液体复苏(课件)

增加心输出量
增加氧转运量
组织水肿少
•
过敏 、价格比较昂贵（天然胶体）
人工胶体发展简史
1915 World WarⅠ
明胶 GELATI
1945 World WarⅡ
右旋糖苷 DEXTRAN
羟乙基淀粉 HES 贺斯 HAES-steril
1960 War In Vietnam
1980 New Generation HES
• 创伤休克
– 出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人, 液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出 血,尽快转运
• 增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出 血 • 大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血 增加
复苏终点
• 50年前
– 纠正血压作为终点
肾衰、上血
• 多数医生
– – – – 血压正常 心率下降 尿量恢复 四肢温暖
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996
胶体的优缺点
• • • •
扩容效果好，增加血容量
危重病的液体复苏
液体复苏
• • • • • 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点
• 液体治疗≠液体复苏。 • 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。 • 液体复苏的目的：
迅速恢复有效循环血容量
维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注
• 升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善 的标志 • 血乳酸测定很有用，但作为组织代谢状态的量度 尚欠精确
胶晶选择和血制品的应用
• 针对体液缺失(疾病、创伤、出血、进食障碍或禁
食而导致的液体丢失、麻醉、手术、休克)
首要任务
• 有效循环血容量（适时补充、维持充足） • 美国20世纪90年代初统计(心外、普外、ICU) –50%未充分复苏 –80%的严重感染患者未充分的液体复苏 –手术死亡率1.5%，其中 80%是由于不恰当的容量治疗
（ICF） （ICF）
尽可能保持合理的体液分布
• 创伤休克
– 传统观点——低血压应尽快提升血压
• 立即进行液体复苏 • 使用血管活性药物
– 延迟复苏
• 不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活 动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止 血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要 • 在手术彻底处理后再进行充分复苏
• SSC指南
– 晶体液500 – 1000 ml/30 min – 胶体液300 – 500 ml/30 min
Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873
缺点
• • • • • • 只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 扩容时，须输注4到5倍的液体 才能满足血管内容量的扩充 • 大量输入降低血浆胶体渗透压 • 75∼80%输注的液体迅速进入血 管外的细胞间隙
大量输注晶体液导致组织水肿
正常组织 乳酸林格液组
仍存在内脏缺氧 可能发生MODS
• 目前观点
– 纠正组织缺氧 – 消除氧债
⒈围手术期达标输液
goal directed fluid administration，GDFA
• 用液体和正性肌力药
–心排血指数（CI）
–每搏量（SV）
–氧输送量（DO2） –氧消耗量（VO2）
⒉严重感染早期目标性治疗 Early Goal-Directed Therapy （ＥＧＤＴ）
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者 • 定量反映输液过程中心血管的反应 • 快速纠正液体缺乏 • 避免液体负荷过多的风险
容量负荷试验 – 输液速度
• 确定一定时间内的输液量
– 没有硬性规定
• 使用输液泵
– 600 – 1000 ml/hr
• 液体复苏是休克治疗的基础 • 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的 液体复苏
– （2008严重感染和感染性休克治疗指南）
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要 是指有效循环血容量减少。 它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞 外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀 所导致的有效循环血量减少。 低血容量的评估主要依靠病史、临床症状 、体格检查、有创和无创的血流动力学指 标。
要求在作出诊断的最初６小时，进行积极的 输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡
恰当的复苏终点定为： 尿量＞0.５ｍｌ／kg/ｈ 平均动脉压＞６5 ｍｍＨｇ ＣＶＰ＝８——１２ ｍｍＨｇ ＳｃｖＯ２＞７０％ 只需留置中心静脉导管，以监测中心静脉血氧饱和度（ＳｃｖＯ２）与中心静脉压 （ＣＶＰ） 采用:包括输血、输液、使用血管活性药物等措施
现状
上海瑞金医院外科145例SAP（2003.1.-2004.7.） 复苏 不充分
首诊来本院 外院转入院 26 31
容量复苏 充分
40 40
液体 过负荷
3
4.34%（3/69）
37.68%（26/69 57.98%（40/69） ） 40.79%（31/76 52.63%（40/76） ）
5
6.58%（5/76）
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
容量负荷试验 – 判断标准
5
CVP 2 – 5 rule
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒
基础水平 液体种类: 林格 输液速度: 500 ml/30 min + 10 min + 20 min
临床终点: MAP 75 mmHg
安全压力: CVP 15 mmHg
MAP 65
CVP 12
MAP 70
CVP 13 继续 成功的快速补液
MAP 75
CVP 14 终止
容量负荷试验 – 实例2
基础水平 液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min + 10 min + 20 min
液体复苏所用液体的种类
晶体 胶体
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●白蛋白 ●羟乙基淀粉 ●明胶 ●右旋糖酐 ●全血 ●红细胞 ●血浆
血及血制品●林格液●%GS•胶 体 争论 •晶 体
晶体的优缺点
优点
• 晶体液低廉 • 扩容有效（静脉输注后即 达峰） • 能更好保护肾功能 • 万一过量能很快在组织和 血管之间重分布
临床终点: MAP 75 mmHg
安全压力: CVP 15 mmHg
MAP 65
CVP 12
MAP 67
CVP 14 继续 不成功的快速补液
MAP 60
CVP 15 终止
若没有中心静脉压…
• 观察指标
– 心率 – 血压
• 均没有公认的判断标准
液体复苏
• • • • • 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点
PAWP 3 – 7 rule
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
容量负荷试验 – 实例1
减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）
减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体复苏
• • • • • 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点
ICU为何需要液体复苏
• ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足
– Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能 既有低血容量性因素，又有心源因素参与
• 经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性 药
– 除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须 的 – 除心源性休克外
• 血容量不足时，应用血管活性药
– 掩盖低血容量状态 – 不利于改善组织低灌注 – 血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压 和心排量
容量负荷试验 – 判断标准
每10分钟测定PAWP 每10分钟测定CVP • PAWP 3 mmHg • CVP 2 mmHg 继续快速补液 继续快速补液 • PAWP 3 ~ 7 mmHg • CVP 2 ~ 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 10分钟后再次评估 • PAWP 7 mmHg 停止快速补液 • CVP 5 mmHg 停止快速补液