强直性脊柱炎病历模板(仅供参考)

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脊柱病科病例报告

脊柱病科病例报告病人信息•姓名：李先生•年龄：45岁•性别：男性•就诊日期：2022年5月10日主诉李先生主要就诊原因是腰背部疼痛，疼痛持续时间已达两周。

疼痛主要集中在腰椎区域，尤其是左侧腰背部。

疼痛的程度从轻微到中等不等，严重影响了他的日常生活和工作。

病史•李先生在过去曾有过腰部受伤的经历，但并未引起较大问题。

•他平时的工作需要长时间站立和搬运重物，可能对腰椎产生了过度的负荷。

•他并未有其他慢性疾病，过去也没有类似的脊柱问题。

•近期并无明显的外伤史或其他病例相关的病史。

体格检查•腰部皮肤无明显异常，无红肿、瘀血等症状。

•左侧腰背部明显触痛，特别是在腰椎L4-L5和L5-S1的区域。

•腰椎活动度受限，屈曲和伸展动作受限。

•神经系统检查未发现明显异常。

检查结果1. X射线片经过腰椎X射线检查，显示以下结果： * L4-L5和L5-S1椎间盘间距减小。

* 在L4-L5椎间盘区域观察到轻度退变性变化。

2. MRI（磁共振成像）经过腰椎MRI检查，显示以下结果： * L4-L5和L5-S1椎间盘膨出，压迫了周围的神经结构。

* L4-L5椎间盘存在轻度退变。

诊断根据李先生的主诉、体格检查以及X射线和MRI检查结果，我们做出了以下诊断： * 脊柱病科病例：L4-L5和L5-S1椎间盘膨出。

治疗方案基于以上诊断，我们制定了以下治疗方案： 1. 休息：建议李先生减少长时间站立和搬运重物的工作，增加休息时间。

2. 物理疗法：推荐进行物理疗法，如热敷、理疗和腰部牵引等，以减轻腰背部的疼痛和不适。

3. 药物治疗：可以使用非处方的非甾体类消炎药物（NSAIDs）来缓解疼痛和减轻炎症反应。

4. 康复训练：建议进行康复训练，包括腰部肌肉的加强、柔韧性训练和姿势纠正等，以增强腰椎的稳定性和减少再发病的风险。

随访计划我们计划对李先生进行随访，以评估治疗效果和病情进展： * 第一次随访：预计在治疗开始后的两周内进行。

* 后续随访：根据病情进展，可能需要每个月或每两个月进行一次随访。

产后强直性脊柱炎1例报告

产后强直性脊柱炎1例报告产后强直性脊柱炎是一种少见的系统性炎性风湿性疾病,现将我科2009年收治的1例产后强直性脊柱炎患者的临床资料报告如下。

1 病例资料患者女,22岁,以剖宫产8 d后出现腰骶部疼痛、活动受限2 d,于2009年12月2日再次入本院产科。

入院时查体:T36.5℃,一般情况可,体型消瘦,心肺无异常,剖腹刀口处愈合良好。

子宫附件B超未见异常。

急请麻醉科、骨科、神经科会诊,行腰椎MRI检查示腰间盘轻度膨隆,予康复理疗治疗无效。

6 d后病情进一步加重,患者因疼痛卧床不起,不能翻身、不能行走,有晨僵。

家属情绪激动,认为是麻醉损伤所致。

当天请风湿科会诊,详细追问病史,两年来间断背痛,足跟痛,寒冷及阴雨天时加重,活动后减轻,未给予系统诊断及治疗。

查体时患者被动体位,双侧骶髂肌肉附着点有压痛,以右侧为重。

实验室检查:WBC7.0×109/L,Hb120 g/L,血沉140 mm/h,C反应蛋白130 mg/L,IgA4.57 g/L,抗“O”,正常,类风湿因子阴性,抗核抗体阴性,HLA-B27阳性,X线检查:髋关节表现为骶髂关节炎0级,MRI检查示双侧骶髂关节炎Ⅱ级。

以右侧为重。

用雷公藤多苷、柳氮磺胺吡啶、洛索洛芬钠常规量治疗,14 d后腰骶部疼痛恢复正常,一个月后血沉、C反应蛋白正常,嘱患者定期查血常规、尿常规、肝、肾功能,门诊随诊。

2 讨论强直性脊柱炎是以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主的周身性疾病,其特征性病理变化为肌腱、韧带附着点炎症。

常见症状为腰背僵硬或疼痛,活动后可以缓解,晚期可发生脊柱强直、畸形以致严重功能受限[1]。

43%的病例病程中出现外周关节症状。

强直性脊柱炎的病程各种各样,以自发缓解和加重为其特征,但通常为良性过程,近年发现有些HLA-B27阳性的个体,既往未诊断过强直性脊柱炎,但有强直性脊柱炎的部分临床表现,只是程度较轻,大部分的患者功能状态和工作能力都较好。

女性产后机体的生理变化比较大,且由于骶髂关节特殊的解剖位置、组织结构特点及骶髂关节附近丰富的血液循环及淋巴循环、加之围生产期保健不当,容易感染,易感风寒,诱发了或加重了强直性脊柱炎[2]。

强制性脊柱炎病历模板范文

强制性脊柱炎病历模板范文一、基本信息姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因_____（主要症状），持续_____（时长），于_____（日期）入院。

三、现病史患者_____（具体时间）无明显诱因出现_____（症状），起初症状较轻，未予重视。

随着时间推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的发展和变化）。

期间曾自行服用_____（药物名称）治疗，但效果不佳。

近_____（时间段），症状明显加重，出现_____（新增症状），严重影响日常生活，遂来我院就诊。

四、既往史1、既往健康状况：＿____（良好/一般/较差）2、有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病：＿____（有/无），若有，具体情况：＿____3、有无手术史：＿____（有/无），若有，手术名称及时间：＿____4、有无输血史：＿____（有/无），若有，输血时间及原因：＿____5、有无药物过敏史：＿____（有/无），若有，过敏药物名称：＿____五、个人史1、出生地：＿____2、生活环境：＿____（居住环境是否潮湿、寒冷等）3、吸烟史：＿____（有/无），若有，吸烟量及烟龄：＿____4、饮酒史：＿____（有/无），若有，饮酒量及酒龄：＿____5、饮食习惯：＿____（是否偏好辛辣、油腻等食物）六、家族史1、家族中有无类似疾病患者：＿____（有/无），若有，亲属关系及具体病情：＿____2、家族中有无其他遗传性疾病患者：＿____（有/无），若有，疾病名称及亲属关系：＿____七、体格检查1、一般情况：体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg，体重：＿____kg，身高：＿____cm。

2、神志：＿____（清楚/模糊/昏迷），精神状态：＿____（良好/差），面容：＿____（正常/痛苦）。

强直性脊柱炎疑难病例讨论记录

强直性脊柱炎疑难病例讨论记录(总3页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除姓名：张性别：女年龄：32岁床号：210-2 病历号：12745入院时间：2010年02月23日10时15分讨论时间：2010年02月27日16时30分主持人姓名及专业技术职务：科主任参加人员姓名及专业技术职务：副主任医师主治医师主治医师住院医师住院医师住院医师护士长主管护师护师护师护师讨论记录：青年女患，因“腰痛1年，加重伴活动受限8天”入院，主要表现为腰臀部疼痛，僵硬不舒，时有牵及膝腿部疼痛或酸软无力，阴雨天症状加重，弯腰活动及卧床翻身困难，夜间痛甚，难以入睡。

入院查体：T36.5℃、P78次/分、R19次/分、BP125/80mmHg，心肺腹无异常，腰椎生理曲度变直，腰肌痉挛紧张，L3-S1棘旁及双侧骶髂关节压叩痛（+），骨盆挤压及分离试验（+），“4”字试验（+），腰椎活动度检查：前屈30°、后伸15°、左右侧屈15°，胸廓（第4肋）呼吸活动扩展度＜2cm。

辅助检查：院后查血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能无异常，血沉40mm/h，HLA-B27弱阳性，骶髂关节CT检查示：双侧骶髂关节炎（III级）。

目前情况：入院后针行灸、拔罐、推拿、理疗、中药汤剂内服等中医药适宜身及技术治疗补肾祛寒及抗炎镇痛、调节免疫等治疗，目前患者腰髋痛症状有所减轻，卧床翻身及弯腰活动较前改善。

讨论目的：分析病情，优化治疗与护理方案。

：强直性脊柱炎的起始阶段，滑囊与骨的连接处有炎性改变，并伴随有骨侵蚀和骨的形成；其后，关节边缘部分由于滑囊的骨化而“搭桥”，最后软骨下骨化可形成更严重的关节间强直。

针刀医学认为该病的根本原因是有关电生理线路的功能紊乱，使自身免疫力下降，在自身代谢机制的作用下，关节炎性渗出，使周围软组织遭到破坏，造成粘连、挛缩、代谢障碍，渗出液无法排除，使关节囊内产生巨大的张力，软组织进一步变性，形成钙化、骨化，最终形成中轴关节的完全强直。

病例分析—强直性脊柱炎

神经阻滞：考虑到药量限制，阻滞效果以及穿刺难度，双髋置换多不选择
Байду номын сангаас
四、麻醉选择与管理
全身麻醉（清醒插管） 1、充分交代清醒插管流程，取得患者配合。 2、诱导插管：2%利多卡因口咽腔局麻+右旋
美托米啶（50ug 20min）+舒芬太尼5ug 期间高流量面罩给氧，嘱患者深吸气去氮给氧，待患者睫毛反射减弱，嗜睡状但能唤醒时经口纤支镜插管，看到声门时患者轻咳两声，顺利插管，给常规诱导药，连接呼吸回路机械通气。
3、麻醉维持：静吸复合，静脉为主。
五、术后总结
麻醉方式选择及注意事项 ●全身麻醉—插管问题（评估插管难度及患者
配合度+借助可视化插管仪器+配合适当镇静，镇痛药物及充分表麻+充分抢救措施准备）
●椎管内麻醉—穿刺困难（脊柱强直程度+穿刺点周围皮肤情况+腰麻穿刺包+侧路）
● 神经阻滞---单侧腰丛+坐骨神经阻滞（评估穿刺困难+穿刺点周围皮肤情况+B超引导+神经刺激仪引导下）
一、定义
强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性、进行性的风湿类疾病。患病率约 0.1%～1.4%，多于 20~30 岁起病。病变主要累及脊柱及骶髂关节，随着疾病进展，最终会导致脊柱各椎体间完全融合，脊柱活动度完全丧失。还可能出现周围关节、皮肤、眼部、胃肠道及心肺部病变。
二、临床表现
早期：疼痛，僵硬感明显。
脊柱表现：腰，颈，胸段脊椎关节和韧带以及骶髂关节的炎症及骨化，脊柱强直或驼背，髋关节常常也受累。
脊柱外的关节表现：关节疼痛，肿胀，关节周围纤维化，关节强直。

强直性脊柱炎

病历号预后性别年龄（Y）病程（Y）首发症状X片号隐脊裂143441男3020外伤－左踝肿痛35792无143072女302受潮－右膝35749无142781男4120腰僵35717无142641男288外伤－右踝肿痛35702无142601男3310右髋疼35967无142612男266右髋疼35040无142532女5210腰僵35693无142541男249双髋20761有142441女3913左髋35689无142352女381受潮－双膝疼35681无142261男272腰僵35567无142151男269受凉－左髋疼35659有142061男4323腰僵35647无146821男5930左髋36151无146682男193双髋双膝疼36124有146550男1913感冒－颈疼36114无146511男3820腰骶部疼痛36109有146431男3412受凉－腰僵36103无146341男4313腰36093有145961女336腰背36039无145851男498双髋35928有145861男5230双臀区35974无145840男3313双髋36028无145471男2513右髋疼35981无145401男289右侧腹股沟疼35991无145361男217双膝痛35987无145321男5323受凉-腰痛35973无145231女3419右踝右膝肿35965有144451男3613双髋痛35893有144221男3321左髋35863无144121女218右踝肿35857有144051男4013左髋35870有141612男384双髋35603无141581男223右膝35599有141481男2813双下肢35591 141381男216腰髋35582 141151男4515双髋3555462340男375腰僵35496 140632男3811双足跟痛35512有140641男2813右踝肿35509 140331男2313受寒-双膝疼35486 140341男3913右髋疼35487 140241男3011感冒-腰髋疼9232140191男2313受潮-右膝疼35470140100男2312左膝疼35461139880男285左臀区35441139781男438腰僵35428139651男209右髋疼35416139640女3510腰3541513957男245双髋35411139502男223腰僵35405139342男288双足跟痛18081有139111男4015腰35368有139172男195右髋疼35373无138401男243发热-双膝肿35296138341男3811腰骶痛35291138211男4015腰35280138011男247外伤-右髋35256137872男145右肩34599有137762男3419右大腿内侧13310137772男189双髋35149137512男287双髋35212有137342男333双髋35192有137321男387腰背35190137291男3410颈项疼35187137232男425受凉-右手拇指35181有137241男3212腰背僵35201137251男3610左膝疼35182137191男239右足跟疼17165有191641男226外伤-左膝4080419124男205双膝肿痛40778有190811男198左臀区疼40740 有190661男239受凉-右髋痛40707189591男5714外伤-腰酸40586189471男2010发热20206有188952男4210腰僵40530有188562男318腰困10187188041男3218双膝肿痛40425187962男602左膝疼40419187571男346腰背僵40375187411男2912腰僵40345187081男184左膝疼40306185532男3310左臀区40318有185342男2610右髋疼40120有185281男2112右膝40111有184791男268左髋痛40059184641男4413久卧水泥地-腰僵39770183881男213腰僵39969 183931男427腰僵39980183751男2112右踝疼39956183772男224左髋41928183282男203左髋40097182091男2010右膝39782181872女295腰僵39756180892男193颈项疼38746有180731男224双膝痛39661180042男2712右膝肿39567有179971男4020腰僵39559179561男197双腹股沟疼39511有179091男3013髋疼39462有178282男259腰痛39379有178182男3624左髋痛39371有177972男215右髋疼42263177921男2512左髋疼39345177901男169髋疼39344有176131男2110冷水-右大拇指39170175312男323双髋39086174831男214右臀区43953174362男223腰僵38989174101男384腰僵38960 有173601男244右髋疼40159有173781男345腰38940173441男4229双膝疼4367有173382男2112双髋痛38897有172521女392腰痛38820172412男5930腰僵38809171472男277腰僵38716172361男4811腰背僵38799有171091男219右髋痛38682170892男204双髋38663有170462女232右膝肿痛38615169831女265腰僵38548169461男276腰僵40944169111男216腰僵38918有169071男2212左足痛38472有169012女377右髋38464168701男207双膝肿痛38428有168561男4522双下肢无力38414167861男3212双足跟痛38347167761男2712双膝疼38333有167731男273腰背僵38327167361男193双髋38290有166391男224双膝痛38186166182男244右髋38199有166141男3912腰僵38192165421男2610右足跟疼38102有165311男3722腰僵38083 164991男187腰僵38060有164632男3020左侧腹股沟疼38009有163052男297胸闷37848 162861男2416双下肢疼37835有162512女272产后-双肋痛17117有162402男3012受凉-双膝痛37794 162271男235腰骶部僵痛37778有161151女3522双踝肿14092有160231男425髋疼44781有160002男3010腰髋疼37564有159812男195双髋37546有159471男2510左髋37508 159362女237大腿肌肉疼37501 159242男2910左膝疼37490有159031男3112双髋疼37470有158081男1813左髋疼23755有157751男2723双膝痛37340 157301男185双下肢痛48312 156062男254腰痛37178有155771男2011腰髋疼37143 155502男4922腰痛37111有155401男216腰骶痛37101有155171男226双下肢疼37019 154982女3322右足跟肿痛37057有154731男184右足跟肿痛38670 154501男345腰骶痛37001有154311男3918腰僵37013 154082男205大腿肌肉疼36954有153801男379颈痛20123 152811男215左膝疼36805 152011男239发热16307有152531男4110左髋疼36783 152381男212左膝肿痛38648有152291男209右髋疼36757有151961男257受凉-左足跟疼36642 150381男209双足跟痛36538 150222男3412腰骶疼36519有150121女292腰僵36509 149681男2710右下肢36472有149021男235发热35832有148621男3010冲凉-右髋疼24840 143711男5332右髋痛21999 140341男3812右髋35487 140102男2211左膝疼35461 139342男277外伤-左足疼18081有139172男184右髋疼35373有137871男166右肩疼34599有137511男276髋疼35212有137231男457受凉-右拇指疼35181有137191男229右足跟疼17165有136951男2913双膝疼35157有136481男266乏力.头晕35107有135851男396右肩冷痛32197有135392男204左膝疼35010有135341男326腰僵41153有134711男216双足跟痛34943有133641男2913腰疼13960 133082男347腰酸34789有132861男249受凉-左髋34763 132602男2715左髋疼19460 346630女3219足趾疼34663有131942男3912腰僵34648 131841女3414受凉-右足肿痛34658 131561男1913右踝疼34619 131551男209双膝疼34618 130902女3013右髋疼34553 129531男183双膝疼34428 129371男292腰背疼34396 128991女226右髋疼4091134227男184右膝疼34227有141771男3110腰痛35620 141611男351髋疼35603有141581男193右膝肿痛35599 141151男4512髋疼35554 140632男3510双足跟痛35512有140331男2010双膝疼35486 140241男278感冒-腰髋疼9232有140192男2010右膝疼35470有139881男252左臀区疼35441 139781男405腰背疼35428 139642女3510腰僵35415有139651男206右髋疼35416有139571男212双髋疼35411 139501男192腰僵3540513911男3713腰背疼35368有13840男213发热-双膝肿35296有13834男358腰背僵3529113801男214外伤-右髋疼3525613776男3116右大腿1331013777男186双髋疼3514913734男308髋疼35192有13732男3514腰背疼3519013729男347颈痛35187有13725男3610左膝疼3518213724男299腰痛35201 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阳性阳性阳性阴性阳性腰髋2阴性左髋腰1腰3髋1阳性髋1髋2腰1阳性腰髋1阳性颈胸腰1阳性右髋腰2左髋4阳性左髋1髋3腰2腰髋1其父AS阳性颈胸3腰4其父兄有AS 阳性腰2阳性腰3其伯有类似疾病阳性多次堂兄弟AS阴性腰1阳性腰1髋腰1弱阳性腰1阴性阳性腰1阴性阳性髋2髋1腰2阳性腰1阳性髋3腰2阳性颈2腰4阳性球膜炎有家族史阳性腰髋1阳性腰髋1弱阳性其父AS髋2腰2髋3弱阳性腰髋3髋3腰2阳性腰髋阴性阴性髋2其父AS阳性3次腰髋阳性腰4阳性髋1阴性腰1阴性腰左髋3阳性阳性腰髋1阳性弱阳性有阳性颈腰髋1阳性左髋2腰2阴性阳性颈3腰3阳性腰2阳性髋1阳性腰1阳性腰1其父.其弟AS 阳性阳性阴性阳性阳性其父AS髋1腰2阳性腰1阳性髋1腰2父.叔.哥均AS 腰髋4有腰3阳性弱阳性阳性阴性阳性阳性髋1腰2阴性腰髋2腰3右髋腰2阳性阳性髋2腰4其弟AS腰1阳性其母RA.其哥AS 阳性髋3腰2其哥AS阴性其弟AS阳性腰1阳性胸腰3阳性颈2髋3爷.父.叔均有AS 髋1腰4有有阴性髋1阳性右髋2腰3颈腰4髋2阳性阳性髋3腰4父RA哥AS阴性髋3阳性腰2弱阳性髋1腰2阳性右髋2阴性父AS叔RA阴性髋3腰4髋1颈4腰4髋3右髋双膝阳性阳性髋2髋1腰3阳性腰2阳性左髋2阳性弱阳性阳性结膜炎左髋4右髋3阳性阳性弱阳性母AS阳性髋1父AS阴性阳性弱阳性表哥AS堂兄AS阴性腰4阳性腰1宽1阳性髋1舅AS阴性腰4阳性髋3腰4阳性阳性髋1哥AS颈腰3阴性腰4哥类似病阴性髋2阴性髋2堂兄类似病阳性阳性叔.伯已驼背阴性阳性左髋4右髋3阳性有其母类似病髋1其父AS阳性腰髋3有有阳性髋1阴性右髋2阴性腰1髋1阴性髋12次髋2腰1伯父类似病阴性髋3腰髋4阳性腰1阳性髋3腰2其弟AS腰3阴性腰4阴性其哥AS阴性2阳性阴性腰2阳性髋2阳性阳性腰2哥类似病腰3阴性腰3弱阳性髋1腰4阳性腰1髋1腰3阳性腰髋2其父.姐已驼背阳性右髋3腰2髋2表哥AS阴性阴性父兄均AS阴性阴性哥AS阴性髋2阳性1阳性堂侄阳性儿子类似病颈腰1阴性1妹AS阳性腰髋2阴性阴性腰髋2阳性阳性髋2弱阳性髋2外祖母.舅.母均AS阴性侄AS阳性阳性阴性髋2阴性表兄AS 阴性髋2阳性髋3腰1阳性大伯AS 阳性腰4阳性右髋2阳性腰髋2有哥AS阴性右髋2阳性大哥已驼背腰3髋2弱阳性其舅AS 阳性2右髋1阳性阳性腰3阳性阴性双髋2髋3阳性有腰髋2阳性其母RA表兄驼背阳性髋3腰4有阴性左髋2腰4腰髋2其母驼背阴性腰2阳性腰4阳性表弟AS 腰髋4髋1阴性腰4阳性阴性髋2腰1阳性表姐AS 阳性有腰4阳性腰髋1阳性腰4阴性阳性阴性阳性1表兄弟AS 阴性舅AS 阳性有阳性阳性右髋3腰2有阴性腰4父AS 阳性阳性腰4腰4阴性有阴性髋2有阴性腰1阳性腰髋4阳性阳性腰2髋3阴性阴性弱阳性阳性阳性阳性腰1髋2阳性髋1腰2髋2阴性姨AS阳性外甥AS阳性阳性腰髋2阴性有阴性母亲.姐均AS 阳性髋2腰4其子AS阴性阳性髋2腰4有阴性髋1腰2髋3腰4髋3腰2弱阳性阳性髋2阳性腰髋4腰髋3腰1髋2有阳性腰3髋2阳性腰髋2阳性腰1阴性阴性腰3髋2腰4阳性右髋3腰4阳性腰3髋3腰4阴性。

强直性脊柱炎病历模板

主诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年现病史：患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。

曾到外院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。

近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。

为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。

体重无明显改变。

既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人及子男身体健康，家庭关系和睦。

家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。

体格检查T 36.8℃ P 80次/分 R 18次/分 BP 120/80mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。

转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。

呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。

强直性脊柱炎大病历范文

强直性脊柱炎综述论文范文（一）全身症状绝大多数的强直性脊柱炎发病于青年期，起病往往隐匿；40岁以上发病者少见。

女性病变发展缓慢，往往诊断延迟。

强直性脊柱炎是一种全身性疾病，可有厌食、低热、乏力，体重下降和轻度贫血等全身性症状。

（二）局部表现1.下腰痛和脊柱僵硬是最为常见的表现。

下腰痛发生缓慢，钝痛状，讲不清痛在什么地方，有时牵涉至臀部。

也可以疼痛很严重，集中在骶髂关节附近，放射至髂嵴、股骨大转子与股后部，一开始疼痛或为双侧，或为单侧，但几个月后都变为双侧性，并出现下腰部僵硬。

晨僵是极常见的症状，可以持续时间长达数小时之久。

长期不活动使僵硬更为明显，病人往往诉说由于僵硬与疼痛，起床十分困难，只能向侧方翻身，滚下床沿才能起立。

有些病人疼痛较轻，只有晨僵与腰部肌肉韧带压痛点，往往被诊断为"风湿痛"、"纤维织炎"，甚至被认为有"神经官能症"。

向腿部有放射痛的还长期被诊断为"腰腿痛"和"坐骨神经痛"。

早期时体征不多，可有轻度腰椎活动受限，但只在过伸或侧屈时才能察觉。

骶髂关节处可有压痛，但一般不严重，随着病变进展，骶髂关节处于强直，此时该部位可以完全无痛，而脊柱强硬成为主要体征之一。

病员能保持双膝伸直位时将指尖触及地板并不能据此而认为腰部并无活动障碍，因为良好的髋关节完全可以起代偿作用。

检查脊柱有无强直应该从脊柱的过伸、侧屈与旋转等方面全面检查。

下列方法（Schober试验）有所帮助：病员直立位时在第5腰椎棘突上作一记号，再在脊柱中线距该记号10cm处作第二个记号。

嘱病员最大限度前屈脊柱而膝关节保持完全伸直位，在正常情况下，两点之间距离可增加5cm以上，即可达15cm以上。

增加不足4cm，可视为腰椎活动减少。

病变继续发展便会出现胸椎后凸与颈椎发病。

此时诊断比较容易。

病员靠壁站立，他的枕部无法触及墙壁，严重时可有重度驼背畸形，病员双目无法平视，他只能靠屈曲髋与膝才能得以代偿。

关于强直性脊柱炎病例的规范书写

关于强直性脊柱炎病例的规范书写强直性脊柱炎是一种慢性、进行性的纤维骨化性关节病，主要影响脊柱和骨盆关节。

其临床表现多样，如腰背痛、关节肿胀及僵硬等，严重时可影响患者的生活质量。

针对强直性脊柱炎的规范书写是医生进行疾病诊断和治疗的重要工具，有助于了解病情、制定治疗方案以及病程跟踪观察。

一、患者信息在书写强直性脊柱炎病例时，首先需要提供患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

这些信息有助于标识患者身份，也方便医生在需要时与患者进行沟通或进一步追踪观察。

二、主诉和现病史在书写病例时，应详细记录患者的主诉和现病史。

主诉是指患者所感到的不适症状，而现病史是指患者当前存在的疾病状况。

对于强直性脊柱炎患者来说，主要主诉可能是腰背痛、关节僵硬等。

现病史方面，应详细记录其疾病的起始时间、症状出现的顺序和持续时间等详细信息。

三、既往史既往史是指患者过去存在的疾病历史，包括但不限于：其他系统疾病、手术历史、药物过敏等。

在书写强直性脊柱炎病例时，需要特别关注患者是否有其他自身免疫性疾病或家族遗传史，因为这些因素可能与强直性脊柱炎的发病及进展有关。

四、体格检查在书写强直性脊柱炎病例时，应对患者进行全面的体格检查。

体格检查包括但不限于：常规体格检查、脊柱检查、关节活动度检查等。

需要详细记录体温、心率、呼吸频率等基本生命体征，还需记录脊柱是否有弯曲、是否有僵硬的表现以及关节活动度是否受限等相关信息。

五、实验室检查强直性脊柱炎的诊断需要依靠实验室检查，如血液常规、炎症指标、HLA-B27等检测。

在书写病例时，应记录相关实验室检查结果，并与正常范围进行对比。

这些检查结果有助于明确诊断、评估疾病活动度和制定治疗方案。

六、辅助检查辅助检查是指除实验室检查外的其他检查手段。

对于强直性脊柱炎患者，常用的辅助检查包括X线、MRI、骨密度检查等。

在书写病例时，应详细记录这些检查的结果和相关分析，有助于评估病情以及指导治疗。

七、诊断和治疗方案在书写强直性脊柱炎病例时，最后需要提供诊断和治疗方案。

强制性脊柱炎住院病例

强制性脊柱炎住院病例内容:病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）:ﻫ患者：男，39岁，胯关节疼痛，偶有肋骨疼痛,感觉是游走性的，胯关节疼痛时，影响行走；肋骨疼痛时，睡觉翻身不便。

西医诊断为强直性脊柱炎。

曾经治疗情况和效果：ﻫ4年前曾在北京天正中医研究院拿过中药，记得是“补肝宜肾健脾强直性脊柱炎患者为什么需要定期住院治疗两年前，同样来自东北的两个年轻人无论如何也不会把自己的腰背痛与强直性脊柱炎联系在一起,然而疾病是无情的。

两人都开始了漫长的治疗之路，两年后，一个“遍访名医”，历经多种疗法,可是脊柱痛不仅没有缓解，反而出现了明显的脊柱畸形;而另一个在中医风湿病科住院两次,接受了住院“综合整体强化序贯”治疗，然后门诊定期复诊继续中药治疗,脊柱畸形不仅没有出现,脊柱痛也控制在了可以忍受的范围。

下面简单介绍一下强直性脊柱炎,和我们希望患者定期住院治疗的理由:强直性脊柱炎是一种原因不明的、以侵犯中轴关节为主的慢性炎症性疾病,病变以附着端(肌肉和骨骼接头的地方）炎症为表现，主要累及骶髂关节、脊柱及下肢关节,引起其强直和纤维化，还可以有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个器官的损害。

所以无论从哪个角度看，强直性脊柱炎都是一种非常恼人的风湿病：这种疾病起病隐匿，早期诊断困难,误诊率高，治疗上误区较多,治疗效果与患者预期相距远,病情容易反复,晚期会造成严重的畸形和功能障碍，有些病人会失去劳动能力甚至生活能力，尤其疾病多见于青年男性，致残率较高，严重影响到患者的健康和生活质量，给患者及其家庭甚至社会造成沉重负担。

本人有幸成为全国第四批名老中医阎小萍教授学术经验继承人,阎老师在治疗强直性脊柱炎方面积淀了非常丰富的经验,在临床上有非常好的疗效，病人遍布大江南北、长城内外,更有海外患者，不惜远涉重洋，前来求医。

我在传承学习中发现，老师采用中医为主、中西医结合的方法治疗强直性脊柱炎，形成了治疗该病的独具特色的治疗体系，这一体系很大程度上基于住院“综合整体强化序贯”治疗,经过住院的病人，其疗效优于单纯在门诊接受治疗的患者。

病例分析：强直性脊柱炎

病例34患者，男性，21岁，主诉:双髋关节疼痛8年，加重伴活动受限4年，门诊以“强直性脊柱炎”收住入院。

现病史:患者8年前因强直性脊柱炎出现右髋关节疼痛，与活动不相关，休息不可缓解，有夜间痛，有活动受限，4年前左髋出现同样症状，后双髋关节症状逐渐加重。

1年前双髋关节出现关节僵直并逐渐融合。

患者自发病以来精神、食欲良好，因疼痛出现失眠、易醒。

无不良嗜好，大小便正常，生活自理。

既往史:既往否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认胃肠道、肝胆系疾病史。

否认阿司匹林及其他抗凝药用药史。

无输血史，无药物过敏史。

阳性体征:双髋关节疼痛8年、脊柱疼痛伴活动受限4年。

实验室检查：血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高可能是强制性脊柱炎病情活动所致，强制性脊柱炎类风湿因子一般为阴性，免疫球蛋白可轻度升高。

HLA-B27检测对于诊断强制性脊柱炎起一定辅助作用。

辅助检查:X线:双髋关节间隙消失，关节融合。

24小时动态血压及24小时动态心电图结果均大致正常。

护理查体:拄双拐入病房，骨盆无倾斜，双髋关节屈曲畸形，未见切口瘢痕、关节红肿，无皮肤破溃，皮温不高。

左髋关节大粗隆区有压痛，无纵向叩击痛，明显活动受限，双下肢未见水肿，无感觉减退，双侧足背动脉可触及。

诊断：1.强直性脊柱炎2.髋关节融合处理措施：1.一般治疗：卧床休息，给予抗凝、补液、活血治疗。

2.解除疼痛：平痛新、地佐辛、或帕瑞昔布钠。

3.手术：行“全髋关节置换术”。

护理诊断：1.疼痛:与双髋关节消失，关节融合有关2.生活自理能力缺陷：与活动受限有关3.躯体移动障碍：与疾病和活动受限、术后肌力未恢复有关4.有跌倒的风险:与患者拄拐行走，关节活动受限有关5.有受伤的危险：与术后肌力未恢复有关6.有皮肤完整性受损的危险：与肢体强直、术后活动受限、卧床有关7.潜在并发症:感染、下肢深静脉血栓形成、假体脱位、肺部感染等。

护理措施：1.疼痛：评估患者疼痛的原因、部位、性质。

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强直性脊柱炎病历模板范文# 强直性脊柱炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体工作，比如程序员，每天久坐对着电脑，感觉身体都快僵成一块板了，也不知道是不是这个工作害的得了这病]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。

“大夫啊，我这后背啊，就像有个小恶魔在捣鬼一样，老是疼，而且越来越僵，都好久了，您可得帮帮我啊。

”患者皱着眉头，苦着脸说道。

三、现病史。

患者说大概[X]年前开始，就觉得腰骶部有点不舒服，当时也没太当回事儿，就以为是累着了，寻思休息休息就好了。

可是呢，这疼痛就像个调皮的小鬼，不但没走，还越来越厉害，慢慢地就开始往上蔓延到后背了。

早晨起床的时候那叫一个难受，整个后背就像被胶水粘住了一样，得活动好一会儿才能稍微松快些，这过程就像机器人开机自检一样，一步一步慢慢启动。

活动之后呢，疼痛能稍微减轻点，但是干不了重活，稍微使点劲，就像有根刺在那儿扎着，疼得要命。

这病情也是时好时坏的，要是哪天下雨或者变冷了，那疼痛就跟听到冲锋号一样，一下子就加重了，感觉自己就像个天气预报员，身体比天气预报还准呢。

也去小诊所看了看，拿了点止痛片吃，刚开始还管点用，后来就像那些止痛药都被身体给识破了一样，完全不起作用了。

实在没辙了，就来咱们这儿了，希望能把这个缠人的病魔给赶走。

四、既往史。

疾病史：患者小时候身体还不错，没得过什么大病，就是偶尔感冒发烧。

[提到是否有过类似关节疾病或者其他相关疾病，如曾经得过肠炎之类的]，当时也都治好了。

手术史：“大夫，我可没挨过刀子，身上的零件都是原装的。

”患者开玩笑地说，无手术史。

过敏史：“我这人皮糙肉厚的，但还真对青霉素过敏，上次打针，差点没把我难受死，那感觉就像身体里在打仗一样。

”患者心有余悸地说道。

五、个人史。

吸烟史：患者是个老烟民了，一天得抽[X]根烟，就像烟是他的亲密伙伴一样，想戒都戒不掉。

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强直性脊柱炎病历模板范文# 强直性脊柱炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体工作，比如办公室职员、建筑工人之类的]住址：[详细住址]二、主诉。

大夫，我这腰啊，疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又敲又打似的。

而且这疼还不老实，从腰那一块，慢慢就跑到屁股后面去了，有时候还顺着大腿往下溜达，都好几个月了。

早上刚起来的时候最难受，那腰啊，就跟生锈的老机器似的，动都不敢动，得慢慢活动一会儿才能好点。

三、现病史。

这毛病啊，最开始我都没当回事儿。

就觉得可能是前几天干活累着了，或者睡觉姿势不对。

可是呢，这疼痛它越来越嚣张。

刚开始是隔三岔五地疼，我就自己贴个膏药啥的，想着能对付过去。

没想到啊，它越来越频繁，现在几乎天天都疼。

我这活动也受限了，弯腰去捡个东西，那简直就是一项大工程，得小心翼翼的，就像个八九十岁的老爷爷一样。

而且啊，这脖子也开始凑热闹，有时候转头都觉得费劲，感觉自己都快变成机器人了，得一格一格地转头。

晚上睡觉也睡不好，翻个身都疼得我龇牙咧嘴的，我老婆都被我吵醒好几次了，说我晚上就像个受伤的小动物一样哼哼唧唧的。

我也试过休息，想着让这身体自己恢复恢复。

可是休息了一段时间，也没见啥好转。

这才觉得可能不是小毛病，得赶紧来医院看看了。

四、既往史。

我以前身体还算可以的，没什么大病。

就是小时候调皮，摔过几次跤，不过那都是小伤，早就好了。

也没得过什么传染病，像乙肝、结核啥的，都和我不沾边。

不过我这人吧，有时候有点小感冒啥的，就自己去药店买点药吃，也没怎么去医院。

五、个人史。

我不抽烟，觉得那味儿呛得慌。

但是偶尔会喝点小酒，和朋友聚会的时候，就喝那么一两杯。

平时工作也不算太轻松，一天得坐好几个小时，对着电脑敲敲打打。

业余时间就喜欢打打羽毛球，以前打得可带劲了，现在因为这腰啊，都好久没摸球拍了，心里还怪痒痒的。

六、家族史。

我家里人身体都还不错，没听说谁有像我这样的毛病。

我爸妈都健在，他们年纪大了有点高血压之类的小毛病，但都不严重。

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强直性脊柱炎病历模板范文# 强直性脊柱炎病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如程序员、快递员等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这后背和腰啊，就跟被人上了锁似的，老疼了，而且越来越僵，都好长时间了，实在是受不了啦！”三、现病史。

患者大概在[X]年前，无明显诱因开始出现腰部疼痛。

刚开始呢，就觉得是累着了，没当回事儿，以为休息休息就好了。

可是啊，这疼痛就像个调皮的小怪兽，不但没消失，还越来越厉害。

尤其是早晨起床的时候，那腰啊，简直就像根木头似的，又僵又疼，得活动好一会儿才能慢慢缓过劲来。

慢慢地，这疼痛还往上发展，后背也开始疼了。

平时弯腰捡个东西啊，都费劲得很，就像有个小老头在身体里捣鬼，不让腰和背好好干活。

劳累或者着凉以后呢，疼痛就会加重，就像给小怪兽加了个助推器，疼得更厉害了。

患者自己在家也尝试过贴点止痛膏啥的，可这就像给小怪兽挠痒痒，根本不管用。

四、既往史。

1. 既往身体还算可以，没得过什么大病。

小时候得过几次感冒、发烧，就像大多数人一样，吃点药就好了。

2. 没有外伤手术史，没有输过血，也没有药物过敏史。

患者自己说啊，“我这身体以前可皮实了，没想到被这个腰疼给整垮了。

”五、家族史。

家里人身体还算健康，不过患者的叔叔好像也有类似的腰疼毛病，但是没有详细检查过。

患者开玩笑说：“难道这是我们家的‘祖传’腰疼？可别啊，我可不想传给下一代。

”六、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[具体体温]℃，血压：[收缩压/舒张压]mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。

患者神志清楚，精神状态还可以，就是被这病折磨得有点没精打采的，像个霜打的茄子。

2. 脊柱检查。

脊柱外观无明显畸形，但是活动受限得很明显。

让患者弯腰，就像让一个生锈的机器人做动作一样，只能弯一点点。

然后再让他向后伸腰，感觉那后背就像被胶水粘住了，根本伸不直。

山东强直脊柱炎病历

山东强直脊柱炎病历患者姓名：李明年龄：35岁性别：男性就诊时间：2018年1月10日病史陈述：李明是一位35岁的男性，之前没有特殊的健康问题。

最近几个月，他开始感到腰酸背痛，尤其是早上起床时疼痛加剧。

他还注意到自己的脊柱弯曲，弯曲的程度逐渐增加。

李明刚开始以为这只是一时的不适，可是随着时间的推移，疼痛和弯曲的程度越来越严重，他决定就医寻求帮助。

初诊：在李明的初次就诊中，医生详细了解了他的症状和病史。

李明描述说，他的背部疼痛感开始于早上，持续到下午，但在活动期间会有所缓解。

他还提到自己的体重稍有增加，而且感觉乏力。

经过初步检查，医生注意到李明的脊柱确实出现向侧面及前屈的弯曲，这引起了医生的重视。

进一步检查：为了明确李明的病情，医生安排了进一步的检查。

首先是脊柱X线检查，结果显示李明脊柱中段有明显的弯曲，但没有明显的骨折或结构异常。

然后医生要求进行核磁共振（MRI）检查以更详细地观察脊柱情况。

MRI显示患者的椎间盘有轻微退行性改变，但并无明显异常。

骨密度检查显示李明的骨质疏松程度轻微。

确诊：根据患者的症状和检查结果，医生最终确定李明患有强直脊柱炎。

强直脊柱炎是一种慢性、进行性的炎症性关节病，主要影响脊柱和身体其他部位的关节。

这是由免疫系统攻击自身组织导致的，但具体原因仍不完全清楚。

治疗方案：针对李明的强直脊柱炎，医生制定了综合的治疗方案。

首先，药物治疗是不可或缺的一环。

患者被开具了抗炎药物，以减轻炎症和疼痛。

此外，生物制剂也被使用，以调节免疫系统的活动。

同时，医生还建议李明定期进行物理治疗和康复训练，包括伸展运动和力量训练，以改善脊柱的灵活性和稳定性。

此外，注意饮食均衡，并且控制体重也是治疗计划的重要部分。

预后和生活方式：强直脊柱炎是一种无法彻底治愈的慢性疾病，但适当的治疗可以帮助减轻症状，并改善生活质量。

李明被告知要避免长时间保持一个姿势，应该经常活动身体，特别是脊柱周围肌肉。

此外，不要过度疲劳和过度运动以避免关节损伤和炎症加重。