强直性脊柱炎电子病历模板
强直性脊柱炎疑难病例讨论记录
强直性脊柱炎疑难病例讨论记录(总3页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除姓名：张性别：女年龄：32岁床号：210-2 病历号：12745入院时间：2010年02月23日10时15分讨论时间：2010年02月27日16时30分主持人姓名及专业技术职务：科主任参加人员姓名及专业技术职务：副主任医师主治医师主治医师住院医师住院医师住院医师护士长主管护师护师护师护师讨论记录：青年女患，因“腰痛1年，加重伴活动受限8天”入院，主要表现为腰臀部疼痛，僵硬不舒，时有牵及膝腿部疼痛或酸软无力，阴雨天症状加重，弯腰活动及卧床翻身困难，夜间痛甚，难以入睡。
入院查体：T36.5℃、P78次/分、R19次/分、BP125/80mmHg，心肺腹无异常，腰椎生理曲度变直，腰肌痉挛紧张，L3-S1棘旁及双侧骶髂关节压叩痛（+），骨盆挤压及分离试验（+），“4”字试验（+），腰椎活动度检查：前屈30°、后伸15°、左右侧屈15°，胸廓（第4肋）呼吸活动扩展度＜2cm。
辅助检查：院后查血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能无异常，血沉40mm/h，HLA-B27弱阳性，骶髂关节CT检查示：双侧骶髂关节炎（III级）。
目前情况：入院后针行灸、拔罐、推拿、理疗、中药汤剂内服等中医药适宜身及技术治疗补肾祛寒及抗炎镇痛、调节免疫等治疗，目前患者腰髋痛症状有所减轻，卧床翻身及弯腰活动较前改善。
讨论目的：分析病情，优化治疗与护理方案。
：强直性脊柱炎的起始阶段，滑囊与骨的连接处有炎性改变，并伴随有骨侵蚀和骨的形成；其后，关节边缘部分由于滑囊的骨化而“搭桥”，最后软骨下骨化可形成更严重的关节间强直。
针刀医学认为该病的根本原因是有关电生理线路的功能紊乱，使自身免疫力下降，在自身代谢机制的作用下，关节炎性渗出，使周围软组织遭到破坏，造成粘连、挛缩、代谢障碍，渗出液无法排除，使关节囊内产生巨大的张力，软组织进一步变性，形成钙化、骨化，最终形成中轴关节的完全强直。
强直性脊柱炎病历模板(仅供参考)
姓名：张 ** 性别：男年龄：43岁民族：汉族住址：***** 婚姻：已婚出生日期：1974-05 证件号码： 4********工作单位：暂无职业：农民详细地址：**** 联系电话：-联系人：张*** 关系：父子入院日期：2017-8-23 病历完成日期：2017-9-2病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年现病史：患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。
曾到外院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。
近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。
体重无明显改变。
既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子男身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.8℃ P 80次/分 R 18次/分 BP 120/80mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
病例分析—强直性脊柱炎课件
• 强直性脊柱炎概述 • 强直性脊柱炎病例介绍 • 强直性脊柱炎的治疗方法 • 强直性脊柱炎的预防与康复 • 强直性脊柱炎的科研进展与展望
01
强直性脊柱炎概述
定义与特点
定义
强直性脊柱炎（AS）是一种慢性 炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、 脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周 关节，并可伴有关节外表现。
诊断标准
根据患者的临床表现、实验室检查和影像学表现进行综合诊断。其中，影像学 表现如骶髂关节的骨质破坏和关节间隙变窄等对诊断具有重要意义。
02
强直性脊柱炎病例介绍
病例选择与背景
患者年龄：35岁男性
家族史：无强直性脊柱炎 家族史
病程时间：2年
职业：办公室职员，长期 久坐
病例症状与表 现
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避免感染和外伤
感染和外伤可能诱发强直性脊柱炎的发作。
康复训练
关节活动度训练
肌肉力量训练
呼吸功能训练
物理疗法
通过适当的运动，保持 关节灵活性和减轻疼痛。
增强肌肉力量，提高身 体稳定性和平衡能力。
改善呼吸功能，减轻胸 廓僵硬和呼吸困难的症状。
如按摩、温泉浴等，有 助于缓解疼痛和肌肉紧张。
患者自我管理与心理支持
药物治疗
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非甾体消炎药
如布洛芬、吲哚美辛等， 用于缓解疼痛和减轻炎症 反应。
免疫抑制剂
如甲氨蝶呤、环孢素等， 用于控制疾病进展和减轻 关节损害。
生物制剂
如肿瘤坏死因子抑制剂等， 可以抑制炎症反应和免疫 过程，减轻疼痛和僵硬。
手术治疗
脊柱矫形手术
对于严重的脊柱畸形患者， 手术矫形是必要的治疗手段。
强直性脊柱炎病历模板
主诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年现病史：患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。
曾到外院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。
近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。
体重无明显改变。
既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子男身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.8℃ P 80次/分 R 18次/分 BP 120/80mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
脊柱科电子病历模板
、
左肩三角 右肩三角 左肩三角 右肩三角 左肌肱肌二力头 右肌肱肌二力头 肌左肌肱力二，头 肌右肌肱力二，头 肌左肌肱力三头 肌 右肌 肱力 三头 肌左肌肱力三，头 肌右肌肱力三，头 肌左肌前力臂屈 肌 右肌 前力 臂屈 肌左肌前力臂，屈 肌右肌前力臂，屈 肌左群前肌臂力伸 肌 右群 前肌 臂力 伸 肌左群前肌臂伸 肌右群前肌臂伸 肌左群股肌四力头 肌 右群 股肌 四力 头 肌左群股肌四头 肌右群股肌四头 肌左肌腘力绳肌 肌 右肌 腘力 绳肌 肌左肌腘力绳，肌 肌右肌腘力绳，肌 肌左力胫骨后 肌 右力 胫骨后 肌左力胫，骨后 肌右力胫，骨后 肌左肌胫力骨前 肌 右肌 胫力 骨前 肌左肌胫力骨，前 肌右肌胫力骨，前 肌左肌腓力骨长 肌 右肌 腓力 骨长 肌左肌腓力骨，长 肌右肌腓力骨，长 短左肌足肌拇力伸 短 右肌 足肌 拇力 伸 短左肌足肌拇伸 短右肌足肌拇伸 肌左肌足力拇屈 肌 右肌 足力 拇屈 肌左肌足力拇，屈 肌右肌足力拇，屈 肌肌力 肌肌力 肌肌力， 肌肌力，
右
侧
Ⅴ级
Ⅴ级
Ⅴ级
Ⅴ级
Ⅴ级
Ⅴ级
Ⅴ级 Ⅴ级 Ⅴ级 Ⅴ级
Ⅴ级
Ⅴ级
正常 正常
右
膝反射
++
双
踝反射
++
病理征
正常
双
霍夫曼征
-
双
巴彬斯基征 -
双
夏道克征
-
双
髌阵挛
-
双
踝阵挛
-
双
肱二头肌
++
双
肱三头肌
++
双
桡骨膜
++
辅助检查
本院腰椎MRI2012-6-25（07230）报告：腰椎退变；腰椎骨质增生；椎间盘变性；L4/5椎间 盘向后突出。
强直性脊柱炎病例的书写规范
强直性脊柱炎病例的书写规范强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis）是一种慢性的、炎症性的、退行性的脊柱关节疾病，它主要影响脊柱和骨盆区域的关节，也可能累及其他关节和身体器官。
本文将介绍强直性脊柱炎病例的书写规范，包括病史、体检、实验室检查、影像学检查和诊断等方面。
一、病史在书写强直性脊柱炎病例的病史时，需包括以下信息：1. 主诉：患者应详细描述疼痛的部位、性质、程度、起因及发展过程等。
2. 现病史：包括疼痛部位、起病时间、疼痛的特点、是否伴有其他症状，如疲劳、发热等。
3. 既往史：包括是否有关节炎或其他自身免疫疾病的病史，家族史等。
二、体格检查在书写强直性脊柱炎病例的体格检查时，需包括以下内容：1. 体温：患者的体温应进行测量，并注明测量方法和数值。
2. 关节：患者的关节炎症情况，特别是脊柱和骨盆区域的关节，应进行详细的检查和描述。
3. 脊柱：患者的脊柱姿势、活动度和压痛情况等应进行详细记录。
4. 其他器官：如眼部、心脏、肺等器官的检查结果也应书写清晰。
三、实验室检查在书写强直性脊柱炎病例的实验室检查时，需包括以下项目：1. 血常规：包括血红蛋白、白细胞计数和血小板计数等相关指标。
2. 炎症标志物：如C反应蛋白、红细胞沉降率等。
3. HLA-B27检测：HLA-B27是强直性脊柱炎的重要标志物，应进行检测并记录结果。
4. 其他免疫学检查：如类风湿因子和抗核抗体等。
四、影像学检查在书写强直性脊柱炎病例的影像学检查时，可包括以下项目：1. X线：患者的脊柱、骨盆和其他关节的X线检查结果，应详细描述是否存在明显的炎症性改变、骨质疏松等。
2. 磁共振成像（MRI）：MRI常用于早期强直性脊柱炎的诊断，可详细显示炎症病变和软组织改变等。
3. 骨密度测定：可评估患者是否伴有骨质疏松等。
五、诊断在书写强直性脊柱炎病例的诊断时，应按照以下规范进行：1. 诊断标准：根据相关的诊断标准，如纽约标准、ASAS标准，对患者的病情进行评估和诊断。
脊柱科电子病历模板说明
1、一般资料只需填1次，使医师能把更多的时间用在与病人的沟
通上。
2、出生地、出生年月、邮政编码自动计算填充。
（需要在D盘上
放置两个居民身份证行政区划代码表(可筛选查询).xlsx、全国邮政编码(全).xlsx文件，可到我指定的地方下载。
）
3、首次病程记录、入院病历体格检查只在首次登记时用下拉列表
选择好就自动生成。
4、男性自动隐去月经史，女性自动隐去提睾反射。
避免因为一时
疏忽而至的笑话。
5、入院检验及辅助检查结果简易输入（只输数字，不用输单位），
及自动加入到病程记录、出院记录。
6、首页的乙肝、艾滋病、梅毒、血型均自行根据检验结果判断，
无需医师填充；诊断按出院记录诊断排列。
出院通知书及出院诊断证明书只要编辑好出院记录，就可打印，无需编辑。
7、首页的手术时间、名称、麻醉、手术者、麻醉师均自动填充，
总之，一般没有需要反复重复填充的内容，操作极为方便。
8、病历有细节需修改者，可双击进入单元格，然后按F9，转化
为文本后进行编辑。
9、病历书写需要按顺序书写，病程记录时间可根据情况自行修改，
双击进入单元格后，在“+”后面填上几，就是在上一个病程记录的日期上加几。
非常简单。
10、病历可一键登记到另一表格，方便统计、总结。
（需要在D盘
放置XXX文件）
11、如果有问题需要解决或定制其他科室病历，可与我联系，
QQ776116628，（白天工作，一般晚上有空。
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12、欢迎通过邮箱提建议、要求、或指出错误。
强直性脊柱炎并全髋全膝置换病历讨论
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2015/12/3
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相关检验
血常规、D-二聚体、C-反应蛋白 类分湿因子、补体、IgM、抗链“O”
2015/12/3
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诊断
强直性脊柱炎 左髋关节炎伴骨性强直 左膝关节炎伴骨性强直 右髋关节炎伴骨性强直 右膝关节炎伴骨性强直 骨质疏松 肺结核 肾结石
C
药物引 起的胃 炎
D
麻醉及 手术创 伤引起 的麻痹 性腹胀
E
长期卧 床，活 动障碍
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腹胀的护理
腹部按摩
按摩腹部，自升结 肠→横结肠→降结 肠作单向反复按摩， 能促使肛门排气
减轻腹胀
应用开塞露导泻及腹 部热敷的方法缓解不 适。
饮食护理
需要注意鼓励病 人少食多餐，多 食用蔬菜、高纤 维食品
鼓励多活动
静脉血流滞缓
长时间的制动、因病卧床、 久坐、静脉曲张等。
静脉壁的损伤
化学性损伤机械性损伤感 染性损伤
血液高凝状态
后天性高凝状态原因有创伤、 休克、手术、肿瘤、长期使 用雌激素、怀孕等
深静脉血栓形成的原因
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临床表现 01
患肢肿胀 静脉血栓 部位压痛
02
浅静脉曲 张：深静 脉阻塞后 浅静脉回 流增加， 引起浅静 脉压升高
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治疗过程
入院后完善术前准备 行右侧全髋、全膝置换术 药物治疗：抗炎、止痛、增强骨 质等 物理治疗：气压泵等 术后第三天出现腹胀 出院
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强直性脊柱炎病历模板范文
强直性脊柱炎病历模板范文# 强直性脊柱炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体工作，比如办公室职员、建筑工人之类的]住址：[详细住址]二、主诉。
大夫，我这腰啊，疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又敲又打似的。
而且这疼还不老实，从腰那一块，慢慢就跑到屁股后面去了，有时候还顺着大腿往下溜达，都好几个月了。
早上刚起来的时候最难受，那腰啊，就跟生锈的老机器似的，动都不敢动，得慢慢活动一会儿才能好点。
三、现病史。
这毛病啊，最开始我都没当回事儿。
就觉得可能是前几天干活累着了，或者睡觉姿势不对。
可是呢，这疼痛它越来越嚣张。
刚开始是隔三岔五地疼，我就自己贴个膏药啥的，想着能对付过去。
没想到啊，它越来越频繁，现在几乎天天都疼。
我这活动也受限了，弯腰去捡个东西，那简直就是一项大工程，得小心翼翼的，就像个八九十岁的老爷爷一样。
而且啊，这脖子也开始凑热闹，有时候转头都觉得费劲，感觉自己都快变成机器人了，得一格一格地转头。
晚上睡觉也睡不好，翻个身都疼得我龇牙咧嘴的，我老婆都被我吵醒好几次了，说我晚上就像个受伤的小动物一样哼哼唧唧的。
我也试过休息，想着让这身体自己恢复恢复。
可是休息了一段时间，也没见啥好转。
这才觉得可能不是小毛病，得赶紧来医院看看了。
四、既往史。
我以前身体还算可以的，没什么大病。
就是小时候调皮，摔过几次跤，不过那都是小伤，早就好了。
也没得过什么传染病，像乙肝、结核啥的，都和我不沾边。
不过我这人吧，有时候有点小感冒啥的，就自己去药店买点药吃，也没怎么去医院。
五、个人史。
我不抽烟，觉得那味儿呛得慌。
但是偶尔会喝点小酒，和朋友聚会的时候，就喝那么一两杯。
平时工作也不算太轻松，一天得坐好几个小时，对着电脑敲敲打打。
业余时间就喜欢打打羽毛球，以前打得可带劲了，现在因为这腰啊，都好久没摸球拍了，心里还怪痒痒的。
六、家族史。
我家里人身体都还不错，没听说谁有像我这样的毛病。
我爸妈都健在，他们年纪大了有点高血压之类的小毛病，但都不严重。
病例分析：强直性脊柱炎
病例34患者，男性，21岁，主诉:双髋关节疼痛8年，加重伴活动受限4年，门诊以“强直性脊柱炎”收住入院。
现病史:患者8年前因强直性脊柱炎出现右髋关节疼痛，与活动不相关，休息不可缓解，有夜间痛，有活动受限，4年前左髋出现同样症状，后双髋关节症状逐渐加重。
1年前双髋关节出现关节僵直并逐渐融合。
患者自发病以来精神、食欲良好，因疼痛出现失眠、易醒。
无不良嗜好，大小便正常，生活自理。
既往史:既往否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认胃肠道、肝胆系疾病史。
否认阿司匹林及其他抗凝药用药史。
无输血史，无药物过敏史。
阳性体征:双髋关节疼痛8年、脊柱疼痛伴活动受限4年。
实验室检查：血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高可能是强制性脊柱炎病情活动所致，强制性脊柱炎类风湿因子一般为阴性，免疫球蛋白可轻度升高。
HLA-B27检测对于诊断强制性脊柱炎起一定辅助作用。
辅助检查:X线:双髋关节间隙消失，关节融合。
24小时动态血压及24小时动态心电图结果均大致正常。
护理查体:拄双拐入病房，骨盆无倾斜，双髋关节屈曲畸形，未见切口瘢痕、关节红肿，无皮肤破溃，皮温不高。
左髋关节大粗隆区有压痛，无纵向叩击痛，明显活动受限，双下肢未见水肿，无感觉减退，双侧足背动脉可触及。
诊断：1.强直性脊柱炎2.髋关节融合处理措施：1.一般治疗：卧床休息，给予抗凝、补液、活血治疗。
2.解除疼痛：平痛新、地佐辛、或帕瑞昔布钠。
3.手术：行“全髋关节置换术”。
护理诊断：1.疼痛:与双髋关节消失，关节融合有关2.生活自理能力缺陷：与活动受限有关3.躯体移动障碍：与疾病和活动受限、术后肌力未恢复有关4.有跌倒的风险:与患者拄拐行走，关节活动受限有关5.有受伤的危险：与术后肌力未恢复有关6.有皮肤完整性受损的危险：与肢体强直、术后活动受限、卧床有关7.潜在并发症:感染、下肢深静脉血栓形成、假体脱位、肺部感染等。
护理措施：1.疼痛：评估患者疼痛的原因、部位、性质。
关于强直性脊柱炎病例的规范书写
关于强直性脊柱炎病例的规范书写强直性脊柱炎是一种慢性、进行性的纤维骨化性关节病，主要影响脊柱和骨盆关节。
其临床表现多样，如腰背痛、关节肿胀及僵硬等，严重时可影响患者的生活质量。
针对强直性脊柱炎的规范书写是医生进行疾病诊断和治疗的重要工具，有助于了解病情、制定治疗方案以及病程跟踪观察。
一、患者信息在书写强直性脊柱炎病例时，首先需要提供患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
这些信息有助于标识患者身份，也方便医生在需要时与患者进行沟通或进一步追踪观察。
二、主诉和现病史在书写病例时，应详细记录患者的主诉和现病史。
主诉是指患者所感到的不适症状，而现病史是指患者当前存在的疾病状况。
对于强直性脊柱炎患者来说，主要主诉可能是腰背痛、关节僵硬等。
现病史方面，应详细记录其疾病的起始时间、症状出现的顺序和持续时间等详细信息。
三、既往史既往史是指患者过去存在的疾病历史，包括但不限于：其他系统疾病、手术历史、药物过敏等。
在书写强直性脊柱炎病例时，需要特别关注患者是否有其他自身免疫性疾病或家族遗传史，因为这些因素可能与强直性脊柱炎的发病及进展有关。
四、体格检查在书写强直性脊柱炎病例时，应对患者进行全面的体格检查。
体格检查包括但不限于：常规体格检查、脊柱检查、关节活动度检查等。
需要详细记录体温、心率、呼吸频率等基本生命体征，还需记录脊柱是否有弯曲、是否有僵硬的表现以及关节活动度是否受限等相关信息。
五、实验室检查强直性脊柱炎的诊断需要依靠实验室检查，如血液常规、炎症指标、HLA-B27等检测。
在书写病例时，应记录相关实验室检查结果，并与正常范围进行对比。
这些检查结果有助于明确诊断、评估疾病活动度和制定治疗方案。
六、辅助检查辅助检查是指除实验室检查外的其他检查手段。
对于强直性脊柱炎患者，常用的辅助检查包括X线、MRI、骨密度检查等。
在书写病例时，应详细记录这些检查的结果和相关分析，有助于评估病情以及指导治疗。
七、诊断和治疗方案在书写强直性脊柱炎病例时，最后需要提供诊断和治疗方案。
强直性脊柱炎大病历范文
强直性脊柱炎综述论文范文（一）全身症状绝大多数的强直性脊柱炎发病于青年期，起病往往隐匿；40岁以上发病者少见。
女性病变发展缓慢，往往诊断延迟。
强直性脊柱炎是一种全身性疾病，可有厌食、低热、乏力，体重下降和轻度贫血等全身性症状。
（二）局部表现1.下腰痛和脊柱僵硬是最为常见的表现。
下腰痛发生缓慢，钝痛状，讲不清痛在什么地方，有时牵涉至臀部。
也可以疼痛很严重，集中在骶髂关节附近，放射至髂嵴、股骨大转子与股后部，一开始疼痛或为双侧，或为单侧，但几个月后都变为双侧性，并出现下腰部僵硬。
晨僵是极常见的症状，可以持续时间长达数小时之久。
长期不活动使僵硬更为明显，病人往往诉说由于僵硬与疼痛，起床十分困难，只能向侧方翻身，滚下床沿才能起立。
有些病人疼痛较轻，只有晨僵与腰部肌肉韧带压痛点，往往被诊断为"风湿痛"、"纤维织炎"，甚至被认为有"神经官能症"。
向腿部有放射痛的还长期被诊断为"腰腿痛"和"坐骨神经痛"。
早期时体征不多，可有轻度腰椎活动受限，但只在过伸或侧屈时才能察觉。
骶髂关节处可有压痛，但一般不严重，随着病变进展，骶髂关节处于强直，此时该部位可以完全无痛，而脊柱强硬成为主要体征之一。
病员能保持双膝伸直位时将指尖触及地板并不能据此而认为腰部并无活动障碍，因为良好的髋关节完全可以起代偿作用。
检查脊柱有无强直应该从脊柱的过伸、侧屈与旋转等方面全面检查。
下列方法（Schober试验）有所帮助：病员直立位时在第5腰椎棘突上作一记号，再在脊柱中线距该记号10cm处作第二个记号。
嘱病员最大限度前屈脊柱而膝关节保持完全伸直位，在正常情况下，两点之间距离可增加5cm以上，即可达15cm以上。
增加不足4cm，可视为腰椎活动减少。
病变继续发展便会出现胸椎后凸与颈椎发病。
此时诊断比较容易。
病员靠壁站立，他的枕部无法触及墙壁，严重时可有重度驼背畸形，病员双目无法平视，他只能靠屈曲髋与膝才能得以代偿。
强直性脊柱炎
病历号预后性别年龄（Y）病程（Y）首发症状X片号隐脊裂143441男3020外伤－左踝肿痛35792无143072女302受潮－右膝35749无142781男4120腰僵35717无142641男288外伤－右踝肿痛35702无142601男3310右髋疼35967无142612男266右髋疼35040无142532女5210腰僵35693无142541男249双髋20761有142441女3913左髋35689无142352女381受潮－双膝疼35681无142261男272腰僵35567无142151男269受凉－左髋疼35659有142061男4323腰僵35647无146821男5930左髋36151无146682男193双髋双膝疼36124有146550男1913感冒－颈疼36114无146511男3820腰骶部疼痛36109有146431男3412受凉－腰僵36103无146341男4313腰36093有145961女336腰背36039无145851男498双髋35928有145861男5230双臀区35974无145840男3313双髋36028无145471男2513右髋疼35981无145401男289右侧腹股沟疼35991无145361男217双膝痛35987无145321男5323受凉-腰痛35973无145231女3419右踝右膝肿35965有144451男3613双髋痛35893有144221男3321左髋35863无144121女218右踝肿35857有144051男4013左髋35870有141612男384双髋35603无141581男223右膝35599有141481男2813双下肢35591 141381男216腰髋35582 141151男4515双髋3555462340男375腰僵35496 140632男3811双足跟痛35512有140641男2813右踝肿35509 140331男2313受寒-双膝疼35486 140341男3913右髋疼35487 140241男3011感冒-腰髋疼9232140191男2313受潮-右膝疼35470140100男2312左膝疼35461139880男285左臀区35441139781男438腰僵35428139651男209右髋疼35416139640女3510腰3541513957男245双髋35411139502男223腰僵35405139342男288双足 跟痛18081有139111男4015腰35368有139172男195右髋疼35373无138401男243发热-双膝肿35296138341男3811腰骶痛35291138211男4015腰35280138011男247外伤-右髋35256137872男145右肩34599有137762男3419右大腿内侧13310137772男189双髋35149137512男287双髋35212有137342男333双髋35192有137321男387腰背35190137291男3410颈项疼35187137232男425受凉-右手拇指35181有137241男3212腰背僵35201137251男3610左膝疼35182137191男239右足跟疼17165有191641男226外伤-左膝4080419124男205双膝肿痛40778有190811男198左臀区疼40740 有190661男239受凉-右髋痛40707189591男5714外伤-腰酸40586189471男2010发热20206有188952男4210腰僵40530有188562男318腰困10187188041男3218双膝肿痛40425187962男602左膝疼40419187571男346腰背僵40375187411男2912腰僵40345187081男184左膝疼40306185532男3310左臀区40318有185342男2610右髋疼40120有185281男2112右膝40111有184791男268左髋痛40059184641男4413久卧水泥地-腰僵39770183881男213腰僵39969 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139342男277外伤-左足疼18081有139172男184右髋疼35373有137871男166右肩疼34599有137511男276髋疼35212有137231男457受凉-右拇指疼35181有137191男229右足跟疼17165有136951男2913双膝疼35157有136481男266乏力.头晕35107有135851男396右肩冷痛32197有135392男204左膝疼35010有135341男326腰僵41153有134711男216双足跟痛34943有133641男2913腰疼13960 133082男347腰酸34789有132861男249受凉-左髋34763 132602男2715左髋疼19460 346630女3219足趾疼34663有131942男3912腰僵34648 131841女3414受凉-右足肿痛34658 131561男1913右踝疼34619 131551男209双膝疼34618 130902女3013右髋疼34553 129531男183双膝疼34428 129371男292腰背疼34396 128991女226右髋疼4091134227男184右膝疼34227有141771男3110腰痛35620 141611男351髋疼35603有141581男193右膝肿痛35599 141151男4512髋疼35554 140632男3510双足跟痛35512有140331男2010双膝疼35486 140241男278感冒-腰髋疼9232有140192男2010右膝疼35470有139881男252左臀区疼35441 139781男405腰背疼35428 139642女3510腰僵35415有139651男206右髋疼35416有139571男212双髋疼35411 139501男192腰僵3540513911男3713腰背疼35368有13840男213发热-双膝肿35296有13834男358腰背僵3529113801男214外伤-右髋疼3525613776男3116右大腿1331013777男186双髋疼3514913734男308髋疼35192有13732男3514腰背疼3519013729男347颈痛35187有13725男3610左膝疼3518213724男299腰痛35201 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127292男165双足趾肿34169 126931男2513髋疼23969有126641男183右膝34112 126361男205外伤-右腿疼33927有126301男4527颈痛35936 126162男181腰僵34501有125951男194髋疼34028有125961男192左髋疼34032有125841男246腰骶疼34022 125861男4116右髋疼34017有125461男404颈疼33986 121082男167左膝肿33581 125052女251右臀区疼33985有125371男225双足底疼33979 125192男251腰部疼33962有124942女195双臀区33935有124932男1611双膝肿痛33934 124751女232背疼33915有124371男339右膝疼33873有124171男176受寒-左膝疼33854有124061男3410髋疼33842有123501男3812双臀区疼33793 124001男308双足疼33858 123431男202颈33786有123401男306腰疼33781有123342男184腰骶疼33776有123082男1812右腹股沟疼33293有122801男2510双膝疼33733 121971男285左膝疼33661有121902男224右手疼33656有121751男233髋疼33663 121692男214双手膝肿痛33646有121611男245受凉-腰痛33616 121321男163右膝疼33599有121272男162右踝疼33593 121261男363腰酸33594 121161男3820双膝肿痛33557有121132男283双膝冷痛33584有121102男258右臀区疼33582120992男196腰髋疼33568 120811男3313左膝疼33550有120772女253产后-右髋疼46007有120521男113双手疼35389 120351女226双膝冷痛37093 119911男181右骶髂处疼33462有119391男161右侧腹股沟 疼33402119072男5320腰僵痛33368 118662男202右髋疼33328 118351男374腰疼33300 117252男175左髋疼33163 117041男247右膝疼33225 116742男2310右膝疼33140有11646男193双膝疼15645有116311男183臀区疼35261有116282男237右膝疼10364有116041男113双膝疼33072有115932男164双膝疼33062有123011男273腰僵33752有12227男174左髋疼33687有12228男3325双膝疼20388有12218男2816左足肿3367812155男225左腹股沟疼37624有12147男5520左髋疼33618有12105男257右足跟疼3357412103男4320右膝肿3338212098男153双膝疼33571有12032男222凉水澡-左组肿3350812027男3511久卧湿地-腰痛33503有11974男1710凉水澡-右膝肿33443有11986女182腰痛3345711969男187双膝疼3347511965男244右髋疼33433有11957女4110双手怕冷3343111955女4810右髋疼3342711941男2110腰髋疼33406有11924男183左髋疼3338911918女5830卧湿地-左臀区疼3338611914男297腰骶疼33379有11915男4420右膝肿8623有11912男2510左髋疼33376有11897女3510产后-右髋疼3335911892女326腰疼33352有11882男404双膝疼3334311872男295左髋疼333511849男1915左足疼33312有11827男289右侧腹股沟 疼3329111821男298双足跟痛33281有11811女235腰骶疼3327611815男164左侧腹股沟疼33281有11798男3715受凉-左膝肿3326311785男238卧凉地-腰疼33248有11778男303腰僵3324611751男383双髋疼3319011710男4930双膝疼3317511694男257双大腿后侧疼3316111695男4820坐骨神经痛33165有11692男1711左膝肿33157有11677女4410受凉-右髋痛3314911662男3520卧水泥地-双膝疼33130有116431男5125凉水澡-腰僵2345511647男197左髋疼33114有11639男252右髋疼33103有114092男245右臀区疼11979 114332男3910腰疼32901 114351女3610双踝疼32904有114721男4010腰僵32953有114741男238右腿疼8812115151男1910髋疼36728有113551男423腰背疼37333 113162女4010产后-腰僵32770 113092男235腰髋疼20256 113032女5418双足跟痛32778有113021男339腰痛17666有112701男2616双手疼32722有112642男172双手疼32741有112682男175受凉-左肩疼32721 112562男264左髋疼32707有112382男414腰僵32648有110861男213右髋疼32529有110871男2310双膝疼32526110791男295洗澡受凉-腰背疼32518110252女171右髋疼32452 110062男164左髋疼32435有109761男3512卧凉地-髋疼32405有109541男3620右膝肿32378 109302女287腰酸困32354 109262男357腰僵32353有108962男355腰僵32331有108692男316虹膜炎32293有108462男277髋疼32268 108372男172腰僵32258 108251女4220右膝肿32441 107392男301腰骶酸困32160有106942男186左髋疼32107 106681男182右膝疼32083有106122男3316左腹股沟疼32027 115771女3116发热-臀部疼3305011573男294受累-背疼33039 115671男208双膝疼33034 115172男276受潮-双臀区疼32992 114442男272腰骶疼32921有114492男249左腹股沟疼32924有114532男174左膝疼32929 114912男2715右膝疼32975 114282男176外伤-双髋疼15099有114151女1910髋疼32891有114051男2710髋疼32867有114022女399劳累-肩背疼32865有113691女3310髋疼32833 113621男217右髋疼32817 113562男542腰骶疼32812 113351男3210右下肢疼32791有113081男338腰骶疼32762 113192男2510外伤左髋疼32769 113101男4520游走性疼32763113011男1710洗澡受凉-腰背疼32757112331男277腰疼32679有112312男423受凉-腰僵32678 112052女2714眼病32651有112041男183腰僵32648 111751女2813手足肿痛32617 111402男242腰疼32579有111121男358髋疼32543有111051男1810右膝疼32537有110461男177腰疼32471有100981男189右膝疼17318 109751男3810腰髋疼32415有109612男315臀区疼32382 109481男6132腰僵32372 109401男2213右髋疼32361 109351女3412腰疼32365有108841男3813腰僵32333有108611男2113左踝疼32286 108351男174右髋疼32254有107681男327腰僵11276有107102女251肌肉酸痛32127有106992女385颈背疼32116 106881男358髋疼32105有106451男534腰疼32054 106382男4310腰疼9396106281男3710受寒-右髋疼32038有106171男3616劳累-腰痛32033 106021男3210右腿疼32017有106001男3720双下肢疼32015 105942男318受凉-腰骶疼15221HLA-B27致残关节虹膜炎结肠炎家族史阳性双髋无无结膜炎病史弱阳性腰１级多次无未查腰２级无无腰髋腰髋阳性颈１腰２腰阳性双髋３颈３腰４阳性腰４左髋３双髋１弱阳性阴性其母.姐妹有类似病史阳性腰其父有类似病史阳性其爷.其父有类似病史腰2双髋3阳性颈腰4髋2双髋2腰1其弟AS腰4双髋3其哥AS腰3其哥类似病阳性阳性腰右髋2腰2多次其姑风湿病阳性腰3其父关节炎阴性阳性阳性其父AS腰2阳性腰左髋2其父RA其哥AS阳性腰3弱阳性腰2阳性其姐AS阳性阴性其父AS叔父RA 弱阳性阴性左髋2阳性腰髋2腰2腰2阳性颈1腰1 髋2腰2阳性双髋2腰1阳性腰髋1腰2双髋2阳性阳性其父AS阴性其舅驼背腰阴性腰3腰11其哥AS 颈2腰3髋1阳性阳性髋1腰2阳性有其舅类似病弱阳性阳性表哥.叔类似病阳性髋1腰3阳性颈1腰2阳性髋腰2阳性腰3其父驼背阳性其姑.表弟AS 阳性阳性阳性阴性阳性腰髋2阴性左髋腰1腰3髋1阳性髋1髋2腰1阳性腰髋1阳性颈胸腰1阳性右髋腰2左髋4阳性左髋1髋3腰2腰髋1其父AS阳性颈胸3腰4其父兄有AS 阳性腰2阳性腰3其伯有类似疾病阳性多次堂兄弟AS阴性腰1阳性腰1髋腰1弱阳性腰1阴性阳性腰1阴性阳性髋2髋1腰2阳性腰1阳性髋3腰2阳性颈2腰4阳性球膜炎有家族史阳性腰髋1阳性腰髋1弱阳性其父AS髋2腰2髋3弱阳性腰髋3髋3腰2阳性腰髋阴性阴性髋2其父AS阳性3次腰髋阳性腰4阳性髋1阴性腰1阴性腰左髋3阳性阳性腰髋1阳性弱阳性有阳性颈腰髋1阳性左髋2腰2阴性阳性颈3腰3阳性腰2阳性髋1阳性腰1阳性腰1其父.其弟AS 阳性阳性阴性阳性阳性其父AS髋1腰2阳性腰1阳性髋1腰2父.叔.哥均AS 腰髋4有腰3阳性弱阳性阳性阴性阳性阳性髋1腰2阴性腰髋2腰3右髋腰2阳性阳性髋2腰4其弟AS腰1阳性其母RA.其哥AS 阳性髋3腰2其哥AS阴性其弟AS阳性腰1阳性胸腰3阳性颈2髋3爷.父.叔均有AS 髋1腰4有有阴性髋1阳性右髋2腰3颈腰4髋2阳性阳性髋3腰4父RA哥AS阴性髋3阳性腰2弱阳性髋1腰2阳性右髋2阴性父AS叔RA阴性髋3腰4髋1颈4腰4髋3右髋双膝阳性阳性髋2髋1腰3阳性腰2阳性左髋2阳性弱阳性阳性结膜炎左髋4右髋3阳性阳性弱阳性母AS阳性髋1父AS阴性阳性弱阳性表哥AS堂兄AS阴性腰4阳性腰1宽1阳性髋1舅AS阴性腰4阳性髋3腰4阳性阳性髋1哥AS颈腰3阴性腰4哥类似病阴性髋2阴性髋2堂兄类似病阳性阳性叔.伯已驼背阴性阳性左髋4右髋3阳性有其母类似病髋1其父AS阳性腰髋3有有阳性髋1阴性右髋2阴性腰1髋1阴性髋12次髋2腰1伯父类似病阴性髋3腰髋4阳性腰1阳性髋3腰2其弟AS腰3阴性腰4阴性其哥AS阴性2阳性阴性腰2阳性髋2阳性阳性腰2哥类似病腰3阴性腰3弱阳性髋1腰4阳性腰1髋1腰3阳性腰髋2其父.姐已驼背阳性右髋3腰2髋2表哥AS阴性阴性父兄均AS阴性阴性哥AS阴性髋2阳性1阳性堂侄阳性儿子类似病颈腰1阴性1妹AS阳性腰髋2阴性阴性腰髋2阳性阳性髋2弱阳性髋2外祖母.舅.母均AS阴性侄AS阳性阳性阴性髋2阴性表兄AS 阴性髋2阳性髋3腰1阳性大伯AS 阳性腰4阳性右髋2阳性腰髋2有哥AS阴性右髋2阳性大哥已驼背腰3髋2弱阳性其舅AS 阳性2右髋1阳性阳性腰3阳性阴性双髋2髋3阳性有腰髋2阳性其母RA表兄驼背阳性髋3腰4有阴性左髋2腰4腰髋2其母驼背阴性腰2阳性腰4阳性表弟AS 腰髋4髋1阴性腰4阳性阴性髋2腰1阳性表姐AS 阳性有腰4阳性腰髋1阳性腰4阴性阳性阴性阳性1表兄弟AS 阴性舅AS 阳性有阳性阳性右髋3腰2有阴性腰4父AS 阳性阳性腰4腰4阴性有阴性髋2有阴性腰1阳性腰髋4阳性阳性腰2髋3阴性阴性弱阳性阳性阳性阳性腰1髋2阳性髋1腰2髋2阴性姨AS阳性外甥AS阳性阳性腰髋2阴性有阴性母亲.姐均AS 阳性髋2腰4其子AS阴性阳性髋2腰4有阴性髋1腰2髋3腰4髋3腰2弱阳性阳性髋2阳性腰髋4腰髋3腰1髋2有阳性腰3髋2阳性腰髋2阳性腰1阴性阴性腰3髋2腰4阳性右髋3腰4阳性腰3髋3腰4阴性。
强直性脊柱炎电子病历模板
姓名：X X科室：风湿病室：204床号：3住院号：000710姓名：X X科室：风湿病室：204床号：3住院号：000710入院记录姓名：X X X 职业：XXXX性别：男工作单位：年龄： 31岁联系人：XXX民族：汉电话：XXXXXXXXXX婚姻：已婚联系地址：XXXXXXXXXXXXXX籍贯：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 病史陈述者：患者本人住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 入院日期：2012年12月5日主诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年。
现病史：患者2 年前无明显诱因出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛，左侧为重，伴腰骶部僵硬感，疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。
曾在某院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。
近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳即来我院就诊。
门诊以“强直性脊柱炎”收住。
患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌苔白腻，脉沉弦。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史。
无手术、外伤及输血史史。
否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。
平素生活规律，有3年吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。
家族史：父母健在，否认家族性传染病史及遗传病史。
姓名：X X科室：风湿病室：204床号：3住院号：000710体格检查T:36.3℃ P:84次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣等。
全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。
病例分析—强直性脊柱炎
Байду номын сангаас
四、麻醉选择与管理
全身麻醉（清醒插管） 1、充分交代清醒插管流程，取得患者配合。 2、诱导插管：2%利多卡因口咽腔局麻+右旋
美托米啶（50ug 20min）+舒芬太尼5ug 期 间高流量面罩给氧 ，嘱患者深吸气去氮给氧 ， 待患者睫毛反射减弱，嗜睡状但能唤醒时经口纤 支镜插管，看到声门时患者轻咳两声，顺利插管， 给常规诱导药，连接呼吸回路机械通气。
3、麻醉维持：静吸复合，静脉为主。
五、术后总结
麻醉方式选择及注意事项 ●全身麻醉—插管问题（评估插管难度及患者
配合度+借助可视化插管仪器+配合适当镇静，镇 痛药物及充分表麻+充分抢救措施准备）
●椎管内麻醉—穿刺困难（脊柱强直程度+穿 刺点周围皮肤情况+腰麻穿刺包+侧路）
● 神经阻滞---单侧腰丛+坐骨神经阻滞（评估 穿刺困难+穿刺点周围皮肤情况+B超引导+神经刺 激仪引导下）
一、定义
强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS） 是一种慢性、进行性的风湿类疾病。患病率约 0.1%～1.4%，多于 20~30 岁起病。病变主要 累及脊柱及骶髂关节，随着疾病进展，最终会 导致脊柱各椎体间完全融合，脊柱活动度完全 丧失。还可能出现周围关节、皮肤、眼部、胃 肠道及心肺部病变。
二、临床表现
早期：疼痛，僵硬感明显。
脊柱表现：腰，颈，胸段脊椎关节和韧带以及 骶髂关节的炎症及骨化，脊柱强直或驼背，髋 关节常常也受累 。
脊柱外的关节表现：关节疼痛，肿胀，关节周 围纤维化，关节强直。
强制性脊柱炎住院病例
强制性脊柱炎住院病例强直性脊柱炎内容：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：患者：男，39岁，胯关节疼痛，偶有肋骨疼痛，感觉是游走性的，胯关节疼痛时，影响行走；肋骨疼痛时，睡觉翻身不便。
西医诊断为强直性脊柱炎。
曾经治疗情况和效果：4年前曾在北京天正中医研究院拿过中药，记得是“补肝宜肾健脾汤”，强直性脊柱炎患者为什么需要定期住院治疗两年前，同样来自东北的两个年轻人无论如何也不会把自己的腰背痛与强直性脊柱炎联系在一起，然而疾病是无情的。
两人都开始了漫长的治疗之路，两年后，一个“遍访名医”，历经多种疗法，可是脊柱痛不仅没有缓解，反而出现了明显的脊柱畸形；而另一个在中医风湿病科住院两次，接受了住院“综合整体强化序贯”治疗，然后门诊定期复诊继续中药治疗，脊柱畸形不仅没有出现，脊柱痛也控制在了可以忍受的范围。
下面简单介绍一下强直性脊柱炎，和我们希望患者定期住院治疗的理由：强直性脊柱炎是一种原因不明的、以侵犯中轴关节为主的慢性炎症性疾病，病变以附着端（肌肉和骨骼接头的地方）炎症为表现，主要累与骶髂关节、脊柱与下肢关节，引起其强直和纤维化，还可以有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个器官的损害。
所以无论从哪个角度看，强直性脊柱炎都是一种非常恼人的风湿病：这种疾病起病隐匿，早期诊断困难，误诊率高，治疗上误区较多，治疗效果与患者预期相距远，病情容易反复，晚期会造成严重的畸形和功能障碍，有些病人会失去劳动能力甚至生活能力，尤其疾病多见于青年男性，致残率较高，严重影响到患者的健康和生活质量，给患者与其家庭甚至社会造成沉重负担。
本人有幸成为全国第四批名老中医阎小萍教授学术经验继承人，阎老师在治疗强直性脊柱炎方面积淀了非常丰富的经验，在临床上有非常好的疗效，病人遍布大江南北、长城内外，更有海外患者，不惜远涉重洋，前来求医。
我在传承学习中发现，老师采用中医为主、中西医结合的方法治疗强直性脊柱炎，形成了治疗该病的独具特色的治疗体系，这一体系很大程度上基于住院“综合整体强化序贯”治疗，经过住院的病人，其疗效优于单纯在门诊接受治疗的患者。