终末病历返修率高原因分析及整改措施

关于终末病历返修率高原因分析及整改措施：

一、原因分析：

1、一级医师病历书写不规范，个别年轻医师在临床工作实践中基础训练差、经验不足，因而病历书写质量较差。少数医生责任心不强，工作不认真，导致病历书写错误。模板复制粘贴，未能进行认真的修改而产生的错误。

2、二、三级医师把关不严。

3、科室管理不到位，未落实十三项核心制度。

4、一级医师工作量大，各科人员不足。

5、医政科考核培训不严格。

通过病历返修，可病历更加完整，进一步提高病历质量。不足之处是增加了工作量。返修是无奈之举，如果采取多种措施加强管理，提高病历的环节质量，可以降低返修率，减少工作量，提高效率。

二、整改措施：

1、加强培训：院科两级管理，尤其青年医师加强培训理论学习及基本功训练，不断规范病历书写规范，特别是重视病历内涵质量教育。

2、成立医疗质量管理小组

由各科室副主任、高职专家或住院总医师担任组长，全面负责科室的医疗质量管理。每周对住院病历跟踪检查，严把环节质量关。出院病历归档前在科内进行详细的筛查修改。

3、切实落实三级检诊制度

上级医师负责质量审核，从源头抓好环节质量，为终末质量奠定了基础。要求带病历查房，使病历的书写内容与患者的实际情况相一致，做到诊断正确，治疗合理，进一步提高了病历质量。

4、正确对待病历模板

很多问题都是由病历模板复制后，未进行认真的修改而产生的，如性别差错、年龄不符等。因此告诫医生使用模板后，要进行认真的核对和修改，避免出现错误。

5、各科根据科室情况，合理人员配置，减少一级医师工作量。

6、加强病历质量管理

医政科定期与不定期的抽检讲评优劣病历，将抽检结果与终未质量汇集，对好的科室及个人给予表扬或物质奖励，对于病历质量较差的科室及个人，给予批评和经济处罚。减少了返修率，使临床医师重视基础医疗质量及环节质量，提高临床医师责任意识和病历书写质量及基础医疗服务水平。确保了病案记录的真实性、科学性、及时性、合理性、合法性、完整性，使病案质量管理更加规范化、法制化。

三、持续改进，PDCA循环。

Plan：以终末病历返修率高为切入点，发现病历存在的问题，采取措施加以规范。

Do：自2013年8月开始，每月对终末病历缺陷情况调查、分析，发现问题反馈临床科室。

Check：每月检查、反馈、考核、分析。

Action：各科严格落实病历书写规范及十三项核心制度，对工作不认真，责任心不强的三级医师均加大考核力度，对改进明显的个人及科室给予表扬及奖励考核分。

医政科

2013-9-16