说明
1
患者编号
1
17位，区县国标码（6位）+街道（乡镇）编码（3位）+居委会（村委会）编码（3位）+患者顺序号码（5位）
与居民个人健康档案的17位编码相同，前6位将根据现住地国标码自动生成。
代码
名称
610122100000
国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格
国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格信息采集原始表格共包括11个表格，表格1到表格5为患者个人信息及随访信息数据的来源表格。
灰色底色标记的条目为需录入系统的数据项。
表格6为患者个人信息和随访信息补充表，是无原始来源表格数据项条目的汇总，以便责任报告人完整收集相关信息。
表格7到表格11为汇总表格。
灰色标记且画横线的条目不需录入。
表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病史13其他□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间□ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间□ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□表格2 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期 年 月 日 医 生 签 字表格3 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号□□□－□□□□□随访日期年 月 日 危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□ 睡眠情况1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况1良好 2一般 3较差 □ 社会 功能 情况 个人生活料理1良好 2一般 3较差 □家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 患病对家庭 社会的1轻度滋事 次 2肇事次 3肇祸 次4自伤 次 5自杀未遂 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 住院情况 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 □实验室检查 1无 2有□ 服药依从性1规律 2间断 3不服药 □ 药物不良反应1无 2有 □ 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到□下次随访日期年月日随访医生签名表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1 表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因2注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。
居民电子健康档案信息采集表(基本信息-健康体检表)
个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
医学检验录入患者信息流程表格模板
步骤
操作内容
详细描述
1
患者信息录入
输入患者个人信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
2
医疗历史记录
记录患者的过往疾病史、手术史、药物使用史等相关医疗历史。
3
检验项目选择
根据医生的要求和患者的症状，选择适当的检验项目进行录入。
4
样本采集信息
记录样本采集的时间、部位以及采集方式等相关信息。
5
样本标识
对样本进行标识，包括患者信息、样本类型、采集日期等。
6
样本交接
如有需要，记录样本的交接情况，包括交接时间和接收人信息等。
7
实验室分析
将样本送至实验室进行相应的分析和检测。
8
结果录入
当实验室分析完成后，Βιβλιοθήκη 结果录入系统或相关表格中。9
报告生成
根据检验结果生成相应的检验报告，包括结果解读和医生建议等。
10
报告审核
检查报告的准确性和完整性，并进行必要的修正和审核工作。
11
报告发放
将审核通过的报告发送给相关医生或患者，确保及时传达结果。
12
归档记录
对所有相关资料进行归档记录，以备后续查询和审阅。
请注意，具体的表格内容和流程步骤可能根据不同的医疗机构和操作需求有所变化。这只是一个简单示例，您可以根据具体情况进行调整和添加。
病史采集评分表
家族史
家庭中与本病相似的病情、两系三代遗传疾病史（每项2.5分）
5
问诊技巧
问诊有条理和重点，顺序流畅（4分），体现鉴别诊断思维（4分）
8
问诊语言恰当，不过度引导或指责患者
5
问诊全程有对患者境遇表示同情和鼓励
5
医患沟通
医患沟通态度和蔼，表述专业到位
5
总结病史信息，主动和患者或家属进行初步沟通（何项5分）
病史采集评分表
考生姓名
准考证号
培训学科
培训基地
考核基地
考核时间
评分项目
评分要素
标准分
得分
一般情况
检查者自我介绍（姓名、职务或职责，每项1分）
2
询问患者的姓名、年龄、病历号、职
主诉：起病情况与时间（每项2.5分）
5
发病诱因
2
主要症状和发病过程（每项4分）
8
伴随症状和阴性鉴别症状（每项2.5分）
5
诊疗经过（诊治电位、检查结果、治疗措施、用药情况及治疗效果等，每项1分）
5
目前一般状况（饮食、睡眠、大小便、体重变化等，每项1分）
5
既往史
曾患病及长期用药史、手术外伤史、食物药物过敏史、传染性疾病史、输血史、预防接种史等（每项2分）
12
个人史
吸烟史、饮酒史、婚育史（女性患者为月经婚育史）等（每项2分）
10
针对患者提问，能耐心提供专业建议
5
主动了解患者家庭经济支付能力和医疗保障情况
2
合计
100
考官签字：
病史采集评分表
病史采集评分表病史采集评分表姓名：成绩。
项目医师自我介绍基本信息（5分）：记录患者姓名、性别、年龄、民族、地址等基本信息。
病史可靠性（2分）：记录病史陈述者与患者关系，评估病史可靠性。
主要症状发病情况（3分）：记录发病时间、发病诱因等信息。
发作特点（3分）：记录发作特点、持续时间、缓解方式等信息。
主要症状（3分）：记录主要症状及其变化。
发作频率（2分）：记录发作频率及病情演变情况。
伴随症状（2分）：记录是否有发热、头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、胸痛等伴随症状。
阳性体征（3分）：记录与诊断鉴别相关的阳性体征等。
诊治情况规范治疗、检查情况（3分）：记录是否规范治疗、检查情况。
用药情况、用药时间（2分）：记录用药情况、用药时间。
疗效情况（3分）：记录疗效情况。
诊断情况（2分）：记录诊断情况。
一般情况饮食情况（2分）：记录饮食情况。
大小便情况（3分）：记录大小便情况。
睡眠情况（2分）：记录睡眠情况。
体重变化（3分）：记录体重有无变化。
既往史（5分）既往健康情况（2分）：记录既往健康情况、传染病接触史、疫苗接种史等。
个人史（3分）：记录出生情况、生活惯及嗜好等。
婚育史（5分）月经情况（2分）：女性患者记录月经情况。
婚姻及配偶情况（3分）：记录婚姻及配偶情况。
家族史（5分）家族其他成员健康状况（3分）：记录家族其他成员健康状况。
家族遗传病史（2分）：记录家族遗传病史。
问诊技巧（10分）语言通俗易懂（2分）：使用通俗易懂的语言进行问诊。
提问方式（3分）：不使用暗示性、诱导性、责难性的提问方式。
时间掌控（5分）：在规定时间内完成病史采集。
医德医风（10分）服务态度（5分）：服务态度好，关心体贴。
沟通能力（5分）：沟通能力强，巧妙引导，不生硬打断陈述者叙述。
合计：55分。
患者个人信息基本数据来源及填写规
0=否，1=是
根据上次随访至本次随访期间是否进行过应急医疗处置的情况填写。
49
应急
医疗
处置
缘由
轻度滋事（次）
5
填写针对此种情况进行应急医疗处置的次数。
50
肇事肇祸（次）
5
填写针对此种情况进行应急医疗处置的次数。
51
其他危险行为（次）
5
填写针对此种情况进行应急医疗处置的次数。
52
自伤自杀行为（次）
5
三官庙乡
610122209000
金山乡
610122210000
九间房乡
表2患者个人信息基本数据来源及填写规则
序号
基本数据信息条目
采集表格编码
填写规则
填写说明
1
患者编号
1
17位，区县国标码（6位）+街道（乡镇）编码（3位）+居委会（村委会）编码（3位）+患者顺序号码（5位）
与居民个人健康档案的17位编码相同，前6位将根据现住地国标码自动生成。
39
自杀未遂（次）
3
记录上次随访到此次随访期间的情况。
40
服药依从性
3
1=规律，2=间断，3=不服药
“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”为医生开了处方，但患者没有服用药物。
41
治疗效果
3
1=痊愈，2=好转，3=无变化，
4=加重
根据上次随访到此次随访期间患者的情况进行评估。
关锁指出于非医疗目的，使用某种工具或方法（如绳索、铁链、铁笼，单独封闭的居室等）限制患者的行动自由。
26
住院情况
3
0=从未住院，1=目前正在住院，2=既往住院，现未住院
中国胸痛中心数据填报平台胸痛患者出院随访数据信息采集表
胸痛随访数据采集表人口基本信息基本信息姓名：性别：□男□女证件类型：□身份证□护照□军官证□未知证件号码：年龄：民族：联系电话：随访信息基本信息是否随访：□已随访□未随访选择“已随访”请填写以下内容信息获取途径: □门诊□电话□其他实际评估日期：_____年_____月_____日随访状态：□存活□死亡□失访选择“死亡”请填写以下内容心血管死亡：□急性心肌梗死□心源性猝死□心力衰竭□卒中□心血管手术□心血管出血□其他心源性原因非心血管死亡：□肺脏原因□胃肠原因□感染性致死（包括败血症）□事故/创伤□其他非心血管器官衰竭□恶性肿瘤□其他非心血管原因不明原因的死亡（请大体描述）：死亡日期：_____年_____月_____日选择“存活”请填写以下内容目前状况：□正常工作生活 日常生活轻度受限 日常生活严重受限 卧床为主加入心脏康复计划： 否□是如是，开始日期：_____年_____月_____日出院后主要心血管不良事件： 非致死性心肌梗死 缺血性卒中 因心绞痛再次入院因心力衰竭再次入院 出血 再次血运重建术 死亡 无选择“出血”请填写以下内容出血部位： 皮肤黏膜 消化道 泌尿道 呼吸道 脑出血 其他如有再次血运重建，实施日期：_____年_____月_____日危险因素控制高血压：□否□是，获得准确数值血压值：/ mmHg □是，未获得准确数值控制是否达标：□否□是高脂血症：□否□是，获得准确数值TC: TG：LDL-C：HDL-C：LP（a）：检查时间：_____年_____月_____日□是，未获得准确数值控制是否达标：□否□是糖尿病：□否□是，获得准确数值空腹血糖：HbA1c：检查时间：_____年_____月_____日□是，未获得准确数值血糖控制在正常范围：□否□是吸烟：□否□是如是，目前□已戒烟□当前仍吸烟饮酒：□否□是身高：___________cm 体重：___________kg躯体症状与心功能评价躯体症状： 胸痛/胸闷□肌肉酸痛□其他症状_____________________胸痛/胸闷症状： 典型心绞痛症状 不典型心绞痛症状 非特异胸痛心绞痛CCS分级：□I级（一般体力活动不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛）□II级（一般体力活动轻度受限。
毒蘑菇中毒病例信息采集表
监测点（区/县）
患者姓名
性别
年龄
职业
食用时间
潜伏期
中毒症状及病程
临床检验结果
毒蘑菇食用量
是否饮酒
毒蘑菇采集地点及境
毒蘑菇照片鉴定结果
毒蘑菇物种鉴定结果
标本毒素检测结果
备注：（1）毒蘑菇中毒病例包括食源性疾病病例监测的中毒病例和中毒事件监测的所有病例。
（2）毒蘑菇采集地点的环境指如草地、菜地、田间、树上、树下、树林或餐饮单位提供等。
（3）“临床检验结果”填写有鉴别诊断意义、主要的和关键性结果，如肌酐、肌酸激酶、转氨酶（3项）等，必要时提供心肌标志物指标。
（4）信息采集表中的部分信息若未知，填写“未知”。
发热待诊病例信息采集模板
发热待诊病例信息姓名性别年龄住院号联系人联系人电话关系患者电话号码住址入院日期出院日期诊断明确日期入院时热程年月日（主诉）入院体温伴随症状皮疹腹泻头痛咳痰咯血恶心呕吐畏寒盗汗关节疼痛（关节游走固定单一多个）脾肿大黄疸双下肢水肿消瘦（从发病至入院体重下降食欲下降心脏杂音肺部湿罗音甲状腺肿大腹部包块异地旅行史动物接触史既往手术史饮酒史（年量）入院时血常规WBC N L Hb RBCPlt 其他异常血常规肝功能：TB ALT AST ALB ALP免疫检查：ANA 抗dsDNA:ANCA PCTCRP PPD抗体入院时腹部B超肝大脾大腹腔深部淋巴结肿大腹腔积液肾脏占位其他异常：血培养：次数正常异常若异常，结果：否正常异常若异常，结果：是否痰培养：次数正常异常若异常，结果：是否为病因是否骨髓培养：次数正常异常若异常，结果：是否正常异常次数若异常，结果：是否胸部X正常异常未做结论是否胸部CT正常异常未做结论是否腹部CT正常异常未做结论是否胸部MRI正常异常未做结论是否腹部MRI正常异常未做结论是否TSPOT检查：G实验：GM实验：正常异常是否正常异常是否结肠镜：正常异常是否否是淋巴结（深浅）是否为病因：是否有效无效（抗菌药物使用表）有效无效有效无效是否有效无效不明确（是否有效，治疗2周判定）是否否随访：再次因FUO否是否病因：诊断性抗结核治疗随访是否是否是否肝功损害皮疹周围神经炎溶血肾功损害血小板减少。
老年性骨质疏松症信息采集表知识评价问卷
附录A（资料性）知情同意书尊敬的患者：目前运用疾病健康管理的模式来防治骨质疏松症在国内、外已经得到初步肯定，针对目前我国社区群众对骨质疏松症的认知水平较低、患病率高以及骨质疏松性骨折患者不断增长的特点，从而开展老年性骨质疏松症的健康规范化管理研究。
为了您的身体健康，我们真诚的希望您能参加我们的社区健康规范化管理。
如果您愿意加入我们的老年性骨质疏松症的健康规范化管理，并符合本管理的纳入标准，我们将会为您建立个人健康管理档案，其内容包括：姓名、性别、年龄、文化程度、职业、身高、体重、饮食习惯、运动状况、生活习惯，家庭住址、联系电话、生活质量、骨质疏松症认知水平等。
在健康规范化管理的过程中，我们将会对您进行一系列的健康规范化管理措施，经予抗骨质疏松综合性治疗6个月后，予抽血复查P1NP和CTX检验，1年后复查DXA或QeT,并根据检测结果调整治疗方案，希望您能坚持配合我们的临床研究工作，以顺利完成此次健康规范化管理研窕。
我们将会对您的一切信息内容进行保密，绝不外传。
我已经仔细阅读了患者知情同意书，并得到了医生详细的解释。
因此，我自愿加入老年性骨质疏松症的健康规范化管理研究，并坚持配合各项临床健康规范化管理项目。
患者签名：日期：一年一月一日医生签名：日期：一年一月一日附录B（资料性）老年性骨质疏松症（信息采集表）【基本情况】姓名：—性别—：男口女口出生日期/年龄：一年一月（）岁体重：_____ kg身高： _______ cm通讯方式：家庭电话：手机号码：QQ：电子邮箱（Emai1）：_____________________________家庭住址：___________________________________【女性生理指标】初潮/绝经年龄：一岁/一岁绝经后雌激素治疗：否口四年以上口四年以下口卵巢切除：完全切除口部分切除口未切除口【病史与药物史】是否有既往病史：否口是口（有异常，需要记录）胃十二指肠切除口甲旁亢/甲旁低口甲亢/甲低口库欣综合征口恶性贫血口肾功能不全口类风湿性关节炎口恶性肿瘤口高血压口糖尿病口肠胃外营养口慢性肝疾病口严重的慢性肺疾病口冠心病口或其它______________________是否有家族遗传病史：否口是口（有异常，需要记录）高血压口冠心病口糖尿病口骨质疏松症口或其它长期服用保健品史：钙片是口否口起始/终止时间―/―剂量一片/天品牌―维生素类是口否口起始/终止时间―/―剂量一片/天品牌―长期服用药物史：（连续服用23月）否口是口激素类药物：肾上腺皮质激素口甲状腺素口性激素类药、避孕药及子宫兴奋药口起始/终止时间―/―剂量一片/天品牌—服用原因—精神类药物：抗癫痫药物口抗惊厥药口或其它一起始/终止时间―/―剂量一片/天品牌—服用原因—糖尿病药物：胰岛素类口睡嗖烷二酮类口磺酰眼类口或其它一起始/终止时间―/―剂量一片/天品牌—服用原因—骨质疏松症的健康管理研究【生活饮食史】是否饮酒：是口否口饮酒量白酒（250度）>5两/天口23两/天口偶尔口黄酒或葡萄酒>1斤/天口2半斤/天口偶尔口啤酒>2瓶/天口21瓶/天口偶尔口是否吸烟：是口否口吸烟量220支/日口11T9支/日口W1o支/日口喝牛奶习惯：有口无口饮用量250m1∕日口500m1∕日口750πι1∕日口更多口喝豆浆习惯：有口无口饮用量250m1∕日口500m1∕日口750m∕日口更多口喝咖啡习惯：有口无口饮用量250m1∕日口500m1∕日口偶尔口喝茶习惯：有口无口饮用量250m1∕日口500m1∕B∏75Om∕0Π更多口家庭活动上楼梯情况：有口平均爬楼次数一次/天家庭劳动情况：有口劳动时间〈小时/周口6-10小时/周口 10T5小时/周口＞15小时/周口【运动史】是否规律运动：是口否口运动形式步行口慢跑口篮球口羽毛球口兵兵球口足球口器材健身口瑜伽口体育舞蹈口游泳口或其它 运动次数一次/周（持续20分钟视为一次） 运动时间一小时/天或一小时/周 【骨质疏松体征和骨折史】 身高降低：＞3cm∏＜3cm∏不明显口 父母是否有骸骨骨折史否口是口驼背（比自身最长身高低4cm 或每年身高缩短＞2cm 连续2年以上纪录） 严重口轻度口无口 膝关节痛（＞1月/年）有口无口是否患骨折：否口是口（骨折次数）—部位：能部口脊柱口烧骨远端口其他部位 ____________________备注（地面软硬程度、暴力大小）【骨质疏松认知水平测试】骨质疏松的基本知识（主要包括骨质疏松症的危险因素）深刻了解口一般了解口不了解口 深刻了解口一般了解□不了解口 深刻了解口一般了解口不了解口【填表日期】一年一月一日附录C （资料性） 骨质疏松知识评价问卷骨质疏松知识评价问卷 得分：（Osteoporosis-Know1edge-Assessment-Questionnaire-OKAQ ）尊敬的先生女士：骨质疏松症是一种骨量低下，骨微结构破坏，骨脆性增加，易导致腰背痛甚至骨折的疾病。