六级病历对门诊电子病历系统功能要求的初步梳理
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
02 电子病历六级规划示例
CPOE闭环医嘱
9大角色，涉及药品（口服、注射、
是
静滴等）、护理、嘱托性医院、
检验、检查、治疗、手术/输血等
药房系统
医疗保障
改造
抗生素分级管理系统
住院医师、门诊医师
改造
检查预约系统
住院医师、检查科室
改造
病房医生工作站、电子申请单 住院医师
改造
护士工作站、医嘱执行
住院护士
改造
门诊病历系统、电子申请单 门诊医师
这些医院在实现了5、6级后，大大增加了医院在信息整合、共享利 用方面的能力，提升了医疗智能化水平，对内有利于安全保障、人才培 养、效率提升，更能带动学科建设及提高科研水平；对外则吸引高级人 才的加盟，大大增加了医院的实力，同时还大幅提高了医院在医疗同行 中的地位、知名度和美誉度
1.3 我院目前的情况
改造
病理系统
检查科室
改造
超声、内镜系统
检查科室
改造
心电系统
检查科室
改造
检验处理
改造
门诊移动输液管理系统
支持系统
改造
是
住院医师、病房护士
改造
血透、康复、高压氧、放化疗、治疗信息处理
是
治疗信息处理
改造
治疗信息处理
改造
治疗信息处理
改造
医疗保障
改造
电子病历基础
改造
9大角色
改造
1.5 建成后的初步效果
病历书写：智能化病历书写
病历流通管控
病历质控：系统特点
• 门急诊、住院病历全面纳入质控 • 多种手段保证书写环节质量控制【时限、内容逻辑等】 • 完善的三级评分体系 • 质控员与医生在线质控交互反馈 • 100%的病人环节质控管理 • 知识库智能内容逻辑评分与人工内涵评分相结合 • 监控全面，包括危重、院感、手术等 • 各种质量报表，全面掌握全院病历质量
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准(2020版)》中级(4-5级)具体要求
门诊医生
处方书写
门诊检 验申请
门诊检 验报告
门诊检 查申请
门诊检 查报告
门诊病 历记录
门诊医 疗知识
检查科室
申请与 预约 检查记录
检查报告
检查图象
检验处理
标本处理 检验结 果记录 报告生成
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
治疗信息 处理
医疗保障
一般治 疗记录
血液准备
手术预约 与登记
配血与 用血
麻醉信息
门诊药品准 备与调剂
监护数据
5级功能分布
病房医生
病房医 嘱处理
病房检 验申请
病房检 验报告
病房检 查申请
病房检 查报告
病房病 历记录
病房护士
病人管理 与评估 医嘱执行
护理记录
门诊医生
处方书写
门诊检 验申请
门诊检 验报告
门诊检 查申请
门诊检 查报告
门诊病 历记录
门诊医 疗知识
检查科室
申请与 预约 检查记录
检查报告
检查图象
检验处理
医疗质 量控制
知识获取 及管理
基本项减少1项
✓ 03.07.5，门诊医疗知识库
目录
01 中级标准整体修订情况 02 4级标准内容修订及实现要点 03 5级标准内容修订及实现要点
4级标准内容修订要点
9项4级功能调整至5级
• 01.03.4“病房检验报告”，*医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形 • 02.02.4“医嘱执行”，在执行中实时产生记录 • 02.03.4“护理记录”，*有护理计划模版并可按时间提醒 • 03.03.4“门诊检验报告”，*可绘制变化图形 • 03.05.4“门诊检查报告”，*查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围 • 04.01.4“申请与预约”，能自动安排检查时间 • 04.04.4 “检查图像”，*具有图像质控功能，具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制 • 06.02.4“手术预约与登记”，提供机读手段标识患者、手术室、手术者并提示部位、术式、麻
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
电子病历六级评审实践分享
复制、封存、借 阅等授权管理流 程讨论） • 病历模板
护理部
• 护理知识库案例 征集（采血知识 库提醒、用血知 识库提醒、高风 险医嘱执行）
• 护理CA认证（签 名节点、CA管理 办法、护士KEY 发放资质等讨论）
• 护理计划、护理 分组、智能入院 评估模板推广
门诊部
中心院区鸟瞰图
中心院区
➢ 编制床位2061张，开放2300余张 ➢ 承担本市及毗邻地区近千万人口医疗和保健任务 ➢ 2018年：
门急诊病人 176.1万
出院病人 11.27万
住院手术病人 4.95万
学科建设
3个院士工作站 1个国家级博士后科研工作站 1个“大国工匠”名医工作室 2位江苏省特聘医学专家 2个国家级培训基地 7个国家级内镜基地 23个国家临床药物实验基地
1 • 医院及信息化简介
2 •实践与体会
3 •未来规划
一、完善架构、明确职责
1、设立医院专项工作
2016
在集成平台和数据中心建 设基础上，以电子病历5-
6作为目标
2017
5级创建作为医 院专项工作
2018
6级创建作为医 院专项工作
2019 申报新标准6
级
一、完善架构、明确职责
2、成立专项工作小组
医院荣誉
全国文明单位 全国卫生系统先进集体 全国精神文明建设先进单位 全国医院文化建设先进单位 全国改革创新医院 全国卫生系统抗震救灾先进集体 全国“改善医疗服务示范单位” 国家引智示范单位
2019年
2018年 电子病历
电子病历 6级
（二）医院信息化建设情况
2017年 5级 2016年 智慧
二、梳理需求、明确分工
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准试行)》.doc
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
(3).电子病历应用水平六级医院实证与现场考察具体内容
电子病历应用水平六级医院实证与现场考察具体内容
一、实证信息与考察要点：
1.1、医院提交资料
1、自查所列5级功能的前级功能，确认均完全实现。
列表声明这些项目的前级功能全部实现。
2、针对所申报等级（6级）给出对应级别的基本项、选择项内容的实证。
实证内容包括（见表中具体要求）：系统截屏、统计数据、方案说明与场景描述，截屏内容请按照项目编号命名，png或jpg格式，要求包含工作站或系统标题。
3、对于申报6级的医院，需要提交所申报级别所报对应项目的5级至所申报级别前级应用的实证内容资料，以证明这些项目的前级功能均已完全实现。
1.2、检查组复核内容
1、审查提交内容是否满足要求，对于有疑问的项目，可要求医院给予说明。
2、现场核实实证内容的一致性并做记录、存档。
3、对于申报6级的医院，需逐项审查5级功能并记录、存档。
1/ 18
二、五级核对与实证内容
2.1、五级基本项目
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2.2、五级选择项目
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三、六级项核对与实证内容
3.1、六级基本项目
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3.2、六级选择项目
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18/ 18。
(3).电子病历应用水平六级医院实证与现场考察具体内容
电子病历应用水平六级医院实证与现场考察具体内容
一、实证信息与考察要点：
1.1、医院提交资料
1、自查所列5级功能的前级功能,确认均完全实现.列表声明这些项目的前级功能全部实现。
2、针对所申报等级(6级)给出对应级别的基本项、选择项内容的实证。
实证内容包括（见表中具体要求）：系统截屏、统计数据、方案说明与场景描述，截屏内容请按照项目编号命名，png或jpg格式,要求包含工作站或系统标题。
3、对于申报6级的医院，需要提交所申报级别所报对应项目的5级至所申报级别前级应用的实证内容资料，以证明这些项目的前级功能均已完全实现。
1。
2、检查组复核内容
1、审查提交内容是否满足要求，对于有疑问的项目，可要求医院给予说明。
2、现场核实实证内容的一致性并做记录、存档。
3、对于申报6级的医院，需逐项审查5级功能并记录、存档.
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二、五级核对与实证内容
2.1、五级基本项目
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5/ 21。
医院等级及电子病历功能应用等级评审0001
医院等级及电子病历功能应用等级评审0001医院等级及电子病历功能应用等级评审0001随着信息技术的快速发展，电子病历已经逐渐成为医疗行业中的常见工具。
为了确保电子病历的安全性、可靠性和功能性，医院等级评审0001被引入，以对医院的电子病历功能应用等级进行评估和审查。
下面将从医院等级评审0001和电子病历功能应用等级两个方面对其进行详细探讨。
首先，医院等级评审0001是指对医院的各项指标进行评审和等级划分的一种制度化的管理方法。
通过医院等级评审0001，可以对医院的设施、设备、人员、管理和服务等方面进行综合评估，确保医疗服务的质量和安全。
在电子病历方面，医院等级评审0001可以对医院的电子病历系统进行评估，评估其电子病历功能应用的情况，从而提高医院的电子病历应用水平。
其次，电子病历功能应用等级评审是对医院电子病历系统功能实施情况的评估和等级划分。
电子病历功能应用等级评审主要包括以下几个方面：1.电子病历系统的完整性和一致性：评估电子病历系统是否具备完整的病历记录功能，能够提供一致的病历数据，避免因为系统的问题导致病历数据的丢失或者错误。
2.电子病历的安全性和保密性：评估电子病历系统的安全性和保密性措施，确保病历数据不被未授权人员访问和篡改。
包括对病历数据的加密、权限管理、审计等安全措施的评估。
3.电子病历的操作便捷性和用户体验：评估电子病历系统的界面设计是否简洁明了，操作是否方便，是否能够提供用户友好的体验。
同时，还需要考虑对不同医疗人员的适应性以及对不同设备的兼容性。
4.电子病历的数据共享和交换能力：评估电子病历系统能否实现与其他医疗信息系统的数据共享和交换，保证病历数据的传输和存储的安全和可靠。
5.电子病历系统的数据统计和分析功能：评估电子病历系统能否提供数据统计和分析功能，方便医院对病历数据进行统计和分析，为医院的科研和管理提供支持。
电子病历功能应用等级评审的目的是为了促进医院电子病历应用的标准化和规范化，提高电子病历的质量和效率。
医院电子病例整理制度范本
医院电子病历整理制度范本一、总则为了规范医院电子病历的整理工作，确保电子病历的质量，提高医疗服务水平，根据《医疗机构管理条例》和《医疗电子病历管理办法》等法律法规，制定本制度。
二、电子病历整理范围与对象1. 本制度适用于全院各科室门诊和住院患者的电子病历整理工作。
2. 电子病历整理对象为全院医务人员。
三、电子病历整理要求1. 电子病历应真实、完整、准确地反映患者的病情、诊断、治疗过程和医疗费用等情况。
2. 电子病历应遵循客观、公正、详尽、规范的原则，严格按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和医院相关规定进行书写。
3. 电子病历应由负责诊疗的医务人员及时整理，确保病历内容的及时性、完整性和连续性。
4. 电子病历中的诊断、治疗、用药等信息应与国家药品监督管理局规定的药品编码相一致。
5. 电子病历应妥善保存，防止数据丢失、泄露、篡改等现象发生。
四、电子病历整理流程1. 医务人员在诊疗过程中，应按照相关规定及时、准确地填写电子病历。
2. 病历管理员负责对电子病历进行审核，确保病历质量。
3. 病历管理员应定期对电子病历进行归档、备份，确保病历的安全性。
4. 医院质控部门应定期对电子病历进行质量检查，对存在的问题进行反馈和整改。
五、违规处理1. 违反本制度规定的，由医院质控部门进行调查，并根据调查结果进行处理。
2. 对电子病历整理不规范、不及时、不完整的，应给予相关人员批评教育，并视情节轻重进行处罚。
3. 对电子病历弄虚作假的，一经查实，依法依规予以严肃处理。
六、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度的解释权归医院质控部门。
3. 原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。
通过以上六个方面的规定，本制度旨在规范医院电子病历的整理工作，提高医疗服务质量，保障患者权益，同时提高医务人员的职业素养和法律法规意识，为医院的长远发展奠定基础。
电子病历应用水平六级系统升级方案
1
心脑电系统互联互通改造内容
平台交互服务
按照互联互通4级甲等对于交互服务的要求，实现与集成平台交互消息的标准化，主要实现如下5类交互服务：
个人基本信息查询服务、医护人员信息查询服务、医疗卫生机构（科室）信息查询服务、申请单接收服务、申请单查询服务
2
个人基本信息查询服务
电子病历应用水平六级系统升级方案
1
电子病历系统六级改造
住院医生站、门诊医生站不良事件系统接口
按照不良事件系统的接口完成接口工作，数据按照医院要求通过集成平台进行交互，上报界面嵌入HIS系统，由HIS系统可以直接进入不良事件上报系统，并自动带入基础数据。
2
住院医生站、门诊医生站合理用药接口
住院医生站与门诊医生站的完成合理用药接口，处方与医嘱数据在保存之前需将数据传到合同用药的系统校验之后信息返回HIS系统。HIS系统对用药合理性的结果展示处理。，并在HIS模块中提供合理用药系统的药品说明书查询，药品相互关系的查询。
3
平台交互服务
按照互联互通4级甲等对于交互服务的要求，实现与集成平台交互消息的标准化，主要实现如下4类交互服务：个人基本信息查询服务、门诊就诊查询服务、住院就诊查询服务、出院信息查询服务
4
个人基本信息查询服务
根据互联互通标准服务，电子病历系统与集成平台对接，能对个人基本信息进行查询服务，对于新增、变动的信息进行数据同步处理，处理的信息包含：病人姓名、性别、出生日期、就诊类别、医嘱单号、预约时间、预约医生、检查项目信息。
5
门户单点登陆接口
HIS系统接入单点登陆系统，HIS能够通过单点登陆系统根据分配好的权限进入相关模块。
6
CA接口
电子病历系统系统功能分级评价自评6级目标需完善工作
电子病历系统系统功能分级评价自评6级目标需完善工作一、建立系统1、临床药学系统。
处方点评功能、药物不良反应上报接收功能。
1能够接收医生药物不良反应上报2具有处方评价抽查、记录工具对发生的用药差错能够记录3处方评价结果能够通过网络传输给门诊和病房医师4对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库2、知识库管理系统。
1病房医生查阅报告时能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示逻辑规则待明确如何与知识库结合2病房医生查阅报告时根据检验结果、临床路径、各种知识库提出处理建议3病房医生下达申请检查时可根据诊断等信息和知识库临床路径给出检查项目建议4医师查阅报告时能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动审核并给出提示。
5可根据检查结果、临床路径、各种知识库提出处理建议6具有医师、护士共享的科室医疗指南7具备医院范围内多部门共享的满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询8具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库内容包括规范、专业知识药品、检验等9可访问全院统一的能够与医嘱、检验、药品的信息紧密结合的知识库10有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容11在医疗闭环信息监控中能够提供问题对应的解释、处理建议内容12具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断方案13门诊医生查看检查报告时具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能可根据知识库提示后续的检查与诊断鉴别14门诊病历能够将诊疗指南有关内容自动融合到病历中15检查系统记录检查结果时具有自动判断知识库如心电图分析、心脏超声测量值计算处理、判断测量结果与正常值关系等16检查系统知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数据进行判断和提示17标本采集可根据检验知识库进行核对防止标本差错18检验系统有结合临床诊断、药物使用、检验结果数据进行结果核对分析的知识库并能够提供相关提示19监护系统监护获得的生理参数能够自动进行自定义的评分计算处理根据知识库提供评估分析并给出警示20监护系统具有根据体征数据与药物治疗、检验结果数据进行检测结果分析的知识库21血库系统具有根据住院患者血型分布情况提供配置血液库存的知识库和处理工具22对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库3、身份认证、电子签名系统。
电子病历系统功能规范
电子病历系统功能规范电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足电子病历灵活访问授权的需要。
4.提供记录权限修改操作日志的功能。
（二）推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制的功能，超出设定的时间不再具有相应的权限。
2.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。
第八条用户认证功能包含以下功能要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。
2.系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。
3.设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统。
4.设置账户锁定阈值时间，用户多次登录错误时，自动锁定该账户，管理员有权限解除账户锁定。
5.系统采用用户名/密码认证方式时，管理员有权限重置密码。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
六级病历对门诊电子病历系统功能要求的初步梳理
提示
本文旨在初步梳理医疗机构达到电子病历六级水平时对门诊电子病历系统有哪些功能要求。
相应的，也可对门诊电子病历系统功能进行评估，是否满足6级电子病历评级的相关要求。
在正式梳理前，有些重要事项需提前说明。
一. 狭义电子病历与广义电子病历
狭义电子病历是指我们平常说的电子病历系统，国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》定义：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。
是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
广义的电子病历是指以电子病历分级管理为核心的医院临床信息化建设，不单单指现有意义上的电子病历系统，而是涉及到整个医院信息化众多子系统，是一个涉及多单位、多系统的复杂工程。
我们常听到某某医院通过了电子病历6级，这个就是广义上的电子病历，电子病历分级是一套针对医院信息化综合利用水平的评价标准。
二. 电子病历评级对电子病历系统本身有要求
虽然电子病历评级已经不单单是对电子病历系统说的，但是评级对于电子病历系统本身也是有要求的，也需要电子病历系统本身满足一定的规范和要求。
三、基本项目与选择项目
病历评级中有基本项与选择项。
电子病历系统应用水平分级评分标准中列出的各个级别的基本项是医疗机构整体达到该级别所必须实现的功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上，数据质量指数在0.5以上。
选择项的目的是保证医疗机构中局部达标的项目数（基本项+选择项）整体上不低于全部项目的2/3。
选择项目的有效应用范围不应低于50%，数据质量指数在0.5以上。
本文只对基本项目进行梳理。
四、门诊病历涉及到的角色和评价项目
电子病历评级会涉及到10个角色，分别是病房医师，病房护士，门诊医师，检查科室，检验处理，治疗信息处理，医疗保障，病历管理，病历基础，信息利用。
这10个角色一共有39个评价项目。
经初步对比筛查，有3个角色5个评价项目对于门诊病历有基本项目要求，分别是：门诊医师（处方书写，门诊病历记录），病历管理（病历质量控制），电子病历基础（病历数据存储，电子认证与签名）。
当我们对以上四点内容达成共识后，我们开始梳理6级电子病历评级对门诊电子病历系统的功能要求。
1. 门诊医师
1.1 处方书写（注：按理说这部分内容属于HIS医生工作站功能，考虑到现有HIS与EMR的一体化设计以及处方书写功能的重要性，也对此部分内容进行梳理）
（1）能获取挂号或分诊的病人信息
（2）下达的处方供药剂科、收费使用
（3）处方数据能够全院共享
（4）下达处方时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等
（5）处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示
（6）具有针对病人诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能并给出提示
（7）对高危药品使用给予警示
（8）支持医师处方开写权限控制
（9）可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门
（10）书写处方时可跟踪既往处方执行情况
（11）处方数据能够自动作为门诊病历内容
（12）能够接收到开方医师自己处方的点评结果
（13）发生药物不良反应时能够有记录与上报处理功能
1.2 门诊病历记录
（1）门诊病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和选项
（2）门诊病历记录能够全院共享
（3）能提供插入检查检验结果功能
（4）可对门诊病历内容检索
（5）病历数据与处方、检查报告等数据全院一体化管理
（6）历史病历（包括住院或门诊纸质病历）完成数字化、可查阅，并能够与其他病历整合
（7）对于已提交的病历能自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹
2. 病历管理
2.1 病历质量控制
（1）具有查看各阶段病历完成时间的功能
（2）质控结果通过信息系统与医师、管理部门交换
（3）可实现过程质量控制
（4）系统能够根据不同专科病历、诊断等，选择差别化的质量控制项目，进行病历质控
（5）能够记录病历内容缺陷，并对时限、规定必须书写的病案内容进行自动判断处理，生成相应的质控记录
（6）质控结果能反馈给相应的病历书写医师和管理者
（7）实现病案质控闭环管理，支持病案修改过程状态的监控
（8）具有对按照质控修改的病历内容，进行追踪检查功能
（9）病案首页各项内容生成过程中有符合质量管理规范自动检查与提示功能
3. 电子病历基础
3.1 病历数据存储
（1）医疗记录和图像能够长期存储，并形成统一管理体系
（2）具有针对离线病历数据的智能化调用与传输机制
（3）对于预约或已住院病人的全部离线医疗记录能够提前提供调取和快速访问功能
3.2 电子认证与签名
（1）重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录）有统一的身份认证功能
（2）重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实现可靠电子签名功能
（3）所有医疗记录处理系统产生的最终医疗档案具有可靠电子签名
（4）最终医疗档案的电子签名记录中有符合电子病历应用管理规范要求的时间戳
以上内容是对照2018新版电子病历评级标准对门诊电子病历系统功能进行的初步梳理，不足或错误之处还请圈内专家斧正，小弟不胜感激。
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