心血管活性药物在围手术期的应用8_0001-0030
opcab围手术期心血管药物的应用
• 缺点：有明显的间接作用；药效会因神经原NE耗 竭而减弱；快速心律失常可能发生；强心作用次于 肾上腺素和异丙肾；漏至血管外可能局部坏死；肾 血管扩张效应被大剂量（>10ug）时介导的血管 收缩所消除。随之而来的是肾、内脏和皮肤缺血坏 死的危险；MVO2增加，以及心肌可能发生缺血。
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opcab围手术期心血管药物的应用
升压药和强心药
• 与利血平的相互作用。利血平是耗尽神经原内的 NE。长期应用会出现“去神经的高敏感性”状态 （可能是节后受体上调）。间接作用药物效应减弱， 而直接作用药物效应放大。同样，应用时宜小剂量， 并监测血压。
• 与三环抗抑郁药或可卡因的相互作用。此类药物 （包括四环类药物）通过阻断节前神经原儿茶酚胺 再摄取而增加受体部位的儿茶酚胺浓度。与拟交感 药物相互作用的效应比MAO抑制剂更严重。
• 剂量
受体
效应
1-3
多巴胺
增加肾血流和肠系膜血流
3-10
1+2(+ DA1) HR、收缩力和CO ；
SVR ；PVR可能增加； 缩
血管作用开始出现
>10
(++DA1) SVR、PVR ；肾血流；
HR 、心律失常；增加后
负荷可能导致CO下降
opcab围手术期心血管药物的应用
升压药和强心药
• 消除：神经末梢摄取加MAO和COMT。 • 优点：增加肾灌注尿量；比异丙肾心动过速少；血
者用药应谨慎。 n 通过 缩血管作用出现冠脉痉挛（仅发现疑似病例）。
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opcab围手术期心血管药物的应用
-受体阻滞药
n 临床应用
n 总是从低剂量开始，缓慢增加直至出现效应。 n Propranolol静注0.5-1mg的递增量，间隔2-5min。
围手术期心血管药物使用
管用药方面有许多新的看法和认识，本文就其围术期用药进展做一综述。
第一节正性肌力药物的现代看法正性肌力药亦称强心药，主要指选择性增强心肌收缩力的药物，不包括那些在增加心肌收缩力同时还具有其它不利于心衰的作用或其它作用为主的药物。
一、分类1．洋地黄类（digitalium）目前仍是临床最基本和最常用的正性肌力药，尤其在治疗急、慢性充血性心力衰竭（CHF）方面具有重要地位。
临床上常用的制剂包括：地高辛（digoxin）、甲基地高辛（methyldigoxin）、西地兰（lanatoside）、西地兰D（deslanoside）、毒毛甙K（strophanthink）等。
一些新型洋地黄类药物已逐渐投入临床使用，包括5-喷吉妥辛（pengitoxin）、吉妥福酯（gitoformate）、甲海葱次甙（meproscillarin）、黄夹次甙（peruvoside）及氨基糖甙类的ASI-222、LNF209和LND623等。
2．儿茶酚胺类（catecholamine）除典型的儿茶酚胺类正性肌力药如肾上腺素、去甲肾上腺素和异丙肾上腺素外，新型强心药包括β受体激动剂多巴酚丁胺（dobutamine，dobutrex，独步催）、多培沙明（dopexamine）、布托巴胺（butopamine）和对羟苯心安（prenalterol）等；多巴胺受体激动剂多巴胺（dopaminum）、异波帕明（ibopamine）、地诺帕明（denopamine）、非诺多泮（fenoldopam）等。
3．非洋地黄非儿茶酚胺以磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂（phosphodiesterase Ⅲinhibitor，PDEⅢ）为代表，包括二氢吡啶类（dipyridines）中氨力农（amrinone）、米力农（milrinone）和咪唑类（imidazolones）的依诺昔酮（enoximone）及比罗昔酮（piroximone）等。
在新型强心药中，还有一些通过提高心肌收缩蛋白对钙离子的敏感性的药物如钙增敏剂甲磺唑（sulmazole）、匹莫苯（pimobendan）、EMD53998及作用于心肌细胞膜离子通道的强心药如DPI201和具广泛药理作用喹啉酮类如维司力农（vesnarinone）、OPC18790等，已开始临床使用。
最新围术期常用的血管活性药物
去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)
• 心脏：收缩力增强，心率轻度增快；外周阻力增 加，回心血量增加，血压显著升高。激动心脏， （代谢产物）腺苷增加，舒张冠脉血管
• 血管：强烈收缩外周动、静脉血管，肾功能影响 有争议（利大于弊）
去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)
临床应用：
• 小剂量引起ß-受体兴奋，中等剂量时a-受体 效应明显，并随剂量增加效应增强
• 可加快心率，提高每搏量，并增加心肌血 流 量，作用于小动脉及毛细血管具有极强 效的血管收缩作用，也有明显的致心律失 常作用
肾上腺素 （Adrenaline）
功能作用：
• 对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别 显著，对冠状动脉和骨骼肌则呈现血管舒 张作用
异丙肾上腺素（Isoproterenol）
肾上腺素 （Adrenaline）
• 较大剂量时，兴奋a-受体，使阻力血管收缩，收 缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量； 兴奋ß1-受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧 改善，从而提高心脏复苏成功率
• 兴奋ß2-受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛， 并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作 用
功能和改善微循环血流灌注而达到治疗（抗休克） 目的的药物
• 包括血管收缩药和血管扩张药。
血管活性药物对心脏和血管系统的影响
（1）对血管紧张度的影响 （2）对心肌收缩力的影响(心脏变力效应) （3）心脏变时效应
临床上常将该类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环
常用血管收缩药
• 多巴胺 • 肾上腺素 • 去甲肾上腺素 • 去氧肾上腺素 • 麻黄碱 • 间羟胺 • 异丙肾上腺素
•高排低阻（血管麻痹综合症),SVR显著下降,伴有血 管扩张所引起的严重低血压和休克（脓毒性或过敏 性）。 •嗜鉻细胞瘤切除后。 •低心排，心源性休克：急性心肌梗死或心脏术后。
心血管手术围术期血管活性药物的应用
心血管手术围术期血管活性药物的应用作者：赵丽云来源：《心脑血管病防治》2014年第05期在2013年全国麻醉年会“心胸麻醉”专场，首都医科大学附属安贞医院麻醉中心赵丽云教授针对心血管手术围术期血管活性药物的应用，提出一些对临床具有指导意义的新认识，同时强调了右心功能不全及心脏手术后血管麻痹综合征患者的药物应用要点。
由于患者情况存在差异及不同医师用药习惯的不同，血管活性药物应用存在很大灵活性，常用血管活性药物主要通过改善血压、心输出量（CO）及微循环等发挥作用，赵教授根据药效将血管活性药物分为3类：①增强心肌收缩力的药物：多巴胺、多巴酚、米力农、肾上腺素、异丙肾上腺素、左西孟旦、钙剂等；②增加体循环阻力（SVR）的药物：苯丙肾上腺素、去甲肾上腺素、血管升压素；③增加CO并降低SVR的药物：多巴酚、米力农、异丙肾上腺素、左西孟旦。
常用血管活性药物的应用要点：多巴胺被广泛用于改善肾和内脏血运，成为危重病领域应用最广泛的血管活性药物。
但近来越来越多的研究对多巴胺的保护作用提出了质疑。
①临床上通常采用小剂量多巴胺加袢利尿剂持续静脉点滴的方法防治急性肾功能衰竭（ARF），但是，研究发现应用小剂量多巴胺可明显升高已有肾功能损害患者的肾内血管阻力，恶化ARF患者的肾脏血流灌注。
大样本比较小剂量多巴胺与安慰剂作用的荟萃分析也证明小剂量多巴胺对ARF患者的肾脏保护、生存率等几乎无有益作用。
两项研究均否定了临床通常采用低剂量2～4μg/（kg-1·min-1）多巴胺可预防和治疗肾衰竭，改善内脏灌注的观点。
②多巴胺为强心药而非升压药物。
2008年一项研究证明，多巴胺可增加肾功能正常患者肾血流，但并不能改善中至重度肾功能异常患者肾血流情况，使多巴胺的肾脏保护作用再次受到质疑。
③多巴胺并不能改善胃黏膜pH（pHi），且增加剂量8μg/（kg-1·min-1）弊大于利，可导致冠状动脉收缩，心肌作功增加，动脉血乳酸水平升高，使多巴胺保护内脏血供的观点受到了质疑。
围术期常用的血管活性药物文档讲课文档
现在二十四页，总共五十三页。
去氧肾上腺素
临床应用： • 防治椎管内麻醉、全身麻醉及应用氯丙嗪等原因
引起的低血压。 • 可用于阵发性室上性心动过速。 • 由于本药能减少肾血流量，现已很少用于休克。
现在二十五页，总共五十三页。
麻黄碱（Ephedrine）
• 人工合成 • 兴奋α、β受体，增强心肌收缩力，周围血管收缩，
药理作用：选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌 细胞内环磷酸腺苷（cAMP），使细胞内Ca2+浓 度升高，从而增强心肌收缩力；其血管扩张作用 的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛， 导致SVR下降，这一作用呈剂量依赖性；较高剂 量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和 肺动脉压。
现在三十五页，总共五十三页。
• 剂量通常从0.5~1.0µg/min开始，逐渐增加以取得 理想的药理效应
现在二十三页，总共五十三页。
去氧肾上腺素
• 合成的非儿茶酚胺。
• 主要兴奋a受体，对β受体几乎无作用。毒性较小。
• 临床作用类似去甲肾上腺素，弱而持久，肌注可 维持1小时，静注可维持20分钟。
• 可反射地兴奋迷走神经使心率减慢。
• 去甲肾上腺素是α受体激动药，对心脏β1受体作用 较弱，对β2受体几乎无作用；临床常作为升压药 应用
现在二十一页，总共五十三页。
异丙肾上腺素（Isoproterenol）
• 异丙肾上腺素为纯-肾上腺素能受体激动剂，主 要激动β受体，对β1和β2受体选择性很低，对α受 体几乎无作用
• 可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗，引起心率增 快
• 兴奋-受体，主要通过促进神经突触释放储存的 儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩， 具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与 去甲肾上腺素相似，但较弱，动脉收缩强于静脉
围术期常用血管活性药物的应用PPT课件
肾上腺素（付肾）
❖ 用量：
微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg /50ml 一般用量：0.01－0.10 g·kg-1·min-1（<0.20g·kg-1·min-1)
去甲肾上腺素（NE）
去甲肾上腺素为交感神经递质，肾上腺髓质也释放NE。直接 兴奋α1、α2和β1受体，无β2效应。其β1受体效应弱于α1受体效 应。（输注NE－心动过缓；而应激时释放的NE－心动过速 。） 表现为血管收缩和心脏的正性肌力作用 适应症：长期服用利血平病人的低血压（体内儿茶酚胺耗竭 ）；SVR明显降低的休克，如感染性休克和过敏性休克；嗜 铬细胞瘤切除引起的低血压以及长时间麻醉（抑制血管）
去甲肾上腺素（正肾）
使用NE具体注意细节： △最好选用中心静脉给药，易出现局部组织缺血坏死
（血管扩张剂对抗、热敷、普鲁卡因封闭） △鉴于目前医疗环境，充分做好病情沟通工作
多巴胺
是中枢和周围神经的一个重要神经递质。可以兴奋α1 、 β1、DA1和 DA2受体。对 α1受体的作用部分是由于内源性 去甲肾上腺素释放引起（间接作用）
先供血→心脏复苏成功率￪
肾上腺素（付肾）
剂量和方法： ❖ AHA:
成人心脏骤停时每3－5分钟给予1mg肾 上腺素静推是适当的（Ⅱb），如果静脉通 路不能建立，肾上腺素也可通过气管内途 径给予，其剂量为2－2.5mg。
《心肺复苏2011中国专家共识》递增肾上腺素剂量 的方法不能提高患者存活率
肾上腺素（付肾）
②兴奋皮肤、粘膜、肝和肾血管的a1受体导致广泛血管收缩； ③兴奋骨骼肌血管β2受体，致血管扩张，降低体循环血管阻力。兴奋支
气管平滑肌β2受体，使支气管平滑肌松弛；
肾上腺素治疗的适应症
❖心肺复苏 ❖过敏性休克 ❖低心排量，常与血
围术期常用的血管活性药物
由于本药能减少肾血流量，现已很少用于休克。
麻黄碱（Ephedrine）
人工合成 兴奋α、β受体，增强心肌收缩力，周围血管收缩， 支气管平滑肌扩张，HR稍增快。 对心血管的作用相似于肾上腺素，效能为其1/250， 作用时间持续近10倍
麻黄碱（Ephedrine）
临床作用：
当交感神经阻滞（椎管内麻醉），或吸入及静脉麻醉药 使血压下降时，为最常用的拟交感药。 升高血压时，不减少子宫血流，适用于剖宫产时的血压 下降。
肾上腺素 （Adrenaline）
较大剂量时，兴奋a-受体，使阻力血管收缩，收缩 压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量； 兴奋ß1-受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧 改善，从而提高心脏复苏成功率 兴奋ß2-受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并 抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用
去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)
硝普钠 (Sodium Nitroprusside)
使用时注意
1
2
3
易致低血压 应在血流动 力学监测下 使用
长时间(3天 以上)或剂 量过大--氰 化物中毒或 甲减
在避光条件 下应用， 4－6h更换
有机硝酸盐
特性 由于对心外膜冠状血管相对选择性的扩血管作用， 有机硝酸盐（如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇和单 硝酸异山梨醇）除了降低心室充盈压、室壁应力 和氧耗外，尚能通过改善缺血性心肌病患者的冠 脉血流，而改善心室收缩和舒张功能
血管扩张药
一、 常用血管扩张剂分类
1、扩张小动脉为主 2、扩张静脉为主 3、均衡扩张小动脉和静脉
血管扩张药
二、 血管扩张剂治疗心力衰竭 （一） 适应证 1． 难治性心力衰竭 2． 急性心肌梗死并急性泵衰，低心排出量 3． 心脏术后心泵衰竭
围术期血管活性药物课件
作用机制与适应症
作用机制
血管活性药物通过与血管平滑肌上的 受体结合，发挥收缩或舒张血管的作 用，从而调节血压、改善组织灌注。
适应症
用于治疗各种原因引起的低血压、休 克、心功能不全、心肌梗死等心血管 疾病。
常用药物与剂型
常用药物
多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠等。
剂型
注射剂、片剂、喷雾剂等。
术中给药方法与剂量
维持血流动力学稳定
根据手术刺激程度和患者的反应，适时调整血管活性药物的种类 和剂量，以维持患者血流动力学的稳定。
监测与观察
在给药过程中，密切监测患者的生命体征，观察病情变化，及时调 整治疗方案。
记录用药情况
详细记录术中血管活性药物的种类、剂量、给药时间和效果等，为 术后管理和随访提供依据。
个体化用药方案
患者个体差异
由于患者的年龄、性别、健康状况和 遗传因素等存在差异，对血管活性药 物的反应也会有所不同。因此，个体 化用药方案变得越来越重要。
精准医疗
根据患者的具体情况，制定个性化的 用药方案，以达到最佳的治疗效果并 减少副作用。这需要医生综合考虑患 者的各项指标，如生理参数、病理生 理状态和基因型等。
03
期血管活性 效与安全性
临床疗效评估
评估指标
评估血管活性药物在围术期的临 床疗效时，应关注的主要指标包 括血流动力学的稳定性、组织灌 注和氧合状态、以及患者的症状
改善情况。
对照实验
为了准确评估药物的疗效，应进 行对照实验，将使用血管活性药 物的病人与未使用的病人进行比
较，观察其差异。
长期随访
除了短期内的疗效评估，还需要 对病人进行长期随访，以观察血 管活性药物是否对患者的长期预
血管活性药应用于心脏围术期病人的护理
血管活性药应用于心脏围术期病人的护理
庞溯摈;郭冬梅
【期刊名称】《护理研究：下旬版》
【年(卷),期】2006(020)003
【摘要】本文介绍了血管活性药在心血管外科手术病人中的应用现状．提出护理中应注意药物配制的准确性。
强调监测的重要性、药物常见副反应的观察及处理，以提高用药的安全性。
【总页数】3页(P755-757)
【作者】庞溯摈;郭冬梅
【作者单位】厦门大学附属中山医院,361004
【正文语种】中文
【中图分类】R473.6
【相关文献】
1.血管活性药物应用于急性心肌梗死并心源性休克治疗的护理体会 [J], 陈翠芹;毛秀建;刘自安
2.心脏直视术后常用血管活性药物应用的护理 [J], 李由
3.儿童先天性心脏病围术期监测与血管活性药物应用现状的多中心调查 [J], Gong Xiaolei;Zhu Limin;Liu Yujie;Zhang Mingjie;Xu Zhuoming
4.自动化智能微量泵对药物续泵更换用于心脏术后应用大剂量血管活性药物病人的临床效果 [J], 熊玉如
5.血管活性药应用于心脏围术期病人的护理 [J], 庞溯摈; 郭冬梅
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（2）非儿茶酚胺类
洋地黄
αβ受体
抑制cAMP降解
抑制Na+/K+ATP酶
cAMP↑
细胞内Ca2+ ↑
拟交感胺类的受体作用
药名
去甲肾 肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 异丙肾 多培沙明
α1 (α2） +++++ ++++ +++++
+ 0 0
受体 β1
+++ ++++ ++++ +++ ++++
±
β2
DA1/DA2
±
0
++
为主的药物（如麻黄素）不敏感的的病人有效 ④对缺血性心脏病引起的急慢性充血性心衰最有
价值，效果相当于多巴胺与硝普钠合用 剂量：10~20μg/kg/min
多巴胺和多巴酚丁胺作用比较
多巴胺 作用于三种受体(DA,β,α)剂量依赖性 直接作用+间接作用 收缩静脉，增加回心血流 增加肾血流 心输出量增加靠增加静脉回流及正性 肌力作用 大剂量使血管收缩，外周阻力增加和 血压升高 肺动脉压升高，不利于右心衰病人
多巴酚丁胺 作用于β1(β2弱)剂量依赖性
仅有直接作用 不收缩静脉不增加回心血流 不增加肾血流 靠正性肌力作用和阻力血管 扩张作用 不收缩血管，外周阻力下降 血压不变或微升 降低肺动脉压，利于右心衰病人
（）肾上腺素（Adrenaline）
机制：对α、β受体均有强烈的直接作用，并表现 剂量依赖性和组织差异性
0
++
+++
+
0
+++
0
+++
++
甲氧胺
++++
苯肾上腺素 ++++
间羟胺
++++
麻黄素
+++
恢压敏
++
0 ± ++ ++++ ++++
0
0
0
0
+
0
++
0
±
0
作用
有β2 作用，但表现不出来 作用确实，有效 直接及间接作用，剂量依赖性 只有间接作用，正力作用大于正时 β1β2 作用区分不开，正时作用 抑制交感神经末梢对突触间隙NE的 回收，有间接正性肌力作用 只用于治疗室上速 升压作用良好 直接及间接作用，持续时间长 直接及间接作用 大脑兴奋作用
静注 1~2mg/次
去DA及β2受体的有益扩血管作用 限于紧急情况下提升血压
多巴胺
优点 缺点
心动过速和心律失常比肾上腺素及异丙 肾少见 肺动脉压升高，不适于右心衰
（2）多巴酚丁胺（Dobutamine）
机制：β1＞β2受体作用 特点：①较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血
压增加很少 ②外周阻力和肺血管阻力轻度降低，适于右心衰 ③直接作用，不释放去甲肾上腺素，对间接作用
特点：①对皮肤、肾脏及内脏血管以α效应为主 ②对心脏以β1效应为主 ③对骨骼肌血管及支气管平滑肌以β2效应 为主 ④＞10μg/kg/min则其整体效应以α效应为主
2、直接作用于交感神经受体，完成正 性肌力作用。
非拟交感神经正性肌力药
如洋地黄——抑制Na+/k+ATP酶，使 心肌细胞内Na+升高，从而使细胞内 Na+和细胞外Ca2+交换，导致Ca2+内流， 起到强心作用。
对应用心血管活性药物的建议
• 实施：直接动脉压监测 • 意义：药物应用有效性和安全性
一 正性肌力药
概念
心血管活性药包括： 正、负性肌力药 血管扩张药
前 言（二）
受体学说 机体在正常情况下，通过神经和体液
调节来对自身——组织、器官的血流灌注 进行控制和调节，以满足不同情况下的需 要。重要因素就是受体作用原理。
1948年Ahguist发表受体学说，使机 体调节作用原理翻开了新的一页。受 体是存于神经末梢突触膜上，它可和 神经介质结合产生一系列变化，如 ATP生成及Ca2+内流。
（四）正性肌力药的临床应用
1．儿茶酚胺类拟交感胺类药
（1）多巴胺（Dopamine）
泵注 0.5~2μg/kg/min，为肾剂量，主要作用于DA1与DA2受体，扩张 肾、肠系膜血管
2~ 5μg/kg/min， 为强心剂量，主作用于β受体，心肌收缩力增强
＞5μg/kg/min， 兴奋α受体作用明显
＞7~10μg/kg/min，兴奋α受体作用更明显，血管强烈收缩，并失
（二）交感神经受体的分布与作用
受体 效应部位
作用
α1 突触后---血管平滑肌 α2 突触前---
突触后---血管平滑肌 β1 突触后---心脏
血管收缩，阻力增大 兴奋---抑制NE释放（负反馈）
血管收缩 兴奋----正性肌力，正性变时，增加
自主性，加快传导速度
β2 突触后---血管平滑肌 ---支气管平滑肌 ---子宫平滑肌
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心血管活性药物 在围手术期的应用
首都医科大学附属安贞医院麻醉科 卿恩明
前 言（一）
围手术期病人血流动力学可发生剧烈变 化，尤其是重症心血管手术病人。因此， 活性药物的应用是围手术期不可缺少的 手段。
心脏 交感神经——α、β 和多巴胺受体
副交感神经——M受体（心房肌、房 室结、束分布多）
临床上所用的正性肌力药，大部分是 通过交感神经受体，起作用的——拟 交感神经类正性肌力药。
它们通过两种途径作用于交感神经
1、刺激交感神经节后神经元，使末梢 释放儿茶酚胺或抑制神经末梢对突触 间隙吸收儿茶酚胺。
DA1 突触后---肾和肠系膜血管 平滑肌，冠状动脉
兴奋---血管扩张 ---支气管扩张 ---子宫迟缓
兴奋---血管扩张
DA2 突触前
兴奋---抑制NE和ACH释放
注： β1负责脂肪分解， β2负责糖原分解和产热， β1 β2都能增加肾素分泌
（三）正性肌力药的作用机制
拟交感N类
磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂
• 麻黄素（Ephedrine) • 苯肾上腺素(Phenylephrine) • 间羟胺(Aramine) • 甲氧胺（Vasoxyl)
2．非拟交感类药
• 洋地黄（Digitalis） • 氨茶碱（Aminophyline） • 氨力农（Amrinone） • 米力农（Milrinone） • 钙盐（Calcium Chloride/Gluconate） • 胰高血糖素（Glucagon） • 甲状腺素（T3） （Triiodothyronine）