怎样书写规范病历
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历是医生或其他医疗专业人员记录患者病情和治疗过程的重要文件。
正确的病历书写是确保医疗质量和安全的重要环节。
本文将介绍病历书写的基本规范，以便医疗工作者能够准确、规范地记录患者信息。
一、病历的基本组成部分病历通常由以下几个部分组成：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等。
医护人员在书写病历时应按照这些部分的顺序进行，确保内容全面、系统。
二、主诉的书写要点主诉是患者自述或由家属陈述的病情描述。
在书写主诉时，应记录患者病情的起因、症状、持续时间、伴随症状等详细信息。
应使用准确的描述词汇，避免使用模糊、不明确的词语。
同时，应注意主诉的客观性，避免主观色彩的加入。
三、病史的记录方式1. 现病史：应详细记录患者当前的症状表现，包括发病时间、症状进展的过程、治疗效果等。
对于慢性疾病，还需记录患者病史的长期演变情况。
2. 既往史：包括过去手术、疾病、药物过敏等信息。
应尽量详细地记录，避免遗漏重要的既往史。
3. 个人史：包括吸烟、饮酒、嗜好等个人生活习惯，对于与病情相关的个人史也需要进行详细记录。
4. 家族史：记录患者直系亲属中是否有某种疾病的家族史，有助于疾病的诊断和治疗。
四、体格检查的要求体格检查是通过对患者进行身体各部位的观察、触诊、叩诊、听诊等手段，旨在了解患者的体征和生理状态。
在记录体格检查时，应按照系统进行，如头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等。
对于异常体征，应详细描述，包括部位、性质、程度等。
五、辅助检查的记录辅助检查包括各种实验室检查及影像学等检查手段。
在记录辅助检查时，应确切标明检查项目、结果和参考范围。
同时，还应注意注明检查日期和报告单的编号，以便日后查询和参考。
六、诊断和治疗计划在病历中，对患者的初步诊断和治疗计划应进行明确而简明的记录。
对于不同疾病，诊断应尽可能准确，并应附上相应的证据，如实验室检查结果、影像学检查结果等。
七、书写规范和标点符号的应用1. 书写应工整清晰，使用规范的汉字，避免模糊不清的字迹。
病历书写的基本规则和要求
病历书写的基本规则和要求病历是医生记录患者疾病过程的重要文书，对于为患者提供正确的诊疗方案以及医疗纠纷的解决都具有重要的作用。
因此，病历书写必须符合一定的规则和要求。
本文将介绍病历书写的基本规则和要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、患者信息的准确性病历的首要内容是患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
医务人员在书写时应确保患者信息的准确性，避免写错或漏写患者的个人信息。
这样可以确保医学档案的完整性，并便于医生日后查阅和联系患者。
二、病史的详细记录在书写病历时，医务人员应详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等。
医生需要了解患者过去的疾病情况，以便更好地制定治疗方案。
因此，有关既往疾病、手术、药物过敏等信息应详细记录，以便医生准确评估患者的健康情况。
三、主诉、现病史的详细描述在病历中，医生需要详细描述患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对疾病的描述，而现病史则是医生根据患者的临床表现进行的综合分析。
在记录主诉和现病史时，医务人员应准确描述患者的症状、持续时间、发病原因等，以便医生做出正确的诊断。
四、体格检查和实验室检查结果病历还应记录患者的体格检查和实验室检查结果。
体格检查可以通过触诊、视诊、听诊等方式进行，以获取患者的身体状况信息。
实验室检查结果包括血常规、尿常规、血生化等检验项目的具体数值和解读。
这些信息对医生判断疾病的严重性以及制定治疗方案非常重要，因此需要详细记录。
五、诊断和治疗计划在病历中，医生需要明确患者的诊断和制定治疗计划。
诊断应基于患者的病史、体格检查和实验室检查结果，准确描述患者所患疾病的类型和程度。
治疗计划应详细描述医生对患者的治疗方案，包括药物使用、手术治疗等措施。
此外，还应记录对患者的进一步观察和随访计划。
六、书写规范和清晰度病历的书写应遵循一定的规范和清晰度要求。
医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊不清、晦涩难懂的语句。
同时，书写应整洁美观，利于阅读和理解。
病历书写基本规范和要求
6. 病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断，内容包括: (1)患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体政 的改变，并发症的发生等。 (2)对现病史或其他方面的补充资料。 (3)对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。 (4)实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的 经过情况。特殊治疗的效 果及反应或疗程小结，重要医嘱的更改及事由。 (5)他科会诊意见和执行情况。 (6)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其亲属、代理人及患者 组织介绍病情的谈话要点（必要时可签字）。 (7)诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。 (8)对住院时间较长的患者，应每月做阶段小结。阶段小结病程记录，并在横线 适中位置标明 “阶段小结”。阶段小结的内容包括日期、入院日期、患者姓名、性 别、年龄、主诉、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医生签 名。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 (9)抢救病例的抢救记录。抢救记录不另立专项，但要在横线适中位置标明“抢 救记录”。抢救记录系指患者病情危重，采取措施时所作的记录：抢救记录由经治 医师书写、主治医师审签，包括危重病名称、重要病情、抢救起始时间、抢救措施、 参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。 (10)疑难、术前、死亡病历讨论记录。 (11)病程经过中的其他各项记录，如上级医生查房记录，手术前小结、手术记录、 手术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、死亡记录、出（转）院记录等。
同意书
根据《中华人民共和国职业医师法》《医疗机构管理条例》、《医疗事 故处理条例》和《医疗美容服务管理办法》，凡在临床诊治过程中，需行手 术治疗、特殊检查、特殊治疗、试验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其 履行告知义务，并详尽填写同意书。 1. 经治医生或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法 定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并 发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。 2. 手术同意书应包括术前诊断，拟施行手术名称、术中或术后可能出现 的并发症及手术风险。特殊检查、特殊治疗治疗知情同意书应包括治疗的项 目、目的、风险及并发症。 3. 医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、禁忌症、 医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。 4. 同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医生签全 名。同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。 门诊的各同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。 5. 由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权 委托书、身份证明及被委托人的身份证明，并提供身份证明的复印件。其授 权委托书及身份证明的复印件随同同意书归档。 6. 新技术、试验性临床医疗等项目应当按国家有关规定办理手续，并如 实告知患者及其近亲属。
患者病历书写规范
患者病历书写规范患者病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对于医疗工作的准确性和协同性起着关键作用。
为了确保病历的规范性和可读性，本文将介绍患者病历的书写规范。
一、病历基本信息患者病历的首要信息应包括患者的个人信息，如姓名、性别、年龄、职业和联系方式等。
此外，还需要记录患者的主诉，即患者自述的症状和病情描述。
主诉应简明扼要，言之凿凿，突出患者的主要问题，不可使用模糊、含糊不清的表达方式。
二、病史回顾病史回顾部分是对患者过去疾病历史的回顾和总结。
在书写时，需按照先后顺序进行描述，包括既往病史、家族病史以及个人病史等。
每一项病史都需用简练准确的语言进行描述，避免使用术语过多，防止患者和其他医护人员的误解。
三、体格检查体格检查部分是医生对患者进行生理和病理的观察和检查。
在书写时，需要按照不同身体系统进行分段，描述各系统的检查结果。
体格检查应围绕患者的主诉和病史进行，重点关注与疾病相关的器官和症状，避免写入无关紧要的信息。
四、辅助检查结果辅助检查结果是医生通过实验室检验、影像学检查等获得的医学数据。
在书写时，需明确标注每一项检查的名称、检查时间、检查方法、结果正常范围以及实际检查结果。
此外，还应注明检查的目的和意义，并与患者的主诉和体格检查结果相结合，形成完整的医学诊断思路。
五、诊断与治疗计划诊断部分是对患者疾病的医学诊断，应根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果进行病情分析和分类。
在书写时，需使用明确、准确的诊断词汇，排除可能的并发症和疾病，找到最终的诊断结果。
治疗计划部分应包括针对患者诊断的药物治疗、手术治疗、康复措施或其他辅助治疗等。
对于每一项治疗措施，需明确写出用药名称、剂量和使用频次，手术治疗需写明手术名称、手术时间和手术步骤等。
六、医生意见和医嘱医生意见和医嘱部分是对患者病情和治疗计划的医生建议和指导。
在书写时，需使用简洁明了的语言，将医生的专业建议传达给患者和其他医护人员。
医嘱部分应写明每一项医嘱的具体内容和使用方法，包括药物的用法、用量和注意事项等。
2023病历书写基本规范
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书写格式要求
病历书写格式需按照卫生部《病历书写基本规范》 执行，包括患者一般情况、住院病历、门急诊病历 等不同类型病历的书写规范
02书写病历要求
书写病历要求
书写清晰
· 病历的文字记录必须清晰易读， 不得使用模糊或难以理解的词汇 或语句。
准确记录
· 病历必须准确记录病人的病情、 诊断、治疗和护理等情况，不得 遗漏重要信息。
07违反规范的后果
违反规范的后果
医生处罚
医生违反病历书写规范，可能会导致医疗事故发生，会受 到卫生行政部门的行政处罚，情节严重的可能还会面临刑 事责任
医院处罚
医院违反病历书写规范，可能会导致医疗纠纷发生，会受 到卫生行政部门的行政处罚，情节严重的可能还会面临社 会舆论的压力
THANKS
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保存方式规范
医疗机构可以采用纸质或者电子方式保存病历，但应当确保可以随时查阅 对于电子病历，应当使用符合国家规范的数据存储方式进行保存，并保证其可读性和可验 证性
保密规范
医疗机构应当对病历进行保密，防止泄露患者的隐私和医疗信息 未经患者或其法定代理人同意，病历不得向任何人开放
06病历复印规定
病历复印规定
需要在相应的病历上签字，确保病历的真实性和准确性。
签字内容
02
· 签字内容应包括签字时间、签字人和相应的病历内容。这些信息有助于
确保病历的完整性和可追溯性。
签字流程
03
· 签字流程应明确规定签字的时间、地点和程序。这些规定有助于确保签
字的有效性和安全性。
05病历保存规范
病历保存规范
保存时间规范
住院病历应保存时间不应少于30年，有的甚至应长期保存 门诊病历的保存时间不应少于15年
病历书写规范
既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染 病史、预防接种史、手术外伤史、输血史食 物或药物过敏史等。 对长期使用的药物和可能成瘾等药物应 当注明药名和使用情况。
个人史
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有 无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无 冶游史。 儿科病历需记录出生史、喂养史、预防接 种史和生长发育史。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变诊疗等方 面的详细情况应该按时间顺序书写。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱 症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序 描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解 或加剧因素以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状 之间的相互关系。
体格检查
按照系统顺序进行书写。
辅助检查
入院前所做的与本次疾病相关的主要检查 及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如 系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构 名称及检查号。
初步诊断
经治医师根据患者入院时情况，综合分析 所做出的诊断。如为多项时，应当主次分明。 待查病例应列出可能性较大的诊断健康状况，有 无子女等。 女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间 隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经 量、痛经及生育等情况。
家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、 哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。 如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡 原因。
现病史
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前， 在院内外接受检查及治疗的详细经过及效果。对患者 提供的药、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区 别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、 睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系，当仍需治疗的其他疾病情 况，可在现病史后另起一段予以记录。
病历书写基本规范
病历书写基本规范
病历书写是医疗活动中非常重要的一环，它需要准确、清晰地记录患者的病情、诊断
以及治疗过程等信息。
以下是病历书写的基本规范：
1.病历的标题：应包括患者的姓名、性别、年龄和住院号（或门诊号）等基本信息。
2.病历的日期和时间：在每个病历的开头，标明书写病历的日期和时间，以便于追溯
与统计。
3.病程记录：按照时间顺序，从患者就诊至出院（或结束住院）的整个过程进行记录。
应包括病史（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等）、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗过程、转归等内容。
4.书写规范：病历需采用工整、规范的书写方式，使用医学术语、标点符号和简洁准
确的语言表达，尽量避免使用缩写和简写，确保病历的易读性。
5.患者隐私保护：在记录患者信息时，应遵守医疗机构和法律规定的隐私保护要求，
不得泄露患者的个人隐私。
6.完整记录：病历中应包括必要的信息，避免遗漏或空白记录，以确保患者的诊疗过
程能够连贯、完整地被追溯和评估。
7.签名和医师编号：每份病历应有医师的签名和医师编号，标明记录者的身份和责任，确保病历的真实性和可追溯性。
总之，病历书写需要准确、规范、完整地记录患者的病情和诊疗过程，以保证医疗质
量和患者的权益。
医疗机构病历书写规范
医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范是指医生在诊断和治疗病人的过程中，对病人的病情、治疗方案、诊断结果和医疗措施等相关信息进行书写记录的规范。
正确的病历书写可以保证病历的准确性和完整性，为病人的诊断和治疗提供有力支持。
以下是病历书写规范的要点：1. 病历的基本构成部分：病历应包括主诉、病史、体检和实验室检查结果、诊断、治疗方案和预后等内容。
2. 主诉：病人或家属陈述的主要症状和不适，应详细记录相关细节，例如症状的出现时间、性质、程度和影响等。
3. 病史：应包括现病史、既往史、家族史和个人史等内容。
现病史是指本次就诊前突发或加重的症状和体征，既往史是指病人过去的健康情况和相关疾病史，家族史是指病人亲属中的相关疾病史，个人史是指病人的生活和工作环境等。
4. 体检和实验室检查结果：医生应详细记录病人的体格检查结果和实验室检查结果，如血压、心率、体温、血常规、尿液分析等。
必要时，还应进行影像学检查和其他特殊检查，如X 光片、CT扫描等。
5. 诊断和鉴别诊断：根据病史、体检和实验室检查结果，医生应对病人的疾病进行准确的诊断，并进行必要的鉴别诊断。
诊断应准确明确，不应含糊和模糊。
6. 治疗方案：医生应根据疾病的诊断，制定相应的治疗方案。
治疗方案应包括药物治疗、手术治疗或其他治疗措施等。
对于特殊情况或复杂疾病，还应列出详细和全面的治疗计划。
7. 预后：医生应根据病人的病情和治疗效果，对疾病的预后进行评估。
预后应客观、准确，包括治愈、好转、恶化或终末期等。
8. 记录要详细、准确、整齐：医生应尽量详细记录病人的病情、诊断和治疗等相关信息，避免模糊、含糊和有歧义的表述。
书写要准确，不得胡乱猜测、臆测和夸大。
同时，书写要整齐，不得出现涂改、擦拭和残缺等情况。
9. 规范使用缩写和术语：医生在书写病历时，应合理使用医学缩写和术语。
缩写和术语应标准和常用，不得使用个人或地区特有的缩写和术语。
必要时，应在病历中注明相应的解释和说明。
病历书写基本规范
病历书写的基本要求
客观真实
病历记录必须客观真实，准确记录患者的病 情变化和诊疗过程。
简明扼要
病历记录应简明扼要，重点突出，避免冗长 的描述和重复的内容。
及时完整
病历记录应当及时完整，反映患者从入院到 出院的整个医疗过程。
规范标准
病历书写应遵守规范标准，使用医学术语， 避免使用不规范的语言和缩写。
02
病历记录不及时的问题与对策
总结词
病历记录不及时可能导致信息滞后，影 响医生对病情的准确判断和治疗方案的 制定。
VS
详细描述
为解决这一问题，医生应遵循及时性原则 ，在患者就诊后尽快完成病历的书写和记 录。同时，医院应建立电子病历系统，实 现病历信息的实时更新和共享，方便医生 随时了解患者的病情变化。此外，对于未 能及时记录的病历，医生应向患者说明原 因并承诺尽快补齐相关信息。
注意事项
急诊病历应由首诊医师负 责书写，并交接班医师继 续书写，以确保信息的连 续性和完整性。
留观病历书写规范
记录内容
留观病历应记录患者姓名、性 别、年龄、科别、就诊时间、 初步诊断、诊疗措施、病情变
化和离院方式等。
书写要求
留观病历书写应详细记录患者的病 情变化和治疗措施，字迹清楚，不 遗漏重要信息。
病历的规范书写
首页书写规范
首页应包括患者基本信息：姓 名、性别、年龄、职业、婚姻 状况、住址等。
首页应记录患者就诊时间、科 室、医生签名等信息。
首页还应包括患者主诉、现病 史、既往史、家族史等信息。
病史询问规范
医生应详细询问患者的主诉、现 病史、既往史、家族史等信息。
询问时应注重患者的症状、体征 、实验室检查等信息的记录。
分析
病历记录书写要求
病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。
2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。
3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。
4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。
5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。
要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。
绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。
6、出废记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。
7、护理记录：护士对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录，应具
有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。
病历书写规范与质量管理
病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。
适用于医院内全部临床科室和医务人员。
二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。
2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。
3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。
4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。
2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。
3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。
4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。
2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。
书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。
2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。
3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。
4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。
如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。
三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。
2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。
3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。
病历书写规范要求.
病历书写规范要求一、病历书写一般要求：1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。
三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
医疗机构病历书写规范
医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范包括以下几个方面：一、病历纸张规格与排版使用A4纸或B5纸作为病历书写纸张的标准尺寸。
在每页病历的右上角标注医疗机构名称、科室名称、病历编号和页码，并留有适当的页边距。
病历的排版应统一，按照时间顺序进行书写，每一次就诊或记录的内容单独占用一页。
除主治医师签名外，其他医务人员的签名应在各自负责的部分下方签字。
二、病历书写内容要求1. 基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址、职业等。
如果是门诊就诊，还应包括初诊日期、门诊号等相关信息。
2. 主诉：患者主诉应详细记录，包含患者的症状、病情描述、发病时间等。
3. 现病史：记录患者目前的病情发展过程，包括病情起始时间、症状演变过程、治疗经过等。
4. 既往史：患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等应详细记录。
5. 个人史：包括患者的饮食习惯、生活方式、吸烟饮酒情况等。
6. 家族史：记录患者直系亲属是否有类似疾病史，以及其他家族性疾病史。
7. 体格检查结果：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、查体、系统检查等。
8. 辅助检查结果：如实记录患者进行的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
9. 诊断与鉴别诊断：根据患者的病情和检查结果，提出初步诊断和鉴别诊断。
10. 治疗方案和进展记录：详细记录患者的治疗方案及随访进展情况，包括用药方案、手术方案等。
11. 医嘱与注意事项：根据患者的具体情况，提出合理的医嘱和注意事项，如用药、进食、活动等建议。
三、病历书写语言要求1. 病历记录要准确无误，语言简明扼要，避免文字模糊、含糊或使用专业术语不清晰。
2. 使用简练、规范、标准的医学词语和专业术语，避免口语化、童话化或繁复的描述。
3. 避免使用不恰当或可能引起歧义的词句，如“疑似”、“很可能”等模棱两可的表达方式。
4. 报告检查结果时，应使用统一的正式术语，准确反映检查结果。
四、病历书写技巧1. 报告病历时注明患者姓名、年龄和病历号，确保每一页病历的页码清晰可辨。
医院全院临床病历书写规范制度
医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。
2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。
3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。
3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。
3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。
3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。
4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。
4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。
4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。
4.4. 监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。
4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。
病历书写基本规范(范本)
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
医院病历文书规范
04
电子病历规范
电子病历的基本要求
01
02
03
内容完整性
电子病历应包含患者的基 本信息、病史、诊断、治 疗方案、医嘱等必要内容 ，确保信息的完整性。
格式标准化
电子病历应采用统一的格 式和标准，以便于信息的 共享、传输和统计分析。
数据准确性
电子病历中的数据应准确 无误，避免出现错别字、 错误的日期等错误信息。
03
病历质量监控规范
病历质量评估标准
完整性
病历记录应完整，包括患者基本信息、病史 、诊断、治疗措施、医嘱等。
及时性
病历记录应及时，确保信息的时效性，为患 者的治疗提供及时有效的支持。
准确性
病历记录的信息应准确无误，包括患者症状 描述、检查结果、诊断结论等。
规范性
病历书写应符合规范，使用医学术语，避免 歧义和误解。
述、诊断结论等。
及时性
病历书写应及时，确保 记录的时效性，特别是 抢救记录和死亡记录。
完整性
病历内容应完整，不遗 漏任何与患者诊疗相关
的信息。
病历书写的内容与格式
患者基本信息
姓名、性别、年龄、联系方式等 。
主诉
患者就诊的主要原因和症状描述。
现病史
患者患病后的病情发展、治疗经过 和效果。
病历书写的内容与格式
如发现遗漏或错误，应及时补充和完 善，确保病历信息的完整性和准确性 。
修改流程
修改病历时应保留原记录，注明修改 内容、原因和修改人，并在修改处签 名。
病历文书的法律责任与纠纷处理
法律责任
医生在书写和保管病历过程中应遵守相关法律法规，如有违 法行为可能面临法律责任。
纠纷处理
如因病历问题引发医疗纠纷，医院应积极配合调查，提供相 关证据材料，并依法承担相应的法律责任。同时，医院应加 强病历管理，提高医生书写病历的规范性和准确性，以减少 医疗纠纷的发生。
2024年临床病例书写标准
2024年临床病例书写标准一、引言临床病例是医学诊疗过程中非常重要的一部分，它记录了患者的个人信息、病史、诊断、治疗方案及疗效等关键信息。
准确、规范的病例书写对于医疗质量控制、医学研究以及法律诉讼具有重要的意义。
本标准旨在规范临床病例的书写格式和内容，以便于提高医疗质量和医疗安全。
二、病例书写基本要求2.1 病例格式病例应采用A4纸张，宋体字体，小四号字，1.5倍行距。
病例标题应清晰地标明为“临床病例”，患者姓名、性别、年龄、就诊日期等基本信息应列于标题下方。
2.2 病例内容病例内容应包括以下几个部分：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、联系地址及就诊日期等。
2. 病史：包括主诉、现病史、既往史、个人史（如药物过敏史、手术史等）和家族史。
3. 体格检查：包括一般情况、生命体征、身高、体重、发育与体型、皮肤与黏膜、淋巴结、头颅、五官、颈、胸、腹、脊柱与四肢、神经系统等检查结果。
4. 辅助检查：包括血常规、尿常规、大便常规、生化检查、心电图、X线片、CT、MRI等检查结果。
5. 诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，明确诊断及诊断依据。
6. 治疗方案：包括治疗原则、药物使用、手术方案、特殊治疗等。
7. 疗效评价：对治疗效果进行评价，包括症状缓解程度、体征改善情况、辅助检查结果变化等。
8. 医师签名及日期：病例完成后，医师需在病例上签名并注明日期。
三、病例书写注意事项1. 语言要简洁明了，避免使用模糊不清或容易引起误解的词语。
2. 描述要具体、准确，如日期、时间、计量单位等。
3. 保持病历的整洁和清晰，不要使用涂改液或橡皮擦进行修改。
4. 尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。
5. 病例书写应遵循客观、真实、完整、准确的原则，不得编造、篡改病例。
四、结语本标准是对2024年临床病例书写的规范要求，希望能够为临床工作者提供参考和指导，以提高我国医疗质量和医疗安全。
在实际工作中，还需结合医院及科室的具体要求，不断总结经验，完善病例书写规范。
病历书写规范模板
病历书写规范模板病历书写是医务工作中非常重要的一项工作，病历书写的规范与否，直接关系到医务人员对患者病情的了解程度、医疗质量与医疗效果的评价、医疗纠纷处理等诸多方面。
因此，本文将介绍一份病历书写规范模板，希望对医务人员规范病历书写起到指导作用。
病历书写规范模板如下：病历格式要求：1. 病历纸张使用左上角编号，每个患者一张病历。
2. 患者信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息。
3. 病历书写有标题，包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体检等内容。
4. 每个标题之间要用粗线分隔，以便于查找。
病历书写要求：1.主诉：记录患者主诉症状，包括病情起因、持续时间、症状表现等。
2. 现病史：详细描述患者病情发展过程，包括所有症状、体征、检查结果等。
3. 既往史：包括患者以往的疾病状况、手术史、药物过敏史等相关信息。
4. 个人史：包括个人的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒等不良行为。
5. 婚育史：女性患者需交代孕产史、月经史、避孕史等内容。
6. 家族史：记录家族成员是否患有遗传性疾病或慢性病等。
体格检查要求：1. 头部：记录头部检查结果，包括颅内压力、头颅形态等相关信息。
2. 颈部：记录颈部、甲状腺等检查结果，包括肿块、淋巴结肿大等情况。
3. 心肺：记录心肺听诊结果，包括心律、心音、肺部啰音、呼吸音等。
4. 腹部：记录腹部检查结果，包括腹部肿块、压痛、包块等情况。
5. 四肢：记录四肢活动度、肌力、水肿、皮肤黏膜状况等。
6. 其他：根据患者具体情况，记录相应检查结果。
诊断要求：1. 主要诊断：根据患者病情表现和检查结果，给出主要诊断。
2. 详细描述诊断过程，包括病情分析、鉴别诊断等。
3. 需要注明是否为明确诊断、初步诊断、待排诊断等，并给出相应的理由和依据。
治疗计划和方案要求：1. 根据患者诊断结果，给出详细的治疗方案和计划。
2. 包括使用的药物、剂量、疗程、手术等相关信息。
3. 给出治疗措施的依据和考虑。
病历书写规范、要求
四、日常病程记录
首先标明日期，另起一行记录具体内容， 首先标明日期，另起一行记录具体内容，如： 2007.10.30 ××××××××××× 病重至少2天记录一次，病危至少每天一次， 病重至少2天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记 时间具体到分钟。稳定期5天一次。 录，时间具体到分钟。稳定期5天一次。
4、既往史
指患者、传染病史、 内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。 预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。 5、个人史 6、家族史 7、体格检查 生命体征四项齐全， 生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写 婚姻（婚育） 婚姻（婚育）史、烟酒史
三、居民死亡医学证明书
1. 字迹有涂改。 字迹有涂改。 2. 死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。 死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。 3. 死亡证明直接死亡原因诊断有不规范，一行填写多种 死亡证明直接死亡原因诊断有不规范， 诊断,冠心病,心律失常,窦速。 诊断,冠心病,心律失常,窦速。 4. 直接死因发病到死亡的大概时间间隔与病史中描述时 间有差异。 间有差异。 5. 死亡证明顺序有错(abc 顺序填写错误, a急性脑梗塞,冠 死亡证明顺序有错(abc 顺序填写错误, a急性脑梗塞 急性脑梗塞, 心病、高血压填写在其他疾病) 心病、高血压填写在其他疾病)。 6. 发病到死亡时间漏填。 发病到死亡时间漏填。 7. 填写不全, 职业未填，其他疾病应填在II中,但未填。 填写不全, 职业未填，其他疾病应填在II中 但未填。 8. 居明死亡医学证明书无医师签名。 居明死亡医学证明书无医师签名。
11. 首次病程录日期未具体到时、分 。 首次病程录日期未具体到时、 12. 病程录书写中发现繁体字 。 13. 长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、 长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、 高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。 高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。 14. 用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生, 但是病史 用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生, 无此诊断和记录）。 无此诊断和记录）。 15. 出院小结用黑墨水笔写。 出院小结用黑墨水笔写。 16. 病程记录放弃抢救，无家属签名。 病程记录放弃抢救，无家属签名。
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分析：病历记载缺项
虽经省级医疗事故鉴定委员会鉴定不属 于医疗事故，尽管在病程记录中确实有该患 者术前积极要求手术治疗，各级医师向其交 待拟行手术治疗事宜的记载，但却忽略了术 前小结及家属签字，成为患者向医院索赔的 根据。
案例三
刘某，女，60岁，2002年7月5日凌晨5时左右，被人用 刀刺伤胸部及背部，急送某医院就诊。据病历记录（5： 30am）伤者出血较多，有休克表现，意识不清。查体血压测 不清，神志不清，呼之不应，呼吸不稳，双瞳等大等圆，无 对光反射，口唇及面色苍白；右胸6-7肋及右后背部胸11肋 处各有一刺创口，深达胸腹部；腹软，下腹部略膨胀；心率 130次／分，心音低钝，四肢末梢温度较低。初步诊断：胸 腹联合伤、失血性休克。给予查血常规及血型、交叉配血、 心电监护、吸氧等处理，并请外科会诊，于5：40am建立静 脉通道两条。但因伤势严重，当日7：25am经抢救无效死亡。 经所在市公安局尸检，结论为：刘某系被他人用锐器刺伤肝 脏、右肾、右肾静脉大失血死亡。但因医方的病历书写与实 际情况有所出入，家属遂对医方的救治处理产生疑问，由此 引发医疗纠纷。
分析：病历未详细记录
这个案例告诉医务人员，在诊疗活动中不能重 治疗轻病历，不能光做不记或光说不记，不能因工 作忙而忽视病历的记载与书写，因为一旦出现医疗 纠纷，法官不仅仅要听你怎么说，更重要的是看你 在病历上有没有记，如何记的。 因此，医务人员应当有举证责任意识，应当认 识到自己在诊疗活动中天天接触、司空见惯的病历 绝不仅仅是记载病人病情和医务人员诊疗护理活动 的医疗文书，而是很有可能成为日后出现医疗纠纷 时的法律文书，成为决定自己在医疗官司中最终命 运的重要证据。
书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。 书写完整而规范的病历，是培养临床医师临 床思维能力的基本方法，是提高临床医师业 务水平的重要途径。
病历质量，一看是否“规范”，二看“内涵 质量”。
涉及到书写者的方方面面：
工作态度 责任心 医学专业知识水平 临床实践经验 书面表达能力 文字修养 法律意识 对规章制度的理解执行情况等
分析：病历记录与事实不符
经法医鉴定，刘某死于外伤造成的大出血，死因明确。医院 在抢救过程中并无不当之处，应与刘某死亡无关。但首次鉴 定后，家属认为送检材料虚假，继而要求补充或重新鉴定， 其申请书称，医方提供的病历资料存在以下失实之处： (1) 就诊时间应当是2002年7月5日5：10Am，病历错误地记 载为5：30Am，从伤者受伤到就诊的时间是10分钟左右，而 不是病历所述的半小时。 (2) 伤者就诊时呼之能应，手脚能动，但病历却记载为呼之 不应，瞳孔等大等圆，无对光反射，而且整个救治过程没有 使用手电筒，如何检查瞳孔的对光反射。 (3) 整个救治过程中，有人证明只在伤者的左手建立了一条 静脉通道进行输液，尸检报告也已经证实，然而，5：40Am 的病历却记载建立了两条静脉通道，等等。 总的来说，由于病历书写太晚（伤者死亡6小时以后）， 存在医方单方面编造以及关键情节与事实不符的情况，引起 家属的怀疑，从而引发医疗纠纷。
●
卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号
2010年3月1日 ) 2002年9月1日 )
《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 ) 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 )
二 病历的价值及书写意义
1、对病人而言—是病人个人的健康档案 2、对医务人员而言—反映医疗工作的实际情况 3、在医疗方面—是医务人员正确诊疗的重要依据 4、在教学方面—是临床教学中的生动教材 5、在科研方面—是基础资料及经验记录 6、在医院管理方面—是重要的信息资料 7、在法律证据方面—原始证据作用 8、在医疗保险方面—计算和支付医疗费用的依据 9、体现了医疗的发展史
情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医 务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况， 并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲
属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构 应当承担赔偿责任。
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能 取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权 的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第五十八条 疗机构有过错： 患者有损害，因下列情形之一的，推定医
分析：住院病历与门诊病因书写不一致
患者最后诊断为败血症，急性颌下淋巴 结炎是正确的，而川崎病仅是一个实习医生 的分析意见，在未得到上级医师许可的情况 下，该学生冒然将自己的分析意见做为最为 诊断写在了门诊病历本上，引起了患儿家长 的误解。
案例二
患者在医院行剖腹产术，术后2个月因腹 部切口感染再次入院，诊断“腹壁子宫瘘”， 保守治疗无效，拟行手术切除腹壁窦道修补 子宫，但在一无术前小结，二无家属签字的 情况下做了手术。术后患者虽然痊愈，但患 者及家属认为感染系医院所致，第二次手术 系院方为弥补第一次的过失所为，经济损失 应由院方负责。
第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形
之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责 任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪 律处分. 卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动； 情节严重的，吊销其执业证书。
(一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的； (二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；
造成患者损害的，应当承担侵权责任。
第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规 范实施不必要的检查。
《医疗事故处理条例》
第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政 部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补 记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢 夺病历资料。
（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；
（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的； （七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的 （八）泄露患者隐私，造成严重后果的 （九）……….
《中华人民共和国侵权责任法》
第七章
第五十五条
医疗损害责任
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病
案例一
患儿以“上呼吸道感染”，“支气管肺 炎？斑疹伤寒？”收住院，经治疗痊愈出院。 在其住院病历首页上和出院小结上都诊断为： 败血症，急性颌下淋巴结炎。但是在送给病 员的门诊病历本上的出院小结最后诊断为：1 败血症, 2 川崎病？半年后，患儿不明原因猝 死。患儿家长认为患儿的死亡系我院未按川 崎病治疗所致，属医疗事故。
例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；
（二）…..；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原 件(四)….(五) ……
在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗
机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。 医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导
案例四
武汉的一家医院将一患者诊断为双乳“乳腺增生”，并 行了包块切除手术。术后1个月，患者因感觉手术部位仍有 包块而再次到该院就诊，并接受了穿刺检查，医院给出的结 论是“未见异常细胞成分”。患者不放心，到同济医院就诊， 诊断为“乳腺癌”，患者一气之下将手术医院告上法庭。主 刀医生在法庭调查中辩解，称当时手术一完成，他将切除的 包块交给了患者，并开出检查通知单，嘱咐其去做病理切片。 但患方则称，当时医生只让她把包块交给家属看一下，并未 要求她去做病理切片检查。法庭要求医院根据“举证责任倒 置”的规则承担举证责任，但院方提供的病历中并没有记载 要求患者做病理切片的相关内容，医院在举证期限内也未能 提供其它证据材料。因此，法院认定医生在诊疗过程中存在 未做病理切片检查的过失，且此过失导致误诊，扩大了患者 损害后果的可能，判决院方败诉。
致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。
第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记
录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意
见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启
封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管 第十八条 患者死亡，医患双方当事人不能确定 死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小 时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7 日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。
《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)
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山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)
我院下发的相关规定:住院病历质量评价标准（2011年下发）、住院病历质量评价用表 （2013年下发）、病历质量奖惩考核办法（2013年）
三、与病历相关的法业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 )
◆部门规章
上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动； 情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的； （二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的； （三）造成医疗责任事故的； （四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关 出生、死亡等证明文件的；
主要内容