家庭困难调查表
家庭经济困难学生家庭情况调查表
附件一：
家庭经济困难学生家庭情况调查表系：专业：班级：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭人
口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－。
普高(中职)家庭经济困难程度调查表
7、农村独生子女或计划生育政策双女户；
是□； 否□
班主任签名： 调查人签名：
说明：填表人必须诚实填写，并在是或否的框中打“√”。
**市普高(中职)家庭经济困难程度调查表
学校名称： 年级： 班级： 姓名：
序号
主要
指标
调查指标
真实信息
备注
1
家庭构成情况
1、与父母一起生活；
是□； 否□
单选(出具户口簿复印件)
2、与父母及（外）祖父母一起生活；
是□； 否□
3、与父或母一起生活（单亲家庭）；
是□； 否□
4、与父或母及（外）祖父母一起生活；
是□； 否□
单选
2、务工、务农人员;
是□； 否□
3、无劳动能力；
是□； 否□
4、已过世;
是□； 否□
4
就学人口情况
1、家里只有一人读书；
是□； 否□
单选
2、家里有两个人读书；
是□； 否□
3、有三人及以上读书；
是□； 否□
5
房屋
情况
1、有2套及2套以上住房；
是□； 否□
单选
2、有一套农村砖瓦平房或城市经济适用房；
是□； 否□
本人身体情况
1、本人身体健康；
是□； 否□
单选
2、本人患有重大疾病；
是□； 否□
3、本人严重残疾需要特别照顾；
是□； 否□
3
父亲情况
1、公务员或事业单位工作人员；
是□； 否□
单选
2、务工、务农人员；
是□； 否□
3、无劳动能力;
是□； 否□
4、已过世;
是□； 否□
母亲情况
家庭经济困难学生认定及调查表
XXXXXX学生及家庭情况调查表系：专业：年级：
承诺书
因家庭经济困难，本人同意我向国家开发银行湖南省分行申请国家助学贷款整，用于缴纳其学费、住宿费或作为学习期间的基本生活费。
本人承诺作为其永久联系人，按规定向学校提供其联系方式，督促其按时归还贷款本息。
承诺人（签字加手印）：
年月日
贫困证明
衡阳师范学院南岳学院：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口人，家庭年收入约元；
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大□其他（填写）确属贫困家庭。
特此证明
村委会（街道委员会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
经济困难学生家庭情况调查表填表细则
1、表格上交要求：本表一式三份，两份为原件，一份复印件，复印件自己保留，在网上申报贫困生时可做参考。
2、表格格式要求：本表格格式不准有任何改动，不准增删原表格文字，表头与表尾要与原表格保持一致。
且不能用往年的表格。
3、表格字面要求：本表原件要求打印后用黑色签字笔填写，非手写的无效，涂改无效。
4、表格填写要求：①学院、专业信息要求写全称，如：XX学院、XX工程与工艺。
②学生本人信息一栏，“毕业学校”写毕业高中全称，“个人特长”如实填写，没有的填“无”，政治面貌写“共青团员”、“中共预备党员”或“中共党员”。
③家庭有特殊情况的，如“孤残，单亲，烈士子女”必须提供相关证明。
④“家庭详细通讯地址”必须精确到村民组或社区、街道门牌号。
⑤家庭成员情况，每项必须填写完整；工作单位没有的，填写通讯地址，字尽量写小点，如果表格写不下整个通讯地址，可以只写到镇，不能写无，无收入写0，不能写无。
⑥影响家庭经济状况的有关信息务必如实填写，学校会向民政部门抽查部分人员家庭信息，如该类信息没有，则统一写“无”。
⑦民政部门信息一定要填写完整（经办人签字、时间、详细通讯地址、邮编、固定办公电话），缺一不可。
5、表格硬性要求：“签章”处只需要盖“乡（镇）或上级民政部门”的章，但多一两个章也没关系，民政部门可以是“民政局（所）、民政办公室或社会事务（所）办公室”，一般有“民政”和“社会事务”字样都可以，不能是“人民政府”的章，不能是村委会的章，盖章要清晰可辨，看不清字的章无效，不得拟造假章，如发现弄虚作假者，学校将按照有关规定严肃处理。
章不合格将无法获得贫困生资格。
6、表格要求重点总结：表头必须是与部门发的表格表头完全一致，民政部门章的字样必须清晰，表制必须与部门的要求一致，这三样任何一样不符，表格将作废。
家庭经济困难学生情况调查表
×××县家庭经济困难学生情况调查表
填表单位（盖章）： 学 姓 名 生 本 身份证号码 人 基 所在学校 本 情 是否扶贫办确定的建档立卡户 况 家庭 户籍所在地 通讯 信息 联系电话 姓名 家 庭 成 员 情 况 年龄 性别 登记时间： 民族 籍 年 贯 级 是否寄宿生 乡（镇） 现住址 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入 （元） 健康状况 村 政治面貌
致 贫 原 因 上学年获资助情况 学生本人 （签字） 审 核 情 况
审核人（签字）： 年 月 日（公章） 审核人（签字）： 年 月 日（公章）
家 长 （签字）
村委审核
教办（学校）
家庭经济困难学生调查表
学校：学段：年级：班级：
情况基本
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号
家庭人口
手机号码
家庭住址
就读方式
□寄宿□走读
认定
类型
（“√”选）
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；
农村最低生活保障家庭学生：□是□否；
城市最低生活保障家庭学生：□是□否；
农村特困供养学生：□是□否；
城市救助供养学生：□是□否；
学生个人承诺
承诺内容：
本人农村建档立卡贫困户成ห้องสมุดไป่ตู้（填写“是”或“不是”）。
本人资助（填“已获得”或者“未获得”）。
（*以上如有虚假，由本人承担相应责任）
学生本人及监护人签字
学生签名：
家长签名：
手机：
年月日
注：1.本表用于对家庭经济困难学生摸排调查，可复印。
2."农村建档立卡贫困户"是指县扶贫部门通过有效、合规的程序,进行到村到户的贫困状况调查后,对农村家庭经济困难的贫困户建立贫困档案的家庭子女.建档立户的农村贫困家庭会执有国务院扶贫办监制、县级扶贫办制发的《扶贫开发帮扶手册》。
烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生：□是□否；
建档困难职工家庭学生：□是□否；
低收入家庭学生：□是□否；
突发事件特殊困难学生：□是□否；
以上均不属于,家庭经济良好：□是□否。
义务教育阶段学生资助政策
义务教育家庭经济困难寄宿生生活费补助：小学生每生每学期500元，初中生每生每学期625元。
义务教育阶段建档立卡学生、家庭经济困难残疾学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生等四类非寄宿生生活费补助：小学生每生每学期250元，初中每生每学期312.5元。
家庭经济困难学生情况调查表
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称： 填表时间：
学生个人基本情况
姓 名
性别出生年月民族Fra bibliotek就读年级
家庭成员数
入学前户口
□城镇□农村
学生居民身份证号码
联系电话
孤 儿
□是 □否
单 亲
□是 □否
英烈子女
□是 □否
家庭住址
邮政编码
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况信息
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
年 月 日
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
困难家庭情况调查表
学院：年级：年级学生数：专业：专业学生数：
姓名
性别
出生年月
政治面貌
民族
学号
考生号
身份证号
学制
家庭邮编
家庭住址
家庭联系电话
家庭经济困难原因
□无直接经济来源的孤儿、烈士子女或优抚家庭子女
□单亲或父母年事已高或患病长期卧床，家庭缺乏劳动力，无固定经济来源且亲友无资助能力者
□父母双方（或单亲）身体残疾,完全丧失劳动能力或家庭主要经济支柱者突发重大疾病或意外事故
□一般困难
班级认定评议小组组长签名：
年月日
学院认定工作组意见
认定情况：□特别困难□困难
□一般困难
分管学生工作负责人签名：
（学院盖章）
年月日
本表一式两份（可复印）。
□家庭为民政部门确定的城市居民最低生活保障对象或被地方政府列为特困户，难以维持基本生活者；
□由于其他特殊原因造成家庭经济困难而无力支付在校期间必要的学习和生活基本费用的学生
（有直接经济年龄
工作单位
职务
月收入
家庭总人口
人
家庭每月总收入
元
人均月收入
元
备注：过世或失业者请注明原工作单位
家庭类型
情况说明
家庭经济困难
备注：1、单亲家庭指父母一方已故的，请写明亡故原因、抚恤金补贴情况。
2、孤儿须写明监护人的情况及收入和民政补贴。
健全
单亲
离异
病残
孤儿
是否申请助学贷款
是否参加勤工助学
是否接受过其他资助
本人保证以上所填信息真实无误。承诺人（签名）：
家庭经济困难学生认定
班级认定评议小组意见
家庭贫困调查表
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否
烈士或优抚
对象子女
□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：无。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：无。
其他情况：。
签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭经济困难调查表
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月日
民政 部门 信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡
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（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
职业
年收入
（元）
健康状况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。
签 早
学 生 本 人
学生 家长 或监 护人
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高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性另U
出生年月
民族
身份证 号码
政治
面貌
、、、/、八
入学刖 户 口
□城镇□农村
家庭 人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□ห้องสมุดไป่ตู้□否单亲
□是□否
烈士或优抚 对象子女
□是□否
家庭
通讯
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话（区号）一
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
家庭经济困难情况调查表附件2、3
黔南民族师范学院家庭经济困难学生建档申请登记表
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
一பைடு நூலகம்照片
身份证号码
政治面貌
民 族
学 号
入学前户口
□城镇 □农村
系 别
专 业
级 班
家庭人口数
孤 残 □是 □否
烈士子女 □是 □否
社会捐资就读 □是 □否
家庭遭遇
自然灾害 □是 □否
家庭通讯
信息
详细通讯地址
邮 政
编 码
家庭有效
联系电话
（区号）－
在校联
系电话
学生陈述申请建档理由及申请档次
A.家庭经济一般困难 □
B.家庭经济困 难 □
C.家庭经济特殊困难 □ 学生签字：
年 月 日
注：可另附详细情况说明。
注：此表一式两份，系、学生资助管理中心各保留一份。
附件3：
黔南民族师范学院家庭经济困难学生认定表
系：学号：序号：
姓名
性别
年级、班级
申
请
理
由
签字：
年月日
家
庭基本情况
关系
姓名
工作单位
职务
月收入
备注
家庭通讯地址
联系电话
学生承诺
本人向学院学生资助管理工作领导小组、系学生资助管理工作组和年级（或班级）评议小组承诺：所提供的家庭经济困难材料真切确实，无弄虚作假行为。若提供材料虚假、失真，造成一切后果由本人承担。
学生签字：
年 月 日
年级（或班级）评议小组意见
（全班人，参加评议人，辅导员（或班主任）签字：
同意该同学符合贫困生条件的人。）年月日
家庭贫困调查表
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女□是□否家 Nhomakorabea通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
高中学生家庭经济困难情况调查表附1、附2
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难, 请选择以下经济困难类型（在选项中打√, 只能选择一项, 并提供相关印证材料）:
1.城镇低保家庭, 需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭, 需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
其他情况: 。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
所在村委会或社区
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农 □农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
3、城镇低收入家庭的学生, 人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
高校家庭经济困难学生调查表
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口□Fra bibliotek镇□农村家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校家庭经济困难学生调查表
膁高等学校家庭经济困难学生调查表
螈学校：
院（系）：
专业：
年级：
蚀姓 名 莀
膇性 别 袅
螁 出生年月
蒈
薇民 族 薆
肅
学 生 本 人 基 本 情 况
家庭 通讯 信息
家 庭 成 员 情 况
（人），家庭年总收入
（元）。家庭人均年收入
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
其他情况：
（元）。 。 。 。 。
学
学生
签生
家长
章本
或监
人
护人
学生家庭 户籍所在 地乡 ( 镇 ) 或街道民 政部门
经办人签字： 单位名称：
Pour l ' é tude et la recherche uniquement
à des fins personnelles; pas
à des fins commerciales.
For personal use only in study and research; not for commercial use
请如实填写。
2.填写此表需到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门、县（区）级民政部门核实、盖章后，入学报到时 交到学院。
3.咨询电话： 办公电话： 0
手 机：
联系人：魏老师
以下无正文
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
только длял юдейко, торыиес пользуюдтлсяоя б ученияссл, едоваин нией д олжны
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
贫困家庭生活状况调查表
为得到实际生活中的困难家庭的日常生活状况，特需相关的经济收支情况。
感谢您的参与！
1.家庭住址:
省市县/区
2.家庭人数：
□3人□4人□5人□6人□7人及以上
3.家庭月均收入：
□100元以下□100-300元□300-500 元□500元以上
4.家庭无劳动力及原因：___人
□生病□年迈□求学□身体缺陷
5.家庭处于求学阶段：___人
□小学□中学□高中□大学
6.家庭是否遭受自然灾害及发生时间:
________________________________________
7.家庭是否属于低保户：□是□否
□农村□城镇□城市
8.家庭中主要成员的工作单位：
□务农□打工□半工半农□个体户
9.家庭是否欠有借贷款及金额：□有□否
□5000以下□5000-10000 □10000以上
10.家庭所借贷款来源:
□亲戚朋友□私人贷款□银行贷款
11.家庭是否拥有不动产：□是□否
□土地□植物□花草
12.家庭是否拥有住房：□是□否
□经济适用房□房改房□单位集资房□拆迁安置新住房13.家庭是否享受过政府廉租住房保障：□有□无
□租赁补贴□实物配租
14.家庭的日常支出情况：
□仅日常生活开销□生病支出□礼金来往□抚养费。