深静脉血栓危险评估表
医院深静脉血栓评估表
**人民医院 深静脉血栓风险评估表
科别姓名年龄岁 性别：男女 住
院号
评估内容
计
分
日期
手术时间＞45分钟
1
年龄
40—60岁
1
>60岁
2
高危
因素
择期关节置换手术
5
競、骨盆或腿骨折
5
多发创伤
5
急性脊髓损伤（瘫痪）
5
危脸
因素
（累 积计 分）
肢体需要制动
1
卧床（时间＞72小时）
1
血液高凝状态
1
有深静脉血栓/肺栓塞
病史
3
下肢静脉系统疾病
1
糖尿病
1ห้องสมุดไป่ตู้
恶性肿瘤
2
静脉曲张
1
肥胖(BMI>25)
1
口服避孕药或激素替代
疗法
1
评估得分
预防措施：
①抬高患肢；②早期被动活动；③下 床活动；④使用间歇充气加压装置； ⑤使用梯度压力弹力袜；⑥其他—
护士签名
说明：1分提示低度风脸，2分提示中度风险，3—4分提示高度 风险，5分或以上提示超高度风险。危重患者评估频次：中危者每周 一次，高危者每三天一次，极高危者每天一次；采取相应护理措施并 做好记录。（可记录序号）
深静脉血栓评估表
Homan′s征阳性
评估者签名
审核者签名
评估指引： 1、评估时机： 1）对DVT易感因素的患者入院或手术后、发生病情变化时评估一次。 2）对DVT高危组患者如：全髋关节置换术、股骨头置换术、全膝关节置换术、骨盆骨折、脊柱手术、老年髋 部骨折等患者每天评估一次。 2、患者入院24小时内完成。 3、在每一个合适的条目得分处打“√”，并将分值相加，记录总分并签名。 分值范围:7-10分低度风险每周评估1次；11-14分中度风险每三天评估1次；≥15分高度风险每日评估。
预防措施（在相应的日期栏中打“ √”）
鼓励饮水关注出入量
关注外周血液循环
测量肢围
抬高患肢
基本 鼓励踝泵运动 措施 做深呼吸或吹气球及咳嗽动
作
保持大便通畅
减少下肢静脉穿刺
早期肢体活动、下床活动
其他：
物理 间歇充气加压装置 措施 穿弹力袜
低分子肝素钠
药物 措施
低分子肝钙
日期
深静 疼痛
脉栓 塞的
皮温高
观察 D2聚体
深静脉血栓形成风险评估表
深静脉⾎栓形成风险评估表科室：护理级别：⼤同县⼈民医院深静脉⾎栓形成风险评估及护理措施表2016.7.10护理部第⼀次制定姓名：床号：性别：年龄：住院号：⼊院⽇期：诊断：项⽬年龄（岁）体重指数体重（ kg） /活动创伤风险（术前评分⾼危疾病外科⼿术（只选择⼀个合适的⼿术）特殊风险⼝服避孕药 :患者情况10－30 岁31－ 4041－ 5051－ 6061－ 7070以上低体重＜18.5平均体重18.5－22.9超重23.0－ 24.9肥胖25.0－ 29.9过度肥胖≥30⾃由活动⾃⾏使⽤助⾏⼯具需要他⼈协助使⽤轮椅绝对卧床头部受伤胸部受伤脊柱受伤⾻盆受伤下肢受伤溃疡性结肠炎红细胞增多症静脉曲张慢性⼼脏病急性⼼肌梗死恶性肿瘤脑⾎管疾病静脉栓塞病史⼩⼿术＜ 30min择期⼤⼿术急诊⼤⼿术胸部⼿术腹部⼿术泌尿系⼿术神经系统⼿术妇科⼿术⾻科（腰部以下）⼿术20－35 岁35岁以上激素治疗怀孕 / 产褥期分值评估时间123451234123411234123345671233333341223总分护⼠签名护⼠长复评得分 / 护⼠长签字抬⾼患肢、踝关节活动、股四头肌收缩指导做深呼吸或吹⽓球及咳嗽动作、使⽤弹⼒袜护每 2h 翻⾝，主动屈伸下肢理可能的情况下早期肢体活动、下床活动措使⽤空⽓压⼒波治疗仪施戒烟戒酒、多饮⽔保持⼤便通畅药物其它护⼠签名：患者 / 家属签字备注：1、每累计分值中，危险等级≤ 10低风险，10－14中风险，≥ 15⾼风险。
2、低风险及以上的患者（≧ 10分）均须建⽴《深静脉⾎栓形成风险评估表及护理措施表》，并根据患者实际情况选择适当的预防措施。
3、⾼风险⼈群⼊院24h 内、⼿术后患者即时完成；≥15 分者根据活动内容的改变及时评估，（⾄少每三天⼀次）﹤ 14 分者每周评估⼀次。
4、⾸次评分后报告护⼠长，护⼠长进⾏复评并签名，指导护⼠加强病⼈管理，定期巡视病⼈，了解护理措施落实情况。
5、≥15 分⾼风险患者护⼠应⽴即通知医⽣，配合医⽣采取必要的治疗护理措施，并及时上报。
Autar深静脉血栓形成风险评估表
Autar深静脉血栓形成风险评估表
姓名年龄性别床号住院号入院日期诊断身高体重
1、评估对象：具有合并症中任一项：DVT病史、高血压、肥胖及糖尿病；年龄＞40岁；卧床大于3天；恶性肿瘤；输注刺激性药物；偏瘫；下肢骨折；妊娠晚期的孕妇和产妇；制动；手术时间≥30min患者，以上情况符合4项及以上者需用Autar深静脉血栓形成风险评估表进行评分并记录。
2、评估时间：①入院时、手术后及病情变化时；②评分≥15分每周至少评估1次，根据病情变化及时评估。
3、Autar评分：≤10分为低危，基础预防；11-14分为中危，基础预防+物理预防；≥15分为高危，基础预防+物理预防+药物预防。
（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）。
深静脉血栓形成风险评估表
姓名： 床号： 手术部位： 其他： 性别： 住院号： □腰椎 分值 0 1 2 3 4 年龄： □骨盆 诊断： □髋部 □股骨 科室： □膝关节 分值 0 1 2 3 4 自由活动 自行使用助行工具 需要他人协助 使用轮椅 绝对卧床 □胫腓骨 活动 分值 0 1 2 3 4
年龄（岁） 10～30 31～40 41～50 51～60 61～70
身体重量指数体重 （kg）/[身高（cm）²] 低体重 平均体重 超重 肥胖 过度肥胖 <18.5 18.5～22.9 23.0～24.9 25.0～29.9 ≥30
70以上 5 创伤风险 分值 （术前评分项目） 分值范围 头部受伤 胸部受伤 脊柱受伤 骨盆受伤 下肢受伤 高危疾病 溃疡性结肠炎 红细胞增多症 静脉曲张 慢性心脏病 急性心肌梗死 恶性肿瘤 脑血管疾病 静脉栓塞病史 1 1 2 3 4 ≤10 10～14 ≥15
评估指引 危险等级 低风险 中风险 高风险
特殊风险 口服避孕药 20～35 35岁以上 激素治疗 怀孕/产褥期 血栓形成
分值
1 2 2 3 4
预防深静脉血栓的措施：使用的器 外科手术（只选择一个合 分值 具（请在合适的□内打“√”） 分值 适的手术） 1 2 3 3 4 5 6 7 评估指引 总分： □分级弹力袜 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □其他 小手术＜30min 择期大手术 急诊大手术 胸部手术 腹部手术 泌尿系手术 神经系统手术 妇科手术 骨科（腹部以下）手术 1 2 3 3 3 3 3 3 4
评估者签名： 1.患者入院24h内完成。 2.在每一个合适的条目之后的分值上画圈，并ห้องสมุดไป่ตู้分值相加，记 日期： 录总分并签名。 时间：
Autar评分
深静脉血栓危险因素评估量表(Autar评分表)
备注:
无危险：<6分；低风险：7-10分：中风险：11-14分；高风险：>15分。
体质指数=体重/身高2。
贫血症包括镰状细胞性贫血、红细胞增多症、溶血性贫血。
预防措施：低风险：基本措施；中风险：基本措施+物理措施；高风险：基本措施+物理措施+药物措施。
基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟酒、多饮水、保持大便畅通。
可能的情况下早期肢体活动、下床活动、穿弹力袜
物理措施：间歇充气加压装置（空气压力治疗仪；动静脉泵治疗仪）
药物措施：低分子肝素皮下注射、氯吡格雷口服、华法林口服。
医院下肢深静脉血栓(DVT)及肺栓塞(PTE)形成风险评估表
61－70
3
怀孕/产褥期
3
70以上
5
得分
得分
得分
肥胖程度
分值
高危疾病
分值
外科手术（只选一个）
分值
消瘦
0
溃疡性结肠炎
1
小手术＜30min
1
正常
1
红细胞增多症
2
择期大手术
2
肥胖
3
糖尿病
2
急诊大手术
3
得分静脉曲张3源自神经系统手术3活动
分值
慢性心脏病
3
胸部（肺癌）手术
3
自由活动
0
急性心肌梗死
4
腹部肿瘤手术
3
需要助行工具或他人协助
1
恶性肿瘤
5
妇科肿瘤手术
3
使用轮椅或医嘱制动
3
脑血管疾病
6
泌尿肿瘤手术
3
绝对卧床
4
静脉血栓病史
7
骨科髋膝关节置换术及髋部手术
5
得分
得分
得分
评估指引
预防措施
评估时机（说明）
分值范围
危险等级
A基本
戒烟、每2小时翻身、关节活动、下床活动、多饮水
1.内科疾病入院48小时内完成
＜10
1.低危
上饶县人民医院
静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表
姓名性别年龄科室床号住院号
诊断：
年龄（岁）
分值
特殊风险
分值
创伤风险
（术前评分项目）
分值
10－30岁
0
口服避孕药:
20－35岁
35岁以上
1
头部受伤
1
静脉血栓评估表
静脉血栓评估表静脉血栓评估表是一种用于评估患者是否存在静脉血栓形成风险的工具。
以下是一份静脉血栓评估表的示例，具体内容可根据实际情况进行修改和补充。
静脉血栓评估表患者信息:姓名：________________ 性别：__________ 年龄：__________ 住院天数：__________评估日期：___________________风险因素：1. 病史：- 曾经有过静脉血栓形成病史（如深静脉血栓、肺栓塞等）。
- 过去三个月曾有手术。
- 过去三个月曾有创伤。
2. 药物治疗：- 正在使用或即将使用雌激素类药物（如避孕药、替代激素等）。
- 正在使用或曾使用过抗凝药物（如华法林、阿司匹林等）。
3. 个人因素：- 已发生或家族中有静脉血栓形成的遗传疾病。
- 肥胖（定义为BMI≥30）。
- 糖尿病。
- 高血压。
- 吸烟。
评估结果：根据以上风险因素，将患者的静脉血栓形成风险进行评分，得出评估结果。
分数风险等级预防措施0-1 低风险根据患者具体情况，考虑使用静脉血栓预防措施（如弹力袜、运动等）。
2-3 中风险建议使用药物预防静脉血栓形成（如肝素等）。
≥4 高风险强烈建议使用药物预防静脉血栓形成，并在治疗中密切监测患者情况。
评估者签名：_________________ 评估日期：_________________注意事项：1. 本评估表只是作为风险评估的参考工具，具体预防措施需根据患者个体情况进行决定。
2. 高风险患者需进行更加密切的监测和干预，确保早期发现并处理静脉血栓形成。
3. 评估结果仅供临床参考，治疗决策需结合其他临床资料。
4. 评估结果需定期更新，特别是在患者病情发生变化时。
深静脉血栓危险因素评估量表(Autar评分表)知识讲解
深静脉血栓危险因素评估量表(A u t a r评分表)深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）姓名病区收集于网络，如有侵权请联系管理员删除体质指数=体重/身高2贫血症包括镰状细胞性贫血、红细胞增多症、溶血性贫血护理指引：高风险患者使用持续下肢静脉泵加抗血栓袜中风险患者使用抗血栓袜，必要时使用持续下肢静脉泵低风险者主要鼓励患者做踝泵运动预防下肢深静脉血栓干预方法干预方法：患者术后采用去枕平卧，头偏向一侧，使用心电监护，术后2小时帮助患者活动肢体。
具体活动措施:①用小枕垫高患者的脚后跟，使患者小腿悬空，与床面形成20-30度角为宜。
②帮助患者进行双侧足踝运动，即踝关节的被动背伸、趾屈和内外翻的“环转”运动，频率15-20次|min，每个动作重复20次。
③为患者按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌等，按摩方向由肢体远端向近端，每侧肢体按摩5min。
④膝关节伸屈运动频率15-20次|min，重复活动20-30次。
⑤麻醉作用完全消失后，由护士帮助患者进行第一次翻身，此后间隔2h翻身一次。
⑥清醒患者鼓励主动运动，包括进行深呼吸运动及踝关节主动背屈和跖屈运动，踝关节内翻和外翻运动，腓肠肌、股二头肌、股四头肌和臀大肌的等长收缩训练。
指导患者先呼吸10次，然后由肢体远端向近端依次进行踝关节主动背屈和跖屈运动，踝关节主动内翻和外翻运动，频率15-20次|min，腓肠肌、股二头肌、股四头肌和臀大肌的等长收缩训练，每次动作保持收缩状态5s，放松5s，所有动作各重复20-30次。
术后2h开始进行第1-3项活动，术后2-4h内进行第4-5项，术后当日执行两次。
术后1-7d若患者意识朦胧或昏迷时，继续进行1-5项，但要求增加活动量；意识清醒者，鼓励进行第6项活动。
以上训练每天4次，分别在晨起、上午、下午及睡前指导患者进行；患者活动均在接受过统一培训的护士协助和指导下完成。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除参考文献：《早期活动对预防脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成的作用》中华护理杂志 2011月1月收集于网络，如有侵权请联系管理员删除。
手术病人VTE危险和出血评估表
手术病人VTE危险和出血评估表1. 背景血栓形成是手术病人中常见的并发症之一，而出血也是手术过程中需要特别关注的问题。
为了减少手术病人的VTE（静脉血栓栓塞症）风险和出血风险，制定一份详细的评估表格可以帮助医生、护士和病人有效地评估和管理相关风险。
2. 目的该评估表的目的是提供一个标准化的工具，用于评估手术病人的VTE危险和出血风险，以便采取相应的预防和治疗措施。
通过系统地评估患者的相关信息，可以帮助医务人员做出科学、准确的决策，确保手术过程及术后期间的安全性。
3. 评估内容3.1 VTE危险评估部分3.1.1 个人基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 体重(kg)：- 身高(cm)：3.1.2 病史- 既往史（有无深静脉血栓、肺栓塞、慢性心衰等）：- 高危因素（如肥胖、吸烟、长时间卧床等）：3.1.3 手术相关信息- 手术类型：- 手术部位：- 麻醉情况：- 预计手术时间：3.1.4 评分使用Wells评分或Caprini评分等VTE风险评估模型，对病人进行评分，以确定其VTE危险程度。
3.2 出血评估部分3.2.1 术前出血风险因素- 既往病史（有无出血性疾病、手术过程中出血的情况等）：- 近期服药情况（抗凝药物、抗血小板药物等）：- 凝血功能检查结果：3.2.2 手术相关信息- 手术类型：- 手术部位：- 需要使用止血药物的可能性：3.2.3 术后出血评估- 出血风险评分（使用ISTH出血风险评分或其他相关评分工具）：- 凝血功能监测计划：4. 使用方法评估表可以由医生或护士在手术前进行填写。
根据病人的相关信息和评分结果，可以确定其VTE和出血的风险等级，并制定相应的预防和治疗方案。
5. 注意事项- 根据不同手术类型和病人病史，可能需要进行不同的评估和管理措施。
- 评估表应与其他手术相关的文档一起保存，以便以后用于参考和数据分析。
6. 结论手术病人VTE危险和出血评估表是一个有助于医务人员科学评估和管理手术病人相关风险的工具。
深静脉血栓Autar评分表
科别病区床号姓名性别住院号诊断
年龄有关（周岁）评分
1．10-30 0
2．31-40 1
3．41-50 2
4．51-60 3
5．61-70 4
6．>70 5
体型/肥胖指数(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)
体型BMI评分
1)体重不足16-18 0
2)体重适中20-25 1
3)超重26-30 2
高危：梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统
International Consensus Group recommendation, 2001
R Autar 2002
4)肥胖31-40 3
5)过度肥胖>40 4
运动能力评分
能走动0
运动受限（需要辅助工具）1
运动严重受限（需他人协助）2
轮椅3
完全卧床4
特殊风险种类
口服避孕药：评分
20-35岁1
>35岁2
激素替代治疗2
怀孕及产褥期3
易栓症4
创伤风险种类
评分项目（仅限术前）评分
（七）头部损伤1
（八）胸部损伤1
（九）脊柱损伤2
3)静脉曲张3
4)慢性心脏疾病3
5)急性心肌梗塞4
6)恶性肿瘤（活性）5
7)脑血管意外6
8)DVT病史7
评估说明
入院24小时内进行。
评分：从每个表格中选择相应的选项，评分并计算总分数；
总分：
评估人：
日期：
评估方案
评分风险分类
=<10低危
11-14中危
=>15高危
预防策略
低危：走动+梯度弹力袜
深静脉血栓(DVT)风险因素评估、预防措施(1)
表一：风险因素评分
1分 BMI＞25 年龄 41-60 岁 大手术史 静脉曲张 外科小手术 (＜45min) 2分 年龄＞60 岁 外科大手术(＞45min) 预计卧床时间＞72h 下肢石膏固定 恶性肿瘤 3分 有 DVT/PE 病史 5分 择期下肢大手术
肝素引起的血小板 髋、骨盆或腿骨折 减少症 血纤维蛋白原高 急性脊髓损伤(瘫痪) 家族遗传史 血小板计数＞30 万 血栓弹力图高凝
1. 所有住院病人入院时评估，结果添加在入院评估单空白处，如：DVT风险评分： 3分 2. 评估频次：1分以下无需复评，≥2分每周复评一次，病情变化、手术、特殊检查 等随时评分，记录在每日评估单空白栏，且有相应的预防措施记录
下列每项 1 分，可累计： 怀孕和产褥期；口服避孕药或激素替代疗法；炎性肠病；促红细胞生成素治疗； 抗凝治疗；中心静脉置管；机械通气；肾病综合征；COPD；房颤
总风险因素得分：
表二：DVT 风险分级及推荐预防方法
低危 1 分 中危 2 分 高危 3-4 分 超高危≥5 分 弹力袜和充气压力 弹力袜和充气压力 充气压力泵或弹力袜或 泵+(低剂量肝素或 无须特别措 泵或低剂量肝素 低剂量肝素（b.i.d）或低 低分子肝素)或调整 施，尽早活动 （t.i.d） 或低分子肝 分子肝素 剂量肝素或低分子 素 肝素口服抗凝剂
下肢深静脉血栓形成风险评估表
下肢深静脉血栓形成风险评估表
XXX提供下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表，以评估患者的风险等级。
在填写表格时，需要根据患者的性别、年龄、住院号和入院诊断等信息，对下列风险因素进行评估。
这些风险因素包括外伤或骨折部位、年龄、肢体需要制动、DVT或肺栓塞病史、骨科大手术、手术时间、
全麻、术中应用止血带、重度创伤、肾病综合症、血液系统疾病等。
对于每个风险因素，如果存在，则在相应项目前打√。
明显有问题的段落已被删除。
根据评估结果，可以确定患者的DVT危险等级。
根据骨
科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及XXX抗栓溶栓治疗指南，手术患者的静脉血栓栓塞危险分度分为低度危险、中度危险、高度危险和极高危，而非手术患者的危险分度则分为无危险因素、有危险因素和有多项危险因素。
对于不同危险等级的患者，需要采取不同的预防措施，包括基本预防、物理预防和药物预防等。
预防措施包括抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅、早期肢体活动、下床活动、穿弹力袜、低分子肝素皮下
注射等。
患者或家属需要在表格上勾选自己能够做到的预防措施。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□ 严重肺部疾病、含肺炎（<1月）
□ 服避孕药或雌激素替代治疗
□ 妊娠期或产后（<1个月） □ 不明原因死产，习惯性流产（≥3次） ，早产 伴 有新生儿毒血症或发育受限
□ 其他风险因素
小计：
以下每项风险因素记5分 □ 脑卒中（<1个月） □ 多发性创伤（<1个月） □ 选择性下肢关节置换术 □ 髋关节、骨盆或下肢骨折 □ 急性脊髓损伤（瘫痪）（<1个月）
彭湃纪念医院VTE风险评估表（Caprini模型）
以下每项风险因素计1分
□ 年龄40~59岁
□ 计划小手术 □ 下肢水肿（现 患) □ 静脉曲张 □ 肥胖（BMI≥ 25) □ 计划小手术
□ 急性心肌梗塞 □ 充血性心力衰竭 （<1个 月） □ 卧床内科患者 □ 炎症性肠病史 □ 大手术史(<1个月) □ 肺功能异常分
≥5分
预防方案（Caprini评分）
风险等级 低危 中危 高危
极高危
DVT发生风险 ＜10% 10-20% 20-40%
40-80% 死亡 率 1-5%
预防措施 尽早活动，物理预防 药物预防或物理预防 药物预防和/或物理预防
药物预防和物理预防
□VTE预 防禁忌
患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师＿＿＿＿＿ 日期：
(不可使用肝素或者任何低分子肝素） □ 抗性磷脂抗体升高 □ 其他先天或后天血栓形成
小计：
风险因 素总分: 风险等 级：低 度□ 中度□ 高度□ 极高度
注：① 每个危 险因素 的权重 取决于 引起血 栓事件 的可能 性。如 癌症的 评分是3 分，卧 床的评 后者更 易引起 血栓。 ②*只能 选择1个 手术因
小计：
以下每项风险因素记2分 □ 年龄60-74岁 □ 大手术（＞45 min）* □ 腹腔镜手术（＞45 min）* □ 关节镜手术 * □ 既往或现患恶性肿瘤 □ 患者需要卧床(>72小时） □ 石膏固定（<1个月） □ 中心静脉置管
小计：
以下每项风险记3分 □ 年龄 ≥75岁 □ 血栓家族史 □ DVT/PE患病史 □ 因子VLeiden阳性 □ 凝血酶原20120A阳性 □ 狼疮抗凝物阳性 □ 血清同型半胱氨酸升高 □ 肝素引起的血小板减少（HIT)