医院三甲评审人事科临床督察表

人事科检查表格

教育培训制度、培训计划、培训签到表、讲课资料、考核记录及培训评价材料。
职能科室评审条款执行情况检查表
2016年月日
2.岗位职责汇编每3年修订一次。·
1.年度人力资源结构分析报告。
2.床位使用率>120%医、护配置方案。
3.岗位职责汇编、更新版本。
4新生儿科医师、护士人员姓名、职称等一览表；
5.医院文件，新生儿科床位设置；
6.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。医院任命文件、资格证书
7、急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%。急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的75%，医护人员一览表
2.培训派出申请表。
3.阶段分析记录。
4.药学专业技术人员一览表，任职资格、职责；药学专业技术人员培养、考核和管理规定；
员工教育培训
1.员工岗前培训率达100%。
2.员工培训计划落实率≥90%。
1.有新员工岗前培训制度、教学大纲及计划、培训考核、培训评价。
2.每季度对各职能部门培训实施情况进行抽查。
二、人事科部分
工作项目
质量管理目标
质量管理措施
备查相关资料
人力资源管理
等级医院评审标准C级配置标准达标率≥90% 1.1.1.1，1.1.4.1，
4.5.8.2，4.7.1.4，4.8.1.2，
4．11．1．1，4.23.1.1，4.27.1.1
1.有人力资源配置方案，符合医院功能任务要求。（急诊人力资源配置计划）
8.中医师具备中医类别任职资格。查任职资格证书；
9．养医师具有执业医师证书，具备相应的基本技能。
10.病案管理人员非相关专业的人员<50%。
人才培养、梯队
建设

表1 第五周(8月21日-8月27日)临床医技科室医院评审督查工作记录表 (新)

表1：临床、医技科室医院评审督查工作记录表（第五周）（2017年8月21日-8月27日）督查组别第组受检科室检查时间月日受检科室签字督查人签字检查项目工作要求评分标准扣分原因得分一、迎检加班应知应会知识访谈（20分）1.科室人员全部在岗学习或参加院方会议、科室环境整洁、被访谈人员符合访谈礼仪。

2.岗位职责，工作制度，流程。

3.“三重一大”信息获取渠道和公开方式。

4.近3年医院“三重一大”内容。

5.医院感染和医院感染爆发的定义、医院感染爆发上报和处置流程。

（3.4.5见公共篇应知应会）现场访谈：1.科室加班缺席1人扣2分。

环境一处不符合要求扣2分。

2.访谈科室高、中、初级各1人，对应知应会内容，一人一个问题不知晓扣2分。

二、学习培训（20分）1.按照科室周培训计划内容，对科室前几周已培训内容抽查，查看培训效果，人人知晓并掌握培训内容的4个关键：关键词、关键环节、关键时间点、关键人员要求。

2.科室所有规培生（包括医生、护士）参与科室各项培训及学习，列入访谈名录，重点访谈。

现场访谈，查看记录：1.访谈科室高、中、初级各1人，对上周培训内容知晓情况，一人不知晓扣5分。

2.查看科室培训记录本及访谈名录，规培生未培训扣10分，无规培生访谈名录扣10分，访谈1-2名规培生对培训内容知晓情况，一人不知晓扣5分。

三、质管小组活动（30分）科室质量控制1.科室有质控组成员名单及分工。

2.科室有年度质控计划。

3.科室7月有召开质量分析会，有签到，有记录。

4.科室有质控重点请科室将以上内容打印，放质量管理资料盒备查。

5.科室人员知晓科室质量与安全指标。

现场查看，现场访谈：1.查看科室无质控小组成员名单及分工扣5分，质控小组成员结构不合理扣2分。

2.科室无2017年质控年度计划扣5分。

3.科室未召开质量分析会、质量分析会无记录扣20分，如召开无签到扣10分。

4.科室无质控重点扣5分。

5.访谈科室高、中、初级各1人，对科室质量指标的知晓情况，一人不知晓扣5分。

医务科三甲标准要求医技科室督导检查反馈表【范本模板】

2、完善相关部门督导检查及记录。
科主任或负责人签字：检查者签字：
医务科督导检查信息反馈表
科室：病理科日期：2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P1434。17.1。1【B】独立开展尸体剖验。实际检查情况：未开展尸检
P1444.17。1。2【C】1。病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等,污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
P2024.24．4．1【B】主管部门有监管记录。实际检查情况：无主管部门监管记录。
P2034.24.5.2【B】有主管部门监管。实际检查情况：无主管部门监管记录.
P2044。24。6.1【B】2.有主管部门定期检查、总结反馈。实际检查情况:无主管部门监管记录.
P2044。24。6.2【B】2。对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。实际检查情况：无定期考核资料。
P2064.25。2。1［B]主管部门有监督检查，分析、反馈,对存在的问题有整改意见。实际检查情况：分析、反馈等简单，内容不详实。
4。25。2。2【B】2.至少每年对技术能力进行评价与再授权。3。主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷,及时反馈，有整改意见.
实际检查情况:无对技术能力进行评价与再授权，无主管部门定期检查及对存在问题的整改记录。
医务科督导检查信息反馈表
科室：超声日期：2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题

等级医院创建督查表

料
9
临床路径病例记录本分类、分病种管理
10 法律、法规 11 科室相关制度
传达、学习知晓率
12 诊疗常规（指南）
执行规范
13 操作标准
执行规范
14 危急重病例的急救流程熟悉
各种预案（包括消防、
15
停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替
熟悉
代等预案）
登记成册建立抢救登记本建立目录落实执行定期学习、应知应会定期学习、应知应会定期学习、应知应会定期演练
24
师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识
满意
的知晓以及住院感受
随机询问医护人员：质
现量管理基本知识和核心场制度、相关法律法规和询病人合法权益、三基知问识、急救知识、本科诊 25 疗常规、技术规范、临满意
床路径、抗菌药物管理
、预约诊疗、不良事件
、危及值登记与报告、
传染病防控及上报程序
5
危急值登记本
登记中处理记录不详
接受或者值班医师将第一处理方案登记
8.1 加强检验、检查危急值处理、登记
6
不良事件上报表
院感、药物不良事件，安全不良事件分类完善，做好登记工作
8.1 上报及时，合理
7
业务学习与培训记录本联合业务学习PPT登记
查
8
阅危重病例抢救登记与上资报记录本
危重患者登记本未能完全分开
、各级/职医师岗位职责
持续改进持续改进
等级医院创建办公室：
8.1 仍需完善 8.1 满意 8.1 医疗垃圾合理归类 8.1 换药室持续改进，严格换药流程 8.1 合理医生/护士配置 8.1 严格执行，再次确定手术级别 8.1 满意 8.1 满意 8.1 持续学习

创三甲期间医务科三甲督查项目(1、4、7、10月份)- 新版1

【B】1．多人病室各病床之间有间隔设施。2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】持续改进有成效。
13
【3.1.3.1】完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度
【C】1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。（要求有制度流程、有转接记录）2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。查执行落实情况。3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
【B】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】持续改进急诊入院服务有成效。
9
【2.4.3.1】加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务
【C】1.有转诊或转科工作制度、流程、规定2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。
【Ａ】医嘱、处方合格率≥95%。
15
【3．2．2．1】
有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程
【Ｃ】1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3．下达口头医嘱应及时补记。
【Ｂ】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2、临床(外科)督查表49款

科室： 20 年第季度主要检查内容1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案检查方法C: 1、查有无实施方案，是否以文件形式下发到各科室。

2、查有无实施方案并以文件形式下发到各科室。

3、查有无本院级诊疗指南、操作规范和质量管理方案。

B：查有无专门部门（医务科）及专人对上述工作每季度检查、分析和改进。

A：1、查专业数及病种数，查入组率完成率。

2、查上述六个病种是否规范管理（检查相关资料）。

3、查信息科及医务科有无系统及运行情况。

存在问题改进措施持续改进评价主任签字日期：20 年月日（科室章）注：鼓励科室使用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。

科室： 20 年第季度主要检查内容1.3.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。

5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。

8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。

检查方法C：1、查有无专门部门负责传染病管理工作。

2、查是否确定专人负责上述工作。

3、现场查看是否采取必要的治疗和控制措施。

等级医院评审职能部门督查表

武乡县人民医院急诊管理监督检查表
学习资料
武乡县人民医院住院、转诊、专科服务流程管理监督检查表
学习资料
武乡县人民医院保障患者合法权益监督检查表
学习资料
武乡县人民医院医疗质量管理、住院诊疗监督检查表学习资料
学习资料
武乡县人民医院医疗技术管理监督检查表
学习资料
武乡县人民医院手术管理监督检查表
学习资料
武乡县人民医院麻醉管理监督检查表
学习资料
武乡县人民医院中医管理监督检查表
学习资料
武乡县人民医院病理管理监督检查表
学习资料
武乡县人民医院临床检验管理监督检查表
学习资料
武乡县人民医院医学影像管理监督检查表
学习资料
武乡县人民医院输血管理监督检查表
学习资料
武乡县人民医院投诉管理监督检查表学习资料
学习资料。

三甲评审检查表

跟踪督导、效果评价
3.建立多部门协作机制，有效开展工作的记录
专业教研组/办公室设置与的至少5名教学人员。

级医院骨干医师培训与资金支持投入计划及执行文件，包括有明确的部门和专门人教学人员。

批准承担住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训持，专职部门和人员对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督的职责与履职记级医院骨干医师培训主管部
门负责人、专职人员；3名
培训/县级医院骨干医师培
训专业。

续医学教育管理组织的规定及其执行文件/资料，包括责人、专职人员；至少8名
不同专业不同层级卫生专业
至少5个临床和医技部门。

2.获评省级及以上的重点学科/重点实验室/国家药物临床试验机构的批准/证明文
障；院内各类基金/类似经费设立、中心实验室/专业实验室建设、设备仪器购置
例。

详细情况并取得知情同意书；采取必要的措施以保障受试者的安全并记录在案；作出与临床试验相关的医疗
质管理与批准程序的规定及执行文件。

包括研究者了解试验方案内容并严格按照方。

评审临床科室督导情况记录表

括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
3.有培训与教育，措施落实到位。
4.主管部门管理人员知晓履职要求。
5.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
（B）
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
（2）、医院管理部门对急诊实施管理与协调
（C）
1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。
2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。
3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
4.相关管理人员知晓本部门、本
岗位的履职要求。
（B）
1•有重大突发事件医疗抢救记录。
2•有重大突发事件医疗抢救演练。
（A）
有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。
（C）
1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊-医技检查-住院t手术t介入）与规范。
2•明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。
3.实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治。
（B）
主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
3•有年度的培训计划并组织落实。
(3)、急诊业务培训
(B)
1•急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。
2.对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
3•无毕业三年以下医护人员独立执业。
(4)、急诊服务

三甲复审医务科对临床药学的督查表

三甲复审医务科对重点科室的督查表（临床药学）检查时间：迎检人：检查组：项目达标程度督查内容督查详解结果反馈查阅资料【Ｃ】（时限为1个年度）1．6．4．11、国家药物临床研究资质证明的文件；2、医院药物临床试验管理规定、规范；3、已开展或正在实施的药物临床试验的项目清单。

3．5．2．11.医院制定的相关制度、规范、核对程序。

2.抽查2个病区执行的输液反应应急预案。

3.职能部门的检查记录。

3．10．2．11.医院在患者参与医疗安全管理方面所作出的规定、实施办法与流程。

2.职能部门的检查、评估、总结记录。

3.医院对有创诊疗前、使用药物治疗前、输液输血前等环节主动邀请患者或亲属参与情况的评估报告（每年1次）。

4.医院制订的方便患者或亲属安全用药咨询的实施办法。

4．5．2．3．11.医院制订的抗菌药物临床应用管理制度、规范与考核办法；2.医院对医务人员实施的相关培训、考核的资料；3.每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告；4抗菌药物使用处方权授权的相关文件。

4．5．2．3．21.医院制订的肠道外营养管理的相关制度、规范与指南；2.查看相关人员的执业或培训资质证明。

3.职能部门的检查记录【现场核查】现场考察集中配制肠道外营养注射剂的场所4．5．2．3．31.医院制订的激素类药物与血液制剂使用的指南或规范2.医院组织对激素类药物与血液制剂使用的评价记录3.职能部门的检查记录4．5．2．3.41.医院制订的肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理办法、规范与指南；2.医院制度的相关处置预案。

3.药学部门每季度的药物使用不良反应分析报告。

4.超常规、超剂量、新途径用药方案的讨论记录 5.抽查新制剂，新采购肿瘤化学治疗药品使用说明文件。

4．15．1．11.查看医院下发的设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组的文件，其中明确了相应的工作职责与工作制度。

2.根据医院功能、任务、规模，医院设置药学部、二级科室的相关文件，明确了相应的职责、工作制度。

三甲复评药事临床科室督导表

1、了解病区备用药品、抢救药品的管理
1、科室备用药品、抢救药品分别有多少种？有无进行基数管理？（问护理）
考核对象：
是否知晓：
2、病区备用药品、抢救药品的摆放原则？（问护理）
3、什么是备用药品？
4、病区有无每月全面检查科内药品，填写自查表？（问护理）
109.11外购药品、自备药品的管理
1、了解病区外购药品、自备药品的管理
1、静脉输液治疗管理相关工作制度和机制
2、熟知降低住院患者静脉输液使用率指标要求
1、是否定期进行相关培训与再教育，上次培训是什么时候？
考核对象：
是否知晓：
2、是否定期自查整改？
132.1、133.1中医诊疗科室设置
1、中医诊疗科室设置应当符合《综合医院中医临床科室基本标准》等文件的要求
1、中医科是否有参加会诊或者MDT，是否有记录？
1、什么是基药，什么是集采，医院对基药或者集采的使用有什么规定？
考核对象：
是否知晓：
2、医院是如何体现优先使用基药？信息系统中有什么标识体现？
3、科室是否有定期对优先使用基药自查，是如何整改？
4、科室基药目前使用情况是多少？
44.1-44.3
抗菌药物的应用与管理
1、抗菌药物分级管理知识知晓率
2、特殊级别抗菌药物会诊流程及制度
三甲复评药事临床科室督导检查表
科室督导员年月日
检查内容
考核要求
具体问题
考核情况
存在问题
6.1
执行国家基本药物制度
108.2
建立完善的药事管理工作制度。
1、了解对优先使用国家基本药物制度的情况，医院有考核措施
2、了解信息系统中优先使用基本药物的措施，如基药标识、能否查询到科室或个人比例

创三甲期间医务科三甲督查项目(3、6、9、12月)

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。
2．输血科应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3．由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
4．相关人员知晓本岗位的履职要求。
【Ｂ】科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
2．相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。
3．执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范制。
【Ｂ】1．科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。2．开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。
3．主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。
【Ａ】相关学科有协调协作机制。
2
2．影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。
3．有提供影像报告时限要求。
4．每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5．诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。
【Ｂ】1．科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。2．ＰＡＣＳ系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。
3．有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。
4．有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。5．相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。
【Ｂ】主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。
【Ａ】1．根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：
1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

评审临床科室督导情况记录表

与安全指标，评价有记录。
（B）
2．急诊创伤患者实施“严重程度
评估”，结果有分析。
3．主管部门履行监管责任，对
急诊工作存在问题与缺陷有改进措
施。
（A）
1．急诊高危患者（符合住院指
征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出
血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗
死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通
道”平均停留时间小于 60 分钟。
4．相关管理人员知晓本部门、
本岗位的履职要求。
（B）
1．有重大突发事件医疗抢救记
录。
2．有重大突发事件医疗抢救演
练。
）（ 1 ）加（C）有急诊检诊、分诊制度并落实。
强强急诊检（B）
1．检诊、分诊人员经过培训，
诊诊、分诊，
熟悉急诊检诊、分诊业务。
有效分
2．检诊、分诊准确率不断提高，
、流。
诊全工作小
有工作记录。
量组
2．有各项规章制度、岗位职责
程
和相关技术规范、操作规程，保证医
控
疗服务质量。
理
3．急诊科所有员工熟悉并遵守
定
规章制度，履行岗位职责。
评
（B）
对各项规章、制度、规范等管理
文件定期研讨与修订，并有培训、试

作，有完整的质量管理资料，体现持
的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放
射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床
检验、输血等部门能提供“24 小时×7
天”连贯不间断的急诊服务。
5．医疗器械部门及保障部门能提
供“24 小时×7 天”连贯不间断的抢救
设备、后勤保障支持服务。
（B）
妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科

等级医院评审职能部门督查表实用

武乡县人民医院急诊管理监察检查表检查时间检查科室监察人员1、急诊系统对院内外紧迫事件的反响能力。

2、急诊检诊、分诊以及实行分区救治的处理。

3、急诊留观患者的督导检查内容管理制度与流程。

4、要点病种的服务流程和有关培训教育的落真相况。

5、协调医院各科室急诊急救中的专科状况会诊。

6、急诊药品和设施的配置和合格状况。

7、急诊人员设施操作与技术查核。

存在的问题改良举措武乡县人民医院住院、转诊、专科服务流程管理监察检查表检查时间检查科室监察人员督导检查内容1、监察患者住院、出院、转科服务管理工作制度和服务流程实行状况。

2、急诊患者优先住院的制度与流程实施状况。

3、双向转诊制度与流程履行状况。

4、转诊、转科制度和流程实行状况。

5、出院患者健康教育、随访、和预定管理制度落真相况。

存在的问题改良举措武乡县人民医院保障患者合法权益监察检查表检查时间检查科室监察人员督导检查内容1、对于尊敬和保护患者合法权益制度掌握及落真相况。

2、医务人员在诊断活动中应该向患者说明病情和医疗举措。

3、不宜向患者说明的应向患者家眷或受权拜托人说明，应有记录和书面赞同。

4、对于尊敬患者民族习惯和宗教崇奉制度掌握及落真相况。

5、对于保护患者隐私权制度掌握及落真相况。

存在的问题改良举措武乡县人民医院医疗质量管理、住院诊断监察检查表检查时间检查科室监察人员1、医疗质量管理和要点部门管理标准与举措实行状况。

2、医疗风险培训的成效评论和医疗风险处理状况。

3、督导检查内容4、出院患者的出院小结内容记录的完好与住院病历记录内容能否一致。

5、对患者病情评估的有关内容。

6、院内会诊实时性、有效性评论。

7、科室质量与安全管理培训与教育。

8、病历质量书写规范状况。

存在的问题改良举措武乡县人民医院医疗技术管理监察检查表检查时间检查科室监察人员1、医疗技术实行状况。

2. 医疗技术准入、分级、中断管理状况。

3、医疗技术风险预警体制和医疗技术处理实督导检查内容行状况。

卫生部级医院评审临床科室督导情况记录表

经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。
1 欢。迎下载
精品文档
3．有年度的培训计划并组织落实。
（3）、急诊业务培训
（B）
1．急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 2 年，有记录。 2．对轮转的医师和护理人员有上岗前
质量与安全工作培训与教育的记录。
3．无毕业三年以下医护人员独立执
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1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。
2．有明确的会诊时限规定。
（3）急诊抢救和会诊的相关制度
（1）仪器设备及药品配置
（C）（B）（A）
（C）
3．相关科室与人员均能知晓与遵循。
主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。
10.是否有单病种质量管理，并有副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认是否按要求上报单病种信息 11.是否知晓本科室安全（不良）事件上报范围及流程，并按要求上报（抽查）
12.是否知晓危急值报告流程，并按要求上报（抽查） 13.临床路径管理是否有定期的汇总和分析
14.临床路径执行是否将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围
业。
1．有统一规范的急诊（含抢救）
服务流程。
2．有明确的各部门、各科室职责
分工与服务时限要求。
3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
（4）、急诊服务
（C）
4．连贯不间断的急诊服务，至少做到：
（1）医院凡已经设置的临床内
科、外科专业科室（包括介入专业）

卫生部级医院评审临床科室督导情况记录表

卫生部级医院评审临床科室督导情况记录表背景介绍为了提高医疗服务质量，保障患者安全，卫生部于xxxx年制定了卫生部级医院各临床科室评审与督导制度。

该制度要求每个临床科室每年被评审与督导一次，以保证临床科室的工作质量符合规定标准。

督导目的这是一份针对卫生部级医院临床科室的评审与督导的记录表，旨在记录督导的详细情况，为卫生部的评审工作提供参考。

通过这份记录表，医院可以及时发现工作中的不足之处，改进工作方式和方法，提高各科室的工作质量和水平。

督导内容该记录表主要包括以下内容：医疗质量与安全监督情况通过对每个临床科室的医疗质量与患者安全进行监督，督导人员将记录医疗质量和患者安全方面的问题，并进行提出建议和改进意见。

人员管理情况通过对每个临床科室的人员管理情况进行监督，收集各科室在人员编制、薪酬福利、职业资格等方面的情况，具体包括各科室的人员构成、人员数量、薪酬制度、工作时间等方面的情况。

设备设施管理情况通过对每个临床科室设备设施的管理情况进行监督，收集各科室设备设施方面的情况，评估设备的功能、使用情况、维修养护等情况。

药品管理情况通过对卫生部级医院药品管理情况进行监督，收集各科室的药品购进、存储、使用、管理等方面的情况，评价药品管理的严格性和规范性。

科研工作与学术管理情况通过对卫生部级医院临床科室科研工作与学术管理情况进行监督, 收集各科室的学术活动、学术交流、科研成果的情况，评价各科室的学术研究和创新水平。

督导结果督导记录表将对收集的各临床科室评审与督导情况进行评估和，分析和提出管理建议和改进意见，旨在提高医院的工作质量和水平，为患者提供更可靠的健康服务。

卫生部级医院评审临床科室督导情况记录表是卫生部评审工作的重要一部分，通过严格的督导和评审，医院可以识别并解决问题，提高服务质量和管理水平。