患者安全目标考核评分标准

4、建立“腕带识别制度”。
①全院对手术、昏迷、神志不清、语言交流有障碍、无自主能力的患者使用腕带进行识别标示。对上述五类患者不使用腕带识别发现1例减1分。
②ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿病房等高危科室的患者全面使用腕带识别标示。高危科室发现1例不使用减1分。
③腕带上的字迹工整、清晰；标示内容准确无误；坚持每天24小时贴身标识；传染病、药物过敏应有特殊标示。查腕带上书写的内容不准确，字迹不清晰各减1分；传染病、药物过敏者没有特殊标示1例减1分。24小时不贴身标识发现1例减1分。
⑥制定和执行跌倒、坠床报告与伤情认定制度和工作程序，不知晓制度与处理流程1人减1分；没有按程序执行1例减1分。
附件1：
梧州市人民医院
《患者安全目标》考核评分标准
考核项目
分值
考核方法及评分标准
一、执行查对制度，识别患者身份பைடு நூலகம்
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1、健全与完善全院各诊疗科室（部门）患者识别制度，在采血、给药、输液、输血、手术、医技检查、介入与有创诊疗等各项操作前，严格执行查对制度，必须同时使用姓名、年龄等两种以上识别患者的方法。抽查各部门1个医务人员不熟悉制度和查对流程扣2分。发现1例不执行制度减1分；识别方法不符合要求减1分。
⑤诊疗区设置防范患者跌倒警示标识。除高危易跌倒的患者床头标识外，根据诊疗流程及环境状况设置区域、引导、提示、防意外及环境危险等警示标识和温馨标识语；使用标牌、标签、标语等多种形式进行警示，必须做到标志醒目、内容正确、地点恰当、不易损坏、不易移动、同一警示、全院规范统一。没有标识、标牌、标签、标语减1分；标识补醒目、不规范、不符合要求减1分。
2、严格执行诊疗常规及操作规程。
认真落实手术分级分类管理制度、有创诊疗操作准入与管理制度。医务人员知晓度100％。抽查医务人员1人不知晓减1分；违反手术分类管理制度1例减1分；违反手术或有创诊疗操作准入制度1例减1分；对开展各类诊疗操作有明确要求，不执行1例减1分。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
④“腕带”使用正确，松紧适宜，系扣牢固，不易丢失，局部无红肿、淤痕。腕带损伤病人发现1例减1分；系扣不牢固易丢失发现1例减1分。
5、完善关键流程识别措施。
①制定和执行急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿病房之间的转科交接时的身份识别制度与交接流程，做到病员交接规范，记录完整。不知晓关键流程识别措施1人减1分；交接不规范1例减0.5分；无交接1例减1分；无记录1例减1分；记录不完整1例扣0.5分。
五、加强特殊药物管理，提高用药安全
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1、科室药柜的药品管理严格、规范。
①药品的品种、数量、使用、补充、核查和记录，依据各科室、病区及部门专业特点均有相应规定并严格执行，做到定人负责、定量管理、定位放置、定期检查；检查发现一项不符合，减1分,；发现科室药柜有过期药品的，1种药品减5分；发现科室药柜有混放药品的，1种药品减1分。
②医生接获临床危急值时应及时追踪与处理。检查病程记录中应有描述、有分析、有处理，有时间标示（时与分），每例次缺1项减0.1分，病程记录无相关记录的每例次减1分，并由责任人支付30元。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
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1、严格执行围手术期管理制度。
①择期手术在完成各项术前检查与评估后方可下达手术医嘱。没有完成各项术前检查、病情和风险评估以及下达手术医嘱，发现1例减1分；择期手术没有与患方签署手术知情同意书就送患者上手术室，减1分。
②医技科室实施检查前，必须使用姓名、年龄、科别识别患者，并查对检查部位与项目。抽查1人不知晓患者识别措施的减1分；发现1例不执行识别措施，报告单写错患者信息的1例减1分；检查项目搞错的1例减1分。
③严格执行标本采集、给药、输血或血液制品、发放特殊饮食的患者身份确认制度、方法和核对流程。抽查医务人员不熟悉制度和流程的1人减1分。不履行相应责任的减1分。
②操作或手术前确认资料、物品齐备，患者准备充分；操作者或手术者在操作或手术部位作标记；认真填写“手术安全核查表”。抽查医生、麻醉师、手术护士，不知晓手术安全核查程序的1人减1分；物品准备不充分减1分；不按要求作标记减1分；1人不按要求填写安全核查表减责任科室工作质量分1分，并由责任人支付10元。
③建立健全手术风险评估制度，开展术前风险评估，认真填写“手术风险评估表”，进行风险防范，及时做好与患方的沟通。不执行制度减1分；不按要求评估并填写评估表减1分。
对于患方的投诉不及时处理反馈并有记录1范文二20xx20xx患者安全目标考核评分标准考核项目考核方法及评分标准一严格执行查对制度识别患者身份101健全与完善全院各诊疗科室部门患者识别制度在医生接诊药房发药采血给药输液输血手术医技检查介入与有创诊疗录入或发放文书报告等各项操作前严格执行查对制度必须同时使用姓名医保卡号身份证号年龄病案号床号不得使用床号年龄等两种以上识别患者的方法
④清洁切口手术预防用药率＜30%，不达标减1分；预防性用药不超过24小时，1例超过减1分。
⑤住院患者抗菌药物使用强度≤40DDD,门诊患者抗菌药物使用率≤20%，不达标扣减1分。
⑥对严重违反《梧州市人民医院抗菌药物临床应用管理制度》的处方或医嘱，经医院抗菌药物合理使用专家组裁定属不合理使用抗菌药物的，每例次扣责任人300元。
②注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开，按药理作用或用途分类放置，标识醒目，全院规范统一摆放。检查一项不符合减1分。
③高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化药等高危药品，须单独放置，不得与其它类药品混放，做到标识特殊、醒目、规范。检查一项不符合减1分。
④毒剧、精神、麻醉药品的存放与管理符合相应法律、法规和规章规定，做到专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专用登记、定额管理，凭处方取用和补充。检查一项不符合减1分。
六、严格执行临床危急值报告制度
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①医务人员100%知晓临床危急值报告制度与工作流程，抽查1人不知晓，减1分。
②对于危急值报告的项目，实行严格的质量控制。病理、影像、心电图、检验报告单中发现“危急值”，应立即检查质控是否在控；操作是否正确；仪器传输是否有误；确认标本采集是否符合要求；察看近期相应检验、检查结果；追询与病情是否相符。必要时重新采集标本进行检测，确认“危急值”后，应立即电话通知临床，尽快发出报告，并将病人检查结果或与标本及检验结果等相关信息及时记录在《危急值报告登记本》上，报告人签全名。查辅助科室危急值登记本，发现缺登记1例次，减1分，登记不全1例次减0.5分；没有准确登记接获电话人姓名的，1例次减1分；发现临床危急值没有及时将报告交临床科室的，1例次减1分，并由责任人支付50元；没有对临床检查危急值进行质量控制的，1例次减1分。
2、对门诊就诊、住院患者确认身份（医保卡、新型农村作医疗卡偏号、身份证号码、病历号等）。发现1例没有核准患者身份，写错患者信息的减1分。
3、落实操作前识别。
①实施手术、介入及其他有创诊疗操作前，实施者亲自与患者（或其家属、代理人）沟通，对患者及手术或操作部位进行最后识别与确认，并按医院规定及时做好记录。实施者未亲自沟通减1分；不执行患者及手术或操作部位的最后识别与确认1例减1分；不及时记录1例减1分。
2、健全落实有误用风险的药品管理制度。
认真执行《有误用风险的药物管理制度》，科室制定有本科室《有误用风险的药物目录》，科室应有落实上述制度的措施和检查情况。没有制定《目录》减2分，抽查医护人员不知晓制度与目录内容或不懂识别的1人各减1分。
3、准确核对处方和用药医嘱，配伍安全。
①所有处方或用药医嘱在转抄或执行时都有严格的核对程序和签字，所有转抄与执行人员对核对程序熟悉，并能严格执行，签字必须及时、规范。检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱的转抄和执行过程中的核对情况，转抄错误，一次扣5分；执行错误，一处扣10分。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
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对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。
①对年老体弱、儿童、孕妇、残疾人等行动不便的患者，提供推车、轮椅或用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法防止患者跌倒事件发生。不提供相关服务的1例减1分；没有警示标识1例减1分；造成跌倒的1例减1分。
2、建立与执行临床危急值报告制度与处理流程
①接获非书面的患者“危急值”或其他重要检查结果时，接获者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查结果和报告者的信息，复述无误后方可提供医师使用。不知晓制度和处理流程的各减1分；1例记录不完整扣0.5分；1例无记录减1分；不及时报告经治医师或值班医师的扣当事人50元。
②对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童意识不清、语言障碍、镇静期患者，有身份识别和交接的流程，有明确的制度规定。对无名患者有身份标识的方法和核对流程，交接记录完整。科室转科交接无记录1例减1分；交接记录不规范、完整的1例减0.5分。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
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1、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执行医嘱。
①建立医嘱相关制度与规范，对模糊不清、有疑问的医嘱有澄清的流程。不知晓制度和澄清流程的1人减1分。
②健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。不知晓抢救危重患者时口头医嘱执行制度的1人减1分；非抢救患者时医生不查看患者开具口头医嘱的发现1例减1分，并扣当事人200元。
5、合理使用抗菌药物。
①临床医师、药师对《抗菌药物临床使用指导原则》等相应行政规章熟悉，并能严格执行《梧州市人民医院抗菌药物临床应用管理相关制度》。1人不知晓规章、制度减1分；发现越级使用1例减1分，并扣责任人300元；
②抗菌药物治疗病例微生物标本送检率≥30%，不达标减1分。
③严格执行卫办医政发〔2009〕38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，围手术期预防用药选药不规范1例减1分，责任人扣300元。
③药师调配处方时应对处方用药的适宜性进行审核，调剂药物用法不当，用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量的处方给患者的，1例次减1分，并由调剂人员和审核人员各支付50元。