臂丛神经阻滞麻醉

.2 比邻神经阻滞并发症
多发生于肌间沟和锁骨上入路法，其它入路很少发生，常见的有颈交感神经阻滞、
喉返神经阻滞和膈神经阻滞，一般不需特殊处理，可自行恢复，如有呼吸困难应
立即吸氧和辅助呼吸。喙突下臂丛神经阻滞偶可出现霍纳综合征[，与药液容积大
及加压注药有关，部分药液沿臂丛鞘上行，阻滞星状神经节所致。
腕部尺神经阻滞术 由尺骨茎突引一与尺骨长轴垂直的横线横过腕部，令患者屈腕握拳，可显示 在此线上的尺侧屈腕肌肌腱。在其桡侧可触及尺动脉搏动。在尺侧屈腕肌肌 腱和尺动脉之间即为穿刺点 .戴无菌手套，皮肤消毒，穿刺点做局麻皮丘 腕部尺神经阻滞术准备长3cm短斜面细穿刺针
在体表定位穿刺点做局麻皮丘后，在穿刺点垂直进针寻找异感后，稍退针少
Horner 征
6）臂丛的交感神经纤维:臂丛神经均有交感神经纤维参加,它们都是从椎 旁交感神经链发出的节后纤维。交感神经链的节前纤维发自脊髓颈胸段 平面的睫状—脊髓中枢,其纤维经过脊髓前根(主要是颈8 胸1 ) ,颈交感 神经丛的颈上神经节,进入颈胸交界处颈下与胸1 组成睫状神经节,并上 行经过颈中至颈上交感神经节,由此发出颈交感神经节后纤维,经由颈动 脉及眼部神经及血管而终止于瞳孔扩大肌及眼睑提肌。当颈8 胸1 神经 根性损伤时,由于交感神经瞳孔路线受损而出现瞳孔缩小、眼球内陷、 眼睑下垂、半侧面部无汗,即为Horner 征。由于交感神经纤维一出椎孔 即进入交感神经节,因此Horner 征的出现常提示为椎孔内的节前损伤
2%利多卡因
20 ml
中等
2%普鲁卡因
25～30 ml
45～60
低
0.5%罗哌卡因
20~30 ml
240～360
中等
0.5％布比卡因 15～20 ml
300～360
高
肌间沟臂丛神经阻滞
肌间沟
是由前斜角肌、中斜角肌与肩胛舌骨
肌组成的一个上窄下宽的三角，沿肩
胛舌骨肌向下摸可触及锁骨下动脉，
颈外静脉从肌间沟经过，与C6横突、 环状软骨处于同一水平。
肘部尺神经阻滞术 患者仰卧或坐卧，患臂肘关节屈曲90° 在肱内上髁与尺骨鹰嘴之间的尺神经沟内、用手指触压，可诱发出异感处为穿 刺点 戴无菌手套，皮肤消毒，穿刺点做局麻皮丘 准备5cm长，7号穿刺针 手持穿刺针刺入皮肤后，针与神经平行沿神经沟向心推进。深达0.7～2.5cm时， 常可出现放射至小指的异感，回抽无血后，将针稍退出1～2mm可注射局麻药 5～10ml。
1.定位肌间沟(一)
病人仰卧，头偏向对侧，手臂贴于身旁，显露胸锁乳突肌的锁骨头，用手指在其后 缘向外滑动，可摸到一条小肌肉即前斜角肌（起于C3-7横突止于第一肋）
a)
再向前斜角肌外缘滑动，可摸到一条相同大小的小肌肉即中斜角肌（起于C2-T1横
突止于第一肋），两肌间的凹陷称为前、中斜角肌肌间隙即肌间沟。
将患肢贴向躯体，术者站在病人的头侧。穿刺点进针方向及深度同首次阻滞，
缓缓进针，不 必寻求异感，当触及第一肋骨后即注入2％利多卡因10～15 ml。 麻醉作用可在5 min内完全。注意随时做抽吸试验
了解
喙突下阻滞
喙突下2cm 向足侧向外向后进针，出 现两次落空感
并发症
1.胸部并发症
多见于锁骨上、肌间沟或锁骨下入路阻滞，喙突下阻滞偶尔也可发生，系穿刺针 刺伤胸膜及肺，空气进入胸腔引起，病人常伴有疼痛或轻咳征象，多数于术后4～ 6 h内逐渐感觉呼吸困难，X线检查可确诊气胸。刺伤胸膜小、胸腔进气少，病人 呼吸困难轻，一般可自愈；同时刺伤胸膜和肺者，胸腔积气逐渐增多，肺脏可压 缩至一定程度，呼吸困难症状急转明确，需要紧急胸腔穿刺水封瓶引流处理
(5) 五支:各股在喙突平面分成神经支,即上肢五大神经:
①腋神经:主要来自颈5 神经根,支配三角肌,功能为外展肩关节。
②肌皮神经:主要来自颈6 神经根,支配肱二头肌,功能为屈曲肘关节。 ③桡神经:主要来自颈7 神经根,支配上肢伸肌群,功能为伸直肘、腕和指关节。 ④正中神经:主要来自颈8 神经根,支配前臂屈肌群,功能为屈曲腕和手指关节。 ⑤尺神经:主要来自胸1 神经根,支配手部内在肌群,负责手的精细动作
临床上，我们根据病人的伤口所在部位，并结合臂丛神经
支配区域选择入路。一般来说，肘关节以上用肌间沟，以 下用腋路阻滞。肘关节两者都用。 适应证：上肢的各种手术，及肩关节闭合性复位 禁忌证：双上肢同时进行手术 穿刺点有感染、血肿、肿瘤等 对麻醉剂特别敏感的病人。
臂丛神经麻醉的常用麻药
局麻药名称 剂量（成人） 作用维持时间 （分钟） 60～120 一次最大用量 （mg） 400 <7mg/kg 1000 <14mg/kg 200 <3mg/kg 150 <2mg/kg 毒性
（二）在锁骨上缘的中点部位，认真摸清锁骨下动脉的搏动点。以此点为准，在其
外测0.5cm、上1 cm处做好标记，即为穿刺点。如果恰好有颈外静脉通过此点，将 穿刺点稍向外移。
（三）先作皮丘。术者左手食指按住锁骨下动脉，右手持连接1 ml 注射器的 22号注射针， 刺入皮丘，而后向内、下、后方向缓缓刺入1～2.5 cm（其方向相当于指向第 三胸椎椎体）。针 刺入过程中一旦出现异感，表示针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针 头，抽吸证实无
臂丛神经阻滞麻醉
臂丛解剖
臂丛的解剖可概括为“五根、三干、六股、三束、五支”。 (1) 五根:即臂丛神经由颈5～8和胸1 神经根的前支组成,位于斜角肌间隙内。 (2) 三干:由颈5～6 合成上干,颈7 单独为中干,颈8 、胸1 合成下干,位于锁骨之上和第 一肋骨表面。 (3) 六股:上、中、下干各自分为前、后两股,位于锁骨后。 (4) 三束:上、中干前股组成外侧束,下干前股组成内侧束,三干的后股组成后束
定位肌间沟（二）
1. 在锁骨上法穿刺点的直上1～1.5 cm，相当于肩胛舌骨肌的上缘，在此 处可隐约触到前、 中斜角肌间沟，向颈椎横突方向重压时，有异感向前臂方向散射，即为穿 刺点。此点有时与 颈外静脉重叠，可在后者的外侧或内侧缘进针。 2. 摸出甲状软骨的下缘（相当于第六颈椎横突水平），向外侧摸到胸锁乳 突肌后缘，然后
有落空感，松开手指，见针随动脉搏动而摆动，如有异感更确实，即可
注药。若针入动脉可继续进针穿过动脉后壁回吸无血后注药。注射完毕 腋部可出现一梭状包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物
扩散
经锁骨上法臂丛阻滞术
一）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。术者面向病人。嘱咐病人
一旦出
现放射异感时，立即告诉术者，但不能任意转动头部。
接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即 可注人局麻药15～25ml（成人）。不宜同时进行两侧阻滞。
腋路臂丛神经阻滞
适用于上臂下1／3以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧 部手术为首选
操作
病人仰卧，头偏向对侧，上肢外展90℃，手背贴床，靠近头部，
呈行军礼状。在腋窝触摸腋动脉搏动，沿胸大肌下缘向腋窝触摸，动脉 搏动最高点，即为穿刺点，与动脉呈10℃-20℃夹角刺入皮肤，缓慢进针，
再稍稍向外侧移动，所摸出的间隙即为前、中斜角肌肌间沟，向下摸到肩 胛舌骨肌的上缘处，即
为穿刺点。
2 . 操作
常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持7G 注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方(向后朝对侧脚跟) 推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠
的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针，
血或无气后，缓缓注入麻药，注药中需随时做抽吸试验。
如果在刺入过程中遇到骨质，即为第一肋骨，随即可将麻药注在第一肋骨面 上，而不必勉强寻
找异感，否则胸膜、肺组织或大血管损伤的机会大增
（四）注药后5～20 min内，如果病人出现下列征象：患肢麻感，表浅静脉
扩张，皮温上升 ，患肢上举费力，痛觉明显减退者，表示麻醉已成功。 20 min 后仍无上述征象者，表示麻 醉失败。 （五）手术时间长，当麻醉作用接近消失时，可再次阻滞臂丛神经。方法如 下：暂停手术，
肌间沟穿刺入路可能发生，大量局麻药误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔，可引
起高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉，易致心跳呼吸骤停，应引起高度警惕
扩展
扩展
尺神经阻滞术
肱部尺神经阻滞术 仰卧或坐卧，患臂伸直，置于手术台或托手板上 上臂肱二头肌内侧沟中点可触及肱动脉搏动，在搏动点内侧为穿刺点 戴无菌手套，皮肤消毒，穿刺点做局麻皮丘 准备5cm长，7号穿刺针 在穿刺点进针后，向肱动脉内侧方寻找异感，直至出现向小指放射性异感， 回抽无血后注射局麻药5～10ml，该神经邻近正中神经容易出现同时阻滞。
指神经阻滞
在指根稍背侧，
作左右两面注射麻药或 在指根侧面轴线上作皮丘， 穿刺针分别向背、掌两面注入麻药
臂丛神经皮肤分布
臂丛神经自椎间孔发出后直到腋窝远端一直被椎前筋膜及延 续的筋膜环绕，臂丛N就处于筋膜的间隙中，并与血管伴行， 形成血管神经鞘，在腋窝的部分称为腋鞘。如果从腋鞘注入 局部麻醉药即可以扩散到臂丛的神经根，这就证明它是一个 相互连通的潜在的腔隙，也就是说无论在哪个部位，只要把 局部麻醉药注射进入这个潜在的腔隙中麻醉就会成功。这就 演生出临床上的6种臂丛阻滞入路，经颈路、肌间沟、锁骨 上、锁骨下、喙突下和腋路阻滞。
许，注入局麻药3～5ml
正中神经阻滞
(1)肘部阻滞: 肘关节伸直，平肱骨内、外上髁之间切取肱动脉搏动，
在其稍内侧垂直刺入3~5cm，出现异感后注入局麻药。
(2)腕部阻滞: 病人握拳，腕关节微屈可看到掌长肌腱和挠侧腕屈肌 腱，经桡骨茎突，横过腕关节画一横线，于上述两肌腱间的交点处 为进针点，垂直刺入数毫米，出现异感后注入局麻药。
3 局麻药毒性反应
（1）兴奋型：表现兴奋，如多语、。不安、紧张、呼吸及心率加快、血压增高、 严重的谵妄、惊厥。甚至心脏停跳在收缩期。 （2）抑制型：表现抑制，如嗜睡、呼吸及心率减缓、血压下降、昏迷，甚至心跳 呼吸骤停，抑制型较少见，多数为先兴奋后抑制。 急救及护理 一旦发现中毒，应立即停用局麻药，保持呼吸道通畅，维持呼吸和循环，兴奋型肌 注苯巴比妥钠或地西泮，重症有惊厥的给静脉缓慢注射2.5％硫喷妥钠6～8mL.抑 制型的给氧，特别维持呼吸和循环功能，酌情使用升压药、阿托品等，心跳呼吸骤 停的立即复苏。中毒经抢救恢复以后也要密切观察。