诊断学ppt

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神经系统体格检查
感觉系统检查  自主神经功能检查
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感觉系统检查
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要求 1. 耐心细致、取得合作。 2. 切忌暗示和提问。 3. 注意两侧对比，远近对比。 4. 从感觉缺失区向正常区进行检查。

感觉检查
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1.浅感觉
(1) 触觉 (2) 痛觉 (3) 温度觉(5-10oC 40-45oC)

踝阵挛

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强弱表示方法(－) (＋) (＋＋) (＋＋＋) (＋＋＋＋)

神经反射检查
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Babinski

(三)病理反射
1.Babinski 2.Chaddock 3.Oppenheim 4.Gordon 5.Hoffmann 6.Rossolimo

Oppenheim
Chaddock Schaeffer Gordon
眼球运动神经损害的类型
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（1）周围性眼肌麻痹
① 动眼神经麻痹 ② 滑车神经麻痹 ③ 外展神经麻痹 ④ 动眼、滑车、外展神经合并麻痹

（2）核性眼肌麻痹  （3）核间性眼肌麻痹  （4）核上性眼肌麻痹 Landonzy定律
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（四）三叉神经 (trigeminal nerve)
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1.运动功能
①颞咬肌有无萎缩 ②颞咬肌力量 ③下颌有无偏斜

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味觉神经通路
舌前2/3味蕾
脑干

舌神经
交叉

鼓索神经

膝状神经节
(第Ⅰ级神经元)

中间神经

孤束核(上部)
(第Ⅱ级神经元)

味觉丘系

丘脑腹后内侧核

内囊

皮质味觉中枢(海马、中央后回下部）

（六）听神经


1.耳蜗神经 (cochlear nerve)
正常 传导性耳聋
骨导>气导(－)
病侧较响 (＋)

神经性耳聋
气导>骨导(＋)

癫痫：
神经元异常放电引 起短暂中枢神经系 统功能失常

抽搐的病因
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颅脑疾病
1.感染性：脑炎、脑膜炎等 2.非感染性：外伤、肿瘤、脑血管病、癫痫、先天异 常及变性疾病

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全身性疾病
1.感染性：中毒性肺炎、菌痢、败血症、狂犬病、破 伤风、高热惊厥 2.非感染性：缺氧、中毒、代谢性疾病、心血管疾病、 物理损伤、癔症、妊娠高血压综合征等

（三）肌力
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瘫痪的几种类型 1.单瘫 2.偏瘫 3.截瘫 4.交叉瘫 5.四肢瘫 6.面瘫

(四)共济运动
共济失调 —— 协调作用的障碍  病变部位
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小脑


前庭

脊髓后索
对指试验

检查方法
指鼻试验 轮替动作试验 跟膝胫试验 反跳试验 平衡性共济失调试验（Romberg征 无撑坐起试验）

（五）不自主运动

临床案例1
2010年8月15日14：00，我院急诊收 治一名男性患者，年龄45岁，从事户外 体力劳动。病人三天前出现乏力、四肢 酸痛，未予重视。当日上午搬运货物后 自觉头晕、恶心，中午进食后出现呕吐、 发热，伴四肢阵发性抽动。

抽搐
抽搐：
不自主 发作性 成群骨 骼肌收 缩

惊厥：
强直 阵挛 GTCS 低钙等

临床案例2
刘先生，67岁。近3个月来无诱因反 复出现阵发性意识丧失，伴四肢抽搐、 小便失禁，每次持续时间约5-10分钟， 发作后自觉全身无力、酸痛。查体神经 系统无新增加的阳性体征。 既往史：高血压病史十余年，脑出 血病史近1年。

问题
刘先生最可能患的疾病是什么？  写出至少三个主要诊断依据  需要与哪些疾病做鉴别？

抽搐的发生机制
 异常放电：  其他机制：

1.神经肌肉兴奋性异常增高（低钙惊厥） 2.痉挛毒素（破伤风杆菌）

抽搐的表现及问诊要点
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

年龄、家族史、发作史 发作情况 既往史 伴随症状：发热、高血压、脑膜刺激征、
瞳孔改变、意识变化、二便 失禁、偏瘫等

与抽搐密切相关的 神经系统体检
    
《诊断学基础》 神经系统相关部分
上海中医药大学普陀临床医学院
内科教研室副主任 神经内科主任 主任医师
白 宇

“问题导向诊断”
由H.Harold Friedman 教授所著， 现已发行7版，曾在美国、加拿大及台湾 等部分大学使用，很受学生欢迎。它从症 状入手，以“问题”为出发点，由“问题” 的定义、原因、临床特征、体格检查等构 架成一个完整的诊断思维模式，将诊断学 与内科学的相关内容进行合理的整合，更 有利于对学生诊断性思维的培养。
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脑神经检查
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单纯感觉神经：嗅、视、位听 单纯运动神经：动眼、滑车、展 副、舌下 混合神经：三叉、面、舌咽、迷走

脑神经检查
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   

脑神经检查应注意：脑神经损伤
脑干内? 脑干外? 脑部疾病引起? 全身性疾病引起? 单一神经损伤? 多发神经损伤? 完全性损伤? 不完全性损伤? 脑干内脑神经核损伤 — 病变水平标志 定位意义重要（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅻ）

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前庭功能检查
旋转试验 变温试验

（七）舌咽、迷走神经
(glossopharyngeal vagas nerve)
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1.一般询问
吞咽困难 饮水呛咳 声嘶 鼻音

2.运动
软腭对称否 悬雍垂居中

3.感觉
舌后1/3味觉(舌咽神经支配)

4.咽反射

(八)副神经 (accessory nerve)
单纯运动神经(躯体运动和特殊内脏运动)  受双侧皮质延髓束支配  支配胸锁乳突肌和斜方肌

2.深感觉
(1) 运动觉 （2）震动觉 (2) 关节位置觉

3.复合感觉(皮层感觉)
(1) 体表图形觉 (3) 两点辨别觉 (2) 实体辨别觉 (4) 皮肤定位觉

头部转向对侧 颈部前屈 枕部向同侧倾斜 抬高和旋转肩胛 头部后仰 翼状肩胛

（九）舌下神经
(hypoglossal nerve)
 单纯运动神经  支配所有舌内外肌群

 观察舌在口腔内外的位置及形态
 核下性病变

— 舌肌萎缩
肌束颤动

临床案例1（续）
入院后2小时，患者出现高热、意识丧 失，伴小便失禁。 查体：中度昏迷，呼吸急促，体温 39.6oC，血压170/100mmHg。双瞳孔等大， 直径2.0mm，光反射迟钝，角膜反射消失， 颈强（+），双侧Kernig 征（+）。四肢肌 张力高，腱反射对称（+++），腹壁、提睾 反射均未引出，双侧Babinski 征（+）。

已讲授

脑膜刺激征和神经根征
 颈强直  Kernig征

 Brudzinski征
 Lasegue征

运动系统检查
1.  2.  3.  4.  5.  6.


肌肉的体积和外观 肌张力 肌力 共济运动 不自主运动 姿势和步态

（一）肌肉体积和外观
有无肌萎缩和肌肥大  分布及范围


（全身性、偏身性、对称性、散发性）


视力减退的常见原因：
眼部本身疾病：屈光不正 角膜混浊 白内障 神经病变： 视神经炎 视神经萎缩 视神经乳头水肿

（二）视神经 (optic nerve)
 二、视野
60°


60°

1.手试法
单眼视野测定

90°



2.视野计

70°

（二）视神经

1
2

3
2 2 4 55 7 7 6 6 4 5 6 7

4

113 3
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

种类

舞蹈样运动  手足徐动 (athetosis)  震颤 (tremor) （静止性、动作性、扑翼样、 细震颤）  抽动 (tics)  肌束颤动  肌阵挛



部位 范围 时限（经常性 间歇性 偶发） 强度 规律 过程

（六）姿势和步态
1.痉挛性偏瘫步态(划圈步态) 2.痉挛性截瘫步态(剪刀步态) 3.共济失调步态(醉汉步态) 4.慌张步态(小步步态或前冲步态) 5.跨阈步态 6.摇摆步态

意识障碍
定义： 颅脑及全身的严重疾病损伤大脑皮质及上 行网状激活系统，出现觉醒状态及意识内容的 异常。  意识障碍的类型： 觉醒状态改变为主 意识内容改变为主 觉醒和内容均有改变 特殊类型
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意识障碍的病因
颅脑疾病  全身性疾病
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意识障碍的发生机制
特异性上行投射系统  非特异性上行投射系统


动眼神经传出径路 动眼神经核 —— 大脑脚脚间窝 —— 海绵窦 —— 眶上裂 —— 眶内 —— 提上睑肌、上直肌 — 下斜肌、内直肌、下直肌 睫状神经节 — 睫状体短神经 瞳孔括约肌、睫状肌

（三）动 眼、滑车和外展神经
1.眼睑  2.瞳孔


(1) 外形 ①大小 ②形状 (2) 瞳孔反射 方法 ① ② 光 视网膜 视神经及视束 四叠体上丘 顶盖前区细胞 同侧和对侧的动眼神经副交感 核(Edinger-Westphal核) 节前纤维 睫状 神经节 睫状短神经(节前纤维) 瞳孔括约肌
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意识障碍的临床表现



觉醒状态改变为主 嗜睡 昏睡 昏迷 意识内容改变为主 意识模糊 谵妄

问诊要点
发作情况：突然发生、缓慢发生  有无诱因及病因  既往史  伴随症状：发热、高血压、脑膜
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刺激征、瞳孔改变、 呼吸改变、偏瘫等

与意识障碍密切相关的 神经系统体检
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脑神经检查 意识状态 脑膜刺激征 运动功能检查 神经反射检查



（一）嗅神经 (olfactory nerve)


检查要点
两侧鼻孔分别试验 不可用强刺激物质 宜作此检查 病人闭目 鼻腔炎症或阻塞不

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临床意义
单侧嗅觉减弱或丧失 双侧嗅觉减弱或丧失 嗅觉过敏 嗅幻觉

（二）视神经 (optic nerve)
 一、视力 近视力 远视力
视力减退 — 减退 数指 手动 光感 失明

（三）动 眼、滑车和外展神经


调节反射
方法 —— 两眼球会聚、瞳孔缩小 阿—罗(Argyll-Robertson)瞳孔：光反射丧 失 ，调节反射存在

 3.眼球运动

眼肌麻痹(ophthalmopligia) 复视 (diplopia)
眼外肌麻痹、眼内肌麻痹、完全性眼肌麻痹

（三）动 眼、滑车和外展神经

视路病变与视野缺损

（二）视神经

 三、眼底  观察内容
视乳头形态、大小、色泽、 隆起、边缘等  血管粗细、弯曲度、动静 脉比例、交叉情况等  视网膜水肿、出血、渗出、 色素沉着等  常见异常：视乳头水肿 视神经萎缩
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（三）动 眼、滑车和外展神经
(oculomotor trochlear abducent nerve)

上肢
上肢平伸试验 数指试验 手指肌力试验

下肢
外旋征 下肢下落试验 膝下垂试验 足跟抵臀试验

（三）肌力
中枢性与周围性瘫的鉴别
中枢性
损害部位 瘫痪范围 肌张力 肌萎缩 肌纤维颤动 反 射 病理反射 电变性反应 上运动神经元 广泛 增高 无 无 亢进 有 无

周围性
下运动神经元 局限 降低 明显 可有 减弱或消失 无 有


注意：左右利情况 两侧对称性比较

（二）肌张力
肌肉在静止松弛状态下的紧张度 增高
锥体束损害 — 痉挛性肌张力增高（折刀样）
锥体外系损害 —强直性肌张力增高（铅管样）

减低
肌源性疾病 脊髓疾病 周围神经疾病 小脑疾病

（三）肌力
病人在主动运动时的肌肉收缩力  肌力分级标准：0—5级  轻瘫检查

 
健侧较响(－)

Rinne试验 Weber试验

气导>骨导(＋)
两侧相同

耳鸣
听觉过敏 听幻觉

（六）听神经

 

2.前庭神经
眼震 (nystagmus)
形式 幅度 方向 速度 2
出发点 终点

(vestibulocochlear nerve)

4
6 1 3

5

平衡障碍
步态 Romberg征 指物试验 星形足迹试验

神经反射检查


(一) 浅反射 (superficial reflex)
1.角膜反射(Ⅴ、Ⅶ) 2.腹壁反射(T7-12) 3.提睾反射(L1-2) 4.足跖反射(S1-2) 5.肛门反射(S4-5)

神经反射检查


(二)深反射 (deep reflexes)
1.肱二头肌反射(C5-6) 2.肱三头肌反射(C6-7) 3.挠骨膜反射(C5-6) 4.膝反射(L2-4) 5.踝反射(S1-2) 6.髌阵挛

脑神经检查 脑膜刺激征 意识状态 运动功能检查 神经反射检查

下次课讲授

概述
体格检查 — 医生的客观检查及对其的评价  核心要求 — 系统 规范 熟练


耐心细致


避免遗漏 棉 絮 带 尺

检查前需准备的必要工具
叩诊锤 手电筒 大头针 眼底镜 音 叉 压舌板

注意事项
顺序：头 — 颈 — 上肢运动、反射 — 下肢运动、反射 — 各种感觉功能 —步态及小脑功能  既要全面，又要掌握重点  病情较重或昏迷者，在必要检查后应立 即抢救，病情稳定后再做补充检查

周围性支配

核性支配

2.感觉功能  3.角膜反射 (Ⅴ、Ⅶ)  4.下颌反射


（五）面神经 (facial nerve)
 1.运动功能 额纹 鼻唇沟 眼裂 口角 睁闭眼 皱眉 示齿 鼓 腮 吹哨
面神经核上部 面神经核下部

 来自百度文库.味觉 舌前2/3

（五）面神经


面神经运动通路
中央前回(下1/3) 内囊 脑干 面神经核 内耳门 面神经管 茎乳突孔 腮腺 分五支 表情肌