静脉血栓评估量表11.28
住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防评估表(VTE)
住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防评估表(非手术患者-Padua) 科室床号姓名住院号诊断
1.VTE风险评估
2.对VTE高危的患者进行出血风险评估，低危患者直接进入VTE预防策略。
3.VTE预防策略
注：1.患者入院、转科、手术或大型有创操作、病情变化时、出院等重要住院时间节点进行动态评估，并在24小时内完成。
2.评估和预防时需排除：入出院时间小于等于24小时的患者；正在接受抗凝治疗的患者（确诊VTE、房颤、急
性心梗、缺血性脑卒中、正在接受CRRT、ECMO、血液透析以及机械瓣膜植入状态等人群）；儿科患者不强制要求评估和预防。
住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防评估表(手术患者-Caprini)
科室床号姓名住院号诊断
1.VTE风险评估
3.VTE预防策略
时内完成。
2.评估和预防时需排除：入出院时间小于等于24小时的患者；正在接受抗凝治疗的患者（确诊VTE、房颤、急
性心梗、缺血性脑卒中、正在接受CRRT、ECMO、血液透析以及机械瓣膜植入状态等人群）；儿科患者不强制要求评估和预防。
Autar深静脉血栓形成风险评估表
分值
外科手术
（只选择一个合适的手术）
分值
中度危险基本预防＋物理预防
溃疡性结肠炎
1
小手术＜30min
1
高度危险基本＋物理＋药物预防
红细胞增多症
2
择期大手术
2
评估时机及频次
静脉曲张
3
急诊大手术
3
①高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；
②≥15分者，每周评估二次；
③﹤14分者，每周评估一次。
61－70
4
过度肥胖≥30
4
绝对卧床
4
70以上
5
创伤风险
（术前评分项目）
分值
特殊风险
分值
评估指引
头部受伤
1
口服避孕药
分值范围危险等级
胸部受伤
1
20－35岁
1
≤10低度风险
脊柱受伤
2
35岁以上
2
11－14中度风险
骨盆受伤
3
激素治疗
2
≥15高度风险
下肢受伤
4
怀孕/产褥期
3
危险度预防方案
血栓形成
4低度危险Leabharlann 本预防慢性心脏病3
胸部手术
3
急性心肌梗死
4
腹部手术
3
恶性肿瘤
5
泌尿系手术
3
脑血管疾病
6
神经系统手术
3
静脉栓塞病史
7
妇科手术
3
骨科（腰部以下）手术
4
Autar深静脉血栓形成风险评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：手术名称：
项目
时间
Autar深静脉血栓形成评估表
腹部手术
3
恶性肿瘤
5
泌尿系手术
3
脑血管疾病
6
神经系统手术
3
静脉栓塞病史
7
妇科手术
3
骨科（腰部以下）手术
4
Autar深静脉血栓形成风险评估表
年龄（岁）
分值
体重指数（BMI）
体重kg/身高㎡
分值
活动
分值
10~30岁
0
—
低体重<
0
自由活动
0
31~40
1
平均体重~
1
自行使用助行工具
1
:
41~50
2
超重~
2
需要他人协助
2
51~60
3
肥胖~
3
<
使用轮椅
3
61~70
4
过度肥胖>30
4
绝对卧床
4
70以上
5
《
创伤风险（术前评分项目）
分值
特殊风险
分值
评估指引
头部受伤
}
1
口服
20~35岁
1
≦10 低风险
脊柱受伤
^
2
35岁以上
2
10~14 中风险
骨盆受伤
3
激素治疗
2
≧15 高风险
下肢受伤
%
4
怀孕/产褥期
3
评估时机
血栓形成
4
1高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；
2≧15分者根据活动的改变及时评估（至少每三天一次）
3~
4﹤14分者每周评估一次
高危疾病
分值
外科手术（只选择一个合适的手术）
住院患者静脉血栓栓塞风险评估表格模板
科别：床号：病案号：
患者姓名：性别：年龄：
入院时间：临床诊断：评估人员签名及时间：
VTE高危评分（基于Caprini模型）
高危评分
病史
实验室检查
手术
1分/项
□年龄41-60岁
□肥胖（BMI≥25）
□异常妊娠
□妊娠期或产后（1ຫໍສະໝຸດ ）□口服避孕药或激素替代治疗
□卧床的内科患者
□炎症性肠病史
□下肢水肿
□静脉曲张
□严重的肺部疾病，含肺炎（1月内）
□肺功能异常，COPD
□急性心肌梗塞
□充血性心力衰竭（1月内）
□败血症（1月内）
□大手术（1月内）
□其他高危因素
计划小手术
2分/项
□年龄61-74（岁）
□石膏固定（1月内）
□患者需要卧床大于72小时
□恶性肿瘤（既往或现患）
3分/项
□年龄≥75（岁）
□急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）
□选择性下肢关节置换术
□髋关节，骨盆或下肢骨折多反性创伤（1月内）
总分
合计评分
注：0分：很低危，尽早活动，宣传教育；1分以上：宣传教育、通知医生，悬挂预警标志。
□深静脉血栓/肺栓塞历史
□血栓家族史
□肝素引起的血小板减少（HIT）
□未列出的先天或后天血栓形成
□抗心磷脂抗体阳性
□抗血酶原20210A阳性
□因子Vleiden阳性
□狼疮抗凝物阳性
□血清同型半胱氨酸酶升高
□中心静脉置管
□腹腔镜手术（＞45分钟）
□大手术（＞45分钟）
□关节镜手术
5分/项
□脑卒中（1月内）
静脉血栓形成风险评估表
静脉血栓形成风险评估表（CAPRINI评分表）
姓名：年龄：科室：床号：住院号：
入院时间：诊断：
评分危险因素
1分□年龄41-59岁□计划性小手术□近期大手术史□静脉曲张□炎症性肠疾病病史
□目前存在下肢水肿□BMI>30kg/m2□急性心肌梗死 （1个月内）□充血性心力衰竭（1个月内）□败血症（1个月内）□严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）
5分□择期下肢关节置换术□髋关节、骨盆或下肢骨折□脑卒中（1个月内）□多发性创伤（1个月内）□急性脊髓损伤或瘫痪(1个月内)□大手术（手术时长≥3h）
风险分级：低危（0-1分）中危（2分）高危（3-4分）极高危（≥5分）
经评估后为：
CAPRINI静脉血栓栓塞症风险预防措施表
一般措施□VTE预防健康教育□下肢主动或被动活动□尽早下床活动
开腹手术
注：每个危险因素为1分
危险分度□低危（0）□中危（1分）□高危（2分）□极高危（≥3分）
低危：行VTE预防健康教育，术后指导下肢主动或被动活动，鼓励尽早下床活动，补充水分，避免脱水注意肢体保暖
中危：术后尽早采取低分子肝素或低剂量肝素药物预防或机械性预防（采用间歇性气囊加压IPC或梯度压力袜GCS）
高危：术后无大出血风险者，采取药物预防（低分子肝素或低剂量肝素），术后有大出血风险者，采用机械性、药物序贯预防，先机械性预防（间歇性气囊加压IPC为主），待出血风险降低后改药物预防。
综合医院深静脉血栓防治相关评估量表(全)
综合医院深静脉血栓防治相关评估量表
表1：
综合医院内科住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）
风险评估量表（Padua评分表）
科室：姓名：年龄：性别：
床号：住院号：临床诊断：
评估护士签字：审核/再评估医生签字：
评估时间：年月日时分审核/再评估时间：年月日时分
表2：
综合医院外科住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）的风险评估表
Caprini评分量表
姓名：科室：床号：住院号：
年龄：性别：临床诊断：Array评估护士签字：评估时间：年月日时分
审核/再评估医生签字：审核/再评估时间：年月日时分
综合医院非手术住院患者出血危险因素评估表
科室：姓名：年龄：性别：床号：住院号：临床诊断：
评估医生签字：
评估时间：年月日时分
综合医院手术住院患者出血危险因素评估表
科室：姓名：年龄：性别：床号：住院号：临床诊断：
评估医生签字：
评估时间：年月日时分
机械预防禁忌评估表
备注：符合至少 1 条，即为机械预防禁忌评估医生签字：
评估时间：年月日时分。
静脉血栓栓塞症风险评估表全套资料
6。肢体是否需要制动，是 □、否 □。 卧床，是 □、否 □。
7.既往有无恶性肿瘤病史，有 □、否 □.
8。既往有无血液系统病史，有 □、否 □。
9。术中应用止血带，有 □、否 □。
10.全麻，有 □、否 □。
11。肥胖，有 □、否 □.
12。既往有无下肢静脉系统疾病史,有 □、否 □。
3-4
高危
20-40％
药物预防和/或物理预防
5—7
极高危
DVT发生率40—80％,死亡率1—5％
药物预防和物理预防
患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿医师＿＿＿＿＿
病原微生物实验活动风险评估表
实验室级别
□BSL—1□BSL-2(□普通型；□加强型）□BSL-3□BSL-4
□ABSL-1□ABSL-2□ABSL-3□ABSL—4
b、废物、废水处理设备：□合格□不合格
c、密闭门以及门禁系统：□合格□不合格；
d、安全监控和报警系统:□合格□不合格
e、与防护相关的空调通风系统及水、电、气系统等：□合格□不合格
f、菌（毒）种及样本保藏设施、设备：□合格□不合格
g、淋浴装置等：□合格□不合格
生物安保措施
□合格 □不合格
人员评估
实验活动人员及维保人员
手术时间〉30分钟 无危险因素〈40岁
无危险因素〉60岁
有危险因素〈60岁
高度危险
手术时间〈30分钟 无危险因素>60岁
手术时间〉30分钟 无危险因素40～60岁
有多项危险因素〉60岁
极高度危险
骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤
手术时间>30分钟 有多项危险因素>40岁
静脉血栓评估表
静脉血栓评估表静脉血栓评估表是一种用于评估患者是否存在静脉血栓形成风险的工具。
以下是一份静脉血栓评估表的示例，具体内容可根据实际情况进行修改和补充。
静脉血栓评估表患者信息:姓名：________________ 性别：__________ 年龄：__________ 住院天数：__________评估日期：___________________风险因素：1. 病史：- 曾经有过静脉血栓形成病史（如深静脉血栓、肺栓塞等）。
- 过去三个月曾有手术。
- 过去三个月曾有创伤。
2. 药物治疗：- 正在使用或即将使用雌激素类药物（如避孕药、替代激素等）。
- 正在使用或曾使用过抗凝药物（如华法林、阿司匹林等）。
3. 个人因素：- 已发生或家族中有静脉血栓形成的遗传疾病。
- 肥胖（定义为BMI≥30）。
- 糖尿病。
- 高血压。
- 吸烟。
评估结果：根据以上风险因素，将患者的静脉血栓形成风险进行评分，得出评估结果。
分数风险等级预防措施0-1 低风险根据患者具体情况，考虑使用静脉血栓预防措施（如弹力袜、运动等）。
2-3 中风险建议使用药物预防静脉血栓形成（如肝素等）。
≥4 高风险强烈建议使用药物预防静脉血栓形成，并在治疗中密切监测患者情况。
评估者签名：_________________ 评估日期：_________________注意事项：1. 本评估表只是作为风险评估的参考工具，具体预防措施需根据患者个体情况进行决定。
2. 高风险患者需进行更加密切的监测和干预，确保早期发现并处理静脉血栓形成。
3. 评估结果仅供临床参考，治疗决策需结合其他临床资料。
4. 评估结果需定期更新，特别是在患者病情发生变化时。
深静脉血栓Autar评分表全集文档
深静脉血栓Autar评分表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）一、深静脉血栓（DVT）Autar评估表：二、深静脉血栓（DVT）预防相关措施：1、基本预防：下肢主动和被动肌肉舒缩锻炼□2、物理预防：下肢气压式血循环促进治疗仪□足底静脉泵治疗□3、药物预防：从术后第一天开始抗凝预防用药，具体如下:低分子肝素□低分子右旋糖酐□华法林□利伐沙班□其它:患者在住院期间，医护人员对患者及家属进行深静脉血栓形成及肺栓塞相关风险进行宣教，希望家属住院期间配合预防和治疗，但即便采取相关措施，仍然不可避免出现相关风险，造成不良后果，医护人员一并告知受委托人或监护人。
患者签名：年月日时分受委托人或监护人签名：与患者关系：年月日时分医师签名：年月日时分Barthel指数（BI)评定量表1、评估时间：患者入院时，患者病情和自理能力变化时，患者术后回室时。
2、分级依据：（1）符合以下情况之一，可确定为特级护理：1) 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2) 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3) 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
（2）符合以下情况之一，可确定为一级护理：1) 病情趋向稳定的重症患者；2) 病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4) 自理能力重度依赖的患者。
（3）符合以下情况之一，可确定为二级护理：1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（4）病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。
++++++++++++++房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑。
因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。
Autar深静脉血栓形成评估表
急性心肌梗死
4
腹部手术
3
恶性肿瘤
5
泌尿系手术
3
脑血管疾病
6
神经系统手术
3
静脉栓塞病史
7
妇科手术
3
骨科（腰部以下）手术
4
4
过度肥胖>30
4
绝对卧床
4
70以上
5
创伤风险（术前评分项目）
分值
特殊风险
分值
评估指引
头部受伤
1
口服避孕药
分值范围 危险等级
胸部受伤
1
20~35岁
1
≦10 低风险
脊柱受伤
2
35岁以上
2
10~14 中风险
骨盆受伤
3
激素治疗
2
≧15 高风险
下肢受伤
4
怀孕/产褥期
3
评估时机
血栓形成
4
1高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；
Autar深静脉血栓形成风险评估表
年龄（岁）
分值
体重指数（BMI）
体重kg/身高㎡
分值
活动
分值
10~30岁
0
低体重<18.5
0
自由活动
0
31~40
1
平均体重18.5~22.9
1
自行使用助行工具
1
41~50
2
超重23.0~24.9
2
需要他人协助
2
51~60
3
肥胖25.0~29.9
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
使用轮椅
3
61~70
2≧15分者根据活动的改变及时评估（至少每三天一次）
Autar深静脉血栓形成评估表
3﹤14分者每周评估一次
高危疾病
分值
外科手术（只选择一个合适的手术）
分值
溃疡性结肠炎
1
小手术﹤30min
1
红细胞增多症
2
择期大手术
2
静脉曲张
3
急诊大手术
3
预防深静术
3
□分级弹力袜
□抗血栓袜
□下肢静脉泵
□抬高下肢20°
□每2h翻身，主动屈伸下肢
□其他
急性心肌梗死
4
腹部手术
3
恶性肿瘤
5
泌尿系手术
3
脑血管疾病
6
神经系统手术
3
静脉栓塞病史
7
妇科手术
3
骨科（腰部以下）手术
4
Autar深静脉血栓形成风险评估表
年龄（岁）
分值
体重指数（BMI）
体重kg/身高㎡
分值
活动
分值
10~30岁
0
低体重<18.5
0
自由活动
0
31~40
1
平均体重18.5~22.9
1
自行使用助行工具
1
41~50
2
超重23.0~24.9
2
需要他人协助
2
51~60
3
肥胖25.0~29.9
3
使用轮椅
3
61~70
4
过度肥胖>30
4
绝对卧床
4
70以上
5
创伤风险（术前评分项目）
分值
特殊风险
分值
评估指引
头部受伤
1
口服避孕药
深静脉血栓评估表病人
床号： 姓名： 性别： 年龄： 诊断：
评估者： 评估日期：
年龄（岁）
分值
体重指数(BMI)
分值
活动
分值
体重（kg）/身高（m）2
10－30岁
0
低体重 ＜18.5
0
自由活动
0
31－40
1
平均体重 18.5－22.9
1
自行使用助行工具
1
41－50
2
超重 23.0－24.9□分弹力袜□抗血栓袜□下肢静脉泵
□抬高下肢20°
□每2h翻身，主动屈伸下肢
□抗凝
□其他
≤10低风险
①高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；
10－14中风险
②﹤14分者每周评估一次。
≥15高风险
③≥15者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）
3
骨盆受伤
3
胸部手术
3
慢性心脏病
3
下肢受伤
4
腹部手术
3
急性心肌梗死
4
泌尿系手术
3
特殊风险
分值
神经系统手术
3
恶性肿瘤
5
口服避孕药:
妇科手术
3
脑血管疾病
6
20－35岁
1
骨科（腰部以下）手术
4
静脉栓塞病史
7
35岁以上
2
激素治疗
2
怀孕/产褥期
3
血栓形成
4
总分：
评估指引
评估时机
预防深静脉血栓的措施
分值范围 危险等级
2
需要他人协助
2
51－60
3
Autar深静脉血栓形成风险评估表
常州市第一人民医院Autar深静脉血栓形成风险评估表年龄（岁）分值体重指标（ BMI）分值体重﹙㎏） / 身高﹙㎡﹚10-30 岁0低体重＜ 18.5031-401平均体重 18.5-22.9141-502超重 23.0-24.9251-603肥胖 25.0-29.9361-704过度肥胖≧ 30470 以上5创伤风险分值特殊风险分值（术前评分项目）头部受伤1口服避孕药胸部受伤120-35 岁1脊椎受伤235 岁以上2骨盆受伤3激素治疗2下肢受伤4怀孕 / 产褥期3血栓形成4高危疾病分值外科手术 ( 只选择分值一个合适的手术 )溃疡性结肠炎1小手术＜ 30min1红细胞增多症2择期大手术2静脉曲张3急诊大手术3慢性心脏病3胸部手术3急性心肌梗死4腹部手术3恶性肿瘤5泌尿系手术3脑血管疾病6神经系手术3静脉栓塞病史7妇科手术3骨科（腰部以下）手术4活动分值自由活动0自行使用助行工具1需要他人协助2使用轮椅3绝对卧床4评估指引分值范围危险等级≤6最低危险7-10低危险11-14中危险≥15高风险评估时机1 入院 24h内、手术后、病情变化时及时完成 ;2≥ 15 分，根据活动内容的改变及时评估，每周二次；3＜14 分，每周评估一次。
预防深静脉血栓的措施1最低危险：基础预防2低危险：基础预防和 / 或弹力袜3中危险：基础预防 +弹力袜 / 气压泵+药物治疗4高风险：基础预防 +弹力袜 / 气压泵+药物治疗Autar 深静脉血栓预防护理措施1.措施说明：1.饮食：控制血脂、血糖；戒烟、少酒；多饮水2.体位：抬高下肢基础预防 3. 早期下床活动， 2 小时翻身一次4.肢体活动（踝泵运动、肌肉舒缩运动等）5.尽量避免下肢穿刺1.告知医师物理预防 2. 弹力袜3.充气压力泵1.告知医师药物预防2.药物治疗2.物理预防措施禁忌症1.因回心血量增加导致不良后果的患者，包括充血性心力衰竭等疾病气压泵2. 下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞3.弥散性肢体感染1.下肢严重水肿2.下肢局部皮肤异常，如坏疽、近期接受皮肤移植手术等弹力袜3.下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管症4.下肢严重畸形。
深静脉血栓简易评估表
深静脉血栓简易评估表
深静脉血栓简易评估表
西宁市第一人民医院
深静脉血栓评估简易模式
科室床号姓名住院号诊断入院日期得分
双下肢均有症状的病人以症状严重的一侧进行评分
量表使用方法及注意事项：
该量表分为10个条目，前9个条目正向评分，符合条目所述评为1分，第10条反向评分，符合条目所述评为-2分。
在对下肢情况进行评定时，双下肢均有症状的病人以症状严重的一侧进行评分。
该表中列出的条目根据病人的情况来评分。
如果符合表中条目所述的内容，则前9条赋值为1分，第十条赋值为-2分；如不符合条目所述的内容则赋值为0，之后，将各条目所评
的分数相加，得到总分，总分≥3分发生DVT 的可能性为高度可能；1分或2分为中度可能；≤0分为低度可能。
静脉血栓栓塞症风险评估表实用文档
静脉血栓栓塞症风险评估表实
用文档
(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）
静脉血栓栓塞症风险评估表
患者或家属关系
XXX医院留置导尿护理风险评估表
注：
1。
将导管风险等级分及患者意识状态评分分值相加，总评分≥4分值确定为重点护理、监控对象，由责任护士填写《留置导管护理风险评估表》，报告护士长，在患者床头挂“防导管滑脱”标识牌，实施护理措施，加强重点监控。
2。
此表初始评估后，每天评估1—2次或根据患者病情变化随时评估。
3。
一旦发生导管滑脱，立即通知医生，采取相应护理措施，同时启动导管滑脱护理应急预案，并填写《护理不良事件报告表》24小时内报告护理部.
4.患者转科时此表随护理记录一并移交转入科室继续填写，出院后科室保存.
非手术患者VTE风险评估表
(Padua评分表）
姓名：住院号:床号：
Padua评分总分危险分层：□高危（≥4分) □低危（＜4分）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
南京市妇幼保健院Caprini静脉血栓危险评估表
备注：入院、手术、分娩、病情变化时评估，每一项得分，分值累积
0-1分（低危）：基础预防、尽早活动
2分（中危）：报告医生、基础预防+物理预防
3-4分（高危）：报告医生、基础预防+物理预防+药物预防
5-7分（超高危）：报告医生、基础预防+物理预防+药物预防
1.基础预防：活动指导：体位手术后卧床休息或抬高下肢20度。
膝下不能垫枕，不能屈髋过度以免影响静脉回流，术后做深呼吸动作，每分钟12-15 次，每天3-5次，家属给予由跟腱从下而上的比目鱼肌和腓肠肌的挤压运动，每日3次，每次3-5分钟，足趾运动每日三次，每次3-5分钟，
2.物理预防：正确使用弹力袜、选择合适的型号、术前开始使用、最佳时间为早上起床时、一直到夜间上床时或气压泵使用，早期下床活动
3.药物预防：遵医嘱给予低分子肝素或华法林等抗凝药物。