社区戒毒、社区康复戒毒康复基本台帐参考样本
社区戒毒康复人员工作档案(模板)
社区戒毒（康复人员档案）社区戒毒（康复）工作办公室姓名报到日期：年月日.--目录1、责令社区戒毒/康复决定书2、社区戒毒/康复人员工作小组3、社区戒毒/康复人员基本情况登记表4、解除社区戒毒/康复通知书5、解除社区戒毒/康复呈批表6、社区戒毒/康复人员告知书7、社区戒毒/康复协议书8、尿检通知书9、社区戒毒/康复尿样检测记录10、社区戒毒/康复谈话记录11、社区戒毒/康复人员外出准假通知书12、社区戒毒/康复人员外出请假审批表13、社区戒毒/康复人员外出请假登记表14、关于社区戒毒/康复人员变更戒毒/康复地点的函15、社区戒毒/康复人员变更地点审批表16、中止社区戒毒/康复程序的说明17、社区戒毒/康复人员告诫书18、社区戒毒/康复人员执行情况报告19、社区戒毒/康复日常管理记录20、社区戒毒/康复人员报告戒毒情况记录21、社区戒毒/康复人员定期评估表社区戒毒/康复人员工作小组□社区戒毒□社区康复编号：社区戒毒/康复人员基本情况登记表□社区戒毒□社区康复解除社区戒毒/康复呈批表社区戒毒/康复人员告知书＿＿＿＿：根据县（区）公安（分）局公（）社戒／社康决字[ ]第号《责令社区戒毒/康复决定书》，责令接受社区戒毒/康复三年，自年月日至年月日，现将你在社区戒毒/康复期间应履行的义务及不履行义务所承担的法律责任向你告知如下：一、根据《禁毒法》第三十四条规定，对被责令社区戒毒/康复的人员，应与社区签订社区戒毒/康复协议，拒绝签订社区戒毒/康复协议的，属于拒绝接受社区戒毒/康复。
根据《禁毒法》第三十八条第一款规定，对拒绝接受社区戒毒/康复协议的，公安机关将作出强制隔离戒毒的决定。
二、在社区戒毒/康复期间，必须履行如下义务：(1)严格遵守社区戒毒/康复协议；(2)自觉服从社区戒毒/康复工作人员的管理；(3)定期或不定期接受公安机关尿液检测，（社区戒毒：第一年每1个月检测一次，第二年每2个月检测一次，第三年每季度检测一次。
社戒社康档案表格模板
________ 市 _________ 区 ________ 社区戒毒社区康复工作中心社区戒毒人员管理档案姓名： __________________________________________ 风险级别：□高风险类□中风险类□低风险类户籍地址： ______________________________________现居住地址： ____________________________________决定日期： ______________________________________报到时间： ______________________________________ ________ 市 _________ 区 ________ 社区戒毒社区康复工作中心社区康复人员管理档案姓名： __________________________________________风险级别：□高风险类□中风险类□低风险类户籍地址： ______________________________________现居住地址：_____________________________________决定日期： ______________________________________ 报到时间：______________________________________社会面吸毒人员分类情况审批表关于_________ 拒绝接受社区戒毒/社区康复的报告_____________________ （执行地公安机关）________ 性别—年龄 ____________________________________________ ，于______ 年_月_日被 ________________ 公安局（分局）责令社区戒毒/社区康复（决定书文号： _________________ ） ________ ,15日未到我辖区报到，已构成□拒绝社区戒毒□拒绝社区康复，建议对其维护脱失信息，布控查找，依法处置。
社区戒毒康复人员工作档案模板
社区戒毒（康复人员档案）社区戒毒（康复）工作办公室姓名_________报到日期：年月日1、责令社区戒毒/康复决定书2、社区戒毒/康复人员工作小组3、社区戒毒/康复人员基本情况登记表4、解除社区戒毒/康复通知书5、解除社区戒毒/康复呈批表6、社区戒毒/康复人员告知书7、社区戒毒/康复协议书8、尿检通知书9、社区戒毒/康复尿样检测记录10、社区戒毒/康复谈话记录11、社区戒毒/康复人员外出准假通知书12、社区戒毒/康复人员外出请假审批表13、社区戒毒/康复人员外出请假登记表14、关于社区戒毒/ 康复人员变更戒毒/ 康复地点的函15、社区戒毒/康复人员变更地点审批表16、中止社区戒毒/ 康复程序的说明17、社区戒毒/康复人员告诫书18、社区戒毒/康复人员执行情况报告19、社区戒毒/康复日常管理记录20、社区戒毒/康复人员报告戒毒情况记录21、社区戒毒/康复人员定期评估表社区戒毒/康复人员工作小组口社区戒毒口社区康复编号:- 2 -姓名：性别：住址：社区戒毒/康复起止时间：年月日起至年月日止社区戒毒/康复责任人社区工作站负责人：社区戒康复专（兼）职人员：社区民警：__________________________________所在村组干部：________________________________社区医务人员：_________________________________监护人或家属：_________________________________社区戒毒/康复人员基本情况登记表口社区戒毒口社区康复-4 -解除社区戒毒/康复呈批表社区戒毒/康复人员告知书根据县（区）公安（分）局—公（）社戒/社康决字[] 第号《责令社区戒毒/康复决定书》，责令接受社区戒毒/康复三年，自年月日至年月日，现将你在社区戒毒/康复期间应履行的义务及不履行义务所承担的法律责任向你告知如下：一、根据《禁毒法》第三十四条规定，对被责令社区戒毒 /康复的人员，应与社区签订社区戒毒/康复协议，拒绝签订社区戒毒/康复协议的，属于拒绝接受社区戒毒/康复。
Z空白样板社区戒毒台帐
社区戒毒台帐目录1.社区戒毒人员花名册.......................... 错误!未指定书签。
2.社区戒毒人员基本信息登记表.................. 错误!未指定书签。
3.社区戒毒协议书.............................. 错误!未指定书签。
4.社区戒毒人员尿检记录........................ 错误!未指定书签。
5.社区戒毒人员尿检报告单...................... 错误!未指定书签。
6.社区戒毒人员日常报告情况登记表 (13)7.社区戒毒工作小组成员登记表.................. 错误!未指定书签。
8.年度社区戒毒工作计划........................ 错误!未指定书签。
9.社区戒毒工作家访、谈话活动记录.............. 错误!未指定书签。
10.社区戒毒人员外出请假审批表.................. 错误!未指定书签。
11.社区戒毒人员请假登记表...................... 错误!未指定书签。
12.社区戒毒人员违反协议情况报告................ 错误!未指定书签。
13.社区戒毒人员违反社区戒毒协议告诫书.......... 错误!未指定书签。
14.社区戒毒人员违反协议事项登记表.............. 错误!未指定书签。
15.社区戒毒人员阶段性考察评定小结.............. 错误!未指定书签。
16.粘贴社区戒毒相关主文书资料.................. 错误!未指定书签。
17.社区戒毒人员变更执行地审批表................ 错误!未指定书签。
18.关于社区戒毒人员变更执行地的函.............. 错误!未指定书签。
19.中（终）止社区戒毒情况说明.................. 错误!未指定书签。
社戒社康档案表格
市区社区戒毒社区康复工作中心社区戒毒人员管理档案姓名：风险级别：□高风险类□中风险类□低风险类户籍地址：现居住地址：决定日期：报到时间：精选范本市区社区戒毒社区康复工作中心社区康复人员管理档案姓名：风险级别：□高风险类□中风险类□低风险类户籍地址：现居住地址：决定日期：报到时间：精选范本目录精选范本精选范本社会面吸毒人员分类情况审批表精选范本关于拒绝接受社区戒毒/社区康复的报告（执行地公安机关）：姓名性别年龄身份证号码：，于年月日被公安局（分局）责令社区戒毒/社区康复(决定书文号： )，15日内未到我辖区报到，已构成□拒绝社区戒毒□拒绝社区康复，建议对其维护脱失信息，布控查找，依法处置。
特此报告合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章）年月日精选范本社区戒毒协议书甲方：合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心乙方：姓名: 性别: 联系电话：身份证号码: 户籍地址：现居住地址：吸毒种类：□冰毒□冰毒片剂□吗啡□海洛因□氯胺酮□杜冷丁□鸦片□罂粟壳□摇头丸□大麻□其他毒品：______服务处所：为保证乙方完成社区戒毒，依照《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，根据________________公安局/公安分局《社区戒毒决定书》（文号___________________），甲方与乙方签订协议如下：社区戒毒地点：社区戒毒时间：自年月日起至年月日止。
一、甲方履行下列职责（一）成立社区戒毒工作小组，落实社区戒毒措施。
（二）帮助乙方制定、执行社区戒毒工作计划。
（三）向乙方提供有资质的戒毒治疗机构信息。
对申请参加药物维持治疗的，按照规定审核后报公安禁毒部门审批。
（四）对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面提出的求助予以指导和帮助。
（五）定期与乙方见面或家访，三年内不得少于22次，视情与乙方的家庭成员谈话，了解乙方戒毒情况。
对于乙方未按要求见面的，甲方应当采取抽查方式向乙方下达《吸毒检测通知书》。
精选范本（六）按照定期不定时和抽检的方式，下达《吸毒检测通知书》，督促乙方按照要求接受吸毒检测。
社区戒毒／社区康复人员基本情况登记表式样
接受社区戒毒前
所在的场所
出所日期
接受社区康复前所在的强制隔离场所
出所期
参加药物维持治疗门诊名称
报到日期
结束原因
□变更戒毒地点 □期满解除 □违反协议
□进入康复场所 □转强制隔离戒毒
□刑事处罚 □行政拘留 □死亡
结束日期
个人违法
记录
备注
个人简历
家庭成员
姓名
性别
年龄
文化程度
职业及收入状况
单位地址及联系方式
主要社会
关系
经常交往
人员
社区戒毒／社区康复人员基本情况登记表
姓 名
别名/绰号
性 别
□男□女
出生日期
身 高
身份证号
文化
程度
□文盲□小学□初中□高中（含中专、技校） □大学（含大专）□研究生以上
就业情况
□无业 □企事业职工 □娱乐场所从业 □公务员 □个体经营 □农民 □在校生 □演艺人员 □其他
滥用毒
品种类
□Heroin□opium□Cannabis sativa L.□Morphine□methamphetamine、ice □methamphetamine、ice片剂 □Morphine因 □Caffeine□Ketamine□Melsedin□Cocaine□ecstasy□其他Amphetamine毒品 □Etorphine□其他毒品
户籍所在地详细地址
家庭电话
现居住地
详细地址
移动电话
主要联系人及详细地址
联系电话
婚姻状况
□未婚 □已婚 □离异 □其他
是否与父母住在一起
□是 □否
目前状况
□无业 □从事临时性工作 □有固定工作
社区戒毒社区康复人员档案
目录社区戒毒/社区康复人员登记表★为必填项填表日期：年月日填表单位填表人★：联系电话：审核人：社区戒毒（康复）协议书根据《中华人民共和国禁毒法》和国务院《戒毒条例》有关规定,石河子市街道(团场、乡镇)指定的社区戒毒工作部门与社区戒毒（康复）人员签订如下协议：一、社区戒毒（康复）人员：姓名 ,性别出生日期年月日，身份证号码家庭住址联系电话。
二、社区戒毒（康复）时间为三年,自年月日起至年月日止。
期间，社区戒毒（康复）人员的合法权益受法律保护、在入学、就业、享受社会保障等方面不受歧视。
三、社区戒毒（康复）工作小组应当认真履行社区戒毒（康复）工作职责，通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径，对戒毒（康复）人员进行管理和帮助。
四、社区戒毒（康复）人员应当遵守法律，法规和相关管理规定和社会公德，服从管理，配合治疗。
严格遵守《中华人民共和国禁毒法》和国务院《戒毒条例》对社区戒毒（康复）的以下规定：1、社区戒毒（康复）人员，接到责令社区戒毒（康复）决定书之日起，十五日内到社区戒毒（康复）所在地街道办事处或乡镇人民政府报到。
2、每周主动向社区戒毒(康复) 工作小组报告戒毒情况，积极配合社区戒毒（康复）工作小组的随时走访。
每月向社区戒毒工作小组书面报告一次戒毒情况。
3、主动到公安机关接受定期检测（对责令社区戒毒（康复）人员第一年每月检测一次，第二年每两月检测一次，第三年每季度检测一次或不定期抽检两次），并随时接受抽查检测。
4、暂时离开社区戒毒（康复）地点的，提前三天向社区戒毒（康复）工作小组请假。
5、需要变更社区戒毒（康复）地点的，提前十日向社区戒毒（康复）工作小组报告。
6、社区戒毒（康复）期间参加戒毒药物维持治疗的，不得无故终止治疗。
如违反上述情形，处书面告诫一次。
五、社区戒毒（康复）人员的家属和其所在单位应当帮助戒毒（康复）人员戒毒（康复），积极配合街道办事处（乡镇人民政府）和社区戒毒（康复）小组开展戒毒（康复）工作。
年终禁毒台帐内容
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只供学习与交流
办事处禁毒台帐内容
六类人员花名册 新增人员花名册 复吸人员花名册 美沙酮治疗人员花名册 社区戒毒（康复）人员花名册 上级禁毒工作文件 本级禁毒工作文件 禁毒工作月报表 禁毒工作经费保障 禁毒宣传记录本 吸毒人员尿检记录本 禁毒工作会议记录本 村干部禁毒工作例会 禁毒工作“无毒社区”考核 情况（每季度） 办事处对村居考核情况 村居签订责任书
吸毒嫌疑人员排查（四种） 缉毒破案工作记录本 禁种铲毒工作记录本
需交镇禁毒办复印件
1、所有花名册(电子版)
2、尿检总册
3、村干部禁毒工作例会（每季度1次）
4、办事处对村居考核情况（每季度1次）
5、村居签订责任书
6、吸毒嫌疑人员排查（四种）（每季度一次，一次一个村有4张排查表，需盖章）
7、禁种铲毒工作记录本（一个记录表一个统计表，上半年是2、3、4月，下半年是10、11、12）
注：上面的很多牵涉到年终奖励，大家及时上报过来，不然下次统计的时候会落掉。
【9A文】社区戒毒(康复)台帐
嘉兴市社区戒毒（康复）工作参考文本（试行）社区戒毒（康复）人员姓名：县（市、区）镇（街道）村（社区）嘉兴市禁毒办目录1.社区戒毒（康复）人员登记表2.社区戒毒（康复）工作小组登记表3.社区戒毒（康复）决定书4.社区戒毒（社区康复）协议书5.社区戒毒（康复）宣告书6.机动车驾驶证代为保管证明7.尿检通知书8.社区戒毒（康复）人员违反协议情况报告9.担保书10.社区戒毒人员守则11.社区康复人员守则12.社区戒毒（康复）工作部门职责13.社区戒毒（康复）工作小组工作职责14.社区戒毒（康复）人员变更戒毒地点审批表15.关于社区戒毒（社区康复）人员变更戒毒（康复）地点的函16.社区戒毒人员告诫书17.中（终）止社区戒毒（康复）情况18.继续社区戒毒（康复）情况说明19.社区戒毒（康复）人员外出请假审批表20.社区戒毒（康复）人员外出准假通知书21.社区戒毒（康复）人员尿检、谈话记录22.解除社区戒毒/社区康复通知书1.社区戒毒（康复）人员登记表□社区戒毒□社区康复2、吸食方式分口吸、注射。
2.社区戒毒（康复）工作小组登记表3.社区戒毒（康复）决定书社区戒毒（康复）决定书粘贴处4.社区戒毒（康复）协议书甲方：（社区戒毒、社区康复工作部门盖章）乙方：（社区戒毒、社区康复人员）根据《中华人民共和国禁毒法》和《戒毒条例》的有关规定，社区戒毒、社区康复工作部门与社区戒毒（社区康复）人员签订如下协议：一、社区戒毒（社区康复）人员基本情况。
姓名，性别，出生年月，身份证号码，家庭住址，联系电话。
社区戒毒（社区康复）时间为年月，自年月日起至年月日止。
二、社区戒毒、社区康复工作部门成立社区戒毒（社区康复）工作小组（小组成员详见《社区戒毒/社区康复工作计划》）。
三、社区戒毒（社区康复）工作小组履行社区戒毒（社区康复）工作职责。
通过检测、谈话、戒毒情况阶段评估、戒毒知识辅导、教育劝诫、就学、就业、就医援助以及其他帮助社区戒毒（社区康复）人员戒除毒瘾的措施，对社区戒毒（社区康复）人员进行管理和帮助。
康复室台账目录
项目名称补充说明康复室指导员协调员医务人员精防人员名单资料辖区持证残疾人花名册包括疑似残疾人康复需求就服务情况统计表10康复室器材清单11年度辅助器具配置人员清单12辅助器具配置率必须达到9013残疾人康复服务档案一人一档14康复服务满意率必须达到85做满意度调查问卷至少1015配备社区康复协调员比例必须达到9016残疾人康复需求转介单17残疾预防知识普及率必须达到8518残疾预防宣传资料样张19康复工作活动资料图片注
村（社区）康复工作台账
件号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 项目名称 村（社区）基本情况表 康复工作简介 康复工作三大网络 康复室制度 年度康复工作计划及总结 年度康复服务记录表（包括上门服务记录表） 康复室指导员、协调员、医务人员、精防人员名单 、资料 辖区持证残疾人花名册 康复需求就服务情况统计表 康复室器材清单 年度辅助器具配置人员清单 辅助器具配置率（必须达到90%） 残疾人康复服务档案 康复服务满意率（必须达到85%） 配备社区康复协调员比例（必须达到90%) 残疾人康复需求转介单 残疾预防知识普及率（必须达到85%） 残疾预防、宣传资料样张 康复工作活动资料、图片 一人一档 做满意度调查问卷（至少10 份） 包括疑似残疾人 补充说明
社区戒毒、社区康复戒毒康复基本台帐参考样本
社区戒毒台帐社区戒毒人员情况登记表一式三份，被责令接受社区戒毒/社区康复人、社区戒毒/社区康复执行地各一份，一份附卷。
根据《中华人民共和国禁毒法》有关规定，（姓名）于年月日起，由社区戒毒机构实施社区戒毒。
社区戒毒（康复）期限为年，至年月日结束。
社区戒毒对象（签名）：年月日社区戒毒工作机构（盖章）：年月日甲方：（社区戒毒工作机构）乙方：（社区戒毒人员）根据《中华人民共和国禁毒法》的有关规定，×××（社区戒毒工作机构）组成社区戒毒工作小组（甲方），帮助吸毒人员（乙方）戒除毒瘾。
经双方协商同意，签订如下协议：甲方履行下列职责：（一）根据《禁毒法》及相关规定，认真履行职责，制定社区戒毒计划，落实有针对性的社区戒毒。
（二）经常性与乙方联系见面，了解其在戒毒治疗、身体康复、工作以及学习培训等方面的情况，并对其提供生理脱毒、心理康复、行为矫治、司法救助等方面的辅导和帮助。
（三）在力所能及的范围内，帮助解决乙方的实际困难和合理要求，使其感受到社会的温暖。
（四）发现乙方出现急性戒断症状或其他疾病危及生命的，应当协助其亲属将其送往医疗机构进行救治。
（五）督促乙方定期接受公安机关或者公安机关指定部门的检测。
具体标准为：第一年12次（每月一次），第二年6次（时间间隔不少于1个月），第三年4次（时间间隔不得少于2个月）。
（六）对提出短期（五日以内）离开社区戒毒地点，由社区戒毒/工作小组研究决定。
对于五日以上的，由社区戒毒工作小组报城市街道办事处（乡镇人民政府）或者县级以上公安机关予以审批。
（七）对申请参加社区药物维持治疗的，由社区戒毒工作小组审核后报公安禁毒部门或药物维持治疗门诊审批。
（八）对违反社区戒毒协议规定的行为进行告诫，对严重违反社区戒毒协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关和城市街道办事处、乡镇人民政府报告。
乙方应遵守以下规定：（一）遵守法律法规，自觉履行本协议，接受甲方监督。
年终禁毒台帐内容
缉毒破案工作记录本
禁种铲毒工作记录本
需交镇禁毒办复印件
1、所有花名册(电子版)
2、尿检总册
3、村干部禁毒工作例会（每季度1次）
4、办事处对村居考核情况（每季度1次）
5、村居签订责任书
6、吸毒嫌疑人员排查（四种）（每季度一次，一次一个村有4张排查表，需盖章）
7、禁种铲毒工作记录本（一个记录表一个统计表，上半年是2、3、4月，下半年是10、11、12）
注：上面的很多牵涉到年终奖励，大家及时上报过来，不然下次统计的时候会落掉。
办事处禁毒台帐内容
六类人员花名册
新增人员花名册
复吸人员花名册
美沙酮治疗人员花名册
社区戒毒（康复）人件
禁毒工作月报表
禁毒工作经费保障
禁毒宣传记录本
吸毒人员尿检记录本
禁毒工作会议记录本
村干部禁毒工作例会
禁毒工作“无毒社区”考核
情况（每季度）
办事处对村居考核情况
村居签订责任书
社区戒毒人员登记表(空白)
社区戒毒人员登记表
填表单位： 序 决定书文号 号 决定单 位 姓名 性 出生 别 年月 家庭住址 身份证号码 填表时间： 年 月 日 执行社区 人员 吸食毒品 是否接受 （镇、乡 报到时间 档案 执行状况 类型 社区戒毒 、街道） 编号
备注：1、此表由基层司法行政部门进行填写，作为基础台账，并定期向禁毒部门报送；2、此表统计所有按《责令社区戒毒决定书》应在 本镇（乡、街道）执行社区康复的人员，包括接受社区康复和拒绝社区康复的人员；3、请按接收到公安机关作出《责令社区戒毒决定书》 后通知的时间依次登记；4、“执行状况”一项填写社区康复执行情况，包括“期满、转强制隔离戒毒、中止（含犯罪服刑、脱管）”，正 在正常执行的不用填写。 填表人： 审核人：
社区戒毒康复工作台账
街（乡镇）中心戒毒社区工作台账
根据《戒毒条例》和市禁毒委《关于在全市街乡镇创建50个示范戒毒社区的实施方案》的精神，为促进我市社区戒毒（康复）工作有序开展，同时尽量减少基层负担，拟定在街乡镇中心戒毒社区设立以下4大类工作台账：
1、组织保障类台账：包括国家（省、市、区、街乡镇）
关于社区戒毒（康复）工作的文件及社区戒毒工作
方案、街乡镇中心戒毒社区领导小组成员及名单、
社区专兼职人员登记表、禁毒工作经费投入
2、街乡镇中心戒毒社区日常工作情况记录
3、街乡镇中心戒毒社区吸毒人员动态管控情况
4、街乡镇中心戒毒社区轮值救助、就业安置情况
社区戒毒（康复）管理档案
（一人一档，存放于社区）
1、社区戒毒（康复）协议书
2、责令社区戒毒（康复）决定书
3、社区戒毒（康复）工作计划
4、社区戒毒（康复）人员综合信息表
5、尿检记录
6、谈话记录
7、戒毒（康复）人员请销假记录
8、违反社区戒毒（康复）协议记载
9、综合量化评估表
10、解除戒毒（康复）审批表。
社区戒毒人员报道建档自资料
附件1社区戒毒（康复）协议书甲方：市区街道（镇）社区戒毒（康复）办公室乙方：姓名：乙方基本情况：性别出生年月：年龄岁（已/未婚）联系电话：现居住地址：就业（医、学）场所：根据公安局（分局）年月日《责令社区戒毒、康复决定书》（社戒/社康字[ ]第号）的通知，按照《中华人民共和国禁毒法》和国务院《戒毒条例》的规定，责令乙方于年月日至年月日（月）到社区戒毒（康复）办公室接受社区戒毒（康复），经双方协商，签订以下协议，并自觉遵照执行。
一.执行社区戒毒（康复）期间，甲方的权利和义务：1.依法对乙方采取必要的戒毒（康复）措施；2.定期对乙方的戒毒（康复）现状进行评价；3.通知乙方按规定到国家指定的机构进行社区戒毒（康复）期间的检测；4.对乙方违反社区戒毒（康复）协议的行为提出告诫；5.乙方严重违反社区戒毒（康复）协议的，甲方将及时向公安机关报告；6.针对乙方情况，制定社区戒毒（康复）人员帮教计划；7.为乙方提供戒毒（康复）知识辅导，开展心理咨询和法律援助等服务；8.为乙方提供就业、就学、就医、技能培训等方面的咨询和服务；9.根据国家政策规定，协调相关部门为乙方提供必要的救助服务。
二.在执行社区戒毒（康复）期间，乙方的权利和义务：1.自觉遵守本协议及社区戒毒（康复）的管理规定；2.定期向社区戒毒（康复）办公室汇报思想、活动及戒毒康复情况；3.积极配合社区戒毒（康复）办公室工作，保证随叫随到；4.自觉接受定期检测，按照社区戒毒第一年每月不少于一次，第二年每两月不少于一次，第三年每三月不少于一次；社区康复第一年每两月不少于一次，第二年每三月不少于一次，第三年每半年不少于一次的要求到甲方指定的机构进行检测；5.需要变更或暂时离开社区戒毒、康复地点及请假的，必须向甲方书面报告，未经批准，不得擅自离开；6.需要参加药物维持治疗的，按规定办理入组手续并向社区戒毒、康复办公室备案，到指定的治疗单位就治，需要变更美沙酮药物维持治疗地点的，应及时向甲方报告；在社区戒毒期间参加社区药物维持治疗，无正当理由脱失7天以上的，由社区药物维持治疗门诊提出意见，并经决定社区戒毒的公安机关同意，取消其治疗资格，治疗时间不计入社区戒毒期限；7.享受就业、就学、就医、技能培训、法律援助等方面的帮助和服务；8.积极参加社区组织开展的社会活动。
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社区戒毒台帐
社区戒毒人员情况登记表
一式三份，被责令接受社区戒毒/社区康复人、社区戒毒/社区康复执行地各一份，一份附卷。
根据《中华人民共和国禁毒法》有关规定，（姓名）于年月日起，由社区戒毒机构实施社区戒毒。
社区戒毒（康复）期限为年，至年月日结束。
社区戒毒对象（签名）：
年月日
社区戒毒工作机构（盖章）：
年月日
甲方：（社区戒毒工作机构）
乙方：（社区戒毒人员）
根据《中华人民共和国禁毒法》的有关规定，×××（社区戒毒工作机构）组成社区戒毒工作小组（甲方），帮助吸毒人员（乙方）戒除毒瘾。
经双方协商同意，签订如下协议：
甲方履行下列职责：
（一）根据《禁毒法》及相关规定，认真履行职责，制定社区戒毒计划，落实有针对性的社区戒毒。
（二）经常性与乙方联系见面，了解其在戒毒治疗、身体康复、工作以及学习培训等方面的情况，并对其提供生理脱毒、心理康复、行为矫治、司法救助等方面的辅导和帮助。
（三）在力所能及的范围内，帮助解决乙方的实际困难和合理要求，使其感受到社会的温暖。
（四）发现乙方出现急性戒断症状或其他疾病危及生命的，应当协助其亲属将其送往医疗机构进行救治。
（五）督促乙方定期接受公安机关或者公安机关指定部门的检测。
具体标准为：第一年12次（每月一次），第二年6次（时间间隔不少于1个月），第三年4次（时间间隔不得少于2个月）。
（六）对提出短期（五日以内）离开社区戒毒地点，由社区戒毒/工作小组研究决定。
对于五日以上的，由社区戒毒工作小组报城市街道办事处（乡镇人民政府）或者县级以上公安机关予以审批。
（七）对申请参加社区药物维持治疗的，由社区戒毒工作小组审核后报公安禁毒部门或药物维持治疗门诊审批。
（八）对违反社区戒毒协议规定的行为进行告诫，对严重违反社区戒毒协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关和城市街道办事处、乡镇人民政府报告。
乙方应遵守以下规定：
（一）遵守法律法规，自觉履行本协议，接受甲方监督。
（二）戒毒过程中出现急性戒断症状的，应当主动到卫生部门指定的戒毒医疗机构接受脱毒治疗或者向甲方求助。
（三）自觉服从和配合甲方的管理，在第一年戒毒期内，每周主动向甲方负责人如实报告戒毒情况，每季度向甲方书面报告一次戒毒情况。
第二年为每月面报、每季度书面报告戒毒情况；第三年为每季度面报、每半年书面报告戒毒情况。
（四）根据公安机关的要求在规定时间内主动接受身体毒品成分含量检测，并随时接受抽查检测。
（五）短期（五日内）离开社区戒毒地点的，应当提前一天就离开事由、时间、去向、随行人员等情况向甲方提出申请，经批准后方可离开，并及时销假。
对于五日以上的，应当提前三天向甲方提出申请，由社区戒毒工作小组报城市街道办事处（乡镇人民政府）或者县级以上公安机关予以审批。
（六）经批准参加戒毒药物维持治疗的，应当自觉遵守相关规定和要求。
三、违反协议应承担的后果：
（一）甲方成员不履行职责的，根据有关规定予以纪律或者行政处分。
（二）乙方在社区戒毒期间违反国家法律法规的，由有关部门依法予以处罚。
（三）社区戒毒人员有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒协议，由社区戒毒执行地县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定：
1、拒不报告戒毒情况，经公安机关两次书面告诫，拒不改正的；
2、逃避或者拒绝接受检测三次；
3、擅自离开社区戒毒地点三次，或者擅自离开社区戒毒地点累计超过三十天的。
四、社区戒毒人员期满，由城市街道办事处、乡镇人民政府提
出意见，报经社区戒毒执行地公安机关批准，开具《解除社区戒毒通知书》，予以解除。
五、社区戒毒地点：。
六、社区戒毒时间为三年，自年月日起至年
月日止。
七、本协议一式三份，社区戒毒人员、社区戒毒人员家属和社区戒毒工作小组各执一份。
甲方（签章）：乙方（签字）：
年月日年月日
社区戒毒第一年
年度社区戒毒工作计划填表单位：适用时间至
填报日期：
尿检记录
社区戒毒人员请（销）假情况记录表
社区戒毒人员外出请假审批表
社区戒毒阶段性考察评定小结
社区戒毒人员告诫书
（社区戒毒人员）：
你因
，违反了社区戒毒协议第条的规定，根据社区戒毒协议书及相关法律、法规，决定给予你书面告诫一次。
告诫部门（盖章）
告诫人签名：年月日被告诫人签名：年月日见证人签名：年月日
本告诫书一式两份，一份交社区戒毒人员，一份存档。
社区戒毒第二年
社区戒毒第三年。